MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA. Glaukom s uzavřeným úhlem, nálezy u nemocných s čerstvou anamnézou (diplomová práce)

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Glaukom s uzavřeným úhlem, nálezy u nemocných s čerstvou anamnézou (diplomová práce) Vedoucí diplomové práce: MUDr. Tomáš Jurečka, Ph.D. Autorka: Bc. Petra Budínová Brno, květen 2008

2 - 2 - Název diplomové práce: Glaukom s uzavřeným úhlem, nálezy u nemocných s čerstvou anamnézou Pracoviště: Klinika nemocí očních a optometrie, FN U Svaté Anny, Pekařská 53, Brno Vedoucí diplomové práce: MUDr. Tomáš Jurečka, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2008 Souhrn: V diplomové práci se zabývám problematikou glaukomu, epidemiologií, anatomií a patofyziologií, glaukomem uzavřeného úhlu, medikamentózní, laserové a chirurgické léčbě, ve výzkumu sleduji nálezy u nově diagnostikovaných pacientů Klíčová slova: glaukom, primární glaukom uzavřeného úhlu, nitrooční tlak, zorné pole, oční pozadí Souhlasím s půjčováním práce ke studijním účelům a jejím citováním dle platných norem.

3 - 3 - PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a v seznamu literatury jsem uvedla všechny použité zdroje. V Brně dne

4 - 4 - PODĚKOVÁNÍ: Děkuji panu MUDr. Tomáši Jurečkovi, Ph.D a paní MUDr. Jarmile Kočí za cenné rady a připomínky, které mi poskytli v průběhu psaní práce.

5 - 5 - OBSAH Prohlášení... 3 Poděkování... 4 OBSAH ÚVOD K DĚJINÁM GLAUKOMU EPIDEMIOLOGIE ANATOMIE A FYZIOLOGIE GLAUKOMU Komorový úhel Nitrooční tekutina Zrakový nerv Oční pozadí PATOFYZIOLOGIE GLAUKOMU KLASIFIKACE. GLAUKOMU VYŠETŘOVACÍ METODY Anamnéza Vyšetření zrakové ostrosti, palpace Vyšetření štěrbinovou lampou Gonioskopie, pentacam Oftalmoskopie Tonometrie Metody psychofyziologické Kontrastní citlivost Barvocit Statická perimetre SWAP, FDP, HPRP, FP, mikroperimetrie Metody elektrofyziologické Oscilační potenciály ERG Negativní fotopická odpověď ERG PERG PVEP Morfologické metody zjištění stavu vrstvy nervových vláken sítnice Kvalitativní - vyšetření v bezčerveném světle Kvantitativní - NFA, OCT SLO (TopSS, HRT, GDx, UBM) GLAUKOM S UZAVŘENÝM ÚHLEM Patogeneze Epidemiologie Nálezy Základní typy Primární glaukom uzavřeného úhlu Sekundární glaukomy uzavřeného úhlu LÉČBA GLAUKOMU S UZAVŘENÝM ÚHLEM... 41

6 Medikamentózní léčba Laserová léčba Chirurgická léčba Následná péče Alternativní formy léčby ŽIVOT S GLAUKOMEM, BUDOUCNOST TERAPIE VÝZKUM Úvod Cíl výzkumu, sledovaný soubor a metodika Výsledky Diskuse Závěr ZÁVĚR POUŽITÁ LITERATURA SEZNAM ZKRATEK 15. OBRAZOVÁ PŘÍLOHA

7 ÚVOD Glaukom představuje z pohledu oftalmologa jeden z největších sociálních, ekonomických i etických problémů současnosti. Vyřazuje z pracovního procesu osoby v produktivním věku. Je druhou nejčastějších příčinou slepoty ve světě, hned po kataraktě. V Evropské unii je hned po věkem podmíněné makulární degeneraci. Předpokládá se, že ve světě trpí glaukomovým onemocněním až 90,8 milionů lidí: 48,1 milionů má glaukom s otevřeným úhlem, 33,6 miliónů s uzavřeným úhlem a 9,6 milionů některý typ sekundárního glaukomu. V evropské populaci 6,9 milionů glaukom s otevřeným úhlem a 0,6 milionu s uzavřeným úhlem. V České republice pak v roce 2001 oba typy tvořili nemocných. Tuto situaci by mohl zlepšit vývoj dokonalejších screeningových technik, včasný lékařský zásah a prevence. V mé diplomové práci se tedy budu snažit nastínit diagnózu glaukomu. Jeho patologii, epidemiologii, diagnostické metody a hlavně kapitolu - glaukom s uzavřeným úhlem a nálezy u nemocných s čerstvou anamnézou, k čemuž mi pomůže i výzkumná část.

8 K DĚJINÁM GLAUKOMU Dějiny výzkumu glaukomu jsou velmi dlouhé. Podstata dlouho nebyla známa. Název zelený zákal patrně pochází z řeckého glaukos, (zaznamenaný Hippokratem) tj. zelenavý, modravý, vyjadřující barvu zornice při pokročilém stavu po glaukomovém záchvatu. Galén popisuje tuto chorobu jako oponu padající před zornici. Celsus a Rufus používali na přelomu letopočtu velmi vhodně opium ke tlumení bolesti a laxativa k dehydrataci u akutního glaukomového záchvatu. Arab Sams-ad-din, který žil v 14.století, pojmenoval typické bolesti při glaukomovém záchvatu migrénou oka nebo bolestí zornice. Brit Richard Bannister roku 1622 zjistil asi jako první, že základním příznakem je vysoký tlak v oku. Skot William Mackenzie roku 1830 tento poznatek potvrdil a dočasně ulevil nemocným s glaukomovým záchvatem punkcí oka. Stále dokonalejší přístroje (oční tonometry) umožnili přesnější měření nitroočního tlaku. Zásadní obrat v očním lékařství přinesl objev oftalmoskopu, kterým bylo možno pozorovat sítnici a zrakový nerv a tím diagnostikovat četné oční choroby. Jako první se zmínil o možnosti pozorovat oční pozadí 1823 Jan Evangelista Purkyně. Zásluhu o objevení oftalmoskopu má ale Hermann Helmholtz, který r seznámil oční lékaře s touto vyšetřovací metodou. Oftalmoskopem bylo možno sledovat terč zrakového nervu, jehož postižení je podstatou glaukomu. Albrecht von Graefe, který původně považoval změny terče zrakového nervu za otok, roku 1855 správně usoudil, že jde o exkavaci (vyhloubení) terče. Jako první také provedl v roce 1857 protiglaukomovou operaci, iridektomii.

9 - 9 - Oční kapky k snížení nitroočního tlaku byly použity prvně v roce Dlouho však byly používány jen kapky, které zužovaly zornici a měly další nepříjemné vedlejší účinky. Teprve od roku 1976 existují léky které nemají vliv na šíři zornice a další vývoj přinesl řadu dalších léků, které efektivněji snižují nitrooční tlak. Zásadní obrat v rozdělení glaukomů přinesl objev gonioskopické čočky Koeppem , která umožnila pozorování úhlu mezi rohovkou a duhovkou a sledovat jeho stav. Tím bylo možné rozdělit glaukom na formy s otevřeným a zavřeným úhlem a podle toho určovat léčbu. Zvláště významně se o moderní pojetí glaukomu chomutovského rodáka Hanse Goldmanna ( ), který vyvinul aplanační tonometr, trojbokou goniočočku a perimetr s možností statické perimetrie. Zabýval se i poruchami výživy zrakového nervu u glaukomu. V posledních desetiletích se výrazně prohloubily poznatky o glaukomu. Zavedením operačního mikroskopu a mikrochirurgické techniky se podstatně zlepšily výsledky operativní léčby glaukomu a bylo zavedeno mnoho nových operačních metod. Také laserová léčba glaukomu, zejména s uzavřeným úhlem, rozšířila možnosti úspěšné léčby. Nové zobrazovací metody zlepšily časnou diagnózu a potvrzení či vyloučení choroby v hraničních případech. Konečné slovo v rozhodnutí o diagnóze a léčbě patří vzdělanému lékaři a jeho syntetickému pohledu. I když mnoho poznatků nás ještě čeká, mají dnes nemocní s glaukomem mnohem vetší vyhlídky, že vidění zůstane zachováno, než před 50 lety.

10 EPIDEMIOLOGIE Glaukom je druhou nejčastější příčinou slepoty. Podle WHO postihuje 66,8 miliónu lidí na celém světě. Pravděpodobnost výskytu primárního glaukomu s otevřeným úhlem se zvyšuje s věkem, přičemž obě pohlaví jsou postižena stejně. Po 40. roce věku jsou postižena 1-2 % obyvatelstva ČR. Odlišnosti jsou i mezi jednotlivými populacemi. U afroamerické populace se prevalence glaukomu pohybuje kolem 7 %. Rizikovými faktory pro vznik glaukomu jsou: a) věk - glaukom se vzácně vyskytuje u novorozenců a dětí, většina nemocných je ve věku nad 40 let b) rodinná zátěž c) rasa - např. běloši častěji trpí glaukomem s pseudoexfoliačním syndromem. Pigmentový glaukom je častější u lidí tmavší pleti (Afrika, Asie) d) pohlaví - u žen je větší výskyt glaukomu s uzavřeným úhlem a glaukomu s normálním nitroočním tlakem. Muži naopak častěji trpí pigmentovým glaukomem e) oběhové poruchy - systémová hypertenze, hypotenze, arterioskleróza, diabetes mellitus hrají významnou roli v patogenezi onemocnění. f) ametropie - dalekozraké oko má větší sklon ke vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem, zatímco u krátkozrakých očí je větší výskyt glaukomů s pigmentovou disperzí a krátkozraké oči jsou citlivější na vyšší nitrooční tlak g) farmakoterapie - kortikoidy, chemoterapie, radioterapie h) migrena a vazospazmy i) úraz oka v anamnéze Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) je nejčastější formou glaukomu. Tvoří 60 až 70 %, 30% tvoří glaukom s uzavřeným úhlem (PACG). (POAG) se nejvíce vyskytuje u osob nad 60 let věku, kde je až 6krát častěji než u ostatní populace. Postihuje zpravidla obě oči, přičemž postižení bývá nestejné.

11 Při rodinném výskytu glaukomu bývá riziko rozvoje glaukomu u dalšího člena rodiny až 15krát vyšší oproti ostatní populaci a nejčastěji spojen se zvýšeným nitroočním tlakem. Podle některých epidemiologických studií se však až u 90 % osob se zvýšeným nitroočním tlakem glaukom nikdy nerozvine. Tento stav se nazývá oční hypertenze. Z hlediska nepředvídatelnosti dalšího vývoje, a tedy i rizika rozvoje glaukomu u těchto osob, je doporučeno jejich pravidelné sledování. Normální nitrooční tlak se podle epidemiologických průzkumů vyskytuje až u 30 % pacientů trpících glaukomem. Tento typ glaukomu se označuje jako normotenzní. Epidemiologicky významný je i vztah mezi výší nitroočního tlaku a užíváním kortikoidů. U 5 % populace dochází při užívání kortikoidů ke zvýšení nitroočního tlaku. V případě pacientů trpících primárním glaukomem s otevřeným úhlem dochází ke stejnému zvýšení až u 95 %

12 ANATOMIE A FYZIOLOGIE GLAUKOMU 4.1 Komorový úhel Pro posouzení typu glaukomu je nutno dokonale znát anatomii této struktury - odtokového systému nitrooční tekutiny, což nám pomůže rozeznat formu primární, sekundární, špatná diferencovanost - infantilní, tmavá pigmentová linie - Swalbeho linii nebo před ní (Sampaolesiho linie) pseudoexfoliační syndrom. U sekundárních glaukomů při nebo po iridocyklitidách je pigmentace nepravidelná. Po tupých úrazech můžeme vidět recesi komorového úhlu a neovaskulární membránu u neovaskulárních glaukomů. Podle šířky úhlu- zda hrozí glaukom uzavřeného úhlu, nebo zda proběhl. Duhovkorohovkový úhel je tvořen přední plochou duhovky, řasnatým tělískem, rohovkou a sklérou. Duhovka se účastní jen úzkým proužkem, v němž se nalézá cévní komplex. Řasnaté tělísko vysílá jen úzký proužek a jeho svalovina je oddělena silnou vrstvou kolagenně elastické pojivové tkáně. Vnější meridionální šlašinky ciliárního svalu se klenou dopředu a šikmo k rohovce a jsou přichyceny do skléry v místě zvaném sklerální ostruha. Před ostruhou je ve skléře patrné prohloubení, které označujeme jako sulcus sclerae. Tuto prohlubeň vyplňuje řídká tkáň dotvářející zadní plochu úhlu. Je součást trabekula, tkáně nejdůležitější pro odtok komorové vody. Trabekulum představuje úhel a vytváří elastickou mříž s oválnými póry. Schlemmův kanál je hlavním odtokovým systémem komorové vody a ústí do ve skléře uloženého intrasklerálního cévního plexu. Klasifikace komorového úhlu: Shafferova klasifikace: a) Stupeň 4 (35-45º) - velmi široký úhel, při afakii, vysoké myopii, bez obtíží leze vidět řasnaté tělísko. Není možný primární uzávěr úhlu. b) Stupeň 3 (25-35º )široký úhel, lze zahlédnout sklerální ostruhu. Také není možný primární uzávěr.

13 c) Stupeň 2 (20º) mírně zúžený úhel, lze vidět trabekulum, uzávěr je možný, ale nepravděpodobný d) Stupeň 1 (10º) - velmi úzký úhel, lze vidět Schwalbeho linii a někdy horní část trabekula, vysoké riziko uzávěru e) Štěrbinovitý úhel - struktury úhlu nelze rozeznat, paprsek světla štěrbinové lampy ukazuje, že není iridokorneální kontakt.výrazné nebezpečí uzávěru. f) Uzavřený úhel Spaetova klasifikace: posuzuje zakřivení periferní duhovky, úpon duhovky a hloubku úhlu ve stupních. (obr.č.1) Zakřivení periferní duhovky má 3 stupně: R (= regular, normální). Duhovka jde od kořene dopředu, neklene se ani vpřed ani vzad. S (= steep, strmé). Duhovka směřuje náhle dopředu od kořene. Zvýšené nebezpečí uzávěru. Q (= queer, quixtic, zvláštní).výrazná konkavita dozadu u myopie, afakie, subluxace čočky. Úpon duhovky může být na 5 místech: 1.A (= above, nad Schwalbeho linií), úhel je zcela uzavřen. 2.B (= behind, za Schwalbeho linií), periferní duhovka je v kontaktu s trabekulem za Schwalbeho linií. 3.C (= scleral spur, sklerální ostruha), na této úrovni je kořen duhovky 4.D (= deep, hluboký) široký úhel s viditelným řasnatým tělískem 5.E (= extremely deep, extrémně hluboký), neobvykle široká část řasnatého tělíska je viditelná A a B jsou patologické, C, D, E jsou normální.

14 Schafferova a Etiennova klasifikace: 0 - nejsou viditelné struktury, uzavřený úhel 1 - Schwalbeho linie patrná, uzávěr možný 2 - Schwalbeho linie a trabekulum viditelné, sklerální ostruha neviditelná 3 - sklerální ostruha viditelná, uzávěr možný 4 - všechny struktury viditelné, uzávěr není možný 4.2 Nitrooční tekutina Nitrooční tekutina je z největší části tvořena vodou (98 %). Vzniká především difuzí a ultrafiltrací plazmy, v menším množství i aktivní sekrecí v ciliárním tělěse. Její funkcí je především výživa avaskulárních tkání oka, tedy hlavně čočky a rohovky. Vzniklá tekutina proudí přes hematookulární membránu a prostory (spatia zonularia) mezi fibrae zonulares do zadní komory oční. Odtud přitéká do přední komory oční. Z ní odtéká přes spatia ligamentum pectinatum v komorovém úhlu (angulus iridocornelais) do Schlemmova kanálu (sinus venosus sclerae). Této oblasti se také říká trabekulární síťovina (trabecular meshwork). Schlemmův kanál je vystlán endotelem, a připomíná tak lymfatickou cévu, která cirkulárně kopíruje celou oblast komorového úhlu. (obr.č.2) Vodní kolektory dále odvádějí nitrooční tekutinu do žil corpus ciliare a jimi do vv.vortiosae do systému sklérálních žil, nebo je vedena cestou vv. ciliares anteriores do vv. conjunctivales do systému žil spojivky. Z obou oblastí je nitrooční tekutina drénována až do vv. ophtalmicae. Menší část tekutiny je odvedena přes ciliární sval do suprachoroideálních prostor a tudy opouští bulbus podél nervů a cév. Je to takzvaný uveosklérální odtok, který je schopen odvádět až dvacet procent vytvořené nitrooční tekutiny. Dokonalá a bezproblémová cirkulace hraje u glaukomu důležitou roli. (obr.3,4.)

15 Zrakový nerv (nervus opticus) Všechna tato nervová vlákna se sbíhají dohromady v zadní části oka, kde vytváří jeden hlavní svazek známý jako zrakový nerv. Zrakový nerv je svazkem nervových vláken (axonů) tzv. gangliových buněk sítnice. Nervová vlákna jsou obalena myelinovou pochvou. Nerv běží z oční bulvy dozadu a dále kostním tunelem v lebce, zvaným optický kanál, čímž vstupuje do lebeční dutiny těsně pod mozkem v oblasti podvěsku mozkového, zde se spojuje s druhostranným zrakovým nervem. Část vláken nervů z každé strany se pak překřižují, takže část informací z levého oka jsou dodány do pravé strany mozku a obráceně. Vlákna ze spánkové (zevní) strany sítnice se nepřekřižují, tj. zůstávají na stejné straně mozku, kdežto vlákna z vnitřní části sítnice, která zprostředkují většinu obrazu, běží do druhé strany mozku. Místo spojení, resp. křížení zrakových nervů se nazývá chiazma optimum. Diagnostika zrakového nervu je u onemocnění glaukomem velice důležitá, zvláště terč zrakového nervu, který je tvořen nervovou tkání, gliální tkání, kolagenním pojivem a cévami. Lze ho rozdělit do 4 vrstev - vrstva nervových vláken, prelaminární vrstva, laminární vrstva a retrolaminární vrstva. Právě zvýšeným nitroočním tlakem trpí vlákna zrakového nervu a odumírají. 4.4 Oční pozadí Na očním pozadí se hodnotí stav sítnice, jejího cévního zásobení, makuly, papily zrakového nervu a vztah sítnice ke sklivci. Při glaukomu se odumírání nervových vlákének projevuje na terči postupným rozšiřováním exkavace, která vyplňuje prázdný prostor po odumřelých vláknech zrakového nervu. Má-li pacient malou či velkou exkavaci, nebo zda je exkavace protažena k hornímu nebo dolnímu pólu terče, podle toho, na kterém místě je terč více poškozený.

16 Záznam C (cup) / D (disk) znamená, jaká je velikost jamky vzhledem k velikosti terče. C/D 0,3 znamená velmi malou jamku, C/D 0,5 středně velkou a C/D 0,9 znamená, že jamka už vyplňuje téměř celou plochu terče a zbývá už jen velmi málo zachovaných nervových vláken na obvodu terče, že terč už je poškozený skoro celý. Podle charakteristického vzhledu terče rozlišujeme: typ s koncentrickou exkavací, typ fokální ischemický, senilní sklerotický a myopický. Každý typ se vyznačuje specifickými morfologickým změnami, které mohou být výsledkem stejného patologického mechanismu. Morfologickým změnám pak odpovídají příslušné změny funkční i prognóza onemocnění. Také léčba jednotlivých skupin má své odlišnosti. Typ s koncentrickou exkavací - glaukomová neuropatie s koncentrickou exkavací se v časném stadiu obtížně rozpoznává. Neznáme-li velikost terče, je nesnadné rozhodnout jaká velikost exkavace je ještě fyziologická a kde již začíná patologie. Zdravý velký nerv má i velkou exkavaci. Nitrooční tlak u tohoto typu bývá statisticky častěji vyšší než u jiných typů, nízký nitrooční tlak u konkrétního pacienta však glaukomové poškození nevylučuje. Pravděpodobně nejspolehlivější diagnostickou známkou počínající neuropatie je protažení exkavace vertikálně. Pokud je tento typ glaukomu spojen s vyšším nitroočním tlakem, má po jeho medikamentózním či operačním snížení dobrou prognózu. Pokud je spojen s nízkým nitroočním tlakem, je prognóza méně příznivá. Fokální ischemický typ se dobře poznává podle výběžku exkavace, nejčastěji směrem temporálně dolů nebo temporálně nahoru. Nitrooční tlak nebývá vyšší, v sousedství výběžku exkavace vídáme relativně často plaménkovité hemorhagie, později bývá patrné i ložiskové rozšíření peripapilární atrofie i výpadek ve vrstvě nervových vláken.

17 V zorném poli jsou typické ložiskové hluboké skotomy, které korelují s nálezem na terči. Tento typ se častěji vyskytuje u žen než u mužů. Bývá spojen s nízkým krevním tlakem a s vasospasmy, studenými končetinami, závratěmi při změně polohy těla, únavností a obtížným usínáním. Jde o prognosticky nepříznivý typ, který může progredovat i po snížení nitroočního tlaku. Typ krátkozraký- terč těžce krátkozrakého oka bývá větší velikosti a bledší barvy. Jeho rovina bývá často skloněna temporálním okrajem směrem dozadu, takže se nám terč jeví více vertikálně oválný než ve skutečnosti je. I relativně mělká miskovitá exkavace může být příznakem poměrně závažného poškození glaukomem. Hodnoty nitroočního tlaku měřeny Shiötzovým tonometrem bývají vlivem snížené sklerální rigidity krátkozrakého oka zdánlivě nižší než ve skutečnosti jsou. Proto normální nitrooční tlak diagnosu glaukomu nevylučuje, spíše nás zavádí k nesprávné diagnóze. Velkou pomocí je vyšetření zorného pole, často překvapí rozsah skotomu, který bychom při relativně mělké exkavaci a normální tenzi ani nečekali. Na nepříznivé prognóze se může podílet pozdní poznání tohoto typu glaukomu i nedostatečné snížení nitroočního tlaku léčbou. Senilní sklerotický typ mívá miskovitou exkavaci dosahující až k okrajům terče. Zřetelná bývá široká zóna peripapilární atrofie cirkulárně lemující terč. Také sítnice bývá skvrnitého vzhledu a na cévách mohou být sklerotické změny. Na perimetru bývají změny relativně pozdě. Na rozdíl od myopického typu může terč vypadat poškozený hodně a změny na perimetru přitom ještě nejsou vidět. Prognosticky je tento typ příznivý, podílí se na tom i jeho výskyt ve stáří a tím i relativně kratší doba, po kterou bude nemoc probíhat.

18 PATOFYZIOLOGIE Hlavními patogenetickými faktory při vzniku glaukomu jsou tvorba a odtok nitrooční tekutiny a cévní zásobení papily zrakového nervu. Vliv nitroočního tlaku a cévního zásobení zrakového nervu na vznik glaukomové atrofie zrakového nervu není dosud uspokojivě objasněn. Kritická hodnota nitroočního tlaku pro vznik glaukomu je individuální. U mnoha lidí se zvýšeným nitroočním tlakem k rozvoji glaukomových změn nikdy nedojde ( podle některých odhadů se jedná až o 90 % osob se zvýšeným nitroočním tlakem). Takový stav se označuje jako oční hypertenze. Na druhou stranu se však glaukomové změny na terči zrakového nervu mohou objevit i při normálním nitroočním tlaku. V tomto případě se pravděpodobně uplatňují další vlivy, jako je nedostatečné krevní zásobení prelaminární a laminární části zrakového nervu, hypotenze, cévní spasmy ciliárních arterií, atd. Tento typ se označuje jako normotenzní glaukom. Odhaduje se, že až 30 % pacientů s glaukomem má normální nitrooční tlak. U jinak zdravých jedinců má však hlavní vliv na glaukomovou atrofii zrakového nervu zvýšený nitrooční tlak. Působí pravděpodobně přímým útlakem nebo poruchou axoplasmatického toku ve zrakovém nervu, popřípadě přímým vlivem na cévy, což vede k následné atrofii nervových vláken. Příčiny poruchy odtoku nitrooční tekutiny trabekulárním systémem jsou velmi pestré. Patofyziologie jednotlivých typů blokády se v zásadě odvíjí od klasifikace glaukomu. U primárních glaukomů je porucha odtoku podmíněna vrozenou dispozicí, která spočívá většinou v poruše výstavby trabekulárního systému. Zda se jedná o poruchu tvorby kolagenu nebo extracelulární matrix, zatím není definitivně prokázáno. V případě sekundárního glaukomu je vznik překážky odtoku

19 způsoben jiným očním nebo systémovým onemocněním. Primární glaukom s otevřeným úhlem je nutné brát jako multifaktoriální onemocnění. Onemocnění necharakterizuje pouze zvýšený oční tlak, ale spíše změny na papile optického nervu a tomu odpovídající defekty v zorném poli. Degenerace nervových vláken zrakového nervu může být způsobena nedostatečným cévním zásobením v důsledku aterosklerózy, hypertenze, diabetu nebo poruchy cévní autoregulace (např. Raynaudův syndrom). Nepříznivě působí i náhlý pokles krevního tlaku a zvýšená viskozita krve. Typické glaukomové změny se tak mohou rozvíjet na pozadí normálních hodnot nitroočního tlaku

20 KLASIFIKACE GLAUKOMU - dělení je celá řada, téměř každá publikace má trochu jiné dělení. Zaleží také na kritériu dělení jako je klasifikace glaukomů dle Ritche: podle nálezů v komorovém úhlu, podle vyvolávající příčiny, podle mechanismu překážky odtoku: Uvádím nejzákladnější dělení glaukomů: A. Primární glaukomy I. glaukom s otevřeným úhlem (glaucoma chronicum simplex) - se zvýšeným nitroočním tlakem - s normálním nitroočním tlakem - bez znatelného glaukomového poškození II. glaukom s uzavřeným úhlem (glaucoma angulare) - intermitens (subacutum) - acutum - chronicum III. smíšená forma glaukomu B. Sekundární glaukomy I. glaukomy s otevřeným úhlem - steroidní glaukom - pseudoexfoliativní glaukom - pigmentový glaukom - po alfachymotripsinu - neovaskulární, hemorhagický glaukom - fakolytický glaukom - pooperační - epitheliální invaze - Fuchsova endoth. dystrofie - retinopathia pigmentosa - heterochromická iridocyclitis - glaukomatocyklitická krize - Possner-Schlossman - Cleft syndrom po traumatu - hyphaema - myopia gravis degenerativa

21 sferofakie - pulsující exofthalmus II. glaukomy s uzavřeným úhlem - miotiky indukovaný, inverzní - pozánětlivé synechie - iris bombata - změna polohy čočky - intumescentní katarakta - pseudofakie - neovaskulární glaukom - iridokorneální endoteliální syndromy - tumory, cysty - stavy po úrazech, poleptáních III. kongenitální glaukomy - infantilní, kongenitální glaukom -hydroftalmus - spojený s kongenitálními anomáliemi

22 VYŠETŘOVACÍ METODY: Všechny níže zmiňované vyšetřovací metody vedou k včasnému záchytu pacientů s glaukomem a nastavení péče. Důležité je vyvarovat se falešně pozitivním a falešně negativním výsledkům. Stejně tak sledovat specifiku a senzitivu. 7.1 Anamnéza Anamnézu pacienta je třeba zaměřit na anamnézu rodinou i osobní. Hlavní jsou výše jmenované rizikové faktory, jako rodinná zátěž, a z anamnézy osobní - farmakoterapie, jiná onemocnění, krevní tlak, úrazy, pohlaví, věk atd. Zvláště pak oční potíže, refrakční vady. U každého pacienta od 40. roku by běžné oftalmologickém vyšetření mělo obsahovat i prohlídku na štěrbinové lampě a tonometrii. 7.2 Vyšetření zrakové ostrosti Pod pojmem zraková ostrost, respektive vízus, chápeme nejčastěji kvalitu a stupeň schopnosti lidského oka rozlišovat detaily v předmětovém prostoru. Za základní angulární úhlové rozlišovací schopnosti lidského oka byla na mezinárodní konferenci v Haagu přijata hodnota jedné úhlové minuty (1 ) Zdravé oko by tedy mělo rozeznat 2 body vyjmuté z množiny bodů, vytvářející množinový prostor, odpovídá-li rozteč těchto bodů tangentě úhlu 1. Na tomto principu jsou konstruovány optotypy s různými speciálními znaky. U člověka s glaukomem zůstává zraková ostrost dlouho normální nebo bývá snížena již předchozí refrakční vadou nebo přidruženou kataraktou. Palpace Pohmatání oka, zvláště u akutního záchvatu glaukomu s uzavřeným úhlem je rychlým a nejběžnějším vyšetřením, kdy je oko tvrdé jako kámen.

23 Štěrbinová lampa Při vlastním vyšetření vychází z přístroje úzký paprsek světla umožňující detailní a velmi precizní vyšetření tkání předního segmentu oka. Při rozšířené zornici a použití speciální vyšetřovací čočky lze stereoskopicky vyšetřit i oční pozadí pacienta. U glaukomu je toto vyšetření spíše doplňkové, může pomoci při posouzení hloubky přední komory a nálezu na předním segmentu v případě podezření na uzávěr úhlu, neovaskularizaci, odhalit sekundární glaukomy - synechie atd. Společným použitím štěrbinové lampy a gonioskopické čočky docílíme detailního vyšetření filtračního úhlu, které je nezbytnou součástí diagnostického postupu u pacientů s glaukomem. 7.4 Gonioskopie ( řecky : gonios-koleno, skopein-pozorovat) Komorový úhel se někdy podobá ohnutému koleni. Gonioskopie slouží k odlišení glaukomu s otevřeným a uzavřeným úhlem. Dělíme ji na přímou a nepřímou. Příkladem přímé gonioskopie je použití Koepppeho čočky. Pacient leží na zádech, čímž získáme přímý pohled do komorového úhlu s dobrým zvětšením snadnou orientaci. Nepřímá gonioskopie je rychlejší, ale vyšetření musí být provedeno v sedě. Nejvýznamnějším typem čoček jsou Poster, Zeiss, Sussmann, Goldmannova 1 a 4 zrcátková. (obr.č.5,6) Pentacam Patří do skupiny analyzátorů předního očního segmentu díky svým funkcím a velké hloubce ostrosti. Přední segment oka je osvětlen štěrbinou a vzniklý řez je zaznamenáván CCD rotující kamerou. Pomocí počítače a software je rekonstruován přední segment v rozsahu 360º. Na jeho podkladě vzniká 3D model předního segmentu. V glaukomatologii je využíván především pro možnost pachymetrie a zhodnocení přední komory včetně komorového úhlu.

24 Pomocí Pentacamu lze vytvořit mapu tloušťky rohovky, zjistit její tloušťku v kterémkoli bodě, základní parametry rohovky zobrazit ve formě tabulky, nebo komplexní zobrazení v barevné škále s příslušnými hodnotami. K dispozici je i automatická funkce umožňující přepočet nitroočního tlaku vzhledem k centrální tloušťce rohovky podle Ehlerse, Shaha, Drážďanského nebo vlastního nastavení. Nevýhodou je pouze omezenost na čirá oční média. Obdobné výsledky dostaneme od Visual OCT či UBM (zmíněných níže). 7.5 Oftalmoskopie Vyšetření očního pozadí při primárním glaukomu s otevřeným úhlem vykazuje charakteristické změny na papile zrakového nervu. Typickou známkou je úbytek nervových vláken, glie a cév terče. Tyto změny se objevují dříve než změny v zorném poli (které jsou zjistitelné při perimetrii, až když úbytek nervových vláken zrakového nervu přesáhne 50 %). 7.6 Tonometrie ( řecky : tonos tlak, metresin měřit ) Patří k základním vyšetřovacím metodám. Nejčastěji se používá Goldmannova aplanační tonometrie, založená na měření síly, která je potřebná k oploštění (aplanaci) určené části rohovky. Tlak je pak odečten z příslušné stupnice. Aby bylo možno zjistit, zda je při měření aplanována rovnoměrná část rohovky, díváme se do oka skrze malý plastový cylindr, vidíme 2 polokruhy, které v přiměřené tloušťce musí navazovat na sebe. Nitrooční tlak často kolísá, proto je důležité provádět měření opakovaně během dne a stanovit tak denní křivku nitroočního tlaku. Provádí se pomocí Goldmanova aplanačního tonometru. Vyšetření předchází anestezie rohovky. Hodnoty nitroočního tlaku nad 21 mm Hg jsou považovány za nitrooční hypertenzi.

25 Nutno však zdůraznit, že se jedná pouze o statistické stanovení hranic, které nepostihuje všechny interindividuální rozdíly. Velice záleží na tloušťce rohovky, proto jako doplňkové vyšetření zařazujeme pachymetrii. Z nových přístrojů můžeme připomenout dynamickou konturní tonometrii (DCG Pascal). První tonometr, který měří nitrooční tlak nezávisle na vlastnostech rohovky. Využívá piezoelektrického senzoru v měřící hlavici přístroje. Vykazuje správná měření pro rohovky o poloměru v rozmezí 5,5 až 9,2 mm a centrální tloušťku rohovky mez 300 až 700 mikronů. 7.7 Metody psychofyziologické (funkční) Citlivost na kontrast Na sítnici bylo diferencováno 13 typů gangliových buněk. Funkčně byly zařazeny jen 3 typy buněk. Parvocelulární, magnocelulární a koniocelulární buňky. Parvocelulární se vyskytují převážně v centrální části sítnice a odpovídají za barevné rozlišení červeno zelených podnětů, centrální zrakovou ostrost a reagují na podněty s nízkým kontrastem. Magnocelulární buňky jsou převážně v periférii sítnice a reagují na vysokokontrastní a velké, rychle se pohybující podněty. Koniocelulární buňky mají na starosti zpracování modro žlutých barevných podnětů. Glaukom poškozuje jak parvocelulární, tak magnocelulární buňky. Práce z nedávné doby dokázaly změny všech 3 typů těchto typů gangliových buněk v corpus geniculatum laterale při normálním nálezu axonů gangliových buněk. Lze předpokládat, že trpí i koniocelulární buňky. Porucha citlivosti na kontrast vzniká v celé šíři prostorových frekvencí, a to dříve než dojde k prvním změnám na perimetru. Tato metoda je citlivá, ale nespecifická.

26 Existují 2 základní typy vyšetřovacích tabulí, a to písmenové ( tabule Pelli- Robson, Hamilton-Veale Kontrast Sensitivity Test, Mars Letter Kontrast Sensitivity Test, Regan Low Contrast Letter Anuity Chart, digitální SmrtChart, Top-2000 a další) a testy využívající sinusovou křivku (Ardenovy tabule, Cambridge Low Contrast Chart, Vision Contrast Test System atd) Barvocit Glaukomové onemocnění poškozuje barvocit v oblasti modré, modro-žluté a modro - zelené části spektra. Porucha v modro-žluté části spektra předbíhá změny v zorném poli o 3-6 let. Difúzní úbytek gangliových buněk sítnice má vztah k defektům barvocitu v oblasti modro žluté, zatímco lokalizovaná ztráta nervových vláken nemá na tyto změny vliv. Mezi nejpoužívanější testy patří pseudoizochromatické tabulky. Dále pak anomaloskop, Farnsworthův a Munsellův 100-hue-test, Lanthonyho 40-huetest. Podobné využití najdeme u žluto modré perimetre(viz níže) Statická perimetre Vyšetřovaná osoba registruje prahový jas značky v určitém místě zorného pole. Zpočátku se jeví tak nízký jas, že vyšetřovaná osoba nereaguje. Zaznamenává se pak ta hodnota, kdy značku uvidí. Je tak možno velmi citlivě vyhodnocovat stupeň deprese v zorném poli SWAP, FDP, HPRP, FP, mikroperipetrie Analýza nálezu při vyšetření zorného pole není jednoduchý úkol. Rozhoduje o dalším osudu pacienta - stanovení diagnózy, nasazení terapie s perspektivou celoživotní léčby, nebo zjištění progrese již léčené choroby a následující změna terapie jsou pro nemocného vždy závažnou a s obavami očekávanou informací.

27 V klinické praxi je za potřebí srovnat řadu testů zorného pole a pokusit se rozhodnout na základně komplexních znalostí a zjištěných změn, zda se jedná nebo nejedná o progresi. A) Short wavelength automated perimetry (SWAP) Krátkovlnná automatická perimetrie používá k vyšetření zorného pole modrý světelný podnět na žlutém pozadí. V jejím základu stojí poškození modrého barevného spektra u glaukomu. Změny v krátkovlnné perimetrii předbíhají strukturální změny terče zrakového nervu a/nebo změny ve vrstvě nervových vláken. Senzitivita vyšetření je vyšší a zjištěné defekty jsou větší a hlubší u SWAP než u bílo-bílé statické automatické perimetrie. B) Frequency-doubling technology perimetry (FDP) Tato vyšetřovací metoda využívá citlivosti na kontrast, velikosti struktury a pohybu, které tvoří stimul pro vyšetření zorného pole. Sinusoidální pruhy o velikosti 0,25 cyklu na stupeň se zdánlivě pohybují (mění se z negativního do pozitivního obrazu) rychlostí 25 Hz v různých místech zorného pole. Velikost tohoto obrazu je 10. Během stimulace se mění kontrast pruhů, přičemž nemocný reaguje na objevení dané struktury. Touto perimetrií se vyšetřuje zorné pole do 20. Podobně jako SWAP je i tato metodika citlivější ke změnám v zorném poli než bílo-bílá SAP. C) High-pass resolution perimetry (HPRP) V 50 testovacích místech zorného pole do 30 jsou promítány kruhy o různé velikosti. Nejmenší má velikost 0,8. Prahovým je označený nejmenší kruh, který vyšetřovaný vidí. Výhodou této technologie je kromě větší senzitivity i kratší doba vyšetření. Je vhodná zvláště pro sledování progrese glaukomového onemocnění.

28 D) Flicker perimetry (FP) Jednou z vlastností oka je i rozlišování blikajících podnětů. V centrální části zorného pole je nejvyšší a směrem do periferie jí ubývá. Poškozením gangliových buněk sítnice dochází i k poklesu schopnosti rozlišovat rychle blikající světelné podněty. Na tomto principu je založena flicker perimetrie. (obr.č.7.,8.) E) Mikroperipetrie Nejmodernější přístroj mikroperimetr MP-1(Nidek) využívá kombinaci perimetre a zobrazení sítnice do 45º. K vyšetření není potřeba mydriázy. Touto technikou je možno dosáhnout přesného automatického vyhodnocení funkce makuly, sledovat vitalitu smyslových buněk. Kinetická skotometrie, možnost přidání stimulů, barva pozadí i popředí a volitelná cílová strategie jsou programovatelnými parametry umožňujícími provedení vyšetření zcela individuálně podle potřeb diagnostiky. 7.8 Elektrofyziologické metody Měří objektivně stav sítnicových struktur (ERG) a zrakového analyzátoru jako celku (VEP) Oscilační potenciály Lidský elektroretinogram se skládá z negativní vlny a (latenci 20 ms). Po ní následuje s latencí 30 ms pozitivní vlna b. Na jejím vzestupném raménku jsou patrné drobné oscilace (oscilační potenciály), které lze z oka sejmout při použití speciálních filtrů. S latencí 75 ms je v ERG registrovatelná malá negativní vlnka označovaná jako fotopická negativní odpověď.

29 Vlna a je generována ve fotoreceptorech. Vlna b vzniká ve středních sítnicových strukturách. Dopaminergní amakrinní buňky generují oscilační potenciály. GABA a glycinergní amakrinní buňky se podílejí na tvorbě prahového skotopického potenciálu. Význam měření oscilačních potenciálů sítnice je založen na faktu, že u glaukomu je v sítnici vyšší koncentrace glutamátu. Glutamát tlumí uvolňování dopaminu a NMDA receptory, na které se váže, glutamát je přímo inhibován dopaminem. To znamená, že čím je v sítnici vyšší hodnota glutamátu, tím registrujeme nižší amplitudu oscilačních potenciálů Negativní fotopická odpověď Podmínkou pro vybavení tohoto potenciálu je použití červeného záblesku k selektivní stimulaci čípků, na modrém pozadí k potlačení odpovědi tyčinek. Tato odpověď vzniká v gangliových buňkách sítnice. Její senzitivita pro glaukom je 83% a specificita 90% Pattern electroretinogram (PERG) Strukturovaný ERG na rozdíl od zábleskového stimuluje jen centrální část sítnice. V jeho podstatě stojí kontrastní strukturovaný vzor, který se v časovém sledu mění z pozitivu do negativu (pattern reversal). Je-li tato změna v časovém pásmu 2-6 Hz, mluvíme o transientním PERG. V druhém případě (reverzace cca 16 Hz) pak o stálém (steady-state PERG). Transientní PERG se skládá z negativní vlny (N35), pozitivní (P50) a opět negativní vlny (N95ms). N35 vzniká ve fotoreceptorech, P50 ve středních sítnicových strukturách a N95 v SGB. Současné práce doporučují měřit PERG pro její užitečnost v časné diagnostice poškození struktury gangliových buněk.

30 Pattern VEP K vyšetření PVEP se používá stejná stimulační technika jako u PERG. Snímání na rozdíl od oka je realizováno pomocí skalpových elektrod. Biopotenciál nám dává obraz o celém zrakovém analyzátoru. U glaukomu se podle stupně poškození prodlužuje kmit P100 a snižuje se amplituda jak kmitu N70 P100, tak P100 - N140 ms. 7.9 Morfologické metody pro zjištění stavu vrstvy nervových vláken sítnice Kvalitativní - Vyšetření v bezčerveném světle Aby světlo vyvolalo elektrické změny napětí ve fotoreceptorech sítnice, musí projít její tloušťkou. Proto je sítnice průhlednou strukturou. Vrstva nervových vláken nepatrně reflektuje světlo, ale pigmentový epitel a pod ním cévnatka dávají fundu červeně hnědavou barvu. Při selektivním odstranění tohoto barevného pozadí užitím zelených nebo modro-zelených filtrů je možné zvýšit viditelnost vrstvy nervových vláken (VNV). Nervová vlákna, která jsou nejlépe vidět kolem terče zrakového nervu, mají vzhled světle-tmavě světlých pruhů. Fokální defekty vrstvy nervových vláken mají oproti ostatní sítnici tmavší barvu. Difuzní atrofie VNV způsobuje zhoršenou viditelnost pruhování a zároveň zlepšuje viditelnost hlubších sítnicových cév Kvantitativní A) Nerve fiber analyser (NFA) Vyšetření sítnice v bezčerveném světle umožňuje kvalitativní posouzení VNV. Pro kvantitativní analýzu, hlavně pak sledování v čase, je nutno použít technik měřících tloušťku této vrstvy.

31 K tomuto účelu slouží v dnešní době dvě techniky. Jedna využívá polarizovaného světla a druhá interferometrie. Když dopadne polarizované světlo na povrch s pravidelnou strukturou, rozdělí se paprsek na dvě vzájemně kolmé roviny. Rychlost v těchto rovinách je různá, přičemž rozdíl rychlostí je úměrný tloušťce zkoumané tkáně. Takovou tkání je i VNV. Tohoto jevu je využito v analyzátoru nervových vláken - GDx. B) Optická koherentní tomografie (OCT) Jevu interferometrie využívá optická koherentní tomografie. Jedná se o podobnou metodu jako vysokofrekvenční ultrazvuk (B-scan). Touto technikou jsou prováděny řezy sítnicí a terče zrakového nervu s rozlišovací schopností 5-10 µm. Umožňuje neinvazní měření aktuální tloušťky vrstvy nervových vláken a zobrazí i topografii papily zrakového nervu. OCT je modifikovaný Michelsonův interferometr, který měří tloušťku sítnice. Využívá infračervené záření o malé koherenční délce, jehož zdrojem je luminiscenční dioda. Vyšetření vyžaduje nejméně 5 mm šíři zornice, výsledek vyšetření není ovlivněn refrakcí oka, je však ovlivněn do určité míry průhledností optických prostředí oka (např. kataraktou). Při vyšetření se nabízejí 3 základní skenovaní vzorce:rnlf Thickness (3,4mm)-výhoda fixace bodu vyšetřovaným okem, RNLF Map - vyšetření peripapilární krajiny sérií 6 cirkulárních scanů, které utvoří mapu RNLF a vzorec Optical disc využívá sérii 6 až 24 radiálně uspořádaných linií. Výsledky slouží k exkluzivní tomografické, topografické a volumetrické analýze papily zrakového nervu v programu Optic Nerve Head. V diagnostických možnostech OCT lze očekávat další závratný posun po zavedení UHR OCT do klinické praxe. (obr.č.9)

32 Skenovací laserová tomografie (SLO) Laserový skener pracuje na principu měření odraženého laserového světla od vyšetřované struktury. Abychom mohli v prostoru posoudit stav dané struktury, využíváme konfokálního efektu. Takový přístroj nezachycuje všechno světlo odražené z daného bodu na sítnici, ale měří světlo odražené od určité roviny. Takto můžeme provést v tloušťce 1mm 32 skenů. Na tomto základě pracuje TopSS a HRT. Senzitivita (schopnost detekovat abnormality) a specificita (schopnost detekovat normální stav) je u HRT, GDx a OCT různá. Heidelberský retinální tomograf (HRT) Přístroj je používán od roku 1990, avšak nám již známý HRT II je v použití lékařů od roku 1999, dokonalejší forma HRT III pak od roku Hlavní využití přístroje je v získání 3D obrazu terče zrakového nervu a změn v čase. Zařízení patří mezi lasery I.třídy, používá 1000x menšího osvětleni než fundus kamera. U HRT II. je zdrojem diodový laser s vlnovou délkou 670 nm. Fotodetektor měří v každém bodě intenzitu emitovaného fluorescenčního světla. Výsledkem je obraz s vysokým kontrastem. Uživatel má možnost získat 3 D obraz, hladinu po hladině, který je srovnatelný s laserovou tomografií. Postupné skenování sítnice je umožněno periodickým vychylováním laserového paprsku systémem oscilujících zrcadel. Každý jednotlivý bod je definován body x, y, z. Sérií optických řezů z různých míst ohniskové roviny vzniká 3D obraz. Matematický popis vyšetřovaného prostoru lze převést barevným kódováním do grafického výstupu nebo dále číselně analyzovat.

33 Trojrozměrný obraz je generován ze série po sobě jdoucích, 1/16 mm od sebe vzdálených dvojrozměrných optických řezů, orientovaných paralelně s rovinou sítnice. Rozsah měření jde do hloubky 4 mm. Každý řez je pak tvořen soustavou 384x384 pixelů, tedy téměř měření. Velikost zobrazovaného pole je 15x15 stupňů, takže odpovídá oblasti 3x3 mm. Měřítkem kvality vyšetření je tzv. směrodatná odchylka měření, která je stanovena pro každý bod i pro celý obraz. Výsledek vyšetření se opírá o matematickou analýzu topografického obrazu terče zrakového nervu Moorfieldskou regresní analýzu. Vyšetření trvá několik minut. Ve vzniklém trojrozměrném obrazu je dále nutno ručně" - pomocí počítačové myši ohraničit vnější hranice terče zrakového nervu. Možno doostřit na ametropii 12 D.Vyšší refrakční vady musí být při vyšetření korigovány kontaktní čočkou. Přístroj pracuje při minimální šíři zornice 1,5 mm, proto není nutná její dilatace, (možné i při kataraktě). Počítač pak provede další zpracování s vyhodnocením parametrů (plocha terče, neurálního lemu, hloubka a objem exkavace aj. další parametry). Pro dosažení kvalitních výsledků je potřeba: 1. kvalitní záznam 2. přesně ohraničit zrakový nerv / nejlépe dle barevného snímku z funduskamery 3. dobře rozumět všem naměřeným hodnotám, křivkám a ty správně interpretovat 3D obraz je rozdělen na 6 segmentů, které jsou označeny barevnými symboly, které poukazují na hodnoty s normálním nálezem, hraničním nálezem a patologickým nálezem na zrakovém nervu.

34 Trojrozměrná topografická analýza terče zrakového nervu je v současnosti jednou z nejpřesnějších zobrazovacích technologií při sledování rizikových glaukomatiků. (Obr.č.10.,11.) Analyzátor vrstvy nervových vláken - GDx (Glaucoma Diagnostics) Pro objektivní a kvantitativní měření vrstvy nervových vláken sítnice byla vyvinuta zobrazovací počítačová metoda k časné diagnóze glaukomu a sledování jeho průběhu. Pomocí laserové skenovací polarimetrie je měřena tloušťka vrstvy nervových vláken sítnice. Tato technika využívá dvojlomu nervových vláken. Fázového posuvu mezi ordinárním a extraordinárním paprskem po průchodu vrstvou nervových vláken sítnice se využije k měření její tloušťky v peripapilární oblasti. Zařízení je vybaveno skenovací jednotkou s diodou emitující světlo vlnové délky 780 nm, které je spojeno s počítačem převádějícím stupeň polarizace v každém bodě obrazu na tloušťku vrstvy nervových vláken pomocí Fourierovy analýzy. Vyšetřované oko má normální šíři zornice. Tato metoda je vhodná pro vyšetření rizikových osob s podezřením na glaukom a pro dlouhodobé sledování pacientů s glaukomem, protože změna tloušťky nervových vláken je známkou progrese tohoto onemocnění. Vedle těchto vysokorozlišovacích technik se používá ke zhodnocení stavu terče zrakového nervu i fotografických technik. Výhodnější je srovnání stereoskopických snímků v čase, kde se posuzuje velikost exkavace terče, šířka neuroretinálního lemu a další parametry. Je nutné doplnit, že ze žádného z těchto testů nemůžeme jednoznačně stanovit diagnózu počínajícího glaukomu. Klinickým vyšetřením a za použití výše uvedených technik se lze dopracovat k cíli.

35 Někdy však ani za těchto okolností není jistota správností našeho postupu. Proto je nutné nemocné sledovat v čase a při jasných známkách onemocnění zahájit léčbu. Vzhledem k závažnosti a četnosti výskytu glaukomového onemocnění by měl být každý pacient starší 40 let vyšetřen oftalmologem. Osoby s pozitivními rizikovými faktory ihned při jejich zjištění. Další kontroly stanoví oftalmolog. Jedině tak se dá předejít ireverzibilním změnám zrakového analyzátoru. (Obr.č.12) Ultrazvuková biomikroskopie UBM Využívá vysokofrekvenčního ultrazvukového vlnění k ultrasonografii předního segmentu. Vyšetření probíhá v poloze vleže. K udržení kvalitních optických parametrů, snadné dostupnosti vyšetřované oblasti a bezpečného pohybu sondy v blízkosti rohovky slouží plastové interpalpebrální kalíšky naplňované sterilním imerzním roztokem metylcelulózy. Vyšetřovaným polem o rozsahu 5 x 5 mm je provedeno 256 A scanů celkem 8x/s. A-sonda je vhodná pro sledování patologických procesů předního segmentu, B-sonda pro skenování zadního segmentu k získání detailního pohledu na vitreoretinální a choroideální oblast. Díky nim je UBM dobrým pomocníkem, zvláště u glaukomu uzavřeného úhlu, pigmentového glaukomu, platau iris syndromu a různých typů sekundárního glaukomu, kde hraje roli stav úhlu přední komory a souvisejících oblastí.

36 GLAUKOM S UZAVŘENÝM ÚHLEM 8.1 Patofyziologie Glaukom uzavřeného úhlu vzniká u predisponovaných očí, jsou menší, mají tedy menší vyklenutější rohovku, mělčí přední komoru, úzký komorový úhel, relativně tlustší čočku posunutou více dopředu a slabší zonulu. Faktory jako střední mydriáza (farmakologická - lokální i místní), silná miotika, pobyt ve tmě, stresový faktor, delší pobyt v předklonu a jiné - můžou způsobit pupilární blok. Komorová tekutina se nedostane ze zadní do přední komory, zvýší se tlak za duhovkou, její periferní část je tlačena vpřed a tím uzavře odtokové cesty. Tím se výrazně zvýší nitrooční tlak. Druhý faktor může být anatomický. Například synechie duhovky s čočkou. Jinou formou je tzv. plateau iris, kdy zornice je volná, ale anatomicky krátký kořen duhovky při dopředu posunutém řasnatém tělísku uzavře úhel. Na rozdíl od glaukomu s pupilárním blokem, kde je celá přední komora změlčená, je ze v centrálních partiích normálně hluboká. 8.2 Epidemiologie Primární glaukom s uzavřeným úhlem tvoří asi 2% všech glaukomů. Výrazně se liší u různých etnických skupin. U asijských národů ( Thaiwan 78 % ) a Eskymáků ( 2,65 % ) je výrazně častější než u ostatních. Rizikové faktory se prolínají s rizikovými faktory všeobecně u glaukomu, zmíněných výše. Pohlaví: u žen asi 4x častěji než u mužů, začíná poněkud dříve něž glaukom otevřeného úhlu. Refrakční vady: častější u hypermetropů (díky anatomicky menšímu oku). Dědičné faktory: zřejmě polygenní choroba, výskyt v příbuzenstvu je častý (1-12%)

37 Nálezy Glaukomové poškození má dva fenomenologické aspekty - morfologický a funkční. Morfologický aspekt popisuje změny na terči zrakového nervu - exkavaci. Funkční změny podávají informace o zrakovém poškození, projevující se jako defekty zrakového pole. Postupné odumírání nervových buněk zrakového nervu způsobuje přerušení spojení mezi okem a mozkem. Pro glaukomovou atrofii papily jsou charakteristické tyto znaky: - postupná exkavace, výrazná ztráta podpůrných gliálních buněk a krevních cév, podpůrné struktury jako lamina cribrosa jsou viditelně přestavěné. Krevní cévy se mohou při přechodu přes okraj exkavace prudce otáčet nazpět (bajonetový ohyb), může se též objevit lokální zúžení krevních cév a drobné krvácení při okraji zrakového terče a peripapilární atrofie cévnatky. Je to velmi pomalý proces, který může trvat léta i desetiletí. Funkční ztráty: Pacient pozoruje zhoršené vidění, až když zanikne větší množství axonů. U pacienta mohou být poškozeny funkce jako: stereoskopické vidění, barevné vidění i vnímání pohybu. V poměrně raném stádiu se objevují poruchy barevného vidění, kontrastní citlivosti a adaptace na tmu. I tyto změny nastupují velice pomalu, v pozdějším stádiu si pacient stěžuje na jasné světlo. Nejběžnější ztrátou jsou defekty v zorném poli (skotomy). Prvním příznakem jsou paracentrální skotomy v oblasti 10-20º od bodu fixace. Z počátku malé, těžko zjistitelné, mající většinou obloukovitou formu. Ty se mohou spojit ve slepou skvrnu Bjerrumův skotom nebo s typickou glaukomovou změnou, nazálním skotomem - Rønneho skok. Temporální skok vzniká jako klínovitý defekt od periferie k centru temporálně nahoře. Při dalším postupu nemoci zůstává dlouho centrální ostrůvek s relativně dobrou centrální ostrostí, ale nemožností se orientovat v prostoru a / nebo temporální periferní zbytek.

38 Pokud pacient nerozezná ani světlo a tmu - absolutní skotom. 8.4 ZÁKLADNÍ TYPY Primární glaukom s uzavřeným úhlem Záchvaty u glaukomu s uzavřeným úhlem dělíme na akutní záchvat a subakutní záchvat. Akutní záchvat angulárního glaukomu Má složitý cyklický průběh, který lze rozdělit do 5 stádií. Přechod od jednoho ke druhému je spojen se zapojením dalšího patogenetického mechanismu. 1. spouštěcí stádium První stádium je vyvoláno spouštěcími mechanismy, které vedou ke vzniku vnitřního bloku, tj. k blokádě vchodu do komorového úhlu kořenem duhovky (pupilární blok). Klinická symptomatologie je velmi mizivá. Je možné pozorovat pouze zmenšení hloubky přední komory, zvětšení bombáže a gonioskopicky uzávěr v těch segmentech, které byly dříve otevřeny. 2. stádium komprese kořenové zóny duhovky Charakterizováno přitlačením duhovkového kořene ke korneosklerální zóně. Komprese je spojena s tím, že komorová voda nemůže proniknout do vrcholu úhlu. Duhovkový kořen se jakoby ke korneosklerální zóně. Nitrooční tlak začíná rychle stoupat a tlak ve Schlemmově kanálu klesá. Klinicky si pacienti ve stádiu komprese stěžují na bolest v oku, nadočnicovém oblouku a na vznik barevných kruhů klem světel (irizace). Při vyšetření oka jsou patrné rozšířené cévy v přední části bulbu, edém stromatu a epitelu rohovky a snížení rohovkové citlivosti, mělká přední komora, iris bombata, rozšířená roznice a uzavřený úhel. Nitrooční tlak stoupá.

39 Bolesti a snížená citlivost = komprese nervových větviček a zakončení duhovkového kořene a limbální zóny skléry Barevné kruhy = podmíněny edémem rohovky, z poškození endotelu vysokým nitroočním tlakem Rozšíření zornice = paréza sfinkteru, vzniklé při kompresi parasympatických nervových vláken kořene duhovky Zpomalení tepu, nauzea, zvracení = rozšiřující se excitabilita parasympatického nervového systému Neprůhlednost komorové vody = zvýšený obsah bílkovin Setřená kresba duhovky = maximální hodnoty hyperémie cév a nitroočního tlaku Občas objevující se zákalky čočky = mikroruptury pouzdra čočky 3. reaktivní stádium Duhovkový kořen je komprimován ke skléře takovou silou, že některé radiální cévy duhovky jsou strangulovány. Následkem akutní poruchy krevního oběhu se v odpovídajícím sektoru duhovky vyvíjejí nekrózy a aseptický zánět. Další příčinou vývoje zánětlivých jevů je přímé mechanické poškození tkání duhovky a trabekula a zejména endotelu v zóně komprese. 4. stádium cévní strangulace a zánětu duhovky Vznikají zadní synechie u zornicového okraje, destrukce a rozsev pigmentu, vznik goniosynechií, difúzní atrofie duhovky zejména při kořeni, vznikem fokálních atrofií, deformace a vytažení zornice (vyvolané vznikem hrubých goniosynechií, které jakoby zkracují duhovku, a také nekrózami sfinkteru). 5. stádium snížení nitroočního tlaku Pokles sekrece je vyvolán vysokým nitroočním tlakem, zánětlivými a dystrofickými změnami řasnatého tělesa. Reaktivní hypertonie se mění na hypotonii, která souvisí s ochrnutím sekrece.