Inhibice Janusovy kinázy v léčbě revmatoidní artritidy

Transkript

1 nové trendy ve farmakoterapii Inhibice Janusovy kinázy v léčbě revmatoidní artritidy Doc. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D. Revmatologický ústav, Praha Souhrn Šenolt L. Inhibice Janusovy kinázy v léčbě revmatoidní artritidy. Farmakoterapie 2012;8(Suppl 1): Revmatoidní artritida je chronické autoimunitní systémové onemocnění, které postihuje preferenčně synoviální klouby, způsobuje degradaci chrupavky a erozivní poškození přilehlé kosti. Onemocnění je zpravidla progresivní, a pokud není dostatečně potlačen zánětlivý proces, mohou se vyvíjet ireverzibilní kloubní deformity a funkční omezení. Přestože vědecký pokrok umožnil rozšíření spektra biologické léčby o léky zasahující do imunitního systému na několika úrovních, stále nedosahuje podstatný počet pacientů remise anebo je použití této léčby limitováno nežádoucími účinky. Cílem je tak vyvinout lék, který by byl účinnější a měl by lepší bezpečnostní profil. V současné době převažuje v rámci klinických studií zkoušení nových syntetických chorobu modifikujících léků malých molekul, které cíleně zasahují do imunitního systému zablokováním účinku specifických proteinkináz na intracelulární úrovni. Janusovy kinázy představují soubor několika nitrobuněčných enzymů zprostředkovávajících přenos signálu po aktivaci receptorů imunitních buněk různými cytokiny. V této práci jsou shrnuty základní poznatky o mechanismu účinku Janusových kináz, jejich uplatnění v průběhu zánětlivého procesu a probíhající klinické studie s inhibitorem Janusových kináz u pacientů s revmatoidní artritidou. V nejpokročilejší fázi klinického výzkumu je inhibitor Janusovy kinázy tofacitinib. Popsány jsou dávkové studie II. fáze a klinické studie III. fáze (program ORAL) u pacientů se středně aktivní a aktivní revmatoidní artritidou. Tofacitinib prokázal u pacientů s revmatoidní artritidou velmi dobrou účinnost a vykazoval přijatelný bezpečnostní profil. Tofacitinib je účinný jak po přidání do kombinace ke standardní chorobu modifikující léčbě, tak v monoterapii. Dlouhodobé extenze klinických studií zatím prokazují setrvalou účinnost a bezpečnost přípravku. Tofacitinib lze považovat za novou generaci léků revmatoidní artritidy a potenciálně i dalších imunitně zprostředkovaných onemocnění. Klíčová slova inhibice Janusovy kinázy, aktivita nemoci, revmatoidní artritida, klinická studie, bezpečnostní profil Summary Šenolt L. Janus kinase inhibition in the therapy of rheumatoid arthritis. Farmakoterapie 2012; 8(Suppl 1): Rheumatoid arthritis is a chronic autoimmune systemic disorder causing cartilage degradation and erosive damage of adjacent bone, affecting preferentially synovial joints. The disorder is usually progressive, with the possible development of irreversible joint deformities and restricted function, unless the process is stopped with sufficient suppression of the inflammatory changes. In spite of scientific progress resulting in broadened range of biological therapy, adding drugs targeting several immune system levels, substantial number of patients still does not attain remission and/or the use of this therapy is limited by adverse effects. It is therefore desirable to develop an agent with higher efficacy and better safety profile. Currently, predominant trend in clinical trials involves testing new synthetic disease modifying drugs small molecules known to target the immune system, blocking the effects of specific protein kinases at intracellular level. Janus kinases represent a set of several intracellular enzymes mediating signal transfer following activation of immune cell receptors with various cytokines. This article summarises the basic knowledge of Janus kinase mechanism, their involvement in the inflammatory process and ongoing clinical trials of Janus kinases inhibitor in patients with rheumatoid arthritis. Tofacitinib, a Janus kinase inhibitor, has now entered the most advanced stage of clinical research. The work describes two dose-ranging phase II trials and phase III clinical trials (ORAL program) in patients with moderately active and active rheumatoid arthritis. Tofacitinib has shown very good efficacy in patients with rheumatoid arthritis, together with acceptable safety profile. Tofacitinib is effective both when added to standard disease-modifying therapy as well as in monotherapy. So far, long-term extensions of clinical trials have shown lasting efficacy and safety of the preparation. Tofacitinib may be considered a new generation of drugs for rheumatoid arthritis and possibly also other immune-mediated diseases. Key words Janus kinase inhibition, disease activity, rheumatoid arthritis, clinical trial, safety profile 12

2 nové trendy ve farmakoterapii Úvod Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější (prevalence 0,5 1 %) systémové autoimunitní onemocnění. Je charakterizována chronickým progresivním kloubním zánětem, jehož výsledkem je destruktivní kloubní poškození, vývoj ireverzibilních kloubních deformit a funkční omezení. Artritidou jsou zpravidla postiženy malé klouby rukou a nohou, zasaženy ale mohou být i ostatní klouby, často kotníky, kolena, kyčle, zápěstí, lokty, ramena nebo čelistní klouby. Přítomny bývají systémové projevy a zvýšené je i riziko přidružených komorbidit, nejčastěji kardiovaskulárních onemocnění. 1 Vznik RA je podmíněn interakcí mezi genetickou výbavou (např. sdílený epitop), spouštěcími zevními faktory (např. kouření, střevní mikrobi) a prostou náhodou. 2 Vlivem těchto okolností může dojít k prolomení imunitní tolerance vůči proteinům vlastního těla, které bývají pozměněny příkladem může být posttranslační modifikace (např. citrulinace). V sekundárních lymfatických tkáních a kostní dřeni jsou pak aktivovány lymfocyty a dochází ke zvýšené tvorbě autoprotilátek (revmatoidní faktory, protilátky proti citrulinovaným peptidům). Tyto pochody se mohou odehrávat i několik let před klinickou manifestací onemocnění. Zatím ne zcela jasnými mechanismy dochází v určitém momentě k přestupu imunitních buněk do synoviálních kloubů, přičemž více než polovinu všech buněk revmatické synoviální membrány představují T-lymfocyty. Onemocnění je zprostředkováno převážně pomocnými lymfocyty typu 1 (Th1) a nerovnováhou mezi Th17 a regulačními lymfocyty. V patogenezi RA má důležité postavení získaný i vrozený imunitní systém. Aktivovány jsou makrofágy a dendritické buňky, zvýšeně se tvoří prozánětlivé cytokiny (např. TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18 nebo IL-23), prostaglandiny a proteolytické enzymy, aktivuje se fagocytóza a prezentace antigenu. Výsledkem je aktivace imunitní odpovědi, hyperplazie synoviální tkáně a postupná destrukce postižených kloubů. Význam cytokinů v průběhu autoimunitního zánětu podtrhuje účinek inhibice TNF-α nebo IL-6 v léčbě RA. Přestože biologická léčba cíleně zasahuje do imunitního systému, není účinná u všech pacientů a bývá provázena četnými nežádoucími účinky. Proto jsou zkoušeny biologické léky s jiným mechanismem působení, ovlivňující jiné cytokiny a imunitní buňky. 3 Ve snaze objevit nové léky převažuje v posledních letech testování selektivních imunomodulačních látek tlumících specifické nitrobuněčné enzymy, převážně proteinové kinázy, které přenášejí signál od cytokinových receptorů a cíleně regulují genovou expresi a prozánětlivou aktivitu imunitních buněk. 4 V pokročilé fázi klinického výzkumu je inhibitor Janusovy kinázy (JAK), kterému je věnováno toto sdělení. Janusovy kinázy obrázek 1 Nitrobuněčná signalizace JAK/STAT po aktivaci cytokinových receptorů a možnost jejího cíleného ovlivnění Janusovy kinázy (JAK) byly objeveny počátkem 90. let minulého století. Na podkladě dvou homologických kinázových domén byly pojmenovány podle římského boha dvou tváří Januse. Zkratka JAK sloužila také jako akronym pro just another kinase. V té době nebyla funkce JAK přesně známa a jejich úloha v imunitní regulaci byla popsána až později. 5 Janusovy kinázy představují soubor nitrobuněčných enzymů zprostředkovávajících přenos signálu několika cytokinů, které mají důležité postavení v průběhu vrozené i získané imunitní odpovědi. 5,6 Dosud byly popsány čtyři nereceptorové tyrosinkinázy, a to JAK1, JAK2, JAK3 a TYK2. Po obsazení cytokinových receptorů příslušnými ligandy se JAK aktivuje a naváže na cytoplazmatický konec receptorového komplexu; k tomuto komplexu se následně naváže protein STAT (signal transducer and activator of transcription) a dojde k jeho fosforylaci. Tím je protein STAT aktivován, uvolňuje se z komplexu s JAK a v cytoplazmě vytváří dimer, který se přesouvá do jádra. Tam se navazuje na promotorovou oblast a spouští transkripci genů regulujících imunitní odpověď (obrázek 1). V hematopoetické tkáni je zvýšená exprese JAK3, která je vymezena převážně na myeloidní buňky, aktivované lymfocyty, NK buňky (přirozené zabíječe) a buňky thymu. 7 JAK3 je aktivována pouze cytokinovým receptorem obsahujícím společný γ-řetězec, který je součástí receptorů pro více cytokinů IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21. Uvedené cytokiny hrají klíčovou roli při aktivaci lymfocytů. 8 JAK1 je exprimována převážně lymfoidními buňkami a buňkami nervového systému. Váže se na β-podjednotku cytokinových receptorů; při obsazení receptoru příslušným cytokinem dochází k přiblížení a dimerizaci JAK1 a JAK3, což je kritické pro autofosforylaci těchto enzymů a následný nitrobuněčný přenos signálu (obrázek 1). JAK1 může dimerizovat i s jinými členy rodiny JAK a zprostředkovávat přenos signálu jiných cytokinů, např. IL-6 a interferonu-γ (JAK1/2) nebo IFN-α/β (JAK1/TYK2). Dimerizaci jednotlivých 2012;8(supplementum 1):

3 nové trendy ve farmakoterapii Preklinické studie V rámci preklinických experimentů byla prokázána zvýšená exprese JAK3 v synoviální tkáni u pacientů s RA oproti kontrolní artrotické synoviální tkáni. 10 Úspěšnou léčbou onemocnění byla navíc exprese JAK3 významně potlačena. 11 Tofacitinib prokázal účinnost na dvou experimentálních modelech artritidy v závislosti na dávce přípravku bylo významně sníženo jak klinické skóre artritidy, tak strukturální poškození kloubu. 12 Při léčbě zvířat nejvyššími dávkami přípravku (15 mg/kg/den) nebyly dokonce v histologickém obrazu patrné žádné známky poškození kloubu. Zmírnění aktivity nemoci bylo spojené s významným poklesem koncentrací IL-6. Utlumení aktivity imunitníobrázek 2 Dimerizace jednotlivých Janusových kináz umožňující zprostředkování účinku různých cytokinů (Podle 29) *cytokiny využívající receptor se společným γ-řetězcem IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21. cytokinové receptory typu II aktivující podjednotku gp130, sdílenou receptory pro IL-6 a IL-11 a také IL-10, IL-19, IL-20 a IL-22, účinkují převážně prostřednictvím aktivace JAK1, ale zčásti také za asociace s JAK2 a TYK2. Vysvětlivky EPO erytropoetin; GM-CSF faktor stimulující kolonie granulocytů-makrofágů; IFN interferon; IL interleukin; JAK Janusova kináza; STAT signal transducer and activator of transcription; TPO trombopoetin; TYK tyrosinová kináza Janusových kináz a zprostředkování účinků různých cytokinů znázorňuje obrázek 2. Proteinové kinázy rodiny JAK mají významné postavení při vývoji a dalším fungování buněk imunitního systému. Mutace genu JAK3 (nebo γ-řetězce cytokinového receptoru) je například příčinou autosomálně recesivního těžkého kombinovaného imunodeficitu (SCID) u lidí. Tyto skutečnosti poukazují na enzymy rodiny JAK jako na atraktivní léčebný cíl při autoimunitních onemocněních. V současné době je vyvíjeno několik inhibitorů JAK, přičemž nejpokročilejší výsledky v rámci klinického zkoušení jsou s tofacitinibem. Tofacitinib inhibitor Janusovy kinázy 1/3 Tofacitinib (CP-690,550), původně pojmenovaný jako tasocitinib, je silný inhibitor Janusových kináz. V nanomolárních koncentracích působí inhibici všech členů rodiny JAK, ale má funkční specificitu pro JAK1 a JAK1/3 v porovnání s JAK2. Inhibiční aktivita měřená koncentrací přípravku vykazující 50% následující enzymatickou inhibici (IC 50 ) je pro jednotlivé kinázy: IC 50 = 3,2 nmol/l pro JAK1; IC 50 = 4,1 nmol/l pro JAK2; IC 50 = 1,6 nmol/l pro JAK3; IC 50 = 34 nmol/l pro TYK2. Tofacitinib tak má významně větší afinitu k JAK3 a přibližně tisícinásobnou selektivitu vůči JAK3 v porovnání s ostatními 82 testovanými proteinovými kinázami. 8 Na rozdíl od biologické léčby blokující příslušný cytokin představuje tofacitinib léčbu nové generace, cíleně ovlivňující nitrobuněčnou signalizaci imunitní a zánětlivé odpovědi zprostředkované více cytokiny najednou. Farmakokinetika a metabolismus tofacitinibu Farmakokinetika tofacitinibu byla zkoušena u pacientů s RA, psoriázou, Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou, u jedinců po transplantaci ledviny i zdravých dobrovolníků. Testovány byly různé dávky přípravku podávané perorálně jednorázově v maximálním rozmezí 0,1 100 mg, dále 1x denně v rozmezí mg a 2x denně v rozmezí 1 50 mg. Léčba byla podávána po dobu dvou týdnů až tří roků. Tofacitinib vykazoval rychlou absorpci a eliminaci. Čas do dosažení maximální koncentrace (T max ) byl stanoven na 0,5 1 hodinu a biologický poločas eliminace (t 1/2 ) na 2 5 hodin. 9 Přibližně ze 40 % je tofacitinib vázaný na plazmatické bílkoviny, což snižuje riziko lékových interakcí. Tofacitinib je ze 70 % metabolizován játry, přibližně 30 % původní molekuly se vylučuje ledvinami. Metabolismus přípravku je zprostředkován primárně cytochromem CYP3A4/5 a pouze malé množství je eliminováno prostřednictvím CYP2C19. S tofacitinibem tak mohou interagovat přípravky ovlivňující cytochrom CYP3A4/5 např. fluconazol nebo cyklosporin koncentrace tofacitinibu zvyšují. Methotrexát farmakokinetiku tofacitinibu neovlivňuje, a oba přípravky se tak mohou podávat v kombinaci, aniž by se dávka methotrexátu musela snižovat. Preklinické a klinické fáze vývoje tofacitinibu 14

4 nové trendy ve farmakoterapii tabulka 1 Základní klinické studie II. fáze s tofacitinibem u revmatoidní artritidy Studie Počet pacientů A 264 Placebo, tofacitinib 5 mg, 15 mg, 30 mg 2x denně Žádná (monoterapie) Hodnocená léčba a dávka Souběžná léčba Délka Primární cíl B 507 Placebo, tofacitinib 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg 2x denně; 20 mg jednou denně C 384 Placebo, tofacitinib 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg 2x denně; adalimumab 40 mg každý druhý týden 6 týdnů ACR 20 v 6. týdnu Methotrexát 24 týdnů ACR 20 ve 12. týdnu Žádná (monoterapie) 24 týdnů ACR 20 ve 12. týdnu D 136 Placebo, tofacitinib 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg 2x denně Methotrexát 12 týdnů ACR 20 ve 12. týdnu ho systému bylo pozorováno již po jednorázové aplikaci tofacitinibu, což bylo provázeno snížením produkce STAT1, TNF-α a IL-6. Tofacitinib tak velmi pravděpodobně může ovlivňovat některá autoimunitní onemocnění potlačením diferenciace patogenních lymfocytů Th1 a Th Klinické studie II. fáze Tofacitinib byl zkoušen u pacientů s RA ve čtyřech multicentrických randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studiích II. fáze (tabulka 1). Délka těchto studií byla v rozmezí 6 24 týdnů a tofacitinib byl podáván perorálně v dávkách 1 30 mg 2x denně. Primárním sledovaným parametrem studií byl podíl pacientů s 20% zmírněním klinické aktivity podle Americké revmatologické asociace (ACR 20) v 6. nebo 12. týdnu. Hodnocení ACR 20 (resp. ACR 50 a ACR 70) představuje nejméně 20% (resp. 50% a 70%) zlepšení v počtu bolestivých/ oteklých kloubů a nejméně 20% (resp. 50% a 70%) zlepšení tří z následujících parametrů: celkové hodnocení pacientem, celkové hodnocení lékařem, bolest hodnocená na vizuální analogové škále, funkce a reaktanty akutní fáze zánětu. Studie fáze IIa monoterapie (studie A) První studií, která měla doložit účinnost monoterapie tofacitinibem, byla randomizovaná dvojitě zaslepená place- obrázek 3 Účinnost šesti různých dávek tofacitinibu po 12 týdnech (A) a 24 týdnech (B) léčby v klinické studii B A B *p < 0,05, **p < 0,001 vs. placebo; hodnoty p jsou nominální bez korekce k mnohočetnému porovnávání 2012;8(supplementum 1):

5 nové trendy ve farmakoterapii obrázek 4 Účinnost monoterapie pěti různými dávkami tofacitinibu a standardně dávkovaným adalimumabem v porovnání s placebem po 12 týdnech v klinické studii C *p < 0,05; **p < 0,001; ***p < 0;0001 vs. placebo; hodnoty p jsou nominální bez korekce k mnohočetnému porovnávání bem kontrolovaná studie fáze IIa, v níž byla hodnocena účinnost tří dávek tofacitinibu v porovnání s placebem v léčbě pacientů s aktivní RA. 14 Aktivní RA byla definovaná jako přítomnost 9 bolestivých kloubů z 68 hodnocených a 6 oteklých kloubů z 66 hodnocených a dvěma z následujících tří kritérií: trvání ranní ztuhlosti 45 minut, hodnota sedimentace (FW) 28 mm/h a CRP > 10 mg/l. Podmínkou pro zařazení do studie byl nedostatečný účinek nebo nesnášenlivost methotrexátu nebo inhibitoru TNF-α. Celkem bylo v poměru 1 : 1 : 1 : 1 randomizováno 264 pacientů, kteří dostávali tofacitinib v dávkách 5 mg, 15 mg či 30 mg, nebo placebo po dobu 6 týdnů. Primárního cíle v 6. týdnu bylo dosaženo u 70,5 %, 81,2 % a 76,8 % pacientů ze skupin léčených tofacitinibem v dávkách 5 mg, 15 mg a 30 mg v porovnání s 29,2 % z placebové skupiny (p < 0,001 pro všechna porovnání). Klinické zlepšení bylo patrné již v prvním týdnu studie. 14 Významně větší podíl pacientů ze skupiny léčené tofacitinibem v porovnání s placebem dosáhl 50% snížení bolesti (tofacitinib 5 mg, 15 mg a 30 mg vs. placebo: 44 %, 66 % a 78 % vs. 14%) a klinicky významného zlepšení funkčních schopností. 15 Studie fáze IIb dávková studie kombinované léčby (studie B) Do další studie bylo zařazeno 507 pacientů s RA, u nichž byl methotrexát nedostatečně účinný a kteří vykazovali aktivní průběh nemoci, definovaný nejméně 6 bolestivými/oteklými klouby z 68/66 hodnocených a CRP > 7 mg/l nebo FW vyšší než horní limit normy. Jednalo se o randomizovanou multicentrickou dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou studii trvající 24 týdnů, ve které byla testována účinnost 6 různých dávek tofacitinibu v porovnání s placebem u nemocných na stabilní dávce methotrexátu. 16 Pacienti, kteří dostávali tofacitinib v dávce 1 mg a 3 mg 2x denně nebo 20 mg 1x denně a nedosáhli 20% zlepšení v počtu oteklých a bolestivých kloubů ve 12. týdnu, byli zařazeni do skupiny s 5 mg léku 2x denně. V porovnání s placebem vykazovalo ve 12. týdnu klinické zlepšení větší procento pacientů léčených tofacitinibem v dávce 3 mg a více (obrázek 3A). U pacientů léčených tofacitinibem došlo navíc k významnému zlepšení v několika aspektech kvality života a funkčních schopnostech, včetně zmírnění bolesti a zlepšení vitality a mentálního zdraví. Účinnost hodnocená pomocí ACR přetrvávala po celých 24 týdnů studie (obrázek 3B). Studie fáze IIb monoterapie (studie C) Ve 24týdenní multicentrické randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii byl hodnocen účinek pěti různých dávek tofacitinibu nebo monoterapie inhibitorem TNF-α (adalimumabem) v porovnání s placebem. 17 Do studie bylo zařazeno 384 pacientů, kteří byli rovnoměrně randomizováni do větví s placebem, s tofacitinibem v dávce 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg a 15 mg 2x denně nebo s adalimumabem 40 mg subkutánně každý druhý týden. Adalimumab byl aplikován po dobu 10 týdnů a následně byl zaměněn za tofacitinib. Stejně jako v předchozí studii, pacienti léčení tofacitinibem 1 mg a 3 mg 2x denně, kteří nedosáhli 20% zlepšení v počtu oteklých a bolestivých kloubů ve 12. týdnu, byli zařazeni do skupiny s 5 mg léku 2x denně. Podmínky pro zařazení do studie byly srovnatelné s předchozí studií. Pacienti nebyli souběžně léčeni methotrexátem, nicméně mohli dostávat stabilní dávku antimalarik. Primárního cíle (ACR 20) a dalších klinických parametrů hodnocených ve 12. týdnu bylo dosaženo u většího počtu pacientů léčených tofacitinibem v dávkách 5 mg, 10 mg a 15 mg v porovnání s placebem (obrázek 4). Adalimumab 16

6 nové trendy ve farmakoterapii tabulka 2 Základní klinické studie III. fáze s tofacitinibem u revmatoidní artritidy Studie Souběžná Populace Cíle studie Délka Komparátor Stav léčba ORAL Solo Žádná DMARD-IR Příznaky, fyzické funkce 6 měsíců Placebo Ukončena 2010 (monoterapie) ORAL Sync DMARD DMARD-IR Příznaky, fyzické funkce 12 měsíců Placebo Ukončena 2011 ORAL Scan MTX MTX-IR Příznaky, fyzické funkce; rtg 24 měsíců Placebo Ukončena 2012 ORAL Standard MTX MTX-IR Příznaky, fyzické funkce 12 měsíců Placebo, ADA Ukončena 2011 ORAL Step MTX Inhibitory TNF-α-IR Příznaky, fyzické funkce 6 měsíců Placebo Ukončena 2011 ORAL Start Žádná (monoterapie) MTX-naive Příznaky, fyzické funkce; rtg; remise 24 měsíců MTX Probíhající Vysvětlivky DMARDs chorobu modifikující antirevmatické léky (disease-modifying antirheumatic drugs); MTX methotrexát; IR nedostatečná odpověď (inadequate response); rtg rentgenové hodnocení strukturální progrese; ADA adalimumab překvapivě nevykazoval lepší účinnost než placebo. Klinicky významné zlepšení při léčbě tofacitinibem přetrvávalo i po 24 tý dnech léčby. Nejvíce pacientů dosáhlo těch nejvyšších parametrů klinické účinnosti (ACR 50 a ACR 70) ve skupinách léčených dávkami tofacitinibu 10 mg a 15 mg 2x denně. Zlepšení se týkalo i aspektů kvality života, fyzických funkcí, bolesti, obecného zdraví a celkové vitality. 18 Již během druhého týdne bylo ve skupině tofacitinibu pozorováno významné zmírnění únavy. Pro nedostatečný účinek léčby ukončilo studii více pacientů ze skupiny léčené placebem, adalimumabem nebo tofacitinibem v dávce 1 mg v porovnání s pacienty léčenými ostatními dávkami tofacitinibu. Pro nežádoucí účinky ukončilo studii přibližně stejné procento pacientů ze všech léčebných skupin. Studie fáze IIb v Japonsku dávková studie kombinované léčby (studie D) V Japonsku probíhala 12týdenní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie, která hodnotila účinnost různých dávek tofacitinibu v porovnání s placebem u nemocných na stabilní dávce methotrexátu. 19 Vstupní kritéria byla stejná jako ve studii B. Primárního cíle (ACR 20) ve 12. týdnu dosáhl významně vyšší podíl pacientů léčených tofacitinibem (1 mg, 3 mg, 5 mg a 10 mg 2x denně) oproti placebové skupině (64,3 %, 77,8 %, 96,3 % a 80,8 % vs. 14,3 %; p 0,0001 pro všechna porovnání). Klinické studie III. fáze Pro rozsáhlý program III. fáze klinického zkoušení (program ORAL) byly na podkladě bezpečnosti a účinnosti tofacitinibu podle zjištění z předchozích klinických studií vybrány dávky 5 mg a 10 mg 2x denně. Celkem bylo naplánováno 6 multicentrických randomizovaných dvojitě zaslepených placebem (popřípadě aktivním komparátorem) kontrolovaných klinických studií III. fáze (tabulka 2). Tyto studie si kladly za cíl zhodnotit účinnost a bezpečnost tofacitinibu u různých skupin pacientů: jak u nemocných v časné fázi nemoci, kteří dosud nebyli léčeni methotrexátem, tak i u pacientů, u nichž byly methotrexát, ostatní chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARDs) nebo léčba blokující TNF-α nedostatečně účinné. V programu této fáze byla také hodnocena rentgenová progrese nemoci. ORAL Solo monoterapie Klinická studie ORAL Solo byla šestiměsíční a bylo do ní zařazeno 611 pacientů s aktivní RA, u nichž byl nedostatečně účinný nejméně jeden DMARD, včetně léčby biologické. 20 Aktivita nemoci byla charakterizována přítomností nejméně 6 bolestivých/oteklých kloubů a CRP > 7 mg/l nebo FW vyšší než horní limit normy. Pacienti byli randomizováni v poměru 2 : 2 : 1 do tří léčebných skupin: k léčbě tofacitinibem v dávkách 5 mg a 10 mg 2x denně a k podávání placeba. U pacientů z placebové skupiny bylo po třech měsících zahájeno podávání tofacitinibu v dávce 5 mg nebo 10 mg 2x denně v zaslepeném uspořádání. Primární cíle studie byly splněny po 3 měsících bylo ve skupině s tofacitinibem dosaženo významného zmírnění příznaků nemoci, včetně zlepšení fyzických funkcí podle indexu HAQ-DI, v porovnání s nemocnými na placebu (obrázek 5). Po 3 měsících léčby ve skupinách pacientů léčených tofacitinibem v dávce 5 mg a 10 mg v porovnání se skupinou placeba významně poklesl také index DAS28-FW ( 2,04 vs. 2,26 vs. 1,17; p < 0,0001 pro všechna porovnání). Po nasazení tofacitinibu pacientům z placebové skupiny byla změna aktivity nemoci mezi jednotlivými skupinami po 6 měsících srovnatelná (tofacitinib 5 mg vs. tofacitinib 10 mg vs. placebo tofacitinib 5 mg vs. placebo tofacitinib 10 mg: 2,38 vs. 2,86 vs. 2,48 vs. 2,81; NS). ORAL Sync kombinace s konvenčními DMARDs Do 12měsíční studie ORAL Sync bylo zařazeno 792 pacientů se středně až vysoce aktivní RA, kteří měli nejméně 4 bolestivé/oteklé klouby. 21 Další vstupní kritéria byla podobná jako v předchozí studii. Pacienti byli opět randomizováni do tří léčebných skupin: k léčbě tofacitinibem 5 mg a 10 mg 2x denně a k podávání placeba. Oproti předchozí studii byla všem pacientům ponechána léčba konvenčními DMARDs. Pokud nebyl účinek po 3 měsících léčby dostatečný, byli pacienti na placebu převedeni do skupiny s tofacitinibem 5 mg nebo 10 mg (po 6 měsících byli na účinnou látku převedeni všichni pacienti). 2012;8(supplementum 1):

7 nové trendy ve farmakoterapii obrázek 5 Účinnost monoterapie dvěma různými dávkami tofacitinibu oproti placebu po třech a šesti měsících ve studii III. fáze ORAL Solo. Po třech měsících bylo ve skupině s tofacitinibem dosaženo významného zmírnění příznaků nemoci (A) a zlepšení fyzických funkcí (B) v porovnání s placebovou skupinou. A B Primární cíl (ACR 20) byl splněn u 52,7 % a 58,3 % pacientů ze skupiny léčené tofacitinibem v dávkách 5 mg a 10 mg v porovnání se 31,2 % pacientů z placebové skupiny (p < 0,0001 pro všechna porovnání). Po 3 měsících došlo také k významnému zlepšení fyzických funkcí u pacientů léčených tofacitinibem v porovnání s nemocnými na placebu (tofacitinib 5 mg a 10 mg vs. placebo; ΔHAQ-DI: 0,46 a 0,56 vs. 0,21; p < 0,0001 pro všechna porovnání). Remise podle indexu DAS28-FW dosáhlo po 6 měsících 11,0 % a 14,8 % pacientů léčených tofacitinibem v dávkách 5 mg a 10 mg vs. 2,7 % pacientů z placebové skupiny (p < 0,001 a p < 0,0001). ORAL Scan kombinace s methotrexátem ORAL Scan je 24měsíční klinická studie, do které bylo zařazeno 797 pacientů s aktivní RA. 22 Aktivita nemoci byla opět charakterizována přítomností alespoň 6 bolestivých/ oteklých kloubů, zvýšenými reaktanty akutní fáze zánětu a navíc přítomností buď 3 kloubních erozí, nebo pozitivitou revmatoidních faktorů nebo protilátek proti cyklickým citrulinovaným peptidům. Do této studie byli vybráni pacienti, u nichž byl nedostatečně účinný methotrexát. Ten byl po dobu studie ponechán v nezměněné dávce. Pacientům z placebové skupiny byla k methotrexátu přidána účinná látka, jak je uvedeno ve výše zmíněné studii. Mezi primární sledované parametry studie ORAL Scan patřily účinnost podle ACR 20 a především strukturální rentgenová progrese podle modifikovaného Sharpova skóre po 6 měsících, dále fyzická funkce podle indexu HAQ-DI po 3 měsících a počet pacientů dosahujících remise podle indexu DAS28-FW po 6 měsících. Samozřejmostí bylo sledování bezpečnosti a snášenlivosti po 12 a 24 měsících léčby. Po 6 měsících bylo dosaženo ACR 20 u 51,5 % a 61,8 % pacientů léčených tofacitinibem v dávkách 5 mg a 10 mg v porovnání s 25,3 % pacientů z placebové skupiny (p < 0,0001 pro všechna porovnání). Významné zpomalení rentgenové progrese po 6 měsících léčby bylo prokázáno pouze u tofacitinibu v dávce 10 mg (obrázek 6). S ohledem na náročnost zvolené statistické analýzy dosáhlo obrázek 6 Vliv kombinované léčby tofacitinibem a methotrexátem v porovnání se samotným methotrexátem na zpomalení rentgenové progrese po šesti měsících ve studii III. fáze ORAL Scan. Rentgenová progrese byla hodnocena podle modifikovaného indexu celkového Sharpova skóre (mtss). 18

8 nové trendy ve farmakoterapii obrázek 7 Účinnost dvou různých dávek tofacitinibu oproti placebu po třech měsících u pacientů s nedostatečnou účinností anti-tnf-α v klinické studii III. fáze ORAL Step. Po třech měsících bylo ve skupině s tofacitinibem dosaženo významného zmírnění příznaků nemoci (A) a zlepšení fyzických funkcí (B) v porovnání s placebovou skupinou. A B remise podle DAS28-FW a funkčního zlepšení podle HAQ-DI statisticky významně více pacientů pouze ze skupiny, v níž byla podávána vyšší dávka tofacitinibu. ORAL Standard kombinace s methotrexátem proti adalimumabu Studie ORAL Standard je 12měsíční klinická studie, do které bylo zařazeno 717 pacientů s aktivní RA. 23 Vstupní kritéria a randomizace pacientů byly podobné jako ve výše uvedené studii. Na rozdíl od studie ORAL Sync však byla v této studii zařazena skupina s pozitivním komparátorem pacientům v této skupině byl podáván po celou dobu studie adalimumab v kombinaci s methotrexátem. Po 6 měsících bylo dosaženo ACR 20 u 51,5 % a 52,6 % pacientů léčených tofacitinibem v dávkách 5 mg a 10 mg a 47,2 % pacientů léčených adalimumabem v porovnání s 28,3 % pacientů z placebové skupiny (p < 0,0001 pro všechna porovnání). Klinická účinnost a zlepšení funkčních schopností byly ve skupinách s tofacitinibem srovnatelné se skupinou adalimumabu a významně lepší oproti placebu. ORAL Step kombinace s methotrexátem při selhání léčby blokující TNF-α V šestiměsíční klinické studii ORAL Step byly hodnoceny účinek a bezpečnost tofacitinibu u 399 pacientů s RA, kteří měli nedostatečnou odpověď na nejméně jeden inhibitor TNF-α. 24 Pacientům byla ponechána léčba methotrexátem a byli randomizováni do skupin s tofacitinibem v dávkách 5 mg a 10 mg a do placebové skupiny. Ve třetím měsíci byli všichni pacienti z placebové skupiny převedeni do skupiny s tofacitinibem 5 mg nebo 10 mg. Po 3 měsících byla zjištěna vyšší klinická účinnost ve skupině léčené tofacitinibem oproti placebu; primární cíle studie (ACR 20 a změna HAQ-DI) byly splněny (obrázek 7A, 7B). Do 6. měsíce docházelo v obou větvích s tofacitinibem ke zlepšování klinické odpovědi i funkčních schopností a remise podle DAS28 dosáhlo více pacientů léčených tofacitinibem v porovnání s pacienty v placebové skupině. ORAL Start monoterapie ORAL Start je 24měsíční klinická studie porovnávající účinnost tofacitinibu v monoterapii u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni methotrexátem. Tato klinická studie není podmínkou pro registraci léku, ale měla by objasnit rozdíl v klinické a strukturální účinnosti mezi monoterapií tofacitinibem v porovnání s methotrexátem u časnějších forem onemocnění. Výsledky studie se v současné době zpracovávají a nejsou zatím k dispozici. ORAL Sequel dlouhodobé otevřené extenze klinických studií Po ukončení studií II. a III. fáze byla všem pacientům nabídnuta účast v dlouhodobých otevřených extenzích klinických studií, ve kterých byli všichni léčeni tofacitinibem v dávce 5 mg nebo 10 mg dvakrát denně. Pacienti mohli dostávat souběžnou léčbu DMARDs a glukokortikoidy. Předběžné výsledky u pacientů s RA ukazují na setrvalou klinickou účinnost tofacitinibu. Navíc bylo pozorováno, že dosahování klinické odpovědi ACR 20 bylo po 24 měsících léčby srovnatelné mezi pacienty na monoterapii tofacitinibem (77,8 %) a pacienty léčenými kombinací tofacitinibu a methotrexátu (81,8 %). 25 Otevřená fáze klinického hodnocení má za úkol zhodnotit nejen dlouhodobou účinnost, ale také bezpečnostní profil tofacitinibu. Nežádoucí účinky Ve studiích II. fáze klinického zkoušení byl prokázán zvýšený výskyt nežádoucích účinků u pacientů léčených vyššími dávkami tofacitinibu. Podávání tofacitinibu v dávce 2012;8(supplementum 1):

9 nové trendy ve farmakoterapii 15 mg a 30 mg bylo spojeno se zvýšenou četností infekčních komplikací, které byly obvykle mírné až středně závažné a dobře reagovaly na standardní léčbu. V dávkové studii byly nejčastěji pozorovány infekce močového traktu (6,2 %) a nasofaryngitida (5,5 %), časté byly bolesti hlavy (5,9 %), průjem (5,7 %) a nauzea (4,8 %). 26 Ve skupině léčené tofacitinibem v dávce 3 mg zemřel jeden pacient s pneumonií na komplikace respiračního a kardiálního selhání. V závislosti na dávce tofacitinibu byl zaznamenán pokles počtu neutrofilních leukocytů, který se však po ukončení léčby vrátil k normálu. Ve skupině léčené tofacitinibem byly také pozorovány mírný pokles hemoglobinu, elevace jaterních transamináz a mírný vzestup LDL- i HDL-cholesterolu a sérového kreatininu. Monoterapie tofacitinibem vykazovala podobné spektrum nežádoucích účinků jako kombinovaná léčba. Mezi nejčastější infekční komplikace patřily infekce močového a respiračního traktu. Nejvíce závažných nežádoucích účinků bylo zaznamenáno u pacientů léčených tofacitinibem v dávce 15 mg. Elevace jaterních transamináz nebyla tak častá jako při léčbě kombinací tofacitinibu s methotrexátem a nelišila se mezi jednotlivými skupinami. Změna adalimumabu za tofacitinib byla poměrně dobře snášena. Ve III. fázi klinického zkoušení byly ve studii ORAL Solo zaznamenány změny v počtu neutrofilních granulocytů a hemoglobinu, vzestup sérového kreatininu, jaterních transamináz a cholesterolu. 20 Závažný nežádoucí účinek byl pozorován u 4,1 % pacientů. Ve studii ORAL Scan patřil mezi nejčastější nežádoucí účinky zvýšený výskyt infekcí. 22 Bylo popsáno sedm oportunních infekcí, tři z nich byly hodnoceny jako závažné. Ve skupině léčené tofacitinibem v dávce 5 mg došlo ke čtyřem úmrtím, ve skupině léčené tofacitinibem v dávce 10 mg a v placebové skupině bylo zaznamenáno po jednom úmrtí. Ve studii ORAL Step byly popsány dva případy závažných infekcí v každé skupině léčené tofacitinibem a jeden případ v placebové skupině. Nevyskytly se žádné oportunní infekce. Jedno úmrtí na plicní embolii bylo zaznamenáno u pacienta s rizikovými faktory, který byl z placebové skupiny převeden na dávku 10 mg tofacitinibu. Nebyly pozorovány nové vedlejší nežádoucí účinky, a výskyt laboratorních abnormalit byl konzistentní s předchozími údaji. V dlouhodobé otevřené extenzi byly mezi nejčastějšími nežádoucími účinky uváděny infekce (18,4 %), gastrointestinální nežádoucí účinky (10,2 %) a laboratorní abnormality (7,4 %). 25 Nebyl shledán významný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků mezi skupinami pacientů léčených kombinací nebo monoterapií. Elevace jaterních transamináz byla častější u pacientů léčených tofacitinibem v kombinaci s methotrexátem. Výskyt závažných nežádoucích účinků, včetně závažných infekcí a nežádoucích účinků vedoucích k ukončení léčby, nebyl častý. Ve všech studiích bylo ve skupině léčené tofacitinibem celkově popsáno 14 případů tuberkulózy; zpravidla se jednalo o nemocné z endemických oblastí. Nicméně na experimentálním modelu bylo prokázáno, že tofacitinib může potlačovat imunologickou kontrolu nad Mycobacterium tuberculosis, a může tak podporovat replikaci bakterií v plicích a vést k reaktivaci latentní tuberkulózy. 27 Na souboru pacientů (5 651 pacientoroků) ze všech studií II. fáze, III. fáze a otevřené extenze klinického zkoušení nebyl pozorován zvýšený výskyt maligních onemocnění. 28 Závěr Tofacitinib je perorální lék nové generace, který zablokováním intracelulárního enzymu Janusovy kinázy tlumí účinek několika cytokinů najednou, a má tak výrazný imunosupresivní potenciál. Ve fázi klinického zkoušení je vedle tofacitinibu několik dalších přípravků blokujících selektivně různé Janusovy kinázy, např. inhibitor JAK1/2 (LY ), inhibitor JAK3 (VX-509) nebo inhibitor JAK1 (GLPG0634). V pokročilé fázi testování je také inhibitor slezinné tyrosinkinázy (Syk) (fostamatinib disodný). Tofacitinib patří mezi nejlépe prozkoumané léky ze všech testovaných malých molekul a v brzké budoucnosti lze očekávat jeho schválení regulačními úřady a zavedení do klinické praxe. V současné době je v rámci klinických studií a dlouhodobých otevřených extenzí léčeno tofacitinibem celosvětově téměř pět tisíc pacientů s RA. Na podkladě výsledků II. fáze klinického výzkumu byly pro studie programu ORAL vybrány dávky tofacitinibu 5 mg a 10 mg. Bylo prokázáno, že obě dávky tofacitinibu jsou účinné jak v kombinaci s methotrexátem a ostatními DMARDs, tak v monoterapii. Nástup klinického účinku je rychlý, zpravidla během 1 2 týdnů, a byl pozorován u širokého spektra pacientů s RA. Tofacitinib je účinný u pacientů s nedostatečným účinkem různých DMARDs, včetně inhibitorů TNF-α, i u pacientů dosud neléčených methotrexátem. Výsledky dlouhodobých extenzí klinických studií ukazují na podobnou účinnost mezi léčbou samotným tofacitinibem a kombinací tofacitinibu s methotrexátem. Klinická účinnost tofacitinibu byla srovnatelná s adalimumabem. Navíc bylo zjištěno statisticky významné zpomalení rentgenové progrese onemocnění při léčbě vyšší dávkou tofacitinibu v kombinaci s methotrexátem oproti methotrexátu samotnému. V současné době probíhá klinická studie objasňující míru účinku samotného tofacitinibu na zpomalení rentgenové progrese proti samotnému methotrexátu. Tofacitinib vykazuje vcelku dobrý bezpečnostní profil, který je konzistentní s biologickou léčbou. Podobně jako podávání léků zasahujících do imunitního systému je léčba tofacitinibem spojena se zvýšeným rizikem infekčních komplikací. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří infekce respiračního a močového traktu, dále bolest hlavy, nauzea, anemie, leukopenie, neutropenie, elevace sérového kreatininu a hypercholesterolemie. Kombinace s methotrexátem vede častěji k elevaci jaterních transamináz. Současně probíhající dlouhodobé extenze klinických studií ukazují na setrvalou účinnost a poměrně dobrou bezpečnost tofacitinibu. Závěrem lze konstatovat, že ovlivnění imunitního systému pomocí terapeutické blokády nitrobuněčné kinázy představuje přelomový moment v léčbě RA a potenciálně i dalších imunitně zprostředkovaných onemocnění. 20

10 nové trendy ve farmakoterapii Literatura 1 Kerola AM, Kauppi MJ, Kerola T, et al. How early in the course of rheumatoid arthritis does the excess cardiovascular risk appear? Ann Rheum Dis 2012 Jun 26. [Epub ahead of print] 2 McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2011;365: Senolt L, Vencovský J, Pavelka K, et al. Prospective new biological therapies for rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2009;9: Cohen S. Small molecular therapies for rheumatoid arthritis: where do we stand? Expert Opin Investig Drugs 2012;21: Shuai K, Liu B. Regulation of JAK-STAT signalling in the immune system. Nat Rev Immunol 2003;3: Yamaoka K, Saharinen P, Pesu M, et al. The Janus kinases (Jaks). Genome Biol 2004;5: Nosaka T, van Deursen JM, Tripp RA, et al. Defective lymphoid development in mice lacking Jak3. Science 1995;270: Karaman MW, Herrgard S, Treiber DK, et al. A quantitative analysis of kinase inhibitor selectivity. Nat Biotechnol 2008;26: Lawendy N, Krishnaswami S, Wang R, et al. Effect of CP-690,550, an orally active janus kinase inhibitor, on renal function in healthy adult volunteers. J Clin Pharmacol 2009;49: Walker JG, Ahern MJ, Coleman M, et al. Characterisation of a dendritic cell subset in synovial tissue which strongly expresses Jak/STAT transcription factors from patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66: Walker JG, Ahern MJ, Coleman M, et al. Changes in synovial tissue Jak-STAT expression in rheumatoid arthritis in response to successful DMARD treatment. Ann Rheum Dis 2006;65: Milici AJ, Kudlacz EM, Audoly L, et al. Cartilage preservation by inhibition of Janus kinase 3 in two rodent models of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2008;10:R Ghoreschi K, Jesson MI, Li X, et al. Modulation of innate and adaptive immune responses by tofacitinib (CP-690,550). J Immunol 2011;186: Kremer JM, Bloom BJ, Breedveld FC, et al. The safety and efficacy of a JAK inhibitor in patients with active rheumatoid arthritis: Results of a double-blind, placebo-controlled phase IIa trial of three dosage levels of CP-690,550 versus placebo. Arthritis Rheum 2009;60: Coombs JH, Bloom BJ, Breedveld FC, et al. Improved pain, physical functioning and health status in patients with rheumatoid arthritis treated with CP-690,550, an orally active Janus kinase (JAK) inhibitor: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2010;69: Kremer J, Cohen S, Wilkinson B, et al. A phase IIb dose-ranging study of the oral JAK inhibitor tofacitinib (CP-690,550) versus placebo in combination with background methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate alone. Arthritis Rheum 2012;64: Fleischmann RM, Genovese MC, Gruben D, et al. Phase IIb dose-ranging study of the oral JAK inhibitor tofacitinib (CP-690,550) or adalimumab monotherapy versus placebo in patients with active rheumatoid arthritis with an inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs. Arthritis Rheum 2012;64: Wallenstein G, Cohen S, Cutolo M, et al. Effects of the oral jak inhibitor CP-690,550 (CP) on pain, physical functioning (PF), fatigue, and health-related quality of life (HRQoL) in patients (pts) with active rheumatoid arthritis (RA). [abstract]. Arthritis Rheum 2009;60(S154): Tanaka Y, Suzuki M, Nakamura H, et al; Tofacitinib Study Investigators. Phase II study of tofacitinib (CP-690,550) combined with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63: Fleischmann R, Kremer J, Cush J, et al; ORAL Solo Investigators. Placebo-controlled trial of tofacitinib monotherapy in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2012;367: Kremer J, Li ZG, Hall S, Fleischmann R, et al. Tofacitinib (CP-690,550), an oral JAK inhibitor, in combination with traditional DMARDs: phase 3 study in patients with active rheumatoid arthritis with inadequate response to DMARDs. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl 3): van der Heijde D, Tanaka Y, Fleischmann R, et al. Tofacitinib (CP-690,550), an oral Janus kinase inhibitor, in combination with methotrexate reduced the progression of structural damage in patients with rheumatoid arthritis: a 24-month phase 3 study. [abstract]. Arthritis Rheum 2011;63(Suppl 10): van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S, et al; ORAL Standard Investigators. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2012; Burmester G, Blanco R, Charles-Schoemann C, et al. Tofacitinib (CP-690,550), an oral janus kinase inhibitor, in combination with methotrexate, in patients with active rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumor necrosis factor-inhibitors: a 6-month phase 3 study. [abstract]. Arthritis Rheum 2011;62(S473): Connell CA, Riese R, Wood S, et al. Tasocitinib (CP-690,550) appears to be effective and tolerated when administered either as long-term monotherapy or on background methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. [abstract]. Arthritis Rheum 2010;62(Suppl 10): Riese RJ, Krishnaswami S, Kremer J. Inhibition of JAK kinases in patients with rheumatoid arthritis: scientific rationale and clinical outcomes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24: Maiga M, Lun S, Guo H, et al. Risk of tuberculosis reactivation with tofacitinib (CP ). J Infect Dis 2012;205: Mariett X, Curtis JR, Lee EB, et al. Tofacitinib, (CP-690,550), an oral Janus kinase inhibiotor: analysis of malignacies across the rheumatoid arthritis clinical programme. Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl 3): O'Sullivan LA, Liongue C, Lewis RS, et al. Cytokine receptor signaling through the Jak-Stat-Socs pathway in disease. Mol Immunol 2007;44: ;8(supplementum 1):