& Systematika arytmií

Transkript

1 Fyziologický srdeční rytmus & Systematika arytmií Štěpán Havránek, Jan Šimek Fyziologický srdeční rytmus II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK VFN Kardiocentrum VFN Anatomické poznámky Vznik a šířen ení vzruchu Sinoatriální (SA) uzel Atrioventrikulární (AV) uzel PŘEVODNÍ SYSTÉM Sinoatriální (SA) uzel Atrioventrikulární (AV) uzel Hisův svazek Pravé Tawarovo raménko Hisův svazek Levé Tawarovo raménko Pravé Tawarovo raménko Levé Tawarovo raménko Vznik a šířen ení vzruchu v síníchs Sinoatriální (SA) uzel - spontánní aktivace /min (50-90) - propagace po obou síních - jako kruhy na hladině - pravá dříve než levá - cestou aktivace pracovní svaloviny síní Vzruch dosahuje Atrioventrikulárního (AV) uzlu Šířen ení vzruchu v komorách Atrioventrikulární (AV) uzel - zpomalení vedení - je schopen převzít roli udavatelele rytmu při zástavě SA uzlu Předá vzruch na Hisův svazek a dále na Tawarova raménka - rychlé vedení po dálnici - synchronizovaná aktivace obou komor

2 Automacie elektrického převodního systému Projev šířen ení vzruchu v srdci 50-90/min (sinusový uzel) Aktivace pracovní svaloviny 40-50/min (horní junkce) - nejdříve síní - následně komor 30-40/min (dolní junkce) <30/min (svalovina komor) * hodnoty hrubě orientační Kontrakce srdečních oddílů V pořadí: 1. síně 2. komory EKG EKG Vlny a kmity: Snímání elektrické aktivity srdce P, Q, R, S, T, U Elektrokardiografie metoda Elektrokardiogram křivka Elektrokardiograf přístroj R Nevypovídá o mechanické funkci srdce!!! P Q S T EKG QRS komplex Komplex: QRS Intervaly: PQ, QRS, QT Úseky: ST PQ QT QRS R ST INTEAL ms PQ QRS do 100 QT < 460 * P Q S T pro kmity s malou amplitudou lze vhodně použít malá písmena (např. qrs)

3 12-svodové EKG EKG sinusový sinusový rytmus I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf V6 bipolární končetinové svody - I, II, III rozdíly potenciálů mezi dvěma elektrodami I mezi pravou a levou rukou II mezi pravou rukou a levou nohou III mezi levou rukou a levou nohou EKG svody Einthovenův zákon BIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY - I + - II III I + III = II + + Einthovenův zákon 12-svodové EKG I + III = II unipolární zesílené svody (augmentované) napětí snímáno z diferentní elektrody na příslušné končetině oproti indiferentní elektrodě, kterou tvoří modifikovaná Wilsonova svorka (vždy vyloučen odpor u měřené končetiny) avr, avl, avf

4 Hrudní svody napětí snímáno oproti Wilsonově centrální svorce V1-4. mezižebří vpravo od sterna V2-4. mezižebří vlevo od sterna V3 - mezi V2 a V4 V4-5. mezižebří v medioklavikulární čáře V5 - ve výši V4 v pravé axilární čáře V6 - ve výši V4 v střední axilární čáře Přídatné hrudní svody napětí snímáno oproti Wilsonově centrální svorce V3R až V6R pravostranné svody, zrcadlově umístěné oproti levostranným svodům V7 vlevo v zadní axilární čáře, v úrovni V6 V8 vlevo v skapulární čáře, v úrovni V6 V9 vlevo v paravertebrální čáře, v úrovni V6 Normální křivka Kolářovo pravidlo Rytmus: sinusový (každému QRS komplexu předchází P vlna, pozitivní ve většině svodů, nemusí být v III, avr, V1) Frekvence: /min (50-90) výpočet srdeční frekvence při rychlosti záznamu 25mm/s - spočteme počet velkých čtverců mezi dvěma QRS komplexy - Srdeční frekvence = 300 / počet čtverců Měření: (1 velkýčtverec = 200ms, 1mm = 40ms) PQ ms, QRS do 100ms, QTc u mužů < 0,44, u žen < 0,46 Srdeční osa: normální -30 až 90 Morfologické abnormality: ST úsek bez denivelací Závěr: Fyziologická křivka CL je délka cyklu v ms N je počet velkých čtverců uvnitř R-R intervalu 7,5 300 / 7,5 = 40 Platí rovnost zlomků. A to nejen pro celá čísla N. Čím jemněji N změříme, tím přesnější výsledek dostaneme! [1mm = 0,2 velkého čtverce] Např. RR interval = 12mm, tedy N = 2,4 a HR = 300 / 2,4 = 125 /min RR interval = 480ms, tedy HR = / 480 = 125 /min Mechanickáčinnost innost srdce Srdeční revoluce Pravidelné střídání stahů srdce systola relaxace srdce diastola V průběhu systoly vypudí do srdečnice (aorty) krev objem krve vypuzené v jednom stahu TEPOVÝ OBJEM. V průběhu diastoly dochází k plnění srdce krví. diastolické plnění komor systola síní uzávěr cípatých chlopní (vlna P a vedení AV uzlem) (začíná QRS komplex) Jednosměrný tok krve udržují srdeční chlopně. - pracují jako ventil!!! Elektrická aktivita předchází mechanickou činnost!!! systola komor uzávěr diastolické plnění komor (QRS+ST úsek) poloměsíčitých chlopní

5 Nervové: Řízení srdeční aktivity Autonomní nervový systém - sympatikus (nn. sympatici) - parasympatikus (n. vagus) Humorální: Sympatikus Mediátor: noradrenalin TF AV převod Nervovéřízen zení Parasympatikus Mediátor: acetylcholin TF AV převod Hormony dřeně nadledvin - katecholaminy - adrenalin - noradrenalin sílu kontrakce sílu kontrakce Blokování: ATROPIN Humuráln lnířízení Adrenalin + Noradrenalin Váží se na receptory β TF AV převod sílu kontrakce β Systematika arytmií Receptory blokovány tzv. β-blokátory!!! Základní dělení arytmií 1) TACHYARYTMIE 1) Supraventrikulární 2) Komorové Tachyarytmie 2) BDYARYTMIE 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády

6 Přehled 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok, febrility, thyreotoxikóza) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní V nodální reentry a AV reentry tachykardie Síňové ektopické tachykardie (fokální) 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Komorové tachykardie (fokální a reentry) Fibrilace komor Akcelerovaný idioventrikulární rytmus Patofyziologie tachyarytmií Tachykardie vznikají na podkladě několika mechanismů: 1) Fokální aktivita Existence ložiska fokusu Abnormální depolarizace Abnormální automacie Rychlejší než spontánní akce 2) Reentry Okruh * Tachykardie Supraventrikulárn rní Fibrilace sínís Arytmie charakterizována rychlou, nekoordinovanou akcí síní. Mnohočetná reentry. FS - EKG Typický pravosíňová makroreentry závislá na kavotrikuspidálím istmu Flutter síní s (AF) Atypický ostatní síňové makroreentry tachykrardie sinusový r.

7 Fibrilace pro srovná srovnání Flutter sí síní Supraventrikulá Supraventrikulární rní extrasystolie Supraventrikulá Supraventrikulární rní extrasystoly Přítomnost ložiska v síních * LA AV reentry tachycardie AV nodá nodální lní reentry tachykardie Přítomnost přídatné dráhy Okruh v AV uzlu LA LA LA

8 Ektopická síňová tachykardie Úzkokomplexová tachykardie Přítomnost ložiska v síních * LA