FYZIOTERAPIE PACIENTŮ S EPICONDYLITIS RADIALIS HUMERI

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury FYZIOTERAPIE PACIENTŮ S EPICONDYLITIS RADIALIS HUMERI Bakalářská práce Autor: Kamila Volková, obor fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Kamila Ludwigová Olomouc 2016

2 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Kamila Volková Název bakalářské práce: Fyzioterapie pacientů s epicondylitis radialis humeri Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kamila Ludwigová Rok obhajoby bakalářské práce: 2016 Abstrakt: S laterální epikondylitidou se doktoři i fyzioterapeuti ve své praxi setkávají velmi často, neboť toto onemocnění vzniká obvykle jednorázovou námahovou činností. Akutní stavy ovšem mohou přejít do chronicity, jejíž léčení bývá zdlouhavé. Přístupy k léčbě epicondylitis radialis humeri se postupem času měnily. Od úplné imobilizace se přešlo mimo jiné k technikám aktivně zapojujícím pacienta v rámci cvičebního programu. Avšak skutečností je, že neexistuje konkrétní vhodný postup léčení tohoto onemocnění, jelikož každý pacient reaguje na léčbu individuálně. Klíčová slova: tenisový loket, epicondylitis radialis humeri, fyzioterapie Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

3 Bibliographic identification Author s first name and surname: Kamila Volková Title of the master thesis: Physiotherapy of patients with epicondylitis radialis humeri Department: Department of physiotherapy Supervisor: Mgr. Kamila Ludwigová The year of presentation: 2016 Abstract: Lateral epicondylitis is a condition frequently encountered by physicians and physiotherapists as it is usually caused by a one-off strenuous activity. However, acute condition may become chronical, at which point it takes a long time to treat. Over time, the approaches to treating epicondylitis radialis humeri have changed. Complete immobilisation has been followed, inter alia, by techniques based on active involvement of the patient in an exercise programme. Nevertheless, there is no single universal treatment method, as each patient respond to the treatment differently. Key words: tennis elbow, lateral epicondylitis, physiotherapy I agree the thesis paper to be lent within the library service.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně s odbornou pomocí Mgr. Kamily Ludwigové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se zásadami vědecké etiky. V Olomouci dne

5 Děkuji Mgr. Kamile Ludwigové za cenné rady, které mi poskytla při vedení mé bakalářské práce. Poděkování patří i mému pacientovi za jeho ochotu a čas při zpracování kazuistiky.

6 Obsah 1 ÚVOD CÍL TEORETICKÁ ČÁST ANATOMIE LOKETNÍHO KLOUBU Kostní aparát Svaly KINEZIOLOGIE LOKETNÍHO KLOUBU TENISOVÝ LOKET Definice Prevalence Etiopatogeneze Symptomy Rizikové faktory Diferenciální diagnostika Klinické vyšetření Zobrazovací metody Prevence recidiv TERAPIE Neinvazivní léčba Fyzioterapie Farmakoterapie Invazivní léčba Chirurgická léčba Obstřiky Akupunktura... 23

7 4 SPECIÁLNÍ ČÁST VYŠETŘENÍ FYZIOTERAPEUTEM Cílené zátěžové testy FYZIOTERAPIE Kinezioterapie Strečink Postizometrická relaxace Technika hluboké masáže Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Mobilizace a manipulace Izometrické a koncentrické cvičení Excentrické cvičení Fyzioterapie dle Cyriaxe Fyzikální terapie Kryoterapie Magnetoterapie Ultrasonoterapie Kombinovaná terapie Terapie rázovou vlnou Laser Tejpování ORTOTICKÉ POMŮCKY Imobilizace dlahami Epikondylární páska KAZUISTIKA PRAKTICKÝ MANUÁL CVIKŮ DISKUZE... 59

8 8 ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY REFERENČNÍ SEZNAM... 65

9 Seznam použitých zkratek: ADL angl. ECRB ECRL ERA ESWT FDA Hz, MHz lig. activities of daily living, každodenní činnosti anglicky extensor carpi radialis brevis extensor carpi radialis longus effective radiating area, účinná vyzařovací plocha extracorporeal shockwave therapy, terapie rázovou vlnou Food and Drug Administration Hertz, Megahertz, jednotky frekvence ligamentum, vaz m. musculus, sval mj. MWM mimo jiné mobilisation with movement, mobilizace při pohybu n. nervus, nerv např. NSA PIR PNF proc. ROM RTG TENS TrP tzv. VAS například nesteroidní antirevmatika postizometrická relaxace proprioceptivní neuromuskulární facilitace processus, výběžek range of motion, rozsah pohybu rentgenové vyšetření, rentgen transkutánní elektrická neurostimulace trigger point, spoušťový bod takzvaný vizuální analogová škála

10 1 ÚVOD Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou onemocnění epicondylitis radialis humeri, laicky řečeno, tenisového lokte. S těmito potížemi se svěří lékaři zhruba 3 % celkové populace. Neléčené a nediagnostikované stavy by však toto číslo výrazně zvýšily. Navzdory jeho neodbornému názvu dávno neplatí skutečnost, že za vznikem tohoto onemocnění stojí pouze raketové sporty prováděné na vrcholové úrovni. K výběru tohoto tématu mě vedl častý kontakt s takto nemocnými osobami, ať už z řad rodinných příslušníků, kamarádů či spoluhráčů stolního tenisu a volejbalu. Léčba tenisového lokte se v průběhu let znatelně změnila. Ráda bych se proto ve své práci zabývala tou nejnovější a v dnešní době nejúčinnější léčbou podloženou studiemi. Práce je rozdělena do dvou hlavních částí. První, teoretická část, uvádí čtenáře do základní problematiky, která se zpočátku zabývá detailním anatomickým a kineziologickým popisem postižené oblasti. Dále obsahuje definici, četnost výskytu, příčiny vzniku nebo příznaky onemocnění tenisového lokte. Nechybí ani diagnostika, rizikové faktory a prevence recidiv, která pacienty zajímá nejčastěji. V teoretické části jsou také lehce nastíněny možnosti léčby, zejména té mimo oblast rehabilitace, jako je například operační řešení nebo akupunktura. Speciální část, které se tato práce věnuje přednostně, se poté zabývá současnými účinnými možnostmi fyzioterapie. Práci doplňuje vypracovaná kazuistika mnou rehabilitovaného pacienta s diagnózou tenisového lokte, zahrnující vyšetření před rehabilitací i po ní spolu s krátkodobým a dlouhodobým rehabilitačním plánem. 10

11 2 CÍL Záměrem této práce je podat komplexní informace o diagnóze epicondylitis radialis humeri a tím přispět k lepšímu povědomí o této nemoci mezi odbornou i laickou veřejností. Jako dílčí cíl jsem si kladla vytvoření praktického manuálu cviků, který mohou pacienti užívat pro individuální účely domácí rehabilitace. 11

12 3 TEORETICKÁ ČÁST 3.1 ANATOMIE LOKETNÍHO KLOUBU Kostní aparát Loketní kloub, articulatio cubiti, patří mezi klouby složené. Stýkají se v něm tři kosti: kost pažní (humerus), kost vřetenní (radius) a kost loketní (ulna). Z tohoto důvodu se na lokti popisují tři kloubní spojení: articulatio humeroradialis, articulatio humeroulnaris a articulatio radioulnaris proximalis (Čihák, 2011). Distální konec humeru Tato oblast je pro své předozadní oploštění a rozšíření do stran nazývána též condylus humeri. Laterálně a mediálně vybíhá ve dva nápadné hrbolky zvané epicondylus lateralis a epicondylus medialis. Celý kondyl tedy nabývá tvaru přibližně rovnostranného trojúhelníku (Bartoníček & Heřt, 2004). Nad epikondyly v dorzální části se nachází fossa olecrani jáma trojúhelníkovitého tvaru sloužící pro zapadnutí stejnojmenného kostního výběžku ulny v plné extenzi loketního kloubu. Podobná jáma na přední ploše se dělí na laterální fossa radialis a mediální fossa coronoidea. Pod epikondyly nalézáme dvě kloubní plochy, díky kterým se humerus připojuje na radius a ulnu. První z nich je laterálně ležící kulovitá hlavička pažní kosti capitulum humeri, jež se pojí s radiem, druhou pak tvoří mediálně uložená kladka trochlea humeri, zajišťující spojení s ulnou (Bartoníček & Heřt, 2004). Proximální konec radia Kost vřetenní se na svém proximálním konci rozšiřuje v tzv. hlavičku radia, caput radii. Proximálně nacházíme miskovité prohloubení zvané fovea capitis radii, sloužící pro spojení s výše zmíněným capitulum humeri. Circumferentia articularis radii je kloubní chrupavka, která pokrývá válcovitý obvod hlavice a vytváří kloubní spojení radia s ulnou (Bartoníček & Heřt, 2004). Proximální konec ulny Na proximální části ulny popisujeme dva kostěné výběžky. Větší a výše uložený olecranon a distální processus coronoideus dělí výrazný zářez incisura trochlearis ulnae. Mezi oba výběžky, směřující vpřed a vzhůru, zapadá trochlea humeri. Laterální okraj processus 12

13 corronoideus se prohlubuje v incisura radialis ulnae, která slouží pro kontakt s circumferentia articularis radii (Bartoníček & Heřt, 2004) Svaly Flexory Nejdůležitějším svalem provádějícím flexi loketního kloubu je m. biceps brachii, klenoucí se na přední straně paže. Pro svou velikost a sílu stahu bývá dobře hmatný. Má dvě hlavy caput longum, začínající na tuberculum supraglenoidale lopatky, a caput breve s počátkem na processus coracoideus lopatky. Obě hlavy se zhruba v polovině délky spojují v jedno bříško, které se upíná na tuberositas radii kosti vřetenní a vedlejším úponem taktéž jako aponeurosis musculi bicipitis brachii (lacertus fibrosus) na kost loketní (Čihák, 2011). M. brachialis je hluboký sval překrytý průběhem výše zmíněného svalu. Hmatný je pouze na přední dolní čtvrtině paže. Začíná v oblasti úponu m. deltoideus a končí na tuberositas ulnae. Při supinaci i pronaci vykonává tento sval čistou flexi v loketním kloubu (Čihák, 2011). M. brachioradialis je pomocný flexor loketního kloubu, taktéž supinuje natažené a pronované předloktí a z krajní supinace dělá pronaci. Sval začíná na crista supracondylaris lateralis humeri a jeho šlacha se upíná do oblasti processus styloideus radii (Čihák, 2011). Extenzory Jediným svalem zadní skupiny paže, který provádí extenzi v loketním kloubu, je m. triceps brachii, začínající třemi hlavami. Caput longum má počátek na tuberculum infraglenoidale na lopatce, caput laterale vychází proximálně od sulcus nervi radialis, zatímco caput mediale má úpon distálně od téhož zářezu. Všechny tři hlavy se spojují a upínají v podobě mohutné šlachy na hrot olecranu (Čihák, 2011). K m. triceps brachii se počítá i malý sval m. anconeus, vycházející ze zadní strany epicondylus lateralis humeri. Vějířovitě se distálně rozšiřuje a upíná se na posterolaterální plochu olecranu a proximální čtvrtinu ulny. Pomáhá extenzi loketního kloubu (Buček et al., 2012; Čihák, 2011). Pronátory Hlavním pronujícím svalem je m. pronator teres. Začíná dvěma hlavami caput humerale vychází z caput commune ulnare, tedy od mediálního epikondylu humeru, caput 13

14 ulnare má pak počátek na proc. coronoideus ulnae. Úpon tohoto pronátoru nalezneme na zevním okraji radia v polovině délky kosti (Čihák, 2011). Pomocným pronátorem je m. pronator quadratus. Nachází se mimo loketní kloub v distální čtvrtině předloketních kostí. Sval je rozepjat z margo anterior ulny a končí na palmární straně radia o něco distálněji než jeho začátek (Čihák, 2011). Supinátory Klíčovým supinátorem je m. supinator, který se nachází na laterálním epikondylu humeru, dále na lig. collaterale radiale, lig. anulare radii a na části ulny zvané crista musculi supinatoris. Upíná se na přední plochu radia laterálně od tuberositas radii až k úponu m. pronator teres (Čihák, 2011). Značný supinační účinek má i již zmíněný m. biceps brachii. Pomocným svalem provádějícím supinaci je m. brachioradialis (Čihák, 2011; Véle, 2006). 3.2 KINEZIOLOGIE LOKETNÍHO KLOUBU Loketní kloub je kloubem složeným, což znamená, že ho z funkčního hlediska můžeme rozdělit na kladkový kloub humeroulnární, kulový kloub humeroradiální a válcový (kolový) kloub radioulnární proximální (Bartoníček & Heřt, 2004). V humeroradiálním a humeroulnárním kloubu je základní pohyb prováděn do flexe a extenze, přičemž fyziologická extenze končí opřením olecranu o pažní kost. V komplexu loketního kloubu jsou taktéž důležité pohyby zabezpečující rotaci předloktí: supinace a pronace (Bitnar, 2009). Flexe extenze Dle Bitnara (2009) je flexe a extenze prováděna v humeroradiálním a humeroulnárním skloubení. V humeroulnárním skloubení jsou to však pohyby jediné. Rozsah pohybu do flexe je možný v rozmezí 130 až 150. Limituje ji převážně zapadnutí processus coronoideus do stejnojmenné fossy. U osob s vyvinutější muskulaturou v oblasti paží se setkáváme se zakončením tohoto pohybu při opření předloktí o m. biceps brachii (Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009). Extenze v loketním kloubu, jejíž fyziologický rozsah je do 10, končí zapadnutím olecranu do fossa olecrani. Taktéž je omezena napětím přední části kloubního pouzdra. 14

15 Při naměření většího úhlu již hovoříme o hypermobilitě, která může být způsobena mj. malou velikostí olecranu. Hyperextenze loketního kloubu je poměrně častá u hypermobilních žen (Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009). Supinace pronace Supinační a pronační pohyby se odehrávají v humeroradiálním, proximálním i distálním radioulnárním skloubení, lokalizovaném mimo oblast loketního kloubu. Tyto rotační pohyby jsou důležité pro manipulaci, sebeobsluhu a příjem potravy. Obecně bývá supinační pohyb silnější než pronační, jelikož je prováděn dvěma silnými svaly. Pronaci provádějí rovněž dva svaly, avšak mnohem slabší (Bitnar, 2009; Véle, 2006). Pronace je pohyb předloketních kostí, při kterém se radius otáčí v proximálním radioulnárním kloubu kolem své dlouhé osy a v distálním radioulnárním kloubu obíhá hlavici ulny, takže šikmo kříží ulnu zepředu, přičemž ulna zůstává na svém místě. Při tomto pohybu se tedy mění vzájemné postavení ulny a radia, a tím i orientace dlaně ruky, která po dokončení pohybu směřuje dozadu (Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009). Při supinaci se předloketní kosti naopak dostávají rovnoběžně vedle sebe a dlaň se vytáčí směrem dopředu (Bitnar, 2009). Celkový fyziologický společný rozsah pronačních i supinačních pohybů se pohybuje okolo 190 (Bartoníček & Heřt, 2004). Obrázek 1. Schéma funkcí v loketním kloubu a schéma supinace a pronace (Čihák, 2011, ). 15

16 3.3 TENISOVÝ LOKET Definice Laterální epikondylitida humeru neboli tenisový loket je definována jako časté muskuloskeletální degenerativní onemocnění svalové skupiny extenzorů začínajících na laterálním epikondylu humeru (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013). Rozeznáváme dvě formy tohoto onemocnění. Akutní forma vzniká nejčastěji po fyzicky náročné či nezvyklé práci nebo po fyzicky nenáročné, ale zato stereotypní činnosti, a to v důsledku vykonávání pronačně supinačních pohybů proti odporu nebo nárazu. Koudela (2002) označuje chronickou formou stav, který je přítomen déle než šest týdnů. Nejčastěji je způsoben dlouhodobým přetěžováním, přičemž svůj podíl může sehrát i nesprávná konzervativní terapie. Akutní forma přechází do stavu chronicity až v 50 % případů (Koudela, 2002) Prevalence Prevalence laterální epikondylitidy se u světové populace pohybuje mezi 1 a 3 %. U osob v rozmezí 35 až 55 let zaznamenáváme nárůst až na 19 %. U amatérských tenistů se s touto diagnózou setkáváme i ve více než 50 % případů, na rozdíl od tenistů profesionálních, kteří bývají postiženi pouze z 5 % (Waseem et al., 2012). Mnohem častěji bývá postižena dominantní horní končetina, avšak zhruba ve 20 % případů se setkáváme s oboustranným výskytem. Toto onemocnění postihuje ženy i muže ve stejném poměru, ale u žen setrvává déle a mívá vážnější charakter (Bisset & Vincenzio, 2015; Koudela, 2002; Stasinopoulos & Johnson, 2004) Etiopatogeneze Bolestivý laterální epikondyl je známý pod řadou názvů, které značí klinický stav šlachy v různých stádiích hojení. Nejčastěji používaný pojem laterální epikondylitida logicky poukazuje na zánětlivý proces v místě úponů postižených šlach extenzorů. Někteří autoři obhajují pojem epikondylalgie kvůli neznámé patogenezi. V řadách laiků je však nejrozšířenější pojem tenisový loket. Tento název sám o sobě o onemocnění nic nevypovídá, a právě proto je nedostačující (Andersen & Haahr, 2003; Fedorczyk, 2011). Etiopatogeneze tenisového lokte je multifaktoriální. V historii této problematiky se setkáváme nejen s různým pojmenováním těchto obtíží, ale i s odlišnými názory autorů na vznik této patologie. Dle Koudely (2002) byli starší autoři přívrženci tzv. zánětlivé teorie, 16

17 podle které kvůli přetížení extenzorů zápěstí a prstů ruky dochází k periostitidě s novotvorbou kosti v oblasti laterálního epikondylu humeru. Zajímavá je teorie dle Granta, který popisuje jako příčinu hypertrofii synoviální řasy humeroradiálního kloubu, která může opakovaně uskřinovat vlivem chronického přetěžování, a vést tak k obtížím tenisového lokte. Koudela však dle své studie nepřikládá hypertrofii synoviální řasy v této problematice význam (Koudela, 2002). Na mechanismus chronického přetěžování a mikrotraumat v loketním kloubu je kladen důraz i u současných teorií patogeneze. Dnes se však ukazuje na nejčastěji postižený sval, a to m. ECRB, v jehož šlaše se objevuje primární tendinóza, která může a nemusí postihovat i šlachu m. extensor digitorum communis (Glabbeek et al., 2007). Méně často mohou být postiženy i začátky dalších extenzorů předloktí (Buček et al., 2012). Nirschl a Pettrone v roce 1979 zkoumali vzorek tkáně pod mikroskopem, který vyhodnotili jako ruptury kolagenových vláken normální struktury s nárůstem fibroblastů a granulační tkáně. Ta byla dle autorů našedlá a hrbolatá. Nirschl již dříve klasifikoval poranění při laterální epikondylitidě odvozené od mikrotraumat šlach, a to do čtyř stupňů. První stupeň představuje zánětlivé reverzibilní změny. Stupeň druhý je charakterizován angiofibroblastickou degenerací, na rozdíl od stupně třetího, pro nějž je typický nález strukturálních změn šlachy ve formě trhlin. Ve čtvrtém stupni se objevují kalcifikace a fibróza šlachy (Cohen & Motta Filho, 2012). Typickým mechanismem vzniku je opakovaný bekhendový úder při tenise, avšak zvýšený výskyt tohoto onemocnění nacházíme i u sportovců věnujících se házené, stolnímu tenisu či běhu na lyžích (Buček et al., 2012) Symptomy Primárním příznakem tenisového lokte je bolest obvykle v blízkosti laterálního epikondylu humeru. U těžších stavů však bolest může proximálně či distálně vyzařovat (Fedorczyk, 2011). Palpací často nalezneme tzv. body citlivosti, angl. tender points či trigger points, které jsou nejznatelnější před laterálním epikondylem a na zevní straně předloktí (Waseem et al., 2012). Bolest má v počátcích typicky pozvolný průběh a obvykle koreluje s nedávnými změnami ve sportovních či pracovních aktivitách (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013). 17

18 Bolest často vyvolává odporovaná extenze zápěstí, dále také radiální dukce, extenze prstů nebo supinace předloktí. Pacienti si často stěžují na větší bolestivost v podvečer a ztuhlost loketního kloubu po ránu (Fedorczyk, 2011). Taktéž uvádějí jistý diskomfort u podávání ruky, holení, zvedání zavazadel při nataženém lokti, taktéž při obyčejném zvedání plného hrnku a dalších ADL (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013). Dalším důležitým příznakem bývá snížená úchopová síla s normálním neurologickým i kloubním nálezem. Otok a podlitiny bývají přítomny při vnějších traumatech, v jiných případech jsou vzácné (Waseem et al., 2012) Rizikové faktory Laterální epikondylitida mnohdy nebývá zapříčiněna pouze tenisem nebo jinými rizikovými sporty. Svůj podíl na vzniku nese i řada dalších faktorů, jejichž souvislost s tenisovým loktem byla mnohokrát diskutována (Haahr & Andersen, 2003). Jako nejrizikovější se jeví faktory související s pracovní náplní běžné populace. Nejvíce postiženi jsou lidé, jejichž povolání zahrnuje repetitivní a silově náročné pohyby horních končetin, které jsou mnohdy ještě prováděny v extrémních pozicích (Haahr & Andersen, 2003). Typické je například házení omítky, rytí záhonu, šroubování nebo zvedání břemen při uchopení nadhmatem (Koudela, 2002). Je nutné zmínit i manuální práce s vibrujícími nástroji, jako je např. sbíjení či vrtání (Herquelot et al., 2013). Dalším důležitým faktorem vztahujícím se k diagnóze tenisového lokte je věk. Riziko postižení tímto onemocněním s věkem výrazně roste. Dle Herquelota et al. (2013) těmito obtížemi nejvíce trpí lidé starší 50 let, přičemž převažují ženy. Vliv na vznik tenisového lokte podle něj mohou mít i psychologické či psychosociální faktory jako např. deprese, vysoké pracovní úsilí nebo nízká sociální podpora. Avšak tento vztah není ani po upravení pracovních fyzických faktorů významný a neexistuje zde jasná souvislost mezi psychosociálními faktory a muskuloskeletální bolestí Diferenciální diagnostika Protože je tenisový loket velmi častým problémem, stává se, že lékaři označí každou netraumatickou bolest lokte právě touto diagnózou, i když může jít o jiné příčiny bolesti. Loketní kloub je obdobně jako kloub kolenní častým místem přenesené bolesti z jiných struktur pohybového aparátu a případně i vnitřních orgánů (Bitnar, 2009; Fedorczyk, 2011). 18

19 Diagnosticky je třeba vyloučit hned několik dalších zdrojů. Tenisový loket často provází různé formy cervikobrachiálního syndromu. Nejedná se v pravém slova smyslu o entezopatii, nýbrž o bolest přenesenou z krční páteře do lokte. V tomto případě je nutná pečlivá anamnéza, vyšetření krční páteře a ramenního kloubu a v neposlední řadě vyšetření neurologické (Koudela, 2002). Za zmínku stojí i méně častý úžinový syndrom n. radialis, konkrétně syndrom supinátorového tunelu, který není příčinou tenisového lokte. Avšak působí bolest v oblasti loketního kloubu, a proto může být s radiální epikondylitidou zvláště v akutním stádiu zaměněn. V tomto případě je důležitým klinickým ukazatelem lokalizace bolestivých bodů. Při zánětu nebo degeneraci šlach extenzorů je palpačně nejcitlivější oblast přímo laterálního epikondylu či těsně v jeho blízkosti. Úžinový syndrom svou lokalizací zasahuje 2 až 3 cm dorzálně a distálně od laterálního epikondylu a nezahrnuje extenzory. Syndrom supinátorového kanálu začíná nejčastěji oslabením extenze malíku. Porucha čití n. radialis obvykle nepostihuje celou inervační zónu, která zabírá dorzální stranu ruky a palce až po radiální polovinu prostředníku. Uskřinutí n. radialis se dá taktéž zjistit za pomoci specifických testů (Fedorczyk, 2011; Koudela, 2002; Opavský, 2003) Klinické vyšetření Klinické vyšetření pacientů s epicondylitis radialis humeri je postaveno zejména na pečlivě odebrané anamnéze a fyzikálním vyšetření (Bisset & Vincenzio, 2015). Z anamnézy se zaměřujeme především na opakující se jednostrannou zátěž pacienta, náplň povolání, pracovní polohu a volnočasové aktivity. Taktéž vyšetřujícího zajímají subjektivní informace o počátku, průběhu a charakteru bolesti (Fedorczyk, 2011). Dle Koudely (2002) u vyšetření shledáváme tyto charakteristické znaky: a) úlevovou semiflekční polohu loketního kloubu a střední postavení v rámci supinace a pronace b) přítomnost mírnějšího otoku v oblasti začátku extenzorů c) teplejší kůži v oblasti otoku d) výraznou palpační bolestivost na laterálním epikondylu e) neomezenou aktivní hybnost v loketním kloubu f) často zachovanou pasivní hybnost s bolestivými krajními polohami obzvlášť při plné extenzi lokte s pronovaným předloktím a flektovaným zápěstím 19

20 Zobrazovací metody Rentgenové vyšetření Tato zobrazovací metoda hraje roli hlavně u chronické formy, jelikož akutně vzniklý tenisový loket většinou nemívá na RTG snímku loketního kloubu výrazné změny. Jen zřídkakdy se objevují prchavé stíny v měkkých tkáních, které během 2 až 3 týdnů mohou zmizet. Kdežto u chronické či recidivující formy se v RTG obraze často objevují změny ve formě různě vyjádřených nerovností a defektů okraje postiženého epikondylu a kalcifikací úponů postižených šlach (Gromnica & Kundrát, 2012; Koudela, 2002). Magnetická rezonance Laterální epikondylitida se na magnetické rezonanci objevuje ve formě zvětšeného signálu uvnitř začátků šlach m. ECRB a m. extensor digitorum communis. Může odhalit zahuštění, změny v kvalitě či ztrátu ostrosti okrajů šlach a jejich oddělení od lig. collaterale laterale (Breidahl et al., 2013). Ultrazvuk Ultrazvuk je spolehlivá a neinvazivní zobrazovací metoda pro hodnocení patologie šlach. Podobně jako magnetická rezonance může zobrazit zduření a kalcifikaci šlach, neovaskularizaci a kostní nepravidelnosti, např. epikondylární ostruhu. Taktéž je schopný rozpoznat abnormality kostní kůry a narušení nebo trhliny ve svalových vláknech. Pro posouzení ultrazvukového nálezu je pacient uveden do polohy vsedě s loktem flektovaným v pravém úhlu a pronovaným předloktím volně položeným na stole (Bisset & Vicenzino, 2015; Krogh, Fredberg, & Ellingsen, 2015; Waseem et al., 2012) Prevence recidiv Nejvýznamnějším způsobem prevence tenisového lokte je znalost všech rizikových faktorů a soustředění se na jejich eliminaci nebo alespoň redukci u daného jedince. Teoreticky můžeme prevenci rozdělit na obecná a specifická opatření. Prevence obecných opatření spočívá zejména v pravidelném protahování, relaxačním cvičení či masáži svalů předloktí kvůli rychlejšímu zotavení po náročnější fyzické aktivitě (Gudelj & Kosinac, 2013). Specifická opatření jsou různě popisována u jednotlivých jednostranných sportů. Konkrétně u tenisu dáváme pozor zejména na dva faktory: správná technika hry a vhodné vybavení. Dle Gudeljové a Kosinace (2013) můžeme vhodně zvoleným dávkováním zátěže 20

21 u sportovců předejít i více než polovině zranění svalů. Obecnou zásadou je vyhýbání se aktivitám, jež provokují bolest. Jako prevenci recidiv tenisového lokte můžeme použít tzv. epikondylární pásku, jejíž výhody a případné nevýhody budou více rozvedeny níže. 3.4 TERAPIE Neinvazivní léčba Primárními cíli léčby epicondylitis radialis humeri je úleva od akutní bolesti a navrácení postižených svalů do původní kondice. Bolest může být kontrolována skrze relativní klid končetiny, kterým ovšem není myšlena úplná absence pohybu, nýbrž dozor nad jeho přemírou. Pacient by se měl vyhnout pohybům, které působí bolest v zaměstnání nebo volnočasových aktivitách (Cohen & Motta Filho, 2012; Vicenzino, 2003) Fyzioterapie Rehabilitační cvičení se zaměřuje na zvyšování flexibility zápěstí, síly končetiny a její výdrže. Fyzioterapeut pro dosažení těchto cílů využívá různých technik: izometrická a dynamická cvičení svalů předloktí, relaxační techniky, měkké a mobilizační techniky. Významnou roli při konzervativní léčbě tenisového lokte hraje fyzikální terapie, a to zejména ultrasonoterapie, magnetoterapie, kombinovaná terapie a terapie rázovou vlnou. Dobrých výsledků v mnoha případech dosahuje i farmakoterapie (Dungl et al., 2005; Gudelj & Kosinac, 2013) Farmakoterapie Pomocným prostředkem k dosažení úlevy od bolesti u diagnózy tenisového lokte jsou často užívaná léčiva ze skupiny nesteroidních antirevmatik (dále NSA). Studie připomínají fakt, že NSA jsou jedny z nejvíce předepisovaných léčiv praktických lékařů a ortopedů. Nicméně účinnost používání NSA u laterální epikondylitidy není zcela uznávána. Dříve se užívala orální NSA, která dokázala zmírnit bolest a snížit pacientovo omezení v rámci ADL. Na úkor toho měla sice mírné, ale zato velmi časté nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt. V poslední době jsou dostupnější a preferovanější lokální NSA, převážně kvůli nezatěžování gastrointestinálního traktu. Lokální užití má obecně omezené nežádoucí účinky v podobě kožních reakcí. Konkrétně autorka uvádí 2% Diclofenac, který se při úlevě od bolesti a obnovení ADL ukázal jako lepší než placebo. Do budoucna vidí 21

22 potenciál v přípravku Voltaren Gel (1% Diclofenac sodium), který je nyní indikován pouze pro artritické bolesti rukou a kolenou (Rohde, 2015). Možný způsob aplikace farmak může představovat vpravování pomocí iontoforézy. Jedná se o aplikaci elektricky nabitých částic většinou iontů z elektrodového roztoku elektrody se stejnou polaritou do kůže a podkoží. Využívá se především u externích forem antiflogisticky působících léků, jako jsou Indomethacin nebo již výše zmiňovaný Voltaren Gel. Tyto léky díky iontoforéze velmi dobře pronikají kůží i bez přítomnosti elektrického potenciálu. Farmaka se podávají nejčastěji z katody za přítomnosti vrstevnaté elektrody s elektricky vodivým celofánem nebo příslušným ochranným roztokem (Poděbradský & Poděbradská, 2009) Invazivní léčba Chirurgická léčba Při obtížích přetrvávajících 6 až 12 měsíců nebo při špatné odezvě na konzervativní léčbu je indikována léčba operační. Tu podstoupí zhruba 12 % pacientů s diagnózou tenisového lokte (Dungl et al., 2005). K řešení laterální epikondylitidy byla popsána celá řada chirurgických výkonů. Dungl et al. (2005) tyto výkony v zásadě rozdělil do čtyř skupin: a) operace snižující napětí v začátku svalu uvolněním aponeurózy Hohmann, 1926 b) intraartikulární výkony s excizí synoviální řasy Boyd, 1973 c) operace prodlužující m. ECRB Garden, 1961 d) extraartikulární výkony excidující poškozenou tkáň šlachy při epikondylu Nirschl, Pettrone, 1979 Buček et al. (2012) nedoporučuje Hohmannovu a Gardenovu operaci kvůli vyšším procentům recidiv u pacientů. Z nutnosti komplexního přístupu k řešení patologie začátku extenzorů se jim naopak osvědčila operace dle Boyda, při které je synoviální řasa lokalizovaná mezi hlavičkou radia a humeru resekována s částí lig. anulare. Ostrým dlátem je odstraňováno místo inzerce postižených svalů, zároveň je uvolněn a distalizován počátek extenzorů zápěstí. Operace tedy řeší více možných příčin bolesti, a přináší tak velmi dobré výsledky (Buček et al., 2012; Dungl et al., 2005). 22

23 V poslední době se v literatuře jako možné řešení často objevuje artroskopická revize humeroradiálního skloubení s následným uvolněním začátku m. ERCB. Pod optickou kontrolou dochází k protnutí této šlachy (Buček et al., 2012) Obstřiky Pomocnou miniinvazivní metodou v léčbě tohoto onemocnění mohou být i účinné kortikosteroidní obstřiky, které jsou kombinací lokálních anestetik s kortikosteroidy. Jejich cílem je poskytnout úlevu od symptomů, která pacientovi umožní zvládat bolest. Avšak kortikoidní injekce neurychlují navrácení funkce tkáně. Místo aplikace je do proximálního úponu šlachy m. ECRB nebo samotného svalu. Kvůli vysokému riziku degenerace kolagenu ve šlaše se větší počet injekcí nedoporučuje. Právě počet injekcí bývá často diskutován napříč studiemi, přičemž většina z nich doporučuje 1 až 2 injekce při zahájení léčby. Přestože jsou kortikoidní injekce často užívány, jejich přínos je spíše krátkodobý. Dlouhodobý účinek bývá nejistý (Fedorczyk, 2011; Gudelj & Kosinac, 2013; Immerman & Szabo, 2015; Inklebarger & Clarke, 2015). Podávání injekčních kortikosteroidů, ačkoli je relativně bezpečné, není kompletně bez rizik. Nežádoucí účinky užívání obstřiků můžeme rozdělit na systematické a lokální. Mezi systematické reakce patří hypertenze, intolerance glukózy, potlačení funkce nadledvin nebo cushingoidní syndrom. Lokální komplikace způsobují intraartikulární kalcifikace nebo intraartikulární poškození chrupavky (Immerman & Szabo, 2015) Akupunktura Možnou alternativní léčbu tenisového lokte představuje akupunktura, jejíž popularita se u veřejnosti a všeobecných lékařů v posledních letech výrazně zvýšila. Akupunktura je východní tradice, která vyžaduje 3 až 4 roky vzdělávání a nácviku pro její provádění. Kvůli nedostatku důkazů o účinnosti však stále nebyla uznána za standardní léčbu laterální epikondylitidy. Na řadu přichází většinou až po aplikování konzervativní terapie (Clincscales, 2015). Tato miniinvazivní metoda, která stimuluje akupunkturní body jehlami, ulevuje pacientům od bolesti. Stimulací nervové soustavy dochází k uvolňování látek, které vedou k biomechanickým změnám, čili podporují fyzický i psychický pocit zdraví. Ovlivněním specifických akupunkturních bodů byl prokázán vliv na oblasti mozku, které snižují citlivost na bolest a stres, za současné podpory relaxace a snížení úzkosti. Současné důkazy naznačují, že akupunktura představuje efektivní zmírnění bolestí u laterální epikondylitidy zejména 23

24 při terapii delší než 6 měsíců. Avšak neexistují dostatečné důkazy k tomu, abychom akupunkturu prohlásili jako účinnější metodu ve srovnání s NSA a lokální aplikací injekcí (Clincscales, 2015). V současné době akupunktura užívá kovové jehly, které jsou buďto manuálně vpichovány nebo doplněny o elektrickou stimulaci. Při léčbě pacienta s tenisovým loktem se akupunkturní jehly kromě postiženého místa vpichují také na druhostrannou asymptomatickou končetinu. Mohou být zahrnuty i spoušťové body v oblasti ucha (Clincscales, 2015). 24

25 4 SPECIÁLNÍ ČÁST 4.1 VYŠETŘENÍ FYZIOTERAPEUTEM Každé vyšetření začíná kvalitně a detailně zpracovanou anamnézou. V anamnéze loketního kloubu je důležitý údaj o bolesti. Pro onemocnění měkkých tkání z přetížení laterální epikondylitida a jiné epikondylalgie je typická bolest při zátěži. To znamená nejčastěji při nošení břemen nebo stisku ruky. Klíčovým údajem pro fyzioterapeuta je i charakter pacientovy zátěže. V současné době je jednou z nejčastějších příčin práce na počítači, místo dřívější nepřiměřené sportovní zátěže. Důležitou informací pro fyzioterapeuta je i to, zda se jedná spíše o akutní, nebo o chronickou epikondylitidu. V případě druhé možnosti se ptáme na předchozí terapii, především však na aplikaci obstřiku kortikosteroidem (Bitnar, 2009). Při aspekčním vyšetření sledujeme jednak klidové postavení lokte, ale také jeho pohyb při chůzi a koordinační funkci svalů loketního kloubu. Známkami akutní epikondylitidy mohou být zarudnutí v oblasti úponů či otok, který si poté ověřujeme v rámci měření obvodů (Bitnar, 2009). Palpačním vyšetřením si ověřujeme teplotu kůže, stav měkkých tkání, zejména jejich turgor a případnou rezistenci, a samozřejmě i bolestivé body. Při podezření na tenisový loket vyšetřujeme napětí svalů předloktí, tedy jejich hypotonii či hypertonii, a přítomnost reflexních změn ve svalových bříškách (Bitnar, 2009). Fyzioterapeut se dále zajímá o provedení a rozsah aktivního, případně pasivního pohybu do všech fyziologických směrů loketního, ramenního i zápěstního kloubu. Vyhodnotit by měl také svalovou sílu kolemkloubních svalů (Bitnar, 2009) Cílené zátěžové testy Pro klinickou diagnostiku tenisového lokte jsou přínosné následující relevantní testy, jejichž výsledky by měly vyšetřující osobě napomoci při shromažďování informací o míře pacientova onemocnění, utvrzení diagnózy, hodnocení prognózy a při návrhu terapie (Fedorczyk, 2011). Stress test 3. prstu (angl. Resisted Middle Finger Extension) Tento specifický, terapeuty nejčastěji prováděný test má pro diagnostiku tenisového lokte největší význam. Provádí se při extendovaném loketním kloubu a pronovaném předloktí. Pacient na vyzvání extenduje 3. prst proti odporu kladenému terapeutem. Pozitivitu testu 25

26 určuje bolest na laterálním epikondylu, která se šíří descendentně podél extenzorů. Pozice zápěstí může mít vliv na míru odpovědi. Zápěstí ve flekčním postavení může provokovat větší bolest než v neutrální pozici či extenzi (Fedorczyk, 2011; Koudela, 2002). Test židle (angl. Chair Test) Jak již název napovídá, k provedení tohoto jednoduchého testu je zapotřebí židle s vhodným opěrátkem. Pacient je požádán, aby zvedl židli tzv. nadhmatem loketní kloub je v extenzi s extendovaným a pronovaným zápěstím za opěradlo. Test je pozitivní v případě, že pacient cítí bolest v místě úponů extenzorů při tomto pohybu (Fedorczyk, 2011; Tosti, Jennings, & Sewards, 2013). Test podání ruky (angl. Simple Handshake Test) V tomto testu je pacient vyzván k jednoduchému potřesení rukou s vyšetřujícím. Je po něm vyžadován pevný stisk ruky nejprve při extendovaném lokti. Z této polohy pacient provádí supinační pohyb předloktí proti odporu vyšetřujícího. Poté se stejný mechanismus opakuje v 90 flexi v loketním kloubu. Výsledek nám udává pravděpodobnost úspěšnosti terapie. Pokud je při flexi lokte vyvolána bolest menší intenzity, můžeme spíše očekávat úspěšnou terapii. Naopak v případě vzniku stejné bolesti v obou pozicích bude pravděpodobně zapotřebí chirurgického zákroku (Fedorczyk, 2011). Cozenův test Tento test je specifický pro vyšetření m. extensor carpi radialis. Provádí se v pozici pacienta vsedě, s vyšetřovaným loketním kloubem v 90 flexi, předloktím v supinaci a s rukou sevřenou v pěst. Vyšetřující jednou rukou stabilizuje loket, kde zároveň palpuje laterální epikondyl. Druhou rukou klade odpor proti pronaci předloktí, dorzální flexi a radiální dukci zápěstí. Tento manévr umožňuje natažení tendinózního začátku m. ECRB a m. ECRL v místě laterálního epikondylu (Bitnar, 2009). 4.2 FYZIOTERAPIE Celé spektrum fyzioterapie hraje významnou a nezaměnitelnou roli při léčbě pacientů s laterální epikondylitidou. Rehabilitace by měla být vždy zahrnuta mezi metody první volby před chirurgickými a jinými invazivními zákroky. Wolf (2015) uvádí, že více než 85 % pacientů reaguje pozitivně na tento postup. Zahrnuje sem však i jedince, kteří zaregistrovali jen mírné zlepšení při fyzioterapeutických postupech. Mnoho studií potvrzuje, 26

27 že konzervativní terapie je při léčbě nejefektivnější, o čemž svědčí fakt, že chirurgické řešení vyžaduje jen asi desetina pacientů. Nejuspokojivější výsledky jsou očekávány při kvalitní rehabilitaci, která zahrnuje metody podporující modulaci bolesti, hojení a regeneraci tkáně, stav muskulárního aparátu, edukaci pacienta a modifikaci sportovní a pracovní zátěže (Grewal et al., 2015) Kinezioterapie Kinezioterapie by měla být rozdělena do tří fází. První, tzv. akutní fáze, je charakterizována převážně mírněním bolesti, kterého je dosaženo udržováním končetiny v klidu a úpravou pohybové činnosti. Druhá, posilovací fáze, začíná ve chvíli, kdy pacient necítí žádnou bolest končetiny v klidu a pouze minimální bolest je provokována při pohybu. Třetí, udržovací fáze, zahrnuje korekci pracovních i volnočasových aktivit a dále pokračuje v zachování kondice jako prevence recidiv (Grewal et al., 2015). Většina literatury k tématu kinezioterapie u laterální epikondylitidy se shoduje, že hlavní součástí terapie by mělo být posilovací i protahovací cvičení. Tento názor je podpořen jednoduchým argumentem, že šlachy svalů potřebují být jednak silné, ale i pružné. Režim domácí léčby tenisového lokte je obvykle nastaven velmi podobně jako u ostatních entezopatií, což znamená provádění cvičení jednou až dvakrát denně zhruba po dobu tří měsíců. Délka režimu kontrolovaného cvičebního programu není s jistotou určena, avšak na základě zkušeností je doporučeno provádět tento trénink minimálně třikrát týdně po dobu jednoho měsíce (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005) Strečink Progresivní strečink (angl. stretching) je jednou z nejčastěji užívaných metod k ošetření zkrácené měkké tkáně. Účelem strečinku je zajistit prodloužení šlachové jednotky svalu ve snaze zmírnit bolest a ztuhlost příslušné oblasti, které se provádí pohybem do krajní polohy v daném kloubu. V rehabilitaci je všeobecně preferován statický strečink ve srovnání s balistickým, což se uplatňuje i v případě léčby tenisového lokte (Dvořák, 2003; Grewal et al., 2015). Statický strečink je definován jako pasivní protažení svalu a šlachy pomalým umísťováním segmentu do maximální pozice a setrvání v ní po určitou dobu. Statický strečink se individuálně liší kvůli zpětné vazbě každého pacienta. Záleží na míře bolesti nebo diskomfortu během procesu cvičení (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005). Pacient je instruován k provedení pasivní palmární flexe v zápěstním kloubu s rozdílnou extenzí v kloubu loketním. Účinek strečinku se postupně zvyšuje při pohybu 27

28 do plné extenze v loketním kloubu s pronovaným předloktím a palmárně flektovaným zápěstím. Pacient by měl být instruován k šetrnému udržení této pozice po dobu zhruba 15 až 30 sekund. Naopak v případě silných a prudkých pohybů dochází ke zhoršení symptomů (Grewal et al., 2015). Dle Johnsona et al. (2005) by strečink měl být zacílen vždy pouze na postižený sval a jeho šlachu. V případě laterální epikondylitidy bývá strečink směřován hlavně na m. ECRB, který bývá nejčastěji postižen. Nejlepší pozice pro protažení tohoto svalu je s loketním kloubem v plné extenzi, předloktím v pronaci a zápěstím v palmární flexi s ulnární deviací. Podle autorů je optimálního efektu pro zvýšení pružnosti šlachy dosaženo při strečinku trvajícím v rozmezí 30 až 45 sekund Postizometrická relaxace Postizometrická relaxace patří mezi metody sloužící k uvolnění lokalizovaného spasmu ve svalu. Funguje na principu svalové facilitace a následné postfacilitačně indukované inhibice. PIR má tedy za cíl odstranit hypertonické oblasti svalu (výše zmíněné spoušťové body), které vznikly chronickým přetěžováním či funkční poruchou pohybového systému (Dvořák, 2003). Tato metoda vyžaduje vždy aktivní spolupráci pacienta. Taktéž je výhodou, že se dá provádět v domácím prostředí jako autoterapie několikrát denně (Lewit, 2003). Tato metoda je založena na lehké, či spíše minimální izometrické kontrakci příslušného svalu proti odporu, který klade terapeut. Právě nízkou intenzitou této kontrakce je dosaženo selektivní inhibice vláken s největší dráždivostí. Před samotnou kontrakcí musí být terapeutem dosaženo předpětí ošetřovaného svalu ve směru relaxace, tzv. první bariéry. Při správném provedení by měla terapeutova ruka kladoucí odpor kontrolovat směr, do kterého kontrakce směřuje. Doba kontrakce se uvádí kolem 7 až 10 sekund. Poté pacient sval uvolní a terapeut kontaktem kontroluje tuto relaxaci, která by měla být delší než kontrakce a trvat do doby, dokud terapeut vnímá její prohlubování. Během této doby terapeut sleduje prodlužování uvolněného svalu a umožňuje pohyb do dříve omezeného rozsahu. Rozhodně se při fázi uvolnění nejedná o pasivní protažení svalu, nýbrž o vedení pohybu, který byl spontánní relaxací umožněn. Lewit (2003) uvádí, že neuspokojivou relaxaci můžeme prohloubit prodloužením izometrické fáze. Naopak je-li relaxace od počátku dobrá, můžeme izometrickou fázi zkracovat. Celá procedura se následně třikrát až pětkrát opakuje z nově získaného postavení neboli terénu (Dvořák, 2003; Lewit, 2009). 28

29 K prohloubení účinku PIR lze užít další facilitační a relaxační fyziologické podněty, a to zejména navození dechem či pohledem. V případě diagnózy tenisového lokte je více užitečná synkinéza dechová, ke které dochází v situaci, kdy je pohyb při kontrakci spojen s nádechem a zadržením dechu a pohyb při relaxaci s výdechem (Lewit, 2009). U bolestivého laterálního epikondylu se provádí tato technika pro m. supinator, u kterého zjišťujeme omezenou pronaci. Tento sval ošetřujeme v poloze vsedě nebo vleže na zádech s flektovaným loketním kloubem, který fixujeme o pacientův hrudník. Z této polohy otáčíme ruku do pronace, až dosáhneme předpětí svalu. Pacient dostává pokyn k provedení kontrakce ve směru supinace. Celá terapie poté probíhá podle výše popsaného postupu. Při autoterapii si nemocný klade odpor vlastní rukou (Lewit, 2003). Zvýšené napětí také velmi často nacházíme ve svalech skupiny extenzorů ruky a prstů, kde bývá omezená flexe. Při diagnostice i terapii sedí nejčastěji pacient s terapeutem proti sobě. Terapeut umístí pacientův flektovaný a supinovaný loketní kloub na pevnou podložku a poté přikládá svou dlaň dorzálně na prsty a ruku nemocného tak, aby dosáhl předpětí maximálním přiblížením špiček prstů k předloktí. Po správném dosažení výchozí polohy je pacient vyzván k extenzi prstů velmi malou silou. Podobně probíhá i ošetření flexorové skupiny zápěstí a prstů, avšak s pronovaným předloktím. Terapeutova nebo pacientova ruka při autoterapii se přikládá z palmární strany a předpětí se dosahuje do extenze. Izometrická kontrakce je poté aktivována do směru flexe prstů. Jako pomůcka pro zapamatování výchozí polohy při autoterapii může sloužit fakt, že v obou případech jsou prsty vytočené směrem k tělu pacienta, mění se tedy pouze poloha v radioulnárním skloubení (Lewit, 2003). Postizometrickou relaxaci lze případně využít i k ošetření dalších svalů, ve kterých nacházíme reflexní změny ovlivňující laterální epikondylitidu. Může se jednat o relaxaci m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. supraspinatus nebo také m. levator scapulae či sestupná vlákna m. trapezius Technika hluboké masáže Hluboká masáž (angl. friction massage), známá též pod názvem presura, je bezpečná a účinná metoda pro úlevu od bolesti nejen u pacientů s laterální epikondylitidou. Její výhodou je, že může být prováděna jak terapeutem, tak samotným pacientem, který si sám plně reguluje intenzitu této terapie. Jejím záměrem je ovlivnění ischemické komprese a uvolnění spoušťových bodů postižených svalových vláken cíleným tlakem na bolestivé oblasti. Z vlastních zkušeností autoterapie autor uvádí, že při dlouhodobé výdrži manuální 29

30 presury spoušťových bodů dochází ke svalové kontrakci v oblasti ramenního kloubu, paže, hrudníku a ruky, což je nežádoucí zejména u rozsáhlejšího stupně terapie. Jako účinnější a bezpečnější variantu uvádí několik sérií kratších stlačení nárazovitého charakteru napříč spoušťovými uzlíky. Výhodou druhého způsobu je jednak rychlejší a méně bolestivější dosažení požadovaného výsledku, ale také menší ohrožení pro ošetřující končetinu (Davies, 2003). Presura bodů by měla probíhat s frekvencí asi jedno stlačení za dvě sekundy, přičemž počet stlačení se uvádí šestkrát až dvanáctkrát v nejvíce vyhovujícím směru. K dosažení nejspolehlivějšího účinku hluboké masáže je zapotřebí, aby pacient uplatnil pouze takové množství tlaku k vyvolání pocitu příjemné bolesti. Ta by neměla překračovat stupeň 7 v rámci VAS bolesti (Davies, 2003). U provádění této techniky by nemělo dojít k příliš násilnému stlačování spoušťových bodů ani k setrvání ve stavu presury do doby, než body povolí. Davies (2003) tvrdí, že je přínosné šetrně ošetřit spoušťový bod v bezpečném časovém úseku a přejít k dalšímu. Několik kratších každodenních terapií přinese více užitku než vysoce intenzivní terapie dvakrát týdně. Je nutné zmínit, že hluboká masáž může být kontraproduktivní, pokud je aplikována příliš agresivně nebo příliš dlouze. Taktéž masáž neprospívá zanícené, infikované nebo jinak poškozené tkáni (Davies, 2003). Spoušťové body m. ECRL jsou extrémně častou záležitostí u pacientů s laterální epikondylitidou. Často vyvolávají přenesenou pálivou bolest na vnější straně předloktí a dorzální straně zápěstí a ruky. M. brachioradialis a m. supinator stejně jako výše zmíněný sval provokují bolest na zevní straně lokte a radiální straně předloktí a ruky. Tyto tři svaly se vrstvovitě překrývají, tudíž není snadné jednotlivé spoušťové body rozlišit. Trigger point m. ECRB působí bolest v oblasti středu dorzální strany zápěstí a ruky. Vytváří pocit napětí, pálení nebo bolest na zevní straně předloktí, což bývá součástí syndromu tenisového lokte. Spoušťové body m. extensor carpi ulnaris mohou příležitostně přispívat k bolesti lokte, ale primárně způsobují bolest na ulnární straně zápěstí, která může připomínat vymknutí zápěstí. Také m. extensor digitorum se podílí na bolesti v oblasti laterálního epikondylu, dorzální straně předloktí a proximálních interfalangeálních kloubů ukazováku a prostředníku. Trigger point v m. anconeus vyzařuje bolest přímo v laterálním epikondylu (Davies, 2003). Spoušťové body se vyskytují nejen v extenzorech zápěstí, ale i v m. triceps brachii, kde se mohou nacházet na pěti zřetelných místech. Nejčastější lokalizací bývá bod v dlouhé 30

31 hlavě tohoto svalu, který přenáší bolest do zadní části m. deltoideus (při velké aktivitě do m. trapezius a šíjové oblasti) a dorzální strany předloktí (Davies, 2003) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace PNF je fyzioterapeuty hojně aplikovaná metoda na neurofyziologickém podkladě, která je užívána ke zlepšení elasticity svalu, zvýšení pasivního i aktivního rozsahu pohybu v kloubu a ke zvýšení svalové síly. Tento koncept byl definován jako metodika podporující odezvu neuromuskulárního systému skrze stimulaci proprioceptorů. Techniky PNF mohou být použity k cílenému ovlivnění všech aspektů svalového tréninku (např. k facilitaci koordinace svalových skupin a k redukci bolesti). Koncept PNF můžeme rozdělit do dvou kategorií: techniky facilitační a relaxační (Bastlová, 2013; Westwater-Wood, Adams, & Kerry, 2010). Relaxační techniky jsou zastoupeny výrazně méně, i když patří mezi nejefektivnější strečinkové techniky vůbec, zejména pokud jde o krátkodobé změny v rozsahu pohybu. Řídícím mechanismem je reciproční inervace, základním mechanismem účinku potom tonizace hypotonického agonisty pro relaxaci hypertonického antagonisty. Nejčastěji jsou v odborné literatuře zmiňovány dvě základní techniky, a to výdrž relaxace a kontrakce relaxace (Bastlová, 2013). Výdrž relaxace Tato myorelaxační technika využívá izometrické kontrakce hypertonických nebo bolestivých svalů, následované postfacilitační relaxací a reciproční inhibicí. Za cíl si klade především snížení bolesti, svalovou relaxaci a zvýšení pasivního rozsahu pohybu. Terapie začíná aktivní kontrakcí, případně pasivním umístěním segmentu do svalové bariéry terapeutem. Poté je pacient vyzván povelem držte k izometrické kontrakci hypertonických svalů, u tenisového lokte tedy skupiny extenzorů zápěstí a prstů. Délka izometrické kontrakce by se měla pohybovat okolo sedmi až patnácti sekund. Následně terapeut pomalu snižuje odpor a pacient relaxuje po dobu minimálně stejnou, než je doba kontrakce (lépe však dvakrát delší). Dalším krokem je aktivní pohyb, případně pohyb aktivní s dopomocí, do nové bariéry ROM. V tomto případě se pacient adaptuje na odpor kladený terapeutem. Za užití vlivu dýchání opakujeme všechny kroky k dosažení optimálního výsledku (Bastlová, 2013). 31

32 Kontrakce relaxace Další relaxační metodou PNF je strečinková technika kontrakce relaxace. Funguje na principu odporované izotonické kontrakce zkrácených svalů, která je následována relaxací a protažením ke zvýšení ROM se současnou kontrakcí v agonistickém vzoru. Začínáme pasivním umístěním segmentu těla do svalové bariéry zkráceného svalu. Pokud je to možné, preferujeme aktivní či aktivně-rezistované dosažení této bariéry. Poté terapeut vyzve pacienta k maximální stabilizačně-izotonické kontrakci tohoto svalu nebo skupiny svalů. Délka kontrakce je stejná jako v předchozím případě. Po dostačujícím čase je pacient vyzván k relaxaci, která by měla opět trvat stejnou až dvakrát delší dobu než předešlá kontrakce. Následně pacienta s jeho aktivní dopomocí, případně pouze pasivně, protahujeme do nového limitu ROM (Bastlová, 2013). Tato technika se opakuje do doby, než je dosaženo nového rozsahu pohybu. Adler et al. (2014) uvádí, že ukončit tuto aktivitu je vhodné aktivněrezistovaným cvičením agonistů a antagonistů v novém ROM. Důležité je zmínit, že při této technice pacient určuje sílu odporu, na kterou se terapeut pouze adaptuje. Metoda kontrakce relaxace slouží především ke zvýšení pasivního ROM, ale také strečinku nebo relaxaci či jako prevence poškození u sportovců (Bastlová, 2013) Mobilizace a manipulace Ačkoli v současnosti neexistuje jednotná vhodná strategie léčby tenisového lokte, v nejnovějších studiích a literatuře se čím dál tím častěji objevuje užití mobilizace periferních kloubů a krční a hrudní páteře. Existují totiž důkazy, že mobilizace kloubů má za následek klinické změny ovlivňující bolest a motorický systém (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007). Mobilizace krční a hrudní páteře Řada studií zahrnuje mobilizace cervikothorakálního úseku páteře do léčby laterální epikondylitidy a hodnotí úspěšnost mobilizačních a manipulačních technik ve srovnání s jinými (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007). Jako nejúčinnější se jeví technika volně přeložená jako boční klouzání krční páteře (angl. lateral cervical glide), sloužící k léčbě jednak pacientů s bolestmi krční páteře, ale také pacientů s jinými symptomy na horní končetině. Tato metoda se provádí vleže na zádech s horní končetinou umístěnou do neurodynamické testovací polohy, která primárně slouží pro stlačení n. radialis. Při prvotní studii bylo prokázáno, že tato technika vede ke zlepšení ROM a snižuje bolest krátkodobě do 24 hodin. Dále dochází ke zvýšení prahu bolesti při tlaku a 32

33 bezbolestné síle úchopu, jakož i k rychlejší odpovědi sympatiku napříč sudomotorickou, kožní vazomotorickou a srdeční funkci (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007). Mobilizace loketního kloubu Existuje mnoho typů mobilizací lokte, které se nejčastěji provádí právě při léčení bolestivých epikondylů. Dle Lewita (2003) jsou z hlediska této diagnózy nejdůležitějšími technikami distrakce a laterální pružení. Distrakce se provádí vleže na zádech s flektovaným loketním kloubem. Terapeut opírá pacientovo supinované předloktí o své rameno a ruku, kterou má položenou těsně pod loktem. Druhou rukou fixuje paži nemocného shora k podložce těsně nad loktem. Trakce je následně prováděna v podélné ose paže rukou položenou na předloktí. Laterální pružení se provádí v poloze vsedě nebo vleže s nataženou horní končetinou, avšak nikoli maximálně, aby nedošlo k uzamčení loketního kloubu v supinaci. Terapeut stojí čelem k pacientovi na radiální nebo ulnární straně předloktí (závisí na požadovaném směru mobilizace) a jednou rukou uchopí distální konec předloktí, které si fixuje k vlastnímu tělu. Druhou rukou terapeut uchopí loketní kloub ze strany s tím, že palec je umístěn nad a prsty naopak pod tímto skloubením. Z této pozice lehkým tlakem ze strany dosáhneme předpětí a nastává samotná mobilizace kloubu, ke které můžeme použít techniku rytmického pružení nebo také nárazovou manipulaci, která bývá u bolestivých epikondylů zvláště účinná. Při diagnostice postiženého radiálního epikondylu je nálezem buďto omezené ulnární pružení či jeho úplná absence (Lewit, 2003). Další mobilizační intervencí je tzv. mobilizace při pohybu (angl. Mobilisation with Movement), které se v poslední době dostává pozornosti. Na počátku této techniky je terapeutem identifikována fyzická aktivita, kterou pacient označí za bolestivou. Vicenzino et al. (2007) uvádí jako nejčastější a nejvíce bolestivý pohyb sevření ruky v pěst. Následně je pacient požádán o opětovné provedení této bolestivé činnosti, zatímco terapeut provede laterální posun v loketním kloubu. Předběžné výsledky naznačují, že orientace laterálního posunu a manuální síla aplikovaná terapeutem mají zásadní význam na účinnost této techniky. Jako nejvhodnější autoři uvádějí lateroposteriorní nebo čistě laterální směr vykonaný zhruba dvěma třetinami maximální terapeutovy síly k dosažení největšího hypoalgezického efektu. MWM metoda je obvykle šestkrát až desetkrát opakována během jednoho terapeutického sezení. Studie prokazují, že i jediná aplikace MWM v léčbě tenisového lokte má okamžitý pozitivní účinek na bezbolestnou sílu úchopu (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007). Kim et al. (2012) ve své studii o účinnosti metody MWM došel 33

34 k závěru, že po aplikaci deseti terapií má tato technika pozitivní efekt na snížení bolesti a zvýšení funkčních aktivit u pacientů s laterální epikondylitidou. Obrázek 2. Laterální posun mobilizace při pohybu (Vicenzino, Clealand, & Bisset, 2007, 51). Další velmi rozšířenou technikou je Millova manipulace (angl. Mill s manipulation). Tato metoda je definována jako pasivní pohyb prováděný na konci rozsahu loketního kloubu do směru extenze s vysokou rychlostí úderu při mobilizaci. Hlavním cílem této metody je prodloužení jizevnaté tkáně natržením adhezí, díky čemuž se postižená oblast stane mobilnější a méně bolestivější. Millova manipulace se provádí v pozici vsedě. Terapeut stojí za pacientem a jednou rukou podporuje jeho horní končetinu v loketní jamce. Ošetřovaná končetina je v 90 abdukci v ramenním kloubu s vnitřní rotací. Předloktí automaticky zaujímá pronační postavení. Terapeut následně klade svůj palec do oblasti pacientovy dlaně, konkrétně do oblasti mezi první a třetí prst. Dalším krokem je pasivní flexe pacientova zápěstí a pronace předloktí. Terapeutova ruka podporující celou končetinu je přesunuta z dorzální strany lokte a za udržení úplné flexe zápěstí a pronace předloktí je provedeno rychlé dosažení plné pasivní extenze v loketním kloubu. Typicky při této manipulaci dochází ke slyšitelnému lupnutí adheze (Stasinopoulos & Johnson, 2004; Viola, 1998). Mobilizace zápěstí Taktéž mobilizace zápěstí byla mnohokrát podrobena testování účinnosti v rámci terapie u pacientů s tenisovým loktem. Studie Struijse et al. (2003) porovnávala účinnost 34

35 mobilizace zápěstí (konkrétně os scaphoideum) spolu s aplikací ultrazvuku, hluboké masáže a s programem posilovacího cvičení. Existují tedy důkazy, že u skupiny, která byla léčena manipulací os scaphoideum, došlo během dne ke značnému poklesu nebo úplnému vymizení bolesti měřeno podle VAS bolesti (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007). Manipulace os scaphoideum se provádí vsedě, pacientovo předloktí volně spočívá na podložce palmární stranou směřující k zemi, zápěstí se nachází mimo tuto podložku. Terapeut sedí v pravém úhlu vedle pacientovy ošetřované horní končetiny. Následně terapeut oběma rukama uchopí os scaphoideum mezi palec z dorzální a prostředník z palmární strany. Z této pozice terapeut provede mírnou pasivní flexi zápěstí, ze které poté manipuluje os scaphoideum ventrálně (Struijs et al., 2003) Izometrické a koncentrické cvičení Postupný odporovaný trénink by měl v rehabilitaci nastat poté, co je pacient zcela bez klidové bolesti a minimální bolesti uvádí pouze u lehké fyzické aktivity. Tento program by měl začít izometrickým posilováním extenzorů a flexorů zápěstí, extenzorů a flexorů prstů a rotátorů předloktí v různých směrech. Jakmile je dosaženo tolerance zátěže s minimálním nárůstem symptomatiky, pacient postupuje ke koncentrickému cvičení extenze zápěstí. Koncentrická kontrakce využívá zkracovací fáze svalu, tzn. že při kontrakci se k sobě svalové úpony přibližují. Později se k programu přidávají izotonické kontrakce, které však začínají s nízkými intenzitami i hmotnostmi zátěže. Pacient by měl být instruován k počátečnímu cvičení s pěti opakováními, které se postupně zvedá na dvacet až třicet opakování. Počet sérií je doporučován na jednu až tři, a to dvakrát až třikrát denně (Grewal et al., 2015; Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005) Excentrické cvičení Klíčovou komponentou úspěšné rehabilitace pacientů s epicondylitis radialis humeri by se mohlo stát právě použití excentrického cvičení. Tento typ cvičení, u kterého je využíváno prodlužovací fáze svalové aktivity, je terapeuty dlouhodobě obhajován jako řešení bolesti spojené s chronickými tendinopatiemi. Většina terapeutů se shoduje na tom, že právě excentrické cvičení má nejprospěšnější účinky pro léčbu tenisového lokte, avšak mělo by být aplikováno pouze na poraněnou šlachu. V případě této diagnózy je důležité trénink zaměřit na nejpostiženější šlachu m. ECRB (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005). Excentrické posilování zatěžuje svalové a šlachové jednotky, aby došlo k ovlivnění normální trofiky svalu a zvýšení tažné síly a zároveň ke snížení napětí šlachy během pohybu. 35

36 Excentrické zatížení může taktéž poskytovat lepší podnět pro tvorbu kolagenu produkovaného uvnitř šlachy, čímž šlacha mnohem lépe odolává větší síle během přetěžujících a dráždících aktivit. Toto tvrzení je podloženo faktem, že excentrické cvičení snižuje neovaskularizaci v místě postižené šlachy, která je pravděpodobně příčinným faktorem u bolestivých entezopatií (Grewal et al., 2015). Stasinopoulos et al. (2005) popisuje tři principy excentrického cvičení, kterými jsou odpor, rychlost a frekvence kontrakcí. Hlavním principem je právě kladený odpor při cvičení. Zvyšování tohoto odporu zřetelně vystavuje šlachu většímu tlaku, a vytváří tak základ pro progresi cvičebního programu. Terapeuti se domnívají, že odpor excentrického cvičení by měl být postupně zvyšován na základě pacientových příznaků, při nedodržení této zásady je totiž vysoká pravděpodobnost opětovného poranění šlachy. Z tohoto důvodu nemůže být míra zvýšení zátěže mezi pacienty normalizována. Na rozdíl od odporu se setkáváme s různými stanovisky u otázky rychlosti excentrického cvičení. Stanish et al. zastává názor, že rychlost tohoto tréninku by se měla s každou následující terapií zvyšovat. Avšak mnohem více autorů se přiklání ke stanovisku, že by kontrakce měly být prováděny v malé rychlosti, aby se zabránilo opětovnému zranění. Na rozdíl od traumat, která jsou způsobena vysokou rychlostí činnosti, nízká rychlost excentrického zatížení pravděpodobně nepřekračuje mez pružnosti šlachy, a vytváří tak méně škodlivého tepla uvnitř šlachy. Uspokojivé řešení otázky rychlosti přináší právě sami pacienti, kteří volí pomalejší provádění excentrických cviků, aby předešli bolesti. Třetí princip představuje frekvence kontrakcí, která se taktéž může napříč literaturou lišit. Terapeuti tvrdí, že cvičení po třech sadách o deseti opakováních s loketním kloubem v plné extenzi, předloktím v pronaci a s podporou horní končetiny může být normálně prováděno bez přetížení postižených šlach. Celé cvičení by ovšem mělo přihlížet k pacientově toleranci. V tomto postavení je dosaženo nejlepšího posilovacího účinku. Při nepodpoření horní končetiny si pacienti často stěžují na bolesti v dalších vzdálenějších anatomických oblastech, jako je rameno, krční páteř či lopatka. Mezi jednotlivými sadami je doporučena minimálně jedna minuta odpočinku. Pacienti jsou instruováni k pokračování v excentrickém posilování, i když pociťují mírnou bolest. Důvod k přerušení cvičení přichází ve chvíli, kdy se bolest stává omezující (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005). Problematikou účinnosti excentrického cvičení u léčby laterální epikondylitidy se zabývá mnoho studií. Cullinane et al. (2014) ve svém systematickém přehledu porovnává hned dvanáct studií různé kvality, které se zabývají tímto tématem. Studie celkem zahrnovaly 616 pacientů, kteří podstoupili rehabilitaci excentrickým cvičením, z nichž 336 byly ženy. 36

37 U většiny studií bylo výsledkem snížení bolesti, zlepšení pohybových funkcí a zvýšení síly úchopu ruky oproti původnímu stavu. Pouze jedna studie neprokázala významné zlepšení v bolesti, avšak ta byla již na začátku označena jako nízké kvality. Nepříznivé účinky nebyly nalezeny v žádné ze studií. Na základě těchto faktorů můžeme říci, že je přínosné začlenit excentrické cvičení do rehabilitačního programu pacientů s laterální epikondylitidou. Autoři v diskuzi tohoto přehledu naznačují, že v budoucích výzkumech by měly být prioritou zejména jasně definované parametry excentrického cvičení a diagnostické testy pro lepší standardizaci epicondylitis radialis humeri (Cullinane, Boocock, & Trevelyan, 2014) Fyzioterapie dle Cyriaxe Princip této metody vypracoval doktor J. H. Cyriax, britský internista a ortoped. Tato metoda popisuje tzv. deep transverse friction, volně přeložitelnou jako technika hloubkové příčné masáže, v kombinaci s již zmíněnou Millovou manipulací. Tento typ hluboké masáže je specifický tím, že je aplikován přesně do oblasti struktur měkkých tkání, jako je například šlacha. Je nezbytné, aby masáž byla prováděna pouze na přesném místě poškození s hloubkou tlaku odpovídající pacientově toleranci. Taktéž musí být aplikována napříč postiženou tkání, na rozdíl od povrchových masáží, které jsou uskutečňovány paralelně k cévám. Příčná hluboká masáž se provádí zhruba deset minut. Dochází k hyperémii šlachy, která slouží jako příprava pro následující manipulaci. Při správném provedení masáže dochází k rychlému analgetickému efektu nad místem léčené oblasti (Stasinopoulos & Johnson, 2004). Millova manipulace přichází na řadu ihned po masáži a je prováděna dle popisu výše. Aby mohla být celá procedura považována za fyzioterapii dle Cyriaxe, je nutné, aby obě techniky byly použity společně v uvedeném pořadí. Pacient též musí celý protokol absolvovat třikrát týdně po dobu čtyř týdnů (Stasinopoulos & Johnson, 2004) Fyzikální terapie Kryoterapie Jedním ze způsobů úlevy od bolesti pro pacienty s laterální epikondylitidou je kryoterapie, což je metoda spočívající v odnímání tepla z povrchu organismu s léčebným cílem. Používá se při počátečních příznacích tohoto onemocnění. Může být aplikována po jakékoliv aktivitě se záměrem minimalizovat pozátěžovou bolestivost a redukovat zánět, pokud je přítomný. Doporučená délka a frekvence procedury se pohybuje okolo pěti až patnácti minut několikrát denně. Tělesné teplo je možné odnímat několika způsoby: kondukcí, konvekcí nebo evaporací. V případě lokální problematiky tenisového lokte je nejvhodnější 37

38 užití kryosáčků či klasického ledování. Kryoterapie poskytuje však jen krátkodobou úlevu od příznaků výše zmíněné diagnózy (Grewal et al., 2015; Poděbradský & Poděbradská, 2009) Magnetoterapie Další oblastí fyzikální terapie, kterou můžeme využít v léčbě tenisového lokte, je magnetoterapie, jež využívá pro terapeutické účely biologické účinky magnetické složky elektromagnetického pole. Toto pole vzniká kolem každého vodiče, kterým protéká elektrický proud, a jeho vlastnosti závisí právě na vlastnostech elektrického proudu. Tento jev je označován jako elektromagnetická indukce (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Do popředí terapie se dostává hlavně magnetoterapie nízkofrekvenční. Hlavní indikací jsou fraktury kostí a paklouby, avšak hojně se používá i u degenerativních a zánětlivých onemocnění či u funkčních poruch pohybového systému. Ačkoli mechanismy účinku nebyly doposud uspokojivě vysvětleny, empiricky byla aplikace této terapie opakovaně prokázána. V oblasti fyziologických účinků důležitých pro naši diagnózu se magnetoterapii připisuje mj. schopnost vazodilatace v oblasti prekapilárních svěračů. Dále má účinek analgetický, který je způsoben zvýšenou sekrecí endorfinů. Výhodou je také účinek antiedematózní, myorelaxační pro hypertonické svaly či spasmolytický, který souvisí se zvýšenou perfuzí (Poděbradský & Poděbradská, 2009) Ultrasonoterapie Ultrasonoterapie je využití mechanické energie podélného vlnění hmotného prostředí s frekvencí vyšší než Hz (tzv. ultrazvuku) k terapeutickým účelům. Ultrazvuk se v rámci fyzikální terapie řadí do mechanoterapie, jelikož při jeho aplikaci neprochází tkáněmi žádný elektrický proud. Generuje se v aplikační hlavici rozkmitáním piezoelektrického krystalu nebo keramické destičky vysokofrekvenčním proudem. Kmitání se přenáší z hlavice na tkáně a formou podélného vlnění se šíří do hloubky (Poděbradský & Vařeka, 1998). Jedním z využitelných účinků ultrasonoterapie je tzv. mikromasáž, která je doprovázena disperzním účinkem (přeměna gelu v sol). K mikromasáži dochází díky ultrazvukovému paprsku, který má schopnost rozkmitat všechny atomy a molekuly ve své dráze. Důležitým účinkem ultrazvuku je přeměna mechanické energie v tepelnou, čímž dochází k ohřevu hluboko ležících tkání. Tkáně v těchto místech většinou neobsahují termoreceptory, tudíž není možné subjektivně vnímat vzestup lokální teploty. Tyto vlastnosti ultrazvuku v těle vyvolávají řadu fyziologických účinků. Myorelaxační účinek je dán převážně mikromasáží, která zasahuje kontraktilní a především nekontraktilní složky svalu. 38

39 Účinek antiedematózní je vyvolán přeměnou gelifikovaných extravazátů na formu solu, která umožňuje jejich resorpci. Trofotropní účinek je vysvětlován zlepšením lokální cirkulace tkáně s rostoucí teplotou totiž roste vazodilatace (Poděbradský & Poděbradská, 2009; Poděbradský & Vařeka, 1998). K terapeutickým účelům se využívá nosná frekvence vyšší než 0,8 MHz, avšak v současnosti se obvykle setkáváme s hodnotami 1 až 3 MHz. Frekvence ultrazvuku se vybírá dle požadované hloubky cílové tkáně 1 MHz se volí v případě účinnosti na hluboko uložené tkáně, zatímco nastavení 3 MHz je vhodné pro tkáně povrchové. V posledních letech jsou výrobci dodávány dvě velikosti hlavic s ERA 1 a 4 cm 2. Kontakt ultrazvukové hlavice musí být pro správnou aplikaci zajištěn kontaktním médiem ve formě speciálního gelu nebo dříve užívaného parafínového oleje (Poděbradský & Poděbradská, 2009). U diagnózy epicondylitis radialis humeri je na hypertonus extenzorů ruky nejvhodnější použití kontinuálního ultrazvuku o nosné frekvenci 3 MHz a vyzařovací ploše hlavice 4 cm 2. Intenzita ultrasonoterapie se používá v rozmezí 1,2 až 1,6 W/cm 2 s pozitivním stepem 0,2 W/cm 2. Poděbradský a Poděbradská (2009) uvádějí jako nejvhodnější dobu aplikace tři minuty na každý trigger point semistatickou aplikací. Počet aplikací se doporučuje v rozmezí tří až pěti s každodenní frekvencí návštěv Kombinované terapie V současné době představuje kombinovaná terapie nejúčinnější metodu v rámci fyzikální terapie k vyhledávání a odstranění reflexních změn ve svalech. Má totiž speciální myorelaxační účinek, cílený na nejdráždivější svalová vlákna pod místem aplikace. Odlišnosti reflexně změněných svalových vláken, která jsou vyřazena z normálního mechanismu relaxace, se zvýrazňují v ultrazvukovém poli, a snižují tak práh elektrické dráždivosti (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Touto terapií rozumíme simultánní aplikaci ultrazvuku a kontaktní elektroterapie, při které je hlavice ultrazvuku využívána jako diferentní elektroda. Druhou elektrickou složku obvykle tvoří nízkofrekvenční proudy, středofrekvenční proudy nebo TENS. Nízkofrekvenční forma kombinované terapie je vhodná především pro povrchově uložené svaly, avšak její velkou nevýhodou je nezanedbatelný galvanický účinek především diadynamických proudů. Středofrekvenční proudy na rozdíl od nízkofrekvenčních nemají galvanický účinek prakticky žádný. Avšak nejpříznivěji pro diagnózu laterální epikondylitidy se jeví kombinace 39

40 ultrazvuku s TENS, která si zachovává pozitivní účinky ultrazvuku s nízkofrekvenčními proudy při odstranění nežádoucích účinků galvanických (Poděbradský & Vařeka, 1998). Při lokalizaci i terapii TrP je nutné umístit indiferentní deskovou elektrodu transregionálně tak, aby byl zajištěn shodný průběh dráhy proudu a ultrazvukového paprsku. Pro diagnostiku reflexních změn se na přístroji nastaví poměr impuls pauza na 1:4. Subjektivní intenzita elektroterapie by měla být nadprahově senzitivní, avšak mimo oblast TrP. Při pohybu ultrazvukové hlavice nad oblast TrP totiž dochází ke svalovému záškubu reflexně změněných vláken tedy intenzitě prahově motorické. Následně se pro terapii změní poměr impuls pauza na 1:2 či 1:1. V literatuře se pro povrchové svaly extenzorové skupiny předloktí doporučuje semistatické ošetření každého TrP jednotlivě po dobu jedné minuty, s intenzitou pulzního ultrazvuku 3 MHz, ERA 1 cm 2 a intenzitou 0,5 W/cm 2. Parametry elektrické složky jsou doporučeny proudy TENS kontinuální 100 Hz. Aplikace kombinované terapie je u této diagnózy doporučena denně, celkem dvakrát až třikrát (Poděbradský & Poděbradská, 2009) Terapie rázovou vlnou Terapie rázovou vlnou je nová neinvazivní léčebná metoda, jejíž klinické využití se v průběhu let neustále zvyšuje. Aplikace ESWT se více než deset let užívá u léčby muskuloskeletálních onemocnění, a to zejména entezopatií nadměrně zatížených šlach, která nejčastěji vznikají při sportovních aktivitách. Mimo léčbu laterální epikondylitidy humeru se tento postup hojně využívá u plantární fascitidy, kalcifikující i nekalcifikující tendinitidy ramenního kloubu nebo například patelární tendinopatie. Účinnost ESWT se u pacientů s epicondylitis lateralis humeri pohybuje okolo 68 až 91 %, přičemž komplikace spojené s touto metodou jsou nízké až zanedbatelné. Organizace FDA jako první schválila terapii rázovou vlnou pro léčbu laterální epikondylitidy v roce 2003 (Wang, 2012). Wang (2012) uvedl tři hlavní zdroje rázových vln. Tyto generátory fungují na elektrohydraulickém, elektromagnetickém anebo piezoelektrickém principu. Jsou popsány dva účinky těchto vln. První účinek je přímo způsoben mechanickými silami, které mají za následek maximálně prospěšnou pulzní energii, soustředěnou v místě s žádoucím terapeutickým účinkem. Sekundární účinek naopak působí silami nepřímými, které mohou kavitací zavinit negativní dopad na tkáň či její úplné poškození. Mechanismus ESWT není zcela objasněn. Avšak použití této metody pro ortopedické účely neslouží k rozpadu tkáně, 40

41 jako tomu je například v urologii odstraňování ledvinových kamenů, nýbrž k mikroskopické reakci vedoucí k regeneraci tkáně (Wang, 2012). Efekt terapie rázovou vlnou u laterální epikondylitidy byl porovnáván mimo jiné s účinkem ultrazvuku nebo laseru. Ve srovnání s ultrazvukem dosáhla léčba ESWT lepších a hlavně dlouhodobějších výsledků, které přetrvávaly po dobu tří měsíců. I v porovnání s terapií laserem dopadla ESWT lépe, zejména v redukci bolesti (Devrimsel et al., 2014; Lizis, 2015) Laser Laser (z angl. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) je optický zdroj elektromagnetického záření. Tento paprsek světla má charakteristické vlastnosti, kterými jsou monochromatičnost (jedna vlnová délka v jednotlivém případě), polarizace (vlnění v jedné rovině), koherence (kmitání světla v jedné fázi) a hlavně tzv. nondivergence, což znamená relativně malou rozbíhavost paprsku. Díky těmto vlastnostem má laserový paprsek vysokou energii, která však ve fyziatrii není zcela využívána jako například v odvětví průmyslu. Při výkonech fyzikální terapie se užívá kategorie nízkovýkonných laserů, tzv. soft lasery s výkonem do 200 mw. Laser se mimo léčení laterální epikondylitidy přednostně používá ke zvýšení hojení jizev či popálenin. Využití pro své účinky najde také u vředových stavů nebo dekubitů. Díky přímému termickému účinku dochází k místnímu zvýšení teploty tkáně, obvykle o maximálně 0,5 až 1 C. Laser má i nepřímé účinky, a to biostimulační, protizánětlivý a analgetický (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Epikondylitidy bývají nejčastěji ošetřovány bodovou technikou na spoušťové body. Laser lze však také použít ploště nad hyperalgickými zónami. Poděbradský a Vařeka (1998) doporučují pro laseroterapii u léčby tenisového lokte užití optimálně polovodičového přístroje, který dobře proniká do hloubky. Procedura by měla probíhat denně v celkovém počtu pěti sezení. Místo aplikace je přímo na bolestivý epikondyl s nulovou vzdáleností sondy. Zahraniční literatura má ne zcela jednotný názor na použití laseru při léčbě epicondylitis lateralis humeri, soudě podle protichůdných výsledků při testování účinnosti nízkovýkonných laserů. Avšak Devrimsel et al. (2014) uvádí, že při aplikaci vhodného režimu dávkování je laser účinnou a hlavně bezpečnou léčbou entezopatií. 41

42 4.2.3 Tejpování Tejpování, angl. taping nebo také kinesiotaping, je moderní pomocná metoda, která se stala součástí současné léčby nejen sportovců, ale i běžné populace. Byla vyvinuta teprve v 70. letech minulého století japonským lékařem a chiropraktikem Kenzo Kasem. Tato metoda slouží jednak k rehabilitačním potřebám (regeneraci a doléčení úrazů), ale také jako prevence právě před úrazy. Bylo zjištěno, že aplikací tejpu dosahujeme zvýšení prokrvení v dané oblasti, stimulace proprioceptorů, podpory svalového a kosterního systému nebo zlepšení rozsahu pohybu v kloubu. Při správné aplikaci je také podpořen systém lymfatický (Kobrová & Válka, 2012). V akutní fázi laterální epikondylitidy pomocí kinezio tejpu redukujeme zejména bolest a otok, taktéž zmírňujeme progresi zánětu a inhibujeme svalový tonus extenzorů, případně i pronátorů. Terapeutickou variantou může být i mechanická korekce k odlehčení začátků svalů extenzorů zápěstí, která funguje na podobném principu jako epikondylární páska přítlakem usnadňuje přenos sil ze svalů na šlachy. V praxi se pro tenisový loket aplikuje základní inhibiční technika na extenzory zápěstí a prstů a její kombinace. Nejužívanější kombinací je inhibiční technika spolu s technikou fasciální korekce. První inhibiční tejp tvaru Y se aplikuje s kotvou do oblasti nad hlavičkami metatarsů v neutrální pozici a je veden směrem k laterálnímu epikondylu humeru. Koncem tejpu se obkružuje místo bolesti. V druhém kroku terapeut nalepí fasciální korekci stejného tvaru kolmo přes inhibiční aplikaci, taktéž okolo místa největší bolesti. Mezi cípy obou propojených tejpů tak vzniká prázdné místo, což je zóna maximálního účinku. Vylepšit výše zmíněný postup lze umístěním kuličky připravené z kousku tejpu, která je lokalizována přímo do místa spoušťového bodu, kde působí jemnou presuru (Kobrová & Válka, 2012). Studie dle Kachanathua et al. (2013) porovnávala účinnost tejpingu a epikondylární pásky v managementu léčby. Autoři došli k závěru, že obě metody mají podstatný pozitivní efekt na sílu úchopu i funkční obtíže. Z hodnocení však vyšlo jednoznačně lépe užívání epikondylární pásky, u které tedy můžeme v budoucnosti očekávat větší užití v kombinaci s fyzioterapeutickou léčbou. 42

43 Obrázek 3. Inhibiční a korekční techniky na extenzory zápěstí (Kobrová & Válka, 2012, 95). 4.3 ORTOTICKÉ POMŮCKY Řízení léčby laterální epikondylitidy stále zůstává kontroverzním tématem. Avšak užití ortotických pomůcek při léčení a kontrole symptomů tohoto onemocnění není konceptem novým. Účinnost samotného užívání ortotických pomůcek lze z nejnovější literatury jen obtížně vyčíst, jelikož se zřídkakdy studie zabývají pouze jedinou formou léčby. Daleko častěji totiž zkoumají komprehenzivní léčebný program. Právě kvůli tomuto faktu jsou současná doporučení pro užití dlah převážně založená na tradičním smýšlení a neoficiálních zkušenostech (Daley, Haines, & Meister, 2015) Imobilizace dlahami Dlahování stále zůstává klíčovou komponentou většiny léčebných postupů. Teoretický podklad pro tento způsob terapie představuje redukce svalové aktivity extenzorů zápěstí během funkční aktivity, k čemuž dochází kompresí právě na masu těchto svalů. Primárním cílem dlahování je tedy úleva od bolesti a navrácení svalové kondice. Účinkem taktéž může být pomoc při hojení mikroskopických trhlin ve svalech, které dlaha fixuje ve zkrácené pozici. Další příznivou vlastností je užití dlahy jako připomínka samotnému pacientovi, že by se měl vyhýbat aktivitám, které zhoršují jeho stav. V dnešní době existuje řada komerčně dostupných dlah, které se liší tvarem, velikostí nebo značkou. Většina z nich je umístěna nad 43

44 úpony svalů extenzorů na laterálním epikondylu, čímž zamezují plné flexi loketního kloubu (Daley, Haines, & Meister, 2015; Kachanatchu et al., 2013). Přikládání dlah u onemocnění epicondylitis radialis humeri může být provedeno imobilizací zápěstí, loketního kloubu nebo kombinací těchto dvou možností. Předpokládá se, že imobilizace zápěstí v neutrální pozici nebo 15 extenzi sníží svalovou aktivitu, a tím sníží napětí na nemocnou šlachu (Daley, Haines, & Meister, 2015) Epikondylární páska Epikondylární páska je neelastická protetická pomůcka, která zajišťuje odlehčení úponu postiženého svalu, a tudíž zlepšuje biomechanické poměry daného segmentu. Páska se typicky umísťuje kolem proximálního předloktí. Cíleným terapeutickým efektem v tomto segmentu je redukce tlaku na laterálním epikondylu, která je dosažena snížením přenosu síly na šlachu m. ECRB. Pozitivní efekt této pásky při léčbě tenisového lokte byl v mnoha studiích prokázán, ačkoli každý z autorů popisuje jiný mechanismus účinku. Pilný a Fibír popisují, že principem dlahy je změna směru svalových tahů působících na laterální epikondyl. Dungl vysvětluje účinek tak, že páska omezuje plné prodloužení svalů, a tím snižuje napětí vláken postižených počátků svalů. Svou teorii doplňuje faktem, že při aplikaci ortézy na předloktí bylo u elektromyografického testování prokázáno snížení aktivity extenzorů zápěstí. Tato skutečnost se stala obecnou hypotézou. Pro hodnocení účinnosti epikondylární pásky se kromě elektromyografie hojně využívá také dynamometr pro testování úchopové síly (Bittner, Mokruschová, & Šifta, 2015). Bittner, Mokruschová a Šifta (2015) zkoumali vliv pásky na viskoelastické vlastnosti měkkých tkání u probanda s diagnózou tenisového lokte. Jejich měření probíhalo ve třech podmínkách: bez epikondylární pásky, bezprostředně po nasazení epikondylární pásky a bezprostředně po jejím sejmutí na postižené, ale i zdravé končetině. Autoři došli k závěru, že páska má okamžitý efekt na viskoelastické vlastnosti měřené tkáně na obou testovaných stranách, avšak s významnější změnou na postižené končetině. Taktéž snižuje svalový tonus extenzorů zápěstí. Význam protetických pomůcek je diskutabilní. Nemá žádnou prokázanou výhodu, která by ortotiku stavěla jako lepší techniku v porovnání s ostatními. Existuje však důkaz, že je výhodná imobilizace protetickými pomůckami při krátkodobém užití. Nicméně při dlouhodobém užívání nemusí být nošení těchto pomůcek o nic lepší než ponechání přirozeného průběhu onemocnění bez léčby (Daley, Haines, & Meister, 2015). 44

45 5 KAZUISTIKA VYŠETŘENÍ PŘED REHABILITACÍ ( ) ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno pacienta: B. K. Věk: 49 Pohlaví: muž Lateralita: pravák Diagnóza: epicondylitis lateralis humeri dx. (M77.1) RELEVANTNÍ ANAMNÉZA Osobní anamnéza Pacient si v roce 1983 zhmoždil při pádu levý ramenní kloub při zápase juda. Uvádí také bolesti bederní páteře, které jej provází od 14 let. Lékařem byla na základě RTG snímku diagnostikována diskopatie v úseku L2-L3. Skrze bolest zad pacient vydrží v jedné poloze pouze pár minut, proto polohy často střídá. Jako nejbolestivější uvádí sed. Farmakologická anamnéza Pacient je dlouhodobě bez trvalé medikace. Přes den si občas vtírá do místa na loketním kloubu bylinnou mast, která mu přináší dočasnou úlevu. Pracovní anamnéza Pacient je povoláním kovář. Jeho zaměstnání většinou denně zahrnuje zhruba čtyřhodinovou manuální práci s kladivem, nárazově pak i dlouhodobou práci s počítačem a řízení automobilu. I přes pacientovu snahu střídat výše zmíněné pracovní činnosti dochází ke zvyšování bolesti, pravděpodobně z důvodu nevyhovujících ergonomických podmínek jednotlivých pracovních poloh a pohybů. Sportovní anamnéza Pacient se aktivně nevěnuje žádnému typu sportu, z důvodu pracovního vytížení ani neuvádí jiné volnočasové aktivity a koníčky kromě občasné hry kulečníku. Dříve se věnoval zmiňovanému judu. 45

46 Nynější onemocnění Pacient přichází k lékaři pro bolest v oblasti pravého laterálního epikondylu lokte, která začala zhruba před pěti týdny. Diagnostikována laterální epikondylitida lokte. Na základě diagnózy byla předepsána kombinovaná terapie na reflexní změny a LTV. Nyní je pacient v pracovní neschopnosti. Bolest popisuje jako tupou, nikam nevystřelující. Cítí mírnou bolest přes celý den, která se stupňuje s konkrétními činnostmi. V noci bolest úplně odeznívá. Největší potíže činí manipulace s těžšími předměty nad 1 kilogram a práce proti odporu při úchopu. Konkrétně pacient uvádí největší bolest při práci s kladivem, menší pak při česání vlasů. Diskomfort popisuje například u používání nosního spreje. Naopak zvedání hrnku s nápojem nebo práce u PC pacientovi nečiní žádné obtíže. Pacient také uvádí bolest a výraznou ztuhlost loketního kloubu po ránu, kdy se probouzí v poloze na pravém boku s loktem flektovaným pod hlavou a s hlavou ve značné protrakci. KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR vyšetření stoje Zezadu: crista iliaca symetrická, zadní horní spiny symetrické, infragluteální rýhy symetrické, normální tonus gluteálních svalů, levá podkolenní jamka níže, mírná oboustranná zevní rotace v kyčli, symetrické postavení pat a Achillovy šlachy, asymetrické teile vpravo větší, pravá lopatka o 1 cm níž Zboku: pánev ve středním postavení, výraznější bederní lordóza a hrudní kyfóza, vyklenuté břicho, protrakce obou ramen, výrazné předsunuté držení hlavy Zepředu: přední horní spiny ve stejné výši, oslabené břišní svalstvo, levé rameno výš VYŠETŘENÍ LOKETNÍHO KLOUBU aspekce: loket je bez otoku i bez zarudnutí palpace: palpačně bolestivý hlavně při úponech extenzorů na laterálním epikondylu, zejména m. ECRB teplota: v porovnání s druhou stranou bez rozdílu teplot 46

47 ANTROPOMOTORICKÉ VYŠETŘENÍ MĚŘENÍ OBVODŮ na HK PRAVÁ LEVÁ Obvod paže Obvod paže při kontrakci Obvod lokte Obvod předloktí Obvod zápěstí Obvod přes hlavičky metakarpů GONIOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ (pohyb aktivní) KLOUB POHYB PRAVÁ LEVÁ Extenze Flexe Ramenní kloub Abdukce Zevní rotace Vnitřní rotace Loketní kloub Extenze 0 0 Flexe Radioulnární kloub Supinace 75 * 90 Pronace Extenze Zápěstí Flexe Radiální dukce Ulnární dukce * pro omezený rozsah pohybu proveden i pohyb pasivní, naměřeno 80 FUNKČNÍ SVALOVÝ TEST DLE JANDY POHYB SVAL PRAVÁ LEVÁ Lopatka Abdukce m. seratus anterior 4+ 5 Addukce mm. rhomboidei m. trapezius pars medialis

48 Ramenní kloub Loketní kloub Předloktí Zápěstí Elevace m. trapezius pars cranialis 5 5 Deprese m. trapezius pars caudalis 4+ 5 Extenze m. deltoideus pars posterior m. latissimus dorsi 5 5 Flexe m. deltoideus pars anterior m. coracobrachialis 5 5 Abdukce m. deltoideus pars medialis m. supraspinatus 5 5 Vnější rotace m. infraspinatus m. teres minor 5 5 m. subscapularis Vnitřní rotace m. pectoralis major m. latissimus dorsi 5 5 Extenze m. triceps brachii m. anconeus 5 5 m. biceps brachii 4+ 5 Flexe m. brachialis 5 5 m. brachioradialis 4+ 5 Supinace m. supinator 4- m. biceps brachii 5 Pronace m. pronator teres m. pronator quadratus 4+ 5 Extenze s abdukcí m. extensor carpis radialis longus m. extensor carpi radialis brevis 3+ 5 Extenze s addukcí m. extensor carpi ulnaris 5 5 Flexe s abdukcí m. flexor carpi radialis 4+ 5 Flexe s addukcí m. flexor carpi ulnaris 5 5 SPECIÁLNÍ TESTY PRAVÁ LEVÁ Stress test pro 3. prst pozitivní negativní Test židle pozitivní negativní 48

49 Test podání ruky pozitivní negativní VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ DLE JANDY PRAVÁ LEVÁ m. trapezius 0 0 m. levator scapulae 1 1 m. sternocleidomastoideus 1 1 m. pectoralis major 1 1 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Veškeré neurologické vyšetření bez patologického nálezu. Reflexy v normě, vyvolány bez zesilovacích manévrů. VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ stereotyp abdukce v ramenním kloubu: pohyb začíná aktivací m. deltoideus, nedochází k elevaci ramene, v polovině pohybu dochází k nedostatečné stabilizaci lopatky dolními fixátory, viditelné na obou stranách, výraznější vpravo zkouška kliku: převaha aktivity horních vláken m. trapezius, dochází k odlepení lopatek od hrudníku, výraznější vpravo, při provedení značná lordotizace páteře stereotyp flexe hlavy a krku: znatelná převaha m. sternocleidomastoideus nad hlubokými flexory šíje, pacient má snahu provést flexi šíje sunutím místo obloukové flexe, děje se bez rotací VYŠETŘENÍ PO REHABILITACI ( ) Subjektivní nález Pacient se po terapii cítí subjektivně lépe. Popisuje zlepšení úchopové funkce ruky, zejména při česání vlasů. Uvádí časté křeče v m. biceps brachii při delším telefonování a tupé bolesti v oblasti laterálního epikondylu. Ráno při vstávání cítí ztuhlost celé horní končetiny, která začíná u krční páteře a končí na předloktí. Ranní rozhýbání trvá kolem pěti minut. Pacient omezil práci s kladivem, většinu času v práci tráví u počítače. Denně provádí sestavu cviků, do místa bolesti zřídkakdy vtírá mast z technického konopí. 49

50 Objektivní nález Při kineziologickém rozboru i aspekci loketního kloubu nebyly nalezeny žádné změny oproti vyšetření před rehabilitací. Palpací byly vyhmatány reflexní změny v m. biceps brachii, m. extensor communis a m. ECRB. Došlo ke zlepšení ROM v dříve omezených pohybech do pronace, flexe a extenze zápěstí, radiální a ulnární dukce. Změnila se i svalová síla m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. supinator a m. pronator teres na stupeň 5 dle svalového testu. KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Během rehabilitace jsem se snažila o uvolnění spoušťových bodů předloketních svalů za pomoci kombinované terapie a měkkých technik. Měkké techniky jsem prováděla také na m. trapezius a m. levator scapulae pro uvolnění svalového hypertonu. Dále jsem využila cviky na stabilizaci ramenního pletence a aktivaci dolních fixátorů lopatky. Velkou část rehabilitace jsem věnovala zvýšení rozsahu pohybu v zápěstí a v loketním kloubu, zejména do supinace a pronace. Taktéž zvýšení svalové síly předloketních i pažních svalů. DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN V dlouhodobém rehabilitačním plánu bych se zaměřila zejména na korekci pracovní polohy a nácvik pracovní činnosti pacienta tak, aby se mohl vrátit ke svému manuálnímu povolání. Taktéž bych nacvičovala pro pacienta potřebné ADL, které mu činí obtíže. V neposlední řadě bych se zaměřila na korekci pacientovy polohy při spánku. 50

51 6 PRAKTICKÝ MANUÁL CVIKŮ 1. presura bolestivých míst Provedení: - jedním či více prsty vyhmatejte bolestivé body ve svalu nebo jeho úponu - stlačujte vámi zvolenou intenzitou do pocitu úlevy od bolesti - podmínkou je maximální relaxace ošetřované končetiny Znázornění laterálního epikondylu - oblast nejčastějších bolestí 2. strečink skupiny flexorů Provedení: - natáhněte ošetřovanou horní končetinu před sebe dlaní vzhůru - druhou rukou uchopte prsty a přitahujte je směrem k tělu - v této pozici vydržte 20 sekund až 1 minutu 51

52 2. varianta: - horní končetinu ve stejném postavení opřete dlaní o pevnou plochu - fixujte ruku tak, aby se dlaň neodlepovala od podložky - proveďte mírný záklon trupu, až ucítíte tah 3. strečink skupiny extenzorů Provedení: - natáhněte ošetřovanou horní končetinu před sebe dlaní k zemi - druhou rukou uchopte prsty a přitahujte je směrem k tělu - v této pozici vydržte 20 sekund až 1 minutu 2. varianta: - horní končetinu ve stejném postavení opřete dlaní o pevnou plochu - fixujte ruku tak, aby se hřbet ruky neodlepoval od podložky - proveďte mírný záklon trupu, až ucítíte tah 52

53 4. postizometrická relaxace skupiny flexorů Provedení: - opřete pokrčený loket o pevnou podložku, dlaň vytočte vzhůru ke stropu a druhou rukou uchopte prsty - v tomto postavení dosáhněte předpětí ve směru protažení - klaďte prstům odpor o minimální síle do opačného směru po dobu 7 sekund - poté relaxujte a dvojnásobně dlouhou dobu nechte končetinu zaujmout nové předpětí 5. postizometrická relaxace skupiny extenzorů Provedení: - shodné jako v předchozím případě, avšak výchozí pozice je s dlaní vytočenou k pevné podložce 53

54 6. postizometrická relaxace m. supinator Provedení: - v pozici vsedě nebo vleže - ošetřovaná končetina je ohnutá v lokti, druhá ruka ji uvádí do pronačního předpětí (dlaní k zemi) - klaďte předloktí odpor ve směru točení dlaně vzhůru po dobu 7 sekund - poté relaxujte a dvojnásobně dlouhou dobu nechte končetinu zaujmout nové předpětí v opačném směru kontrakce 7. posilovací cviky s činkou Krok č. 1: - pozice vsedě s předloktím volně spočívajícím na stole vedle těla, zápěstí a ruka jsou ve vzduchu - rukou držte činku válcovým úchopem Krok č. 2: - pomalým pohybem zvedejte zápěstí vzhůru a brzděte pohyb zpět 54

55 - cvik č. 2 Krok č. 1: - pozice vsedě, předloktí volně spočívá na pevné podložce u těla - uchopte činku za jeden kraj kulovým úchopem Krok č. 2: - pomalu vytáčejte dlaň vzhůru tak, aby se činka dostala do rovnoběžné polohy se zemí Krok č. 3: - z předchozí pozice vytočte předloktí tak, aby se činka opět dostala do rovnoběžné polohy se zemí, tentokrát s dlaní směřující k zemi - pozn. tento cvik lze provádět i s větším kladivem nebo naplněnou plastovou láhví 55

56 6. posilovací cviky s thera-bandem Krok č. 1: - pozice ve stoji či vsedě - obě horní končetiny spočívají u těla s lokty pokrčenými v pravém úhlu - uchopte gumu mezi palec a ukazovák a obtočte kolem zápěstí Krok č. 2: - odtlačujte ruce od sebe do upažení - brzděte pohyb zpět 7. Posilování s flex-barem Krok č. 1: - postiženou horní končetinou uchopte flex-bar válcovým úchopem na jeho spodním konci tak, aby druhý konec ukazoval vertikálně ke stropu 56

57 Krok č. 2: - zdravou končetinou uchopte druhý konec pomůcky tak, aby se předloktí nacházelo v pronaci Krok č. 3: - v tomto kroku přetočte obě končetiny tak, aby byly rovnoběžně předpažené - dbejte na to, abyste pevně drželi oba úchopy - při správném provedení nesmí dojít k protočení flex-baru v dlaních Krok č. 4: - postiženou horní končetinou proveďte brzděný pohyb vpřed proti síle flex-baru - tento pohyb připomíná pouštění plynu při řízení motocyklu 57

58 8. Posilování s pružinovým posilovačem prstů nebo gumičkou Krok č. 1: - spojte konečky prstů k sobě a navlékněte na koncové články gumičku Krok č. 2: - plynule roztahujte prsty proti odporu gumičky do maxima - brzděte pohyb zpět - pozn. tento cvik lze provádět izolovaně na vybraném prstu 58