Snímání a hodnocení EKG aktivity u člověka

Transkript

1 Snímání a hodnocení EKG aktivity u člověka EKG představuje grafický záznam elektrické aktivity, která vzniká při depolarizaci a repolarizaci myokardu a šíří se vodivými tkáněmi těla až k tělesnému povrchu. Tato metoda byla poprvé popsána již v r nizozemským fyziologem Einthovenem a od té doby je nedílnou součástí komplexního klinického vyšetření. V praxi se využívá především k diagnostice poruch vzniku vzruchu a jeho vedení v myokardu. Velký význam má EKG vyšetření v diagnostice ischemické choroby srdeční. Pomocí EKG lze rovněž monitorovat vliv některých léků na srdce a postižení srdce při elektrolytových poruchách. EKG však neposkytuje informace ani o mechanické práci srdce, tj. práci srdce jako pumpy, ani o etiologii onemocnění. Vysvětlení geneze EKG viz učebnice Fyziologie. I. Snímání EKG Tvar a amplituda EKG závisí na poloze a vzdálenosti snímacích elektrod, proto je umístění elektrod standardizováno. Záznam vývoje napětí mezi dvěma elektrodami v čase se nazývá elektrokardiografický svod. Porovnáváme-li napětí mezi dvěma rovnocennými snímacími elektrodami, jde o svod bipolární. Porovnáním potenciálu jedné snímací (diferentní) elektrody s elektrodou referenční (indiferentní) získáme svod unipolární. A) Standardní končetinové svody (I, II, III) Jsou bipolární s jednou elektrodou označovanou jako + a druhou označovanou jako (je-li potenciál elektrody + vyšší než elektrody, pak se výchylka svodu vykresluje jako pozitivní). Elektrody jsou umístěny na vnitřní straně pravého předloktí R (right) = červená, levého předloktí L (left) = žlutá a vnitřní straně levého bérce F (foot) = zelená barva. Čtvrtá elektroda (černá) je uzemňovací a je přiložena na pravý bérec. Pomocí standardních končetinových svodů snímáme změny napětí ve frontální rovině z prostorového vodiče (tvořeného hlavně hrudníkem), který lze zjednodušeně znázornit rovnostranným trojúhelníkem (tzv. Einthovenův trojúhelník) viz obr. 13. Svod I vzniká spojením elektrod na pravém a levém předloktí (záznam ve svodu I vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje k elektrodě na levém předloktí). Svod II vzniká spojením elektrod na pravém předloktí a levém bérci (záznam ve svodu II vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje k elektrodě na levém bérci). Svod III vzniká spojením elektrod na levém předloktí a levém bérci (záznam ve svodu III vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje k elektrodě na levém bérci). B) Pseudounipolární končetinové svody podle Goldbergera (augmented) Podobně jako bipolární končetinové svody informují o projekci akčních potenciálů srdce do frontální roviny. Pseudounipolární končetinové svody měří elektrické napětí mezi snímací elektrodou na jedné končetině a referenční elektrodou získanou spojením zbývajících dvou končetinových elektrod přes odpory 5 kω. Původně byla k referenční (nulové) elektrodě přes odpor připojena i měřená elektroda, jejím odpojením se však velikost měřeného napětí zvýší

2 asi o polovinu. Referenční elektroda tak ale již není nulová a takto modifikované unipolární svody se nazývají pseudounipolární zvětšené (augmented). K jejich systematické značce se proto přidává a : avr, avl, avf viz obr. 14. Potenciál referenční elektrody se odečítá, takže záznam vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje k dané snímací elektrodě, negativní výchylku, pokud vektor směřuje od ní. C) Unipolární hrudní svody Informují o projekci akčních potenciálů srdce do horizontální roviny a jejich záznam je cenný pro hodnocení dějů v přední a zadní stěně komor. Unipolární hrudní svody měří změny napětí mezi nulovou Wilsonovou svorkou (poskytuje referenční nulový potenciál, který vzniká propojením všech tří končetinových elektrod přes odpory 5 kω) a snímací elektrodou umístěnou na hrudníku viz obr. 15: V1 4. mezižebří parasternálně vpravo; V2 4. mezižebří parasternálně vlevo; V3 mezi V2 a V4; V4 5. mezižebří v medioklavikulární čáře vlevo; V5 5. mezižebří v přední axilární čáře vlevo; V6 5. mezižebří ve střední axilární čáře vlevo. Podobně jako u pseudounipolárních svodů záznam vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje k dané snímací elektrodě, a negativní výchylku, pokud vektor směřuje od ní. Před vlastním popisem EKG záznamu si musíme uvědomit: 1) Typ přístroje, jakým byl zápis pořízen. V dnešní době se nejčastěji setkáváme s digitálními EKG přístroji, které zaznamenávají všech 12 svodů souběžně. 2) Kalibraci EKG záznamu EKG křivka se zaznamenává na milimetrový papír. Každá křivka musí mít amplitudovou (vertikální) a časovou (horizontální) kalibraci, umožňující určovat voltáž a časové parametry křivky viz obr. 16. a) Amplitudová kalibrace Pro kalibraci amplitudových hodnot slouží tzv. cejch, což je stejnosměrné napětí o velikosti 1 mv, které se na krátký okamžik připojuje k EKG signálu. V EKG tak vznikne v každém svodu pravoúhlý zub, tzv. cejch. Výška tohoto cejchu odpovídá napětí 1 mv. Nejčastěji cejch měří 10 mm. Pak každý 1 mm na vertikální ose odpovídá 0,1 mv. b) Časová kalibrace Na EKG záznamu je vždy uvedena rychlost posunu papíru v mm/s nebo u starších přístrojů je znázorněna časová kalibrace po sekundách. Nejčastěji se používá posun 25 mm/s a 50 mm/s, výjimečně 10 nebo 100 mm/s. Při rychlosti posunu papíru 25 mm/s: 1 mm odpovídá 1/25 s, tj. 0,04 s. Při rychlosti posunu papíru 50 mm/s: 1 mm odpovídá 1/50 s, tj. 0,02 s. Při rychlosti posunu papíru 100 mm/s: 1 mm odpovídá 1/100 s, tj. 0,01 s. 3) Kvalitu EKG záznamu artefakty a šum a) Střídavý proud ze sítě se projeví drobnými pravidelnými kmity o frekvenci kolem 50 Hz. b) Svalové potenciály se zobrazují jako nepravidelné kmity různé frekvence a amplitudy. Tyto jevy určují kvalitu záznamu, která ovlivňuje jeho čitelnost a diagnostickou hodnotu.

3 II. Hodnocení EKG Hodnocení EKG křivek (viz obr. č. 17) se provádí podle následujících 10 bodů: 1. akce srdeční; 2. rytmus; 3. srdeční frekvence; 4. vlna P; 5. interval PQ; 6. QRS komplex; 7. úsek ST; 8. vlna T; 9. interval QT; 10. elektrická osa srdeční. 1. Akce srdeční Pravidelná - vzdálenosti mezi QRS komplexy jsou stejné, resp. rozdíly ve vzdálenostech QRS komplexů (tj. trvání RR intervalů) jsou menší nebo rovny 0,16 s. Nepravidelná - rozdíly ve vzdálenostech QRS komplexů jsou větší než 0,16 s. Příčinou nepravidelnosti srdeční akce může být respirační arytmie, existence ektopického ložiska v převodním systému (projevující se na EKG jako extrasystoly či ektopický rytmus) nebo porucha převodu (sinoatriální, atrioventrikulární blok). 2. Rytmus Určuje místo převodního sytému, kde vznikl vzruch, který aktivuje komory. Sinusový rytmus - podnět pro depolarizaci komor vznikl v SA uzlu, je to jediný fyziologický rytmus. Normální sinusový rytmus je definován 5 kritérii: 1) srdeční frekvence = /min.; 2) každý QRS komplex předchází pouze 1 P vlna; 3) vzdálenost P vlny od QRS komplexu je konstantní; 4) P vlna je oblá; 5) P vlna je ve svodech I a II pozitivní. Ektopický rytmus síňový, nodální, ventrikulární. Pozn.: Rytmus určujeme nejlépe podle svodu V1, kde jsou P vlny dobře viditelné. 3. Srdeční frekvence (počet tepů/min.) U pravidelné akce srdeční lze frekvenci vypočítat podle následujícího vzorce (u nepravidelné akce se volí jiný postup a určená frekvence je přibližná): rychlost posunu papíru za minutu RR interval (mm) - je-li rychlost posunu papíru 25 mm/s: - je-li rychlost posunu papíru 50 mm/s: 25 x 60 = 1500 RR (mm) ; RR (mm) 50 x 60 RR (mm) = 3000 RR (mm) ;

4 normální hodnoty TF: /min.; bradykardie: TF < 50/min.; tachykardie: TF > 100/min. 4. Vlna P Odpovídá depolarizaci síní. (Každý QRS komplex by měla předcházet pouze 1 P vlna.) Popisujeme polaritu a amplitudu P vln ve všech třech bipolárních končetinových svodech a dobu trvání P vlny (zapíšeme pouze jednu, nejdelší hodnotu): - svod I a II P vlna je oblá a pozitivní; - svod III P vlna může být pozitivní, negativní nebo nemusí být patrná vůbec; - amplituda P vln 0,25 mv; - doba trvání P vlny 0,11 s. Zvýšení amplitudy P vlny nebo změna jejího tvaru bývá důsledkem remodelace síní. 5. Interval PQ Představuje dobu od vzniku vzruchu v síních (fyziologicky v SA uzlu) po jeho převod na komory. Měří se od začátku vlny P až po začátek komorového komplexu. Normální doba trvání PQ intervalu je 0,12 0,20 s, přičemž zapíšeme pouze jednu hodnotu ze svodu s dobře vykreslenou vlnou P. Prodloužení PQ intervalu svědčí o porušeném převodu vzruchu ze síní na komory (AV blok). Zkrácení intervalu PQ znamená urychlení atrioventrikulárního vedení (např. přítomnost abnormálního vodivého spojení mezi síněmi a komorami). 6. QRS komplex Představuje depolarizaci komor. Tvar QRS komplexu se liší v jednotlivých svodech v závislosti na poloze elektrod, takže nemusí obsahovat všechny kmity, jak je uvedeno v názvu. Při popisu jednotlivých kmitů však platí pro všechny svody EKG záznamu následující zásady: - Q kmit je pouze první negativní kmit QRS komplexu předcházející prvnímu R kmitu; - R kmit je každá pozitivní výchylka QRS komplexu; - S kmit je negativní výchylka následující po pozitivním kmitu R. Další pozitivní kmity se nazývají R, R, další negativní kmity S, S. Kmity lze označit velkými a malými písmeny podle jejich velikosti R, S, r, s apod. U komplexu QRS se popisuje: a) Doba trvání QRS komplexu v normě 0,11 s. Prodloužení QRS komplexu může být způsobeno blokem pravého nebo levého Tawarova raménka nebo hypertrofií komor. b) Doba trvání kmitu Q ve všech svodech, kde se Q kmit vyskytuje (s výjimkou avr) v normě 0,02 s. Hodnoty 0,03 s jsou považovány za patologické. Pozn.: Přítomnost kmitu Q s trváním 0,03 s v samotném svodu avr je fyziologická.

5 Fyziologická může být i přítomnost úzkého kmitu Q v samotném svodu III. Vyskytuje se např. u obézních jedinců nebo ve vyšším stupni těhotenství a jeho amplituda se mění při dýchání v souvislosti se změnou polohy srdce a bránice při hlubokém nádechu může i vymizet. c) Voltáž Q kmitu ve vztahu k R kmitu je-li v končetinových svodech Q kmit hlubší než 25 % výšky R kmitu, jedná se o patologický kmit Q. d) Sokolovovy indexy: SV1 + RV5 < 3,5 mv nebo SV1 + RV6 < 4,0 mv pro LK; RV1 + SV6 < 1,05 mv pro PK. Zvýšené hodnoty Sokolovových indexů mohou být důsledkem hypertrofie svaloviny komor. 7. Úsek ST Zaznamenává se v období mezi skončenou depolarizací a začátkem repolarizace komor. Normálně neexistuje v této době žádný rozdíl elektrických potenciálů, a proto se na EKG kreslí nulová linie, tzv. izoelektrický úsek. Zjišťujeme, zda junkční bod (J) leží ve všech svodech v izoelektrické linii (junkční bod je místo, kde QRS komplex přechází do úseku ST) a dále posuzujeme pozici části ST úseku vzdálenou 0,08 s od bodu J. Eventuální odchylku vyjádříme v mv. Existence ložiska poškozeného myokardu, které je zdrojem trvalého potenciálového rozdílu, se na EKG projeví posunem bodu J směrem nahoru = elevace ST úseku, nebo dolů = deprese ST úseku. Přípustná odchylka posunu junkčního bodu je +0,1 mv ve standardních svodech a +0,2 mv v hrudních svodech. Deprese bodu J následovaná vzestupem ST úseku ve vzdálenosti 0,08 s od bodu J je klinicky nevýznamná, deprese bodu J následovaná horizontálním nebo descendentním ST úsekem ve vzdálenosti 0,08 s od bodu J je známkou (subendokardiální) ischémie. 8. Vlna T Představuje repolarizaci komor. U vlny T popisujeme: a) Polaritu (pozitivita či negativita u níže uvedených svodů). b) Konkordantnost (= orientace vzhledem k největší výchylce komorového komplexu, určuje se pouze v bipolárních končetinových svodech): konkordantní shodná s největší výchylkou komorového komplexu; diskordantní v opačném směru než je nejvyšší výchylka komorového komplexu. Norma: - v bipolárních svodech T vlna je konkordantní; - ve svodech V3 V6 T vlna je pozitivní; - avr T vlna je negativní; - avl, avf, V1, V2 T vlna může být pozitivní i negativní. Abnormality vlny T mohou být způsobeny různými příčinami (ischémie, hypoxie, iontové poruchy), které nelze na EKG spolehlivě rozlišit, proto se obecně označují jako poruchy repolarizační fáze. 9. Interval QT Odpovídá přibližně době trvání elektrické systoly komor. Mechanická systola komor je kratší, protože komorové kontrakci musí předcházet depolarizace buněk myokardu.

6 Měří se od začátku komorového komplexu do konce T vlny. Doba trvání intervalu QT je normálně 0,44 s. Zapíšeme jednu hodnotu ze svodu s dobře patrnou vlnou T. Protože délka QT intervalu závisí především na tepové frekvenci, lze změřenou hodnotu vyjádřit i jako QTc (= hodnota QT intervalu v sekundách korigovaná na tepovou frekvenci 60/min.). 10. Elektrická osa srdeční Elektrická osa srdeční nás informuje o směru šíření hlavního vektoru depolarizace komor ve frontální rovině. Při konstrukci elektrické osy srdeční (viz obr. 18) vycházíme nejlépe ze všech tří bipolárních končetinových svodů. Po provedení vektorového součtu (tj. od pozitivní výchylky R odečteme negativní výchylky kmitů Q a S) vynášíme tyto hodnoty do Einthovenova rovnostranného trojúhelníku podle zásady, že pozitivní hodnoty vynášíme od středu strany trojúhelníku ve směru k pozitivní elektrodě; hodnoty záporné vynášíme v opačném směru, tj. směrem k negativitě. (Pozn.: Pro konstrukci elektrické osy srdeční nikdy nevolíme patologické kmity Q!) Z konců nanesených úseček spustíme kolmice na příslušnou stranu trojúhelníku. Kolmice se protínají v bodě, který spojíme se středem Einthovenova trojúhelníku. Velikost sklonu elektrické osy srdeční se určuje jako úhel, který svírá rameno výsledného vektoru s horizontálním ramenem Einthovenova trojúhelníku. Normální hodnoty sklonu elektrické osy srdeční se pohybují v rozmezí: -30 až Při hodnotách větších než +110 mluvíme o patologickém posunu osy doprava (podmíněném např. hypertrofií pravé komory). Hodnoty menší než -30 označujeme jako stočení elektrické osy doleva (v důsledku např. hypertrofie levé komory).

7 Popis EKG křivky a) amplitudová kalibrace: cejch = 1 mv =... mm, 1 mm (vertikálně) =... mv b) časová kalibrace: posun papíru =... mm/s, 1 mm (horizontálně) =... s 1. akce srdeční pravidelná/nepravidelná 2. rytmus sinusový/ektopický 3. frekvence.../min. 4. vlna P doba trvání:... s polarita a amplituda: I... mv II... mv III... mv 5. PQ interval... s 6. QRS komplex - trvání QRS komplexu:... s - trvání a voltáž Q kmitu: I... s... mv avr... s... mv V1... s V4... s II... s... mv avl... s... mv V2... s V5... s III...s... mv avf... s... mv V3... s V6... s - Sokolovovy indexy: SV1 + RV5 =... mv (pro LK < 3,5 mv) SV1 + RV6 =... mv (pro LK < 4,0 mv) RV1 + SV6 =... mv (pro PK < 1,05 mv) 7. ST úsek I... avr... V1... V4... II... avl... V2... V5... III... avf... V3... V T vlna I... avr... V5... II... V3... V6... III... V QT interval... s 10. elektrická osa srdeční +/-... Vyšetřená osoba: Závěr: