U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a?
|
|
- Jindřich Pravec
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 D I AK O N I E C Í R K V E B R AT R S K É K Ř E S Ť A N S K Á S O C I Á L N Í P O M O C Koněvova 24, Praha 3, IČO: Ž Á D O S T O P Ř I J E T Í d o C h r á n ě n é h o b y d l e n í n a X a v e r o v ě Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Adresa současného pobytu: Osoba, která vyřizuje žádost (kontaktní adresa, telefon): Z jakého důvodu máte zájem o službu chráněného bydlení? Co od pobytu v chráněném bydlení očekáváte? Máte následující doklady? občanský průkaz cestovní pas legitimaci ZTP (případně TP nebo ZTP/P) průkaz zdravotní pojišťovny průkaz na MHD v Praze průkaz na slevu jízdného u Českých drah U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a? Vaše způsobilost k právním úkonům je: plná částečná (napište v čem je omezena)... zbaven/a způsobilosti k právním úkonům opatrovník (jméno, adresa, telefon): 1
2 Máte invalidní důchod? žádný částečný plný Celková výška invalidního důchodu ,- Kč/měsíčně. Výše přiznaného příspěvku na péči ,- Kč/měsíčně. Jiné příjmy: ZDRAVÍ Vaše základní diagnóza, příčiny postižení (jsou-li určeny), v čem a jak se postižení nejvíce projevuje: psychický stav, poruchy či výkyvy chování, agresivita, sebepoškozování (nyní i v minulosti): další zdravotní omezení či komplikace, alergie, diety: aktuální medikace (uveďte názvy léků): další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví: 2
3 STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE V kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře kde, jak dlouho), výrazné životní zážitky a události atd. RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ Máte rodiče? Žijí rodiče spolu či jsou rozvedeni? Sourozenci máte sourozence? Širší příbuzenstvo máte s někým ze širšího příbuzenstva intenzivnější vztah? Jak často vídáte rodiče nebo jiné členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji? Kdo jsou vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště? 3
4 VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE absolvovaná školní docházka rozsah základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem) čtení psaní počítání vůbec obtížně dobře dosavadní pracovní uplatnění (uveďte i práci v chráněné či terapeutické dílně, podporované zaměstnání) Kterou práci (zaměstnání) děláte nejraději? domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další domácí práce, které děláte) stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí utírání nádobí luxování praní v pračce praní v ruce žehlení věšení prádla vaření jednoduchých jídel vaření složitějších jídel zalévání květin vynášení košů na odpadky nevykonávám s dopomocí samostatně Které domácí práce děláte rád/a? 4
5 Které domácí práce děláte nerad/a? SEBEOBSLUHA (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, kde je nutná asistence) mytí (obličej, ruce) koupání ve vaně sprchování mytí hlavy čištění zubů česání holení stříhání nehtů toaleta (WC) stolování oblékání chůze nutný rozsah asistence plná částečná minimální žádná NAKLÁDÁNÍ S PENĚZI Jsem schopen samostatně hospodařit s částkou peněz ve výši,- Kč/ měs. S penězi vůbec nejsem schopen/schopna samostatně hospodařit. SAMOSTATNÝ POHYB A RIZIKOVÉ OBLASTI (odpovídající variantu označte křížkem): přecházení silnice samostatně v doprovodu asistenta Poznámky: 5
6 pohyb v rámci chráněného bydlení (dům, zahrada) samostatně samostatně po ohlášení asistentovi vždy s asistentem Poznámky: pohyb po Praze samostatně samostatně pouze blízké okolí chráněného bydlení (obchod, trafika) vždy s asistentem Poznámky: manipulace se spotřebiči a nástroji nůž rychlovarná konvice mikrovlnná trouba vařič elektrický trouba elektrická holící strojek elektrický pračka sekyra pila samostatně pod dohledem asistenta vůbec manipulace s léky léky mám uloženy u sebe léky mám uloženy u asistentů dávku léků si připravuji sám dávku připravuje asistent léky si beru sám/a léky mi podává asistent Poznámky: 6
7 Uveďte další oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí, dále uveďte, jakým způsobem tomuto riziku obvykle předcházíte. VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY Jak nejraději trávíte volný čas? Jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného ) Jak jste doma oslovován, jakému oslovení dáváte přednost od cizích lidí? REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, SOUŽITÍ S OSTATNÍMI ČLENY DOMÁCNOSTI Jaká je vaše reakce na nové prostředí, schopnost adaptace (dle dosavadních zkušeností)? Jaký způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí? Máte z něčeho strach? Máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí? Jste schopen/schopna sdílet pokoj se spolubydlícím nebo je takové soužití vyloučené? 7
8 UVEĎTE DALŠÍ DŮLEŽITÉ ÚDAJE, KTERÉ SE NEVYSKYTLY V PŘEDCHOZÍCH OTÁZKÁCH (uveďte především ty skutečnosti, které mohou být důležité z hlediska ochrany zdraví a bezpečnosti) Svým podpisem stvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. V dne podpis žadatele... podpis zákonného zástupce... Žádost zašlete či osobně doručte na adresu chráněného bydlení: Chráněné bydlení na Xaverově Ve Žlíbku 2005 Praha 20 Horní Počernice Údaje uvedené v tomto dotazníku považuje Chráněné bydlení na Xaverově za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu ve chráněném bydlení a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám. 8
PŘIJÍMACÍ DOTAZNÍK. Chráněné bydlení. ZÁJEMCE O SLUŽBU Jméno, příjmení, titul... Datum narození:.. Bydliště:. Telefon:...
PŘIJÍMACÍ DOTAZNÍK Chráněné bydlení ZÁJEMCE O SLUŽBU Jméno, příjmení, titul... Datum narození:.. Bydliště:. Telefon:... Stupeň závislosti ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE, OPATROVNÍK Jméno a příjmení: Bydliště:.. Telefon:...
VíceDOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ
DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:
VíceVSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY
VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,
VíceDotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace
Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:...
VíceDotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi
Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní
VíceDOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení
Podpora samostatného bydlení - dotazník 1 DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení jméno a příjmení. datum narození. trvalé bydliště... Údaje uvedené v žádosti považuje MPS Louny za důvěrné
VíceOsobní dotazník. 1. Právní statut uživatele. Je uživatelova způsobilost k právním úkonům omezena. a) plně b) částečně c) není omezena
Osobní dotazník 1. Právní statut uživatele Je uživatelova způsobilost k právním úkonům omezena a) plně b) částečně c) není omezena Pokud způsobilost není vůbec omezena, jaké jsou skutečné schopnosti uživatele
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení Sv. Michaela, Diecézní charita Brno - Služby Brno, Gorkého 34, 602 00 Brno Vážený žadateli, tato žádost nám poskytne základní informace o Vás a o motivaci,
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení Sv. Michaela, Diecézní charita Brno - Služby Brno, Gorkého 34, 602 00 Brno Vážený žadateli, tato žádost nám poskytne základní informace o Vás a o motivaci,
VíceDotazník k osobnostnímu profilu zájemce o službu. Váš současný stav ve zvládání běžných životních činností a úkonů :
Dotazník k osobnostnímu profilu zájemce o službu Údaje uvedené v tomto dotazníku považuje organizace, jíž je poskytujete pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu v požadované službě, za důvěrné dle zákona
VícePřinesete si s sebou něco do CHB Moravice nábytek, zvíře, atd. Máte své osobní věci, které si do bydlení přinesete?
DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ Dotazník slouží k zjištění potřeb, očekávání a cílů žadatele o službu. Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Kontakt: Jak si přejete
VíceŽádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník
Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM* CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ* *Hodící se zaškrtněte Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.:
VíceZáznam ze sociálního šetření
Záznam ze sociálního šetření Jméno a příjmení žadatele o službu:.... Datum narození: Trvalé bydliště (případně místo pobytu v době šetření):..... Svéprávnost/zástupce:..... Žadatel o sociální službu: Domov
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ dle 44 zákona č. 108/2006 Sb. Jméno, příjmení žadatele Datum narození Stav Trvalé bydliště Současná adresa Tel. číslo žadatele Praktický
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:
VíceŽádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243
Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -
Vícepan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..
DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ Hrabyně 3/202
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:
VíceNabídka služby CHB. - podpora při úklidu společných prostor (vysávání, stírání prachu, mytí nádobí aj.)
Nabídka služby CHB 1. Poskytnutí ubytování a) ubytování - podpora při úpravě bytu, pokoje podle představ klienta - plánování změn prostředí- zakázka klienta b) v případě potřeby praní a drobné opravy ložního
VíceŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo
VíceŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby
Odbor sociálních služeb Městského úřadu Vysoké Mýto Litomyšlská 50, 566 01 Vysoké Mýto tel: 465 424 306, 465 423 705, 777 755 276 ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Jméno a příjmení žadatele: Trvalé
VícePříloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby. v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.
Příloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Rozsah poskytování sociální služby pro pana. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Poskytnutí ubytování
VíceŽádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. e-mail: sekretariat@agentura-oasa.cz, www.agentura-oasa.cz (Žádost o zavedení pečovatelské služby) Žádost podána dne: Žádost o poskytnutí sociální služby
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné
VíceUvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ
Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum
VíceŽádost o umístění do DPS Žebrák
Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Telefon: Rodinný stav: Druh příjmu: (invalidní, starobní důchod, jiný) Žádost o umístění do DPS Žebrák Využívám sociální službu: (dovoz oběda, úklid domácnosti,
VíceŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost došla dne: (vyplní pracovník Domova) Jméno a příjmení: Narozen/a: Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: Současná,
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
VíceCENÍK CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ
A. ÚHRADA ZA UBYTOVÁNÍ 1 CENÍK CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ Samostatný byt: Samostatný pokoj: nad 12 m 2 do 12 m 2 Spolubydlící na pokoji: 162,70 Kč,- na den 132,70 Kč,- na den 122,70 Kč,- na den 122,70 Kč,- na
VíceSAZEBNÍK ÚHRAD PLATNÝ OD 1. 3. 2012. Poskytnutí ubytování, které má znaky domácnosti, včetně praní a drobných oprav ložního prádla a ošacení, žehlení.
SOCIÁLNÍ SLUŽBY KARVINÁ Chráněné bydlení V Aleji 434, 734 01 Karviná - Ráj ------------------------------------------------------------------------------------------------- SAZEBNÍK ÚHRAD PLATNÝ OD 1.
Více1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5.
Žádost o byt v Domě s pečovatelskou službou v Dačicích 1. Příjmení a jméno... 2. Datum narození...rodné číslo... 3. Rodinný stav... číslo OP... 4. Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Příjmení
VíceŽádost o poskytování sociálních služeb
Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Chráněné bydlení Datum
VíceŽádost o uzavření smlouvy o poskytování sociálních - pečovatelských služeb
Pečovatelská služba Dolní Dobrouč Žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociálních - pečovatelských služeb jméno a příjmení... datum narození... bydliště... PSČ... rodinný stav... st. příslušnost...
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA
Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého
VíceŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:
VíceDOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz
VíceŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...
Více1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný
podací razítko (vyplňuje MěÚ) DOTAZNÍK - AKTUALIZACE ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU na rok 2019 ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů majetku města Domažlice 1. ŽADATEL jméno...
VíceDatum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):
Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních
VícePečovatelská služba OASA Opava Žádost o poskytnutí sociální služby. Žádost o poskytnutí terénní sociální služby. Datum Stát. příslušnost: příjmení:
Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. e-mail: sekretariat@agentura-oasa.cz, www.agentura-oasa.cz (Žádost o zavedení sociální služby) I. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována):
VíceZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, MGR. IVANA KOVÁČOVÁ ŘEDITELKA ŠKOLY
ZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, 33452 MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, ABYCHOM MOHLI PRO VAŠE DÍTĚ PŘIPRAVIT NEJLEPŠÍ PODMÍNKY, KTERÉ VYHOVUJÍ JEHO POTŘEBÁM A INDIVIDUALITĚ,
VíceDomov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče
Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)
Vícejméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:
Domov pro seniory Zahradní Město ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE 1. Vyplní žadatel Příjmení a jméno:.. Nar..... Trvalé bydliště:. Stav:. Žádám o přidělení bytu v Domě s chráněnými byty Nedachlebice z důvodu:
VícePODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.
PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:
VícePříloha č. I. Polostrukturovaný dotazník pro rodiče, opatrovníky či nejbližší
Příloha č. I. Polostrukturovaný dotazník pro rodiče, opatrovníky či nejbližší Vážení rodiče, rádi bychom Vás požádali o spolupráci při inovaci individuálního plánování. Máme pro vás připravený následující
VíceŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově
VíceDatum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) jméno, příjmení, titul:..
Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka
VíceÚřad městyse Klenčí pod Čerchovem
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně
Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob
VíceŽádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba
Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceDOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz
DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa
VíceMěsto Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371
Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou
VíceDomov pro osoby se zdravotním postižením Všebořice
Domov pro osoby se zdravotním postižením Všebořice Zřizovatel: Ústecký kraj Adresa: Pod Vodojemem 312/3C, 400 10 Ústí nad Labem Vznik: v roce 1995 jako příspěvková organizace Statutárního města Ústí nad
VíceŽádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1
Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození stav telefon Zaměstnání v současné době Poživatel důchodu (druh důchodu) výše
VíceŽádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA
Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA * Evidenční číslo žádosti: Datum doručení žádosti:.. Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Datum narození:. Místo narození:. Státní příslušnost:.
Vícejméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:
ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Kontakty: sociální pracovnice tel.: 583 455 660 anna.urbanova@domovstityjedli.cz mob.: 778 712 057 pavlina.vlkova@domovstityjedli.cz mob.: 725 494 551 Vyplňuje domov: Žádost přijata dne: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ
VíceTelefon:... mobil. nepobírám
ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum
VíceDlouhodobě Samostatně Spolehlivě Opakovaně
Z obsahového hlediska je nejvýznamnější ustanovení odst. 2, z něhož vyplývá 7 kritérií, která si lze představit jako následující dvourozměrnou tabulku. Rozpoznání potřeby Provedení fyzicky obvyklým způsobem
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby I. Zájemce o službu (jméno a příjmení): Datum narození: Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Titul: Kontaktní adresa v případě, že není shodná s adresou trvalého bydliště:
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,
VíceAdresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil., E-mail. Stav..., (dále jen žadatel)
Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, 680 01 Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Vyplňuje zájemce: Žádost podaná dne:..... 1) Žadatel služeb: Jméno, příjmení,
VíceDatum zpět vzetí žádosti:
Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:
VíceNemocnice Volyně s.r.o.
Nemocnice Volyně s.r.o. Husova 401, Volyně, PSČ 387 01 Tel. +420 383 372 864, IČO : 25155946 kontakty: Mgr. Alena Doulová DiS., tel. 383 372 864, email: doulova@volynskalecebna.cz Žádost o poskytnutí sociální
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ
ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Rodné číslo: ŽADATEL Příspěvek na péči: ANO stupeň: Adresa trvalého bydliště: Doba pobytu Zdravotní pojišťovna: PSČ:
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE 1. Vyplní žadatel Příjmení a jméno:........ Nar..... Trvalé bydliště:... Telefon: Stav:. Žádám o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou
VíceŽ Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.
Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou
VíceŽádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok
Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se
VíceVážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceDotazník pro žadatele o poskytnutí sociální služby a jejich blízké
Dotazník pro žadatele o poskytnutí sociální služby a jejich blízké Cílem tohoto dotazníku je získání informací o důležitých denních zvyklostech klienta, které budou využity tak, abychom mu mohli poskytovat
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.
Domov u zámku z.s. Chvalkovice na Hané č.p. 1 683 23 pošta Ivanovice na Hané IČO: 22834524 Telefon: 513 034 552, 513 034 554, 517 332 122 Internetová adresa: www. domovuzamku.cz (vyplní sociální pracovnice
VíceDOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz
DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa
VíceŽádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)
Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceŽádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734579436, 734 579 437 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální
VíceZákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb. Platný od 1. ledna 2007
Zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb. Platný od 1. ledna 2007 Příspěvek na péči Je určen osobám, které jsou především z důvodu nepříznivého zdravotního stavu závislí na pomoci jiné osoby, a to v
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731
Splňuje uchazeč podmínky dotace ANO / NE * Doporučen sociální komisí ANO / NE * Zápis sociální komise ze dne * * Nevyplňovat vyplní majitel objektu ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE
VíceŽádost o sociální službu azylový dům
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz
VíceDotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)
Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:
VíceHolení Stříhání nehtů Péče o dutinu nosní, ušní Polohování - vertikalizace - fyzioterapie Posazení na lůžku ( mimo podávání stravy ) 12,- 12,- Pomoc
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Sazebník fakultativních služeb pro uživatele sociální služby
VíceŽÁDOST o poskytnutí sociální služby
ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení žadatele Rodné číslo Číslo OP Rodné jméno Datum narození Místo narození Státní příslušnost Adresa trvalého bydliště Rodinný stav* svobodný/á ženatý/vdaná
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy
Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy Chráněné bydlení sv. Luisy, Jiráskova 1014, 664 61 Rajhrad, mobil 736 529 322, www.rajhrad.charita.cz, e-mail: chbydleni@rajhrad.charita.cz
VíceZpracoval : Bc. Andrea Vachtlová, DiS., Mgr. Petra Havlíčková, Ing. Jana Salcmanová, DiS.
PROVOZNÍ ŘÁD Středisko: Diakonie ČCE Středisko Praha Adresa: Vlachova 1502, Praha 13, 155 00 Služba: SOCIÁLNĚ TERAPEUTICKÁ DÍLNA (STD) Adresa: Mohylová 1965/6, Praha 13, 155 00 PROVOZNÍ ŘÁD Tato směrnice
VíceŽÁDOST o poskytnutí sociální služby
Ústav sociální péče Brdy, z.ú. Sluneční náměstí 2583/11, 158 00 Praha 5, IČO: 04251806 Provozovna Domov Čenkov, Čenkov 169, 262 23 Jince www.domovcenkov.cz ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení
Více1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň
Město Polná, IČ 00286435 Husovo náměstí 39, 58813 Polná Pečovatelská služba, Nad Háječkem 1127, 58813 Polná tel. 567 212 735, 725 570 394; e-mail: daniela.sinaglova@mu-polna.cz ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ
VíceŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní
Více