SF-36 (V1) FORM-MONTH 0

Transkript

1 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: Výborné (Zaškrtněte jedno okénko) Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné 2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní? (Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem někud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem někud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Page 1 of 5 Version December 2015

2 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: 3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? kud ano, do jaké míry? Ano, omezuje mne hodně Ano, trochu mne omezuje Ne, neomezuje mne vůbec A. Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před- B. Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf C. Zvednout nebo nést nákupu potravin D. Vyjít několik pater do schodů E. Vyjít jedno patro do schodů F. Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout G. Ujít více než kilometr a půl H. Ujít několik stovek metrů I. Ujít sto metrů J. Vykoupat se a obléknout se 4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli Ano Ne C Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností D. Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy) Page 2 of 5 Version December 2015

3 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem Ano Ne B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli C. Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle 6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4 týdnů? Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou Page 3 of 5 Version December 2015

4 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including work both outside the home and housework)? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 9. Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili. celou dobu větší značnou určitou určitou malou Nikdy během uvedené A. Cítili jste se plni života? B. Byli jste velmi nervózní? C. Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? D. Cítili jste se klidní a vyrovnaní? E. Měli jste spoustu energie? F. Cítili jste se sklesle a deprimovaně? G. Cítili jste se vyčerpaní? H. Byli jste šťastní? I. Cítili jste se unavení? Page 4 of 5 Version December 2015

5 SF-36 (V1) FORM-MONTH Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)? celou dobu větší určitou určitou malou Nikdy během uvedené 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky? Rozhodně pravdivé Z větší i pravdivé Nevím Z větší i nepravdivé Rozhodně nepravdivé A. Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé B. Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám C. Očekávám, že se mé zdraví zhorší D. Mé zdraví je výborné kyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM Page 5 of 5 Version December 2015

6 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: Výborné (Zaškrtněte jedno okénko) Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné 2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní? (Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem někud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem někud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Page 1 of 5 Version December 2015

7 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Evaluation Date: 3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? kud ano, do jaké míry? Ano, omezuje mne hodně Ano, trochu mne omezuje Ne, neomezuje mne vůbec A. Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před- B. Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf C. Zvednout nebo nést nákupu potravin D. Vyjít několik pater do schodů E. Vyjít jedno patro do schodů F. Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout G. Ujít více než kilometr a půl H. Ujít několik stovek metrů I. Ujít sto metrů J. Vykoupat se a obléknout se 4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli Ano Ne C Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností D. Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy) Page 2 of 5 Version December 2015

8 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem Ano Ne B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli C. Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle 6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4 týdnů? Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou Page 3 of 5 Version December 2015

9 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including work both outside the home and housework)? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 9. Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili. celou dobu větší značnou určitou určitou malou Nikdy během uvedené A. Cítili jste se plni života? B. Byli jste velmi nervózní? C. Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? D. Cítili jste se klidní a vyrovnaní? E. Měli jste spoustu energie? F. Cítili jste se sklesle a deprimovaně? G. Cítili jste se vyčerpaní? H. Byli jste šťastní? I. Cítili jste se unavení? Page 4 of 5 Version December 2015

10 SF-36 (V1) FORM-MONTH Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)? celou dobu větší určitou určitou malou Nikdy během uvedené 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky? Rozhodně pravdivé Z větší i pravdivé Nevím Z větší i nepravdivé Rozhodně nepravdivé A. Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé B. Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám C. Očekávám, že se mé zdraví zhorší D. Mé zdraví je výborné kyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM Page 5 of 5 Version December 2015

11 SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: Výborné (Zaškrtněte jedno okénko) Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné 2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní? (Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem někud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem někud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Page 1 of 5 Version December 2015

12 SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Evaluation Date: 3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? kud ano, do jaké míry? Ano, omezuje mne hodně Ano, trochu mne omezuje Ne, neomezuje mne vůbec A. Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech B. Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf C. Zvednout nebo nést nákupu potravin D. Vyjít několik pater do schodů E. Vyjít jedno patro do schodů F. Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout G. Ujít více než kilometr a půl H. Ujít několik stovek metrů I. Ujít sto metrů J. Vykoupat se a obléknout se 4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli Ano Ne C Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností D. Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy) Page 2 of 5 Version December 2015

13 SF-36 (V1) FORM-MONTH Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem Ano Ne B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli C. Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle 6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4 týdnů? Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou Page 3 of 5 Version December 2015

14 SF-36 (V1) FORM-MONTH During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including work both outside the home and housework)? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 9. Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili. celou dobu větší značnou určitou určitou malou Nikdy během uvedené A. Cítili jste se plni života? B. Byli jste velmi nervózní? C. Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? D. Cítili jste se klidní a vyrovnaní? E. Měli jste spoustu energie? F. Cítili jste se sklesle a deprimovaně? G. Cítili jste se vyčerpaní? H. Byli jste šťastní? I. Cítili jste se unavení? Page 4 of 5 Version December 2015

15 SF-36 (V1) FORM-MONTH Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)? celou dobu větší určitou určitou malou Nikdy během uvedené 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky? Rozhodně pravdivé Z větší i pravdivé Nevím Z větší i nepravdivé Rozhodně nepravdivé A. Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé B. Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám C. Očekávám, že se mé zdraví zhorší D. Mé zdraví je výborné kyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM Page 5 of 5 Version December 2015

16 SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: Výborné (Zaškrtněte jedno okénko) Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné 2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní? (Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem někud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem někud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Page 1 of 5 Version December 2015

17 SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Evaluation Date: 3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? kud ano, do jaké míry? Ano, omezuje mne hodně Ano, trochu mne omezuje Ne, neomezuje mne vůbec A. Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před- B. Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf C. Zvednout nebo nést nákupu potravin D. Vyjít několik pater do schodů E. Vyjít jedno patro do schodů F. Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout G. Ujít více než kilometr a půl H. Ujít několik stovek metrů I. Ujít sto metrů J. Vykoupat se a obléknout se 4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli Ano Ne C Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností D. Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy) Page 2 of 5 Version December 2015

18 SF-36 (V1) FORM-MONTH Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem Ano Ne B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli C. Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle 6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4 týdnů? Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou Page 3 of 5 Version December 2015

19 SF-36 (V1) FORM-MONTH During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including work both outside the home and housework)? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 9. Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili. celou dobu větší značnou určitou určitou malou Nikdy během uvedené A. Cítili jste se plni života? B. Byli jste velmi nervózní? C. Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? D. Cítili jste se klidní a vyrovnaní? E. Měli jste spoustu energie? F. Cítili jste se sklesle a deprimovaně? G. Cítili jste se vyčerpaní? H. Byli jste šťastní? I. Cítili jste se unavení? Page 4 of 5 Version December 2015

20 SF-36 (V1) FORM-MONTH Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)? celou dobu větší určitou určitou malou Nikdy během uvedené 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky? Rozhodně pravdivé Z větší i pravdivé Nevím Z větší i nepravdivé Rozhodně nepravdivé A. Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé B. Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám C. Očekávám, že se mé zdraví zhorší D. Mé zdraví je výborné kyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM Page 5 of 5 Version December 2015

21 SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: Výborné (Zaškrtněte jedno okénko) Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné 2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní? (Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem někud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem někud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Page 1 of 5 Version December 2015

22 SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Evaluation Date: 3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? kud ano, do jaké míry? Ano, omezuje mne hodně Ano, trochu mne omezuje Ne, neomezuje mne vůbec A. Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech B. Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf C. Zvednout nebo nést nákupu potravin D. Vyjít několik pater do schodů E. Vyjít jedno patro do schodů F. Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout G. Ujít více než kilometr a půl H. Ujít několik stovek metrů I. Ujít sto metrů J. Vykoupat se a obléknout se 4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli Ano Ne C Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností D. Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy) Page 2 of 5 Version December 2015

23 SF-36 (V1) FORM-MONTH Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem Ano Ne B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli C. Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle 6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4 týdnů? Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou Page 3 of 5 Version December 2015

24 SF-36 (V1) FORM-MONTH During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including work both outside the home and housework)? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 9. Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili. celou dobu větší značnou určitou určitou malou Nikdy během uvedené A. Cítili jste se plni života? B. Byli jste velmi nervózní? C. Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? D. Cítili jste se klidní a vyrovnaní? E. Měli jste spoustu energie? F. Cítili jste se sklesle a deprimovaně? G. Cítili jste se vyčerpaní? H. Byli jste šťastní? I. Cítili jste se unavení? Page 4 of 5 Version December 2015

25 SF-36 (V1) FORM-MONTH Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)? celou dobu větší určitou určitou malou Nikdy během uvedené 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky? Rozhodně pravdivé Z větší i pravdivé Nevím Z větší i nepravdivé Rozhodně nepravdivé A. Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé B. Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám C. Očekávám, že se mé zdraví zhorší D. Mé zdraví je výborné kyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM Page 5 of 5 Version December 2015

26 SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: Výborné (Zaškrtněte jedno okénko) Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné 2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní? (Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem někud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem někud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Page 1 of 5 Version December 2015

27 SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Evaluation Date: 3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? kud ano, do jaké míry? Ano, omezuje mne hodně Ano, trochu mne omezuje Ne, neomezuje mne vůbec A. Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých před- B. Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf C. Zvednout nebo nést nákupu potravin D. Vyjít několik pater do schodů E. Vyjít jedno patro do schodů F. Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout G. Ujít více než kilometr a půl H. Ujít několik stovek metrů I. Ujít sto metrů J. Vykoupat se a obléknout se 4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli Ano Ne C Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností D. Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy) Page 2 of 5 Version December 2015

28 SF-36 (V1) FORM-MONTH Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem Ano Ne B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli C. Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle 6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4 týdnů? Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou Page 3 of 5 Version December 2015

29 SF-36 (V1) FORM-MONTH During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including work both outside the home and housework)? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 9. Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili. celou dobu větší značnou určitou určitou malou Nikdy během uvedené A. Cítili jste se plni života? B. Byli jste velmi nervózní? C. Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? D. Cítili jste se klidní a vyrovnaní? E. Měli jste spoustu energie? F. Cítili jste se sklesle a deprimovaně? G. Cítili jste se vyčerpaní? H. Byli jste šťastní? I. Cítili jste se unavení? Page 4 of 5 Version December 2015

30 SF-36 (V1) FORM-MONTH Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)? celou dobu větší určitou určitou malou Nikdy během uvedené 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky? Rozhodně pravdivé Z větší i pravdivé Nevím Z větší i nepravdivé Rozhodně nepravdivé A. Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé B. Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám C. Očekávám, že se mé zdraví zhorší D. Mé zdraví je výborné kyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM Page 5 of 5 Version December 2015

31 SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: Výborné (Zaškrtněte jedno okénko) Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné 2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní? (Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem někud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem někud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Page 1 of 5 Version December 2015

32 SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Evaluation Date: 3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? kud ano, do jaké míry? Ano, omezuje mne hodně Ano, trochu mne omezuje Ne, neomezuje mne vůbec A. Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech B. Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf C. Zvednout nebo nést nákupu potravin D. Vyjít několik pater do schodů E. Vyjít jedno patro do schodů F. Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout G. Ujít více než kilometr a půl H. Ujít několik stovek metrů I. Ujít sto metrů J. Vykoupat se a obléknout se 4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli Ano Ne C Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností D. Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy) Page 2 of 5 Version December 2015

33 SF-36 (V1) FORM-MONTH Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém A. Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem Ano Ne B. Vykonali jste toho méně, než byste chtěli C. Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle 6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4 týdnů? Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou Page 3 of 5 Version December 2015

34 SF-36 (V1) FORM-MONTH During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including work both outside the home and housework)? Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 9. Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili. celou dobu větší značnou určitou určitou malou Nikdy během uvedené A. Cítili jste se plni života? B. Byli jste velmi nervózní? C. Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? D. Cítili jste se klidní a vyrovnaní? E. Měli jste spoustu energie? F. Cítili jste se sklesle a deprimovaně? G. Cítili jste se vyčerpaní? H. Byli jste šťastní? I. Cítili jste se unavení? Page 4 of 5 Version December 2015

35 SF-36 (V1) FORM-MONTH Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)? celou dobu větší určitou určitou malou Nikdy během uvedené 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky? Rozhodně pravdivé Z větší i pravdivé Nevím Z větší i nepravdivé Rozhodně nepravdivé A. Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé B. Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám C. Očekávám, že se mé zdraví zhorší D. Mé zdraví je výborné kyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM Page 5 of 5 Version December 2015