Glaukom a jeho vyšetřovaci metody

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Glaukom a jeho vyšetřovaci metody ABSOLVENTSKÁ PRÁCE MUDr. František Potanko Studijní odbor: Diplomovaný oční optik Vedouci práce: Bc. Veronika Bartoušková Datum odevzdáni práce: Praha 2012

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.... Praha 8. ledna 2012 podpis autora

3 Děkuji Bc.Veronice Bartouškové za odborné vedení mé absolventské práce a manželce Alenke za podporu a inspiraci k jejímu napsání.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží podpis autora

5 ABSTRAKT MUDr. František Potanko Glaukom a jeho vyšetřovací metody Vyšší odborná školy zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce:bc.veronika Bartoušková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 86 stran Ve své práci popisuji glaukom neboli zelený zákal s důrazem na jeho diagnostické (vyšetřovací) metody. Glaukom jako vážné onemocnění oka představuje jedno z prioritních témat současné oftalmologie Glaukom zahrnuje celou řadu nemocí různé etiopatogeneze, jejichž společným znakem je postupná progresivní atrofizace gangliových buněk sítnice, která je doprovázena neuropatií až atrofií papily očního nervu. Poškození sítnice a očního nervu je ireverzibilní (nevratné) a vede ke ztrátě zrakových funkcí ve smyslu typických výpadků v zorném poli. Na začátku onemocnění jsou tyto výpadky subjektivně nepostřehnutelné, později jde již o zřetelné a rozsáhlé poruchy periferního vidění, které můžou ve finále vyústit i do ztráty centrálního vidění (slepota). Podle nejnovějších názorů je výška nitroočního tlaku jen jedním, byť velice důležitým, rizikovým faktorem. Významnou roli v progresi glaukomových změn sehrává též perfúze v oblasti papily zrakového nervu a další faktory. Glaukom je onemocnění, které nejde vyléčit, ale jde léčit. Jakákoliv nasazená léčba už nemůže zlepšit zhoršené funkční schopnosti oka. V mé práci se věnuji různým typům terapie glaukomů (konzervativní, laserová, chirurgická), které jsou používány ve snaze udržtet status quo zrakových funkcí, nebo v těžších případech alespoň zpomalit jejich úbytek.

6 Vzhledem na výše uvedené v mé práci kladu důraz na včasnou diagnostiku glaukomu ve formě důkladného očního vyšetření (anamnéza, vyšetření na štěrbinové lampě, vyšetření zadního segmentu oka v mydriáze, gonioskopie, tonometrie, pachymetrie, vyšetření zorného pole perimetrií, počítačová analýza papily optického nervu, měření vrstvy retinálních nervových vláken a jiné). Za velice důležité dále považuji aktivní vyhledávaní (screening) u rizikových skupin populace, pravidelné sledování a monitoring účinnosti léčby u již dispenzarizovaných pacientů s diagnostikovaným onemocněním. K tomu, aby to bylo možné, je potřeba rutinně používat nejnovější vyšetřovací postupy, které v mé práci popisuji zvlášť podrobně Klíčová slova: glaukom, diagnostika, nitrooční tlak, glaukomová exkavace, primární glaukom s otevřeným úhlem, oční vyšetření, medikamentózní léčba, prostaglandiny, betablokátory, inhibitory karboanhydrázy, parasympatomimetika, chirurgická léčba, aktivní screening glaukomu, tonometrie, perimetrie, vyšetření očního pozadí, diagnostické zobrazovací metody, papila zrakového nervu, komorový úhel, vrstva retinálních nervových vláken, HRT, GDx, RTA, OCT, OCT/SLO,

7 ABSTRACT MUDr. František Potanko Glaucoma and its examination methods (Glaukom a jeho vyšetřovací metody) Vyšší odborná školy zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 86 stran In this abstract I d like to describe glaucoma with regard to its examination methods. Glaucoma (green cataract) as a serious eye disease is one of the most discussed topics of nowaday ophthalmology. Glaucoma comprises various diseases of different etiopathogenesis, common sign of which is progressive loss of retinal ganglion cells in a characteristic pattern. This is accompanied by optic neuropathy or atrophy of optic nerve head. Damage of retina and optic nerve head is irreversible and leads to the visual field loss in a typical pattern. Glaucoma has been called the silent thief of sight because the loss of vision often occurs gradually over a long period of time, and symptoms occur only when the disease is quite advanced. The disease is painless and doesn t have acute attacks. The only signs are gradual progressive visual field loss and optic nerve changes (increased cup-to-disc ratio on fundoscopic examination). Raised intraocular pressure - IOP (above 21 mmhg) is the most important and only modifiable risk factor for glaucoma. However, some patients may have high eye pressure for years and never develop damage, while others can develop nerve damage at a relatively low pressure level. Untreated glaucoma can lead to permanent damage of the optic nerve and resultant visual field loss, which over time can progress to blindness.

8 Altough major risk factor of glaucoma is high intraocular pressure, other important risk factors are cardiovascular diseases, vasospasm with Raynaud s phenomenon, migraine, hypotension, myopia. Glaucoma can be divided into two main categories, open angle glaucoma and angle closure glaucoma. The most often form is primary open angle glaucoma. Diagnosis of glaucoma is confirmed after complete ophthalmological examination considering tonometry, visual field test (perimetry), examination of a optic nerve head etc. In more detail the optic nerve head can be examinated with OCT, HRT or retinal nerve fiber layer analyser (GDx). The treatment of glaucoma should be the early the possible before irreversible changes that lead to diminishing of vision. In the majority of patients topical treatment with drops is sufficient. In cases where topical treatment has failed laser or finally surgical treatment is indicated. Early diagnosis and proper treatment of glaucoma is the best protection of the glaucomatous optic nerve damage. Screening for glaucoma should be usually performed as part of a standard eye examination performed by ophthalmologists. Key wortds: glaucoma, diagnostics, intraocular pressure, glaucomatous excavation, primary open angle glaucoma, eye examinaton, medical treatment, prostaglandines, betablockers, carbonic anhydrase inhibitors, parasympathomimetics, surgical treatment, screening for glaucoma, tonometry, perimetry, examination of ocular fundus, structural investigative methods, diagnostic depictive methods, optic disc, retina, chamber s angle, retinal nerne fiber layer, HRT, GDx, RTA, OCT, OCT/SLO

9 Obsah Úvod Poznámky z anatomie a fyziologie Epidemiologie Etiopatogeneze Primární glaukomy Sekundární glaukomy Kongenitální glaukomy Klasifikace Primární glaukomy Sekundární glaukomy Kongenitální gluakomy Vyšetřovací metody glaukomu Anamnéza Tonometrie Kontaktní tonometrie Bezkontaktní tonometrie (air-puff) Pachymetrie Vyšetření vizu Subjektivní vyšetření Objektivní vyšetření Biomikroskopie vyšetření na štěrbinové lampě Gonioskopie Přímá gonioskopie Nepřímá gonioskopie Impresní ( indentační ) gonioskopie Topografie iridokorneálného úhlu Typy klasifikací komorového úhlu... 39

10 5.7 Laserová diagnostika - digitální analýza terče optického nervu (HRT, GDx, OCT, SOCT, OCT/SLO) HRT Heidelberský retinální tomograf Analýza vrstva nervových vláken(rnfl) OCT, SOCT, OCT / SLO (optická koherentní tomografie) Vyšetření zorného pole perimetrie Kinetická perimetrie (obloukový perimetr Foersterův a Maggiore, kulový projekční Goldmannův perimetr) Statická automatická perimetrie ( počítačová ) bílo-bílá standardní SAP Nekonvenční typy automatické perimetrie Perimetrie a glaukomové změny Vyšetření psychofyziologických funkcí Vyšetření barvocitu Vyšetření kontrastní citlivosti Vyšetření elektrofyziologických funkcí Terapie glaukomu Medikamentózní (konzervativní) léčba Látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny Látky zvyšující odtok nitrooční tekutiny Osmoticky působící látky Kombinace léků Laserová léčba (nekrvavá mikrochirurgie) Chirurgická léčba Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam obrázků Seznam zkratek... 85

11 Úvod Téma své absolventské práce jsem si nezvolil náhodou, problematika glaukomu (zeleného zákalu), neboli tichého zabijáka zraku, je v současnosti jedním z nejvýznamnějších témat oční medicíny. Současná definice glaukomu konstatuje, že jde o chronickou, progresivní neuropatii optického nervu, při které je poškození zrakových funkcí způsobeno mimo jiné vysokým nitroočním tlakem jako nejdůležitějším rizikovým faktorem. Jedná sa o širokou skupinu onemocnění s různými projevy a multifaktoriálních příčin, přičemž těžké a složité formy glaukomu můžou vést až k totální ztrátě zraku (slepota). Hlavními patogenetickými faktory vzniku primárního glaukomu s otevřeným úhlem jsou tvorba a odtok nitrooční tekutiny a cévní zásobení papily zrakového nervu. Kritická hodnota NOT pro vznik glaukomu je individuální. U mnoha lidí se zvýšeným NOT se glaukomové změny nikdy nerozvinou (podle některých autorů se jedná až o 90% osob se zvýšeným NOT). Tento stav se označuje jako oční (okulární) hypertenze. Na druhé straně glaukomové změny vznikají i při normálním NOT - normotenzní glaukom. Uplatňují se zde pravděpodobně další vlivy, např. hypertenze, spasmy ciliárních arterií atd. U jinak zdravých jedinců má však hlavní vliv na glaukomovou atrofii zrakového nervu zvýšený NOT. Kardinální roli hraje perfektní a precizní diagnostika za pomoci nejnovějších diagnostických přístrojů. Nemůžeme ale zapomínat ani na klasické vyšetřovací metody, bez kterých by se stanovení diagnozy tak závažného onemocnění, jakým glaukom bezesporu je, neobešlo. V případě včasné diagnostiky a správné léčby je možné glaukom zastavit. Léčba je obvykle celoživotní a vyžaduje si dobrou spolupráci pacienta. Uplatňují se v ní konzervativní 11

12 i invazivní prístupy. Nutno konstatovat, že mnoho pacientů je diagnostikovaných pozdě, případně je léčeno nedostatečně. Na druhé straně část pacientů je léčena zbytečně. Farmakoterapie bývá často dostatečná i pro dlouhodobou léčbu a u mnoha pacientů zajistí celoživotnou kompenzaci onemocnění. Přispívají k tomu hlavně změny, které se uskutečnili v průběhu posledních let - významné omezení starých preparátů zatížených častými nežádoucími účinky ve prospěch nových, moderních antiglaukomatik. V některých případech zůstává glaukom rezistentní na farmakoterapii. V takovém připadě přichází na řadu použití laserové léčby a chirurgické léčby. Glaukomovým onemocněním patří popřední místo mezi přičinami slepoty ve světě, v současnosti je to cca 13% lidí, kteří oslepnou v důsledku glaukomu. Celá řada glaukomů postihuje i mladou generaci, proto se glaukom stává celospoločenským problémem. 12

13 1 Poznámky z anatomie a fyziologie Anatomii oka můžeme rozdělit na dvě hlavní části anatomii samotného oka a anatomii jeho přidružených orgánů. Vzhledem na téma této práce se budu poodrobněji zabývat jenom anatomií oční koule, která je důležitá pro poznání etiologie či klasifikace jednotlivých typů glaukomu. Bulbus oculi (oční koule) je párovým orgánem zraku. Má přibližně kulovitý tvar, velikost pingpongového míčku. Oko si můžeme přestavit jako dvě nestejně velké koule, které se navzájem prolínají. Koule mají různý poloměr: první, která svou polovinou tvoří rohovku, má poloměr 0,8 cm, druhá, která formuje zbytek oka, má poloměr 1,2 cm. Obrázek 1 Oční koule (bulbus oculi) 0 Základní anatomické struktury očního bulbu jsou: sclera (bělima), cornea (rohovka), conjunctiva (spojivka), chorioidea (cévnatka), corpus ciliare ( řasnaté těleso), iris (duhovka), 13

14 retina (sítnice), lens cristallina (čočka), corpus vitreum (sklivec), camerae bulbi (oční komory), cévy, nervy. Zvláštni pozornost si zasluhuje nitrooční tekutina (komorová voda, humor aqueous). Obrázek 2 Schéma cirkulace nitrooční tekutiny Nitrooční tekutinu z největší části tvoří voda (98%). Vzniká především difúzí a ultrafiltrací plazmy, v menším množstvu i aktivní sekrecí v řasnatém tělese. Její funkcí je zejména výživa avaskulárních tkaniv oka, tedy hlavně čočky a rohovky. Vzniklá tekutina proudí přes hematookulární membránu a prostory mezi fibrae zonulares (spatia zonularia) do zadní oční komory. Následně přitéká do přední oční komory. Z ní odtéká přes spatia ligamentum pectinatum v komorovém úhlu (angulus iridocornealis) do Schlemmova kanálu (sinus venosus sclerae). Tato oblast se označuje jako trabekulární síťovina (angl. trabecular meshwork ). Schlemmův kanál vystílá endotel a tím připomíná lymfatickou cévu, která 14

15 cirkulárně kopíruje celou oblast komorového úhlu. Vodní kolektorové vény dále odvádějí nitrooční tekutinu do žil corpus ciliare a jejím prostřednictvím do vv.vorticosae, do systému sklerálních žil, anebo ji vedou přes vv.ciliares anteriores do vv.conjunctivales, do systému žil spojivky. Z obou oblastí se nitrooční tekutina drénuje až do vv.ophthalmicae. Menší část tekutiny se odvádí přes ciliární sval do suprachoroidálních prostorů, pak opouští bulbus podél nervú a cév. Jde o tzv. uveosklerální odtok, druhou přirozenou variantu odtoku, která dokáže odvádět až 20 % vytvořené nitrooční tekutiny 15

16 2 Epidemiologie Glaukom je druhou nejčastější příčinou slepoty. Podle WHO postihuje dnes 66,8 mil. lidí na celém světě. V České republice po 40. roce života je postiženo glaukomem 1-2 % obyvatelství. Rizikové faktory pro vznik glaukomu jsou: zvýšený nitrooční tlak (NOT nad 21 mmhg) refrakční ٲvady myopie a vysoká myopie (výskyt PEX, oko je cilivější na působení vyššího NOT ),hypermetropie ( riziko vzniku PACG ), diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění - systémová hypertenze či hypotenze, oběhové poruchy (Raynaudův syndrom, migréna, vazospastické stavy např. studená akra). Vaskulární dysregulace vede k porušené oční perfúzi, rodinný výskyt (familiární zátěž) genetický kód určuje, zda je pacient schopen snést určitou úroveň NOT bez poškození, za glaukom odpovídá několik génů, trauma - úraz oka v anamnéze (vznik sekundárního glaukomu), kortikoresponderství (u určitých jedinců po lokální aplikaci kortikoidů dochází k signifikantní elevaci NOT, rizikové je jejich dluohodobé užívání), věk (zvýšený výskyt POAG u lidí nad 40 let, NOT plynule stoupá o l mmhg za dekádu v důsledku stárnutí trabekulární trámčiny), 16

17 etnický původ (afroamerická populace, t.j.černá rasa vyšší NOT, u bělochů ze Skandinávie více PEX, u Aziatů vyšší výskyt PACG, romské etnikum kongenitální glaukom), pohlaví (častěji trpí glaukomem ženy, v menopauze NOT stoupá, ženy mají vyšší výskyt NTG a PACG, muži častěji pigmentový glaukom). Incidence jednotlivých typů glaukomu: 55 % POAG, 30 % sekundární glaukomy, 12 % PACG, 3 % kongenitální glaukomy. Primární glaukom s otevřeným úhlem je nejčastější formou glaukomu. Tvoří cca 60 % všech případů glaukomu. Vyskytuje se nejvíc u osob starších 60 let, kde je až 6-krát častější než u ostatní populace. Postihuje obvykle obě oči, přičemž stupeň postižení nebývá stejný. Familiární zátěž na glaukom znamená, že riziko rozvoje onemocnění u dalšího člena rodiny bývá až 15-násobně vyšší oproti ostatní populaci. Dle některých epidemiologických studií se však u 90 % osob se zvýšeným NOT glaukom nikdy nerozvine. Tento stav se nazývá okulární hypertenze. Z hlediska nepředvídatelnosti dalšího vývoje ( riziko vývoje glaukomového onemocnění ) se doporučuje jejich pravidelné dování. Normální NOT se podle epidemiologických průzkumů vyskytuje až u 30 % pacientů trpících glaukomem. Jedná se o normotenzní glaukom. 17

18 Výskyt primárního OAG u afroamerické populace charakterizuje nejenom vyšší prevalence a incidence, nýbrž i vyšší poměrný výskyt závažnějších forem glaukomu s posunem do nižších věkových skupin. U černé rasy je výskyt glaukomu 4-6 krát častější než u ostatních lidských ras a 6-8 krát častěji vede ke slepotě. Epidemiologicky významný je vztah mezi výškou NOT a užíváním kortikoidů. U 5 % populace dochází při užívání kortikoidních preparátů ke zvýšení nitroočního tlaku tzv. kortikoresponderství. V případě pacientů trpících primárním glaukomom s otevřeným úhlem dochází ke stejnému zvýšení až u 95 %. Vztah mezi myopií a primárním glaukomem je zatím jen statistický. Hypotézy, které předpokládají účast společného patogenetického procesu, jako jsou abnormality v tvorbě kolagenu a dalších součástí extracelulární matrix, nepotvrdili biochemické nálezy. 18

19 3 Etiopatogeneze 3.1 Primární glaukomy Všechny druhy glaukomu, u kterých neznáme příčinu a specifické změny nejsou způsobeny jiným očním onemocněním, můžou být klasifikovány jako primární. Jsou různé teorie etiopatogeneze primárního glaukomu (mechanická, vaskulární, axoplazmatický tok, neuroprotektivní teorie). Otázku, zda primární glaukom s orevřeným úhlem (POAG) je mechanickou či vaskulární chorobou, v dnešní době řeší snad všichni glaukomatologové. Etiopatogeneze POAG zůstává dnes stejně kontroverzním tématem jako před 150 lety. Patofyziologické mechanismy glaukomu jsou spojeny s poruchami hydrodynamiky a hydrostatiky oka. Nitrooční tekutina se tvoří ve výběžcích řasnatého tělíska, vyplňuje přední a zadní komoru oka a je odváděna zvláštním drenážním systémem do episklerálních a intrasklerálních vén. Nitrooční tekutina cirkuluje v předním segmentu oka a účastní se metabolismu sklivce, rohovky a trabekula. Udržuje optimální nitrooční tlak (NOT), jehož zvýšení je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů glaukomu. 3.2 Sekundární glaukomy U skupiny sekundárních glaukomů jsou mechanismy vzniku známé (úrazové příčiny, jiné oční nebo celkové onemocnění, které vedou k následnému rozvoji specifických glaukomových změn, např. diabetes mellitus). 19

20 3.3 Kongenitální glaukomy Samostatnou skupinu tvoří kongenitální glaukomy. Nejvýznamnější z nich představuje glaucoma congenitum (primární kongenitání glaukom). Vzniká vrozeným zvýšením NOT kvůli porušené drenáži nitrooční tekutiny, následkem čeho je zvětšení celého oka. Obstrukce je zapříčiněna vývojovými anomáliemi oka t.j. neprúchodností Schlemmova kanálu, atrofií sinus venosus, anebo k ní dochází, jestli se odtokové cesty nitrooční tekutiny nevytvoří vúbec. Kongenitální glaukom je dědičné onemocnění, ale múže se též objevit, jestliže budoucí matka v prvním trimestru gravidity onemocní rubeolou (zarděnky) Obrázek 3 Dítě s kongenitálním glaukomem s charakteristicky zvětšenými očima expandují všechny segmenty vnějšího oka ( zejména rohovka a skléra) 20

21 4 Klasifikace Pojem glaukom označuje řadu chorob, proto klasifikace glaukomů není jednotná. Glaukomy lze rozdělovat dle různých kritérií: podle šíře ICU (iridokorneálního úhlu): s otevřeným ICU, s uzavřeným ICU, podle doby nástupu: kongenitální, infantilní, jivenilní, adultní, podle výše NOT: vysokotenzní glaukom, nízkotenzní neboli normotenzní glaukom, podle asociace s jinými příznaky ( etiopatogeneze ): A. primární = bez asociace (POAG, PACG, vývojový kongenitální) B. sekundární = s asociací: SOAG pretrabekulární, trabekulární, posttrabekulární, SACG, pusch mechanismus (působí zadní síly), pull mechanismus (působí přední síly). 4.1 Primární glaukomy 1. s otevřeným komorovým úhlem (POAG) = glaucoma chronicum simplex, galucoma extraangulare 2. s uzavřeným komorovým úhlem (PACG) = glaucoma angulare a) intermittens (subacutum) b) acutum c) chronicum 3. smíšená forma glaukomu 21

22 4.2 Sekundární glaukomy 1. s uzavřeným úhlem a) miotiky indukovaný, inverzní b) pozánětlivé synechie iris bombata c) změnou polohy čočky d) intumescentní katarakta e) pseudofakie f) fneovaskulární glaukom g) ICE (iridokorneální endoteliální) syndromy h) tumory, cysty i) stavy po úrazech, poleptáních 2. s otevřeným úhlem a) steroidní glaukom b) PEX ( pseudoexfoliativní ) glaukom c) PDS ( pigmentový ) glaukom d) glaukom po alfa-chymotrypsinu e) neovaskulární - hemoragický glaukom f) fakolytický glaukom g) pooperační glaukom h) epiteliální invaze i) Fuchsova endoteliální dystrofie j) retinopathia pigmentosa (dystrophia retinae pigmentosa) k) heterochromní iridocyklitida (FHI Fuchsova heterochromní iridocyklitida) l) glaukomatocyklitická krize (Posner-Schlossman syndrom ) m) cleft-syndrom po traumatu n) hyféma ( krvácení do přední oční komory ) o) myopia gravis degenerativa 22

23 p) sférofakie q) pulsující exoftalmus r) esenciální atrofie duhovky s) herpetické keratitidy 4.3 Kongenitální gluakomy 1. infantilní, kongenitální glaukom hydroftalmus 2. glaukom spojený s kongenitálními anomáliemi 23

24 5 Vyšetřovací metody glaukomu Na základě kterých vyšetření stanovíme, o jaký druh glaukomu se jedná? 1. anamnéza 2. tonometrie event. denní (diurnální) křivka, zátěžové testy 3. pachymetrie 4. vyšetření vizu 5. podrobné biomikroskopické vyšetření (na štěrbinové lampě) 6. gonioskopie 7. digitální analýza papily zrakového nervu, vyšetření vrstvy nervových vláken peripapilární choroidální zóny, neuroretinálního lemu, tloušťky retinálních nervových vláken ( laserové skenovací metody: HRT, GDx, OCT ) 8. vyšetření zorného pole perimetrií automatická - statická, klasická - kinetická) 9. vyšetření psychofyziologických funkcí barevné vidění, kontrastní citlivost, adaptace, elektrofyziologické metody např. P-ERG 5.1 Anamnéza Obecně platí, že POAG je geneticky determinovaný. Neznáme přesné dědičné faktory, ale je znám rodinný charakter onemocnění. Primární glaukom má multifaktoriální dědičnost. POAG nemá žádné klinické projevy ve svých počátcích - tzv. asymptomatický průběh onemocnění. Zákeřnost glaukomu spočívá v tom, že je dlouhou dobu ( často více než 10 let ) klinicky němý. Nemocného oftalmolog zachytí většinou náhodně, když si přichází pro svou první presbyopickou korekci. První příznaky, které přivedou nemocného k lékaři, jsou již často projevem ireverzibilního poškození zrakového nervu. Měli bychom věnovat pozornost nespecifickým vizuálním symptomům vyšetřovaného pocit diskomfortu, někdy tlaku v očích, horší vidění při slabším osvětlení, potíže při čtení pacient může vnímat chybějící části textu, 24

25 haló kolem světelných bodů, irizace, bolesti hlavy, zvýšená bolestivost na dotek a snadná unavitelnost očí. Typické trubicovité vidění je již známkou rozsáhlého poškození zorného pole. Centrální zraková ostrost bývá zachována až do pozdních stádií onemocnění. V léčebném přístupu se proto hlavní důraz klade na tzv. sekundární prevenci, t.j. preventivní oční vyšetření u rizikových skupin obyvatelstva. 5.2 Tonometrie Je to metoda měření nitroočního tlaku jako nejvýznamnějšího rizikového faktoru glaukomu. Naměřené hodnoty se uvádějí v jednotkách: torr anebo mmhg. Normální hodnoty NOT u zdravé populace se pohybují v rozmezí od torr (mmhg), s průměrem kolem 16 torr. Výše nitroočního tlaku není absolutní veličinou, jedná se o přísně individuální hodnotu u daného jedince. Individuální význam hodnoty NOT spočívá v tom, že stejná hodnota nitroočního tlaku může být u jednoho jedince bezpečná, zatímco u jiného již vyvolává glaukomové změny. Je to dáno odolností zrakového nervu. Například u glaukomu s nízkou tenzí (čtvrtina až třetina všech glaukomatiků) při hodnotách NOT pod 18 torr dochází ke ztrátě periferního vidění, zatímco u okulární hypertenze ani vysoké hodnoty nitroočního tlaku kolem torr nezpůsobují glaukomové změny v zorném poli. Obecně hodnoty NOT nad 30 torr jsou považovány za glaukomatogenní a hodnoty pod 18 torr za bezpečné. Nitroočná tlak kolísá v průběhu dne. Nejvyšší hodnoty jsou v ranních hodinách (8:00 11:00), k večeru pozvolna klesá, s minimem v noci kolem 2:00 h. Normální denní fluktuace hodnot NOT činí cca 3 5 torr. 25

26 Obrázek 4 Normální denní křivka NOT Obázek 5 Fluktuace NOT u glaukomu Kontaktní tonometrie Aplanační tonometrie Nejpoužívanějším tonometrem je Goldmannův aplanační tonometr (součást štěrbinové lampy). Principem je měření síly, která je potřebná k oploštění tzv. aplanaci centrální rohovky. Působením síly o známé velikosti na rohovku dochází k její aplanaci tím více, čím je oko měkčí. 26

27 Postup: Vyšetření je prováděno v lokální kapkové anestezii. Na rohovku obarvenou fluoresceinem se za pomoci hranolu promítají 2 polokruhy, které se svými vnitřními okraji dotknou v momentě, kdy se tlaková síla působící na oční bulbus vyrovná tlaku v oku samotném. Těsně po měření NOT touto metodou může mít vyšetřovaný nepatrně rozmazané vidění, stav během několika minut spontánně odezní. Zhodnocení vyšetřění: Vyšetření je přesné, jednoduché, spolehlivé vzhledem k tomu, že aplanace je jen v malém úseku rohovky. Obrázek 6 Dotýkající se polokruhy při měření Obrázek 7 Aplanační tonometrie Goldmannovým aplanačním tonometrem Obr.8 Aplanační tonometrie na štěrbinové lampě 27

28 Impresní (indentaní) tonometrie K měření NOT se používá Schiotzův tonometr. Přístroj se skládá z ručičky a stupnice, pákového převodu a pístku, který má konkávní konec. Postup: Měření sa provádí v lokální kapkové anestezii rohovky. Pacient zaujímá polohu vleže. Stupnice Schiotzova tonometru koresponduje s l mm deformací rohovky způsobené tyčinkou měřidla přiložené kolmo na střed rohovky. Stupnice je rozdělena na 20 dílků. Snažíme se, aby měření probíhalo mezi dílkem, protože tehdy je nejpřesnější. K tomu používáme některé ze 3 závaží ( 5,5g 7,5g 10g ). Odečteme naměřenou hodnotu ze stupnice a napíšeme ji do čitatele a hodnotu použitéhom závaží do jmenovatele, následně odečteme příslušné hodnoty v torrech v přiložených tabulkách. Zhodnocení vyšetření: Nevýhodou je, že kromě tyčinky a závaží je oko vystaveno také tlaku celého tonometru, takže výsledný působící tlak je vyšší než hmotnost závaží. Proto může dojít k nepřesnostem měření při stavech s nižší sklerální rigiditou ( myopia gravis) dochází k naměření falešně nižšího NOT, naopak při vyšší sklerální rigiditě měříme zdánlivě vyšší NOT. Obr.9 Schiotzův impresní tonometr 28

29 5.2.2 Bezkontaktní tonometrie (air-puff) Bezkontaktní tonometr je jedním z nejčastěji používaných zařízení pro měření NOT. Postup: Při vyšetření tímto přístrojem je do pacientova široce otevřeného oka vyfouknut pod tlakem proud vzduchu (air-puff). Měřící přístroj zaregistruje rychlost odrazu paprsku infračerveného světla od přední plochy rohovky v momentě, kdy se rohovka po oploštení vzdušním pulzem vrací do původního stavu. Čím více se rohovka pod náporem vzduchu oploští, tedy čím více je oko poddajné, tím nižší je NOT. Zhodnocení vyšetřění: Výhodou této metody je, že nepotřebujeme lokální anestetikum vyšetření je bezbolestné a eliminujeme potenciální kontaminaci z tonometrického cylindru. Bezkontaktní tonometrie je pro svou rychlosti a snadnost vhodná pro všeobecný screening glaukomu. Nevýhodou je menší přesnost ve srovnání s Goldmannovou aplanační tonometrií, zejména při vyšších hodnotách NOT. Obr.10 Automatický bezkontaktní tonometr Obr.11 Automatický tono-pachymetr 29

30 5.3 Pachymetrie U všech osob s podezřením na glaukom a u všech glaukomatiků provádíme měření centrální tloušťky rohovky (CCT = central corneal thickness). Jedná se o relativně nový test pro diagnostiku glaukomu. Obrázek 12 Pachymetrie Průměrná hodnota CCT v zdravé populaci je mikrometrů, mikronů (um). Nedávné studie ukázaly, že tloušťka rohovky má vliv na měření NOT, silnější rohovky můžou dávat falešně vysoké hodnoty NOT a tenčí rohovky falešně nízký NOT. Tenká rohovka je dalším rizikovým faktorem pro glaukom. Naměřená hodnota CCT se přímo vztahuje k naměřené výši NOT odchylka každých mikronů od průměrné CCT znamená pričtení (v případě tenké rohovky), nebo odečtení (tlustá rohovka) hodnoty 1 torr. 30

31 Obr.13 Přepočtová tabulka pachymetrických hodnot rohovky ve vztahu k NOT příklad 5.4 Vyšetření vizu Zraková ostrost (vizus) je schopnost oka identifikovat dva co nejblíže ležící body jako dvaoddělené objekty (minimum separabile). ZO zdravého oka klesá od centra sítnice k periferii, kde jsou smyslové elementy od sebe více vzdáleny. U glaukomového onemocnění bývá centrální ZO velmi dlouho zachována Subjektivní vyšetření Vizus do dálky vyšetřujeme pomocí optotypů ( tabule Snellenova typu, Pflügerovy háky nebo moderněji tabule "log MÚR" sestavené z Landoltových prstenců). 1. SNELLENŮV PRINCIP Vyšetřovací vzdálenost bývá nejčastěji 5 6 metrů. Pokud klient nepřečte z této vzdálenosti ani největší velikost na tabuli, snižujeme ji postupně až na 0,5 m. Pacient čte nejprve na dálku bez korekce každým okem zvlášť, poté zkoušíme vidění binokulární. Je důležité v zápisu vyznačit, zda vyšetření proběhlo s korekcí nebo bez korekce. Vizus se udává Snellenovým zlomkem (kupř. V= 6/6, V= 3/60 a pod), kde hodnota v čitateli označuje vzdálenost, ze které klient četl, a ve jmenovateli číslo na straně toho kterého řádku 31

32 na tabuli. Tato hodnota označuje vzdálenost v metrech, ze které daný řádek přečte zdravé oko. Vizus se často vyjadřuje také decimálním převodem zlomků ( 6/24 = 0,25, 6/60 = 0,1 ). 2. TABULE TYPU log MÚR V posledních letech došlo v revizi zastaralých optotypových tabulí Snellenova typu a jejich náhradě tabulemi log MÚR jsou sestaveny z Landoltových prstenců nebo z písmen se stejnou čiteností, jakou vykazují Landoltovy pretsnce. Od klasických Snellenových tabulí se liší i v tom, že mají v každém řádku stejný počet optotypů ( 5 nebo 10 ), jejichž velikost v řádku je rovna velikosti optotypu, a jejichž řádky vykazují geometrickou progresi velikosti optotypů. ( Snellenovy optotypové tabule naopak používají optotypy s nestejnou čitelností, mají nestejný počet optotypů v řádcích a nekonstantní odstupy mezi řádky Jaegerových tabulek. Zde jsou nejčastěji používanámi znaky písmena nebo číslice, pro předškolní děti a analfabety jsou určeny speciální znaky typu E, pro nejmenší děti optotypy obrázkové. ) Vizus do blízka je testován z konvenční vzdálenosti cm pomocí nebo podobných testů. Jsou to tabulky se souvislým textem, jehož odstavce jsou vytištěny v různé velikosti a označeny čísly podle velikosti od nejmenšího č.1 po největší č.24. Jaeger 1 odpovídá vizu 1,0, Jaeger 17 asi vizu 0,06 atd. Vizus do dálky není směrodatný pro schopnost zrakové práce do blízka a naopak. Vyšetření CZO by měla probíhat pokud možno v klidném prostředí za optimálních světelných podmínek 32

33 Obrázek.14 Optotyopová tabule typu log MÚR Obrázek 14 Snellenovy optotypys Landoltovými prstenci Klasifikace vizu 6/18 6/60 bývá označován jako lehká slabozrakost, 6/60 3/60 jako těžká slabozrakost (v USA tzv.legal blindness ), menší než 3/60 je považován za praktickou slepotu. Ještě nižší stupeň pak klasifikujeme jako vnímání pohybu ruky před okem a ještě nižší jako světlocit. U světlocitu je třeba rozlišit světlocit se zachovanou správnou projekcí zdroje světla (projectio certa) a bez projekce (projectio incerta). Teprve oko bez světlocitu označujeme jako amaurotické (V=0) Objektivní vyšetření Objektivně lze zrakovou ostrost refrakci vyšetřit (změřit) pomocí přístroje zvaného autorefraktometr anebo autorefraktokeratometr. Přístroje přesně stanovujou sférické 33

34 (cylindrické) dioptrie a případné osy astigmatismu, jakož i stanovení keratometrických parametrů (průměr a zakřivení rohovky). Obrázek.15 Autokeratorefraktometr 5.5 Biomikroskopie vyšetření na štěrbinové lampě Štěrbinová lampa je speciální mikroskop, který umožňuje nahlédnout dovnitř oka a podrobně vyšetrit jeho jednotlivé součásti. Pacient si při vyšetření opře čelo i bradu o speciální konstrukci a lékař postupně prohlédne obě oči. Při biomikroskopii předního segmentu oka posuzujene spojivku, hloubku a obsah přední komory, duhovku, velikost a funkce zornice a optická média: rohovku, čočku a sklivec. Pátráme po přítomnosti synechií, pseudoexfoliací, katarakty, neovaskularizací a změn polohy duhovky a pod. Přídatná zařízení rozšiřují využitíi pro další oční tkáně (gonioskopická čočka, Hrubyho čočka, Volkova čočka, aplanační tonometr a jiné), součástí jsou filtry, např. modrý kobaltový, zelený, žlutý, difúzní nebo polarizátor. Zvětšovací souprava je tvořena binokulárním mikroskopem se zvětšením 5 40x. 34

35 Pro lepší přehlednost zadního segmentu oka je lepší nakapat do oka mydriatikum (oční kapky způsobující rozšírení zornice). Pacient v mydriáze má po vyšetření zhoršené vidění do blízka a zvýšenou citlivost na světlo, tyto příznaky však vyprchají spolu s účinkem mydriatika do několika hodin. Obrázek 16 Štěrbinová lampa Možnost fotodokumentace a archivace nálezů (posuzování progrese glaukomových změn v čase máme při vyšetření digitální funduskamerou ( DFK ). Přístroj pracuje na principu, kdy kamera snímá digitální fotografie zrakového nervu se zachováním skutečné barevnosti - lze tak sledovat vizuálně změny zrakového nervu. Zakresluje hranice terče zrakového nervu do prostorového obrázku.výsledkem digitálních vyšetření terče zrakového nervu je zpráva mapující stav neuroretinálního lemu (okraje terče) v 6 výsečích, vzhled zrakového terče i propočty vzhledem k věku. 35

36 Obrázek17 Digitální funduskamera Obrázek 18 Normální papila zrakového nervu (vlevo), typická glaukomová neuropatie (exkavace) zrakového nervu (vpravo) 36

37 Obrázek 19 Peripapilární hemorhagie na okraji terče (šipky) - u 4 7 % pacientů s glaukomem, hlavně u počínajícího a středně pokročilého poškození zrakového nervu. U pokročilého glaukomu se již nevyskytují. Jsou specifické pro včasnou diagnózu glaukomu a svědčí o jeho progresi. 5.6 Gonioskopie Je to metoda sloužící k vyšetření komorového (iridokorneálního ) úhlu pomocí speciální kontaktní čočky - goniočočky, která se přikládá na lokálně znecitlivenou rohovku. Vyšetření sa provádí na štěrbinové lampě a patří mezi základní vyšetření u glaukomu. Pomocí gonioskopie diagnostikujeme různé formy glaukomu - posuzujeme šíři úhlu (otevřený, uzavřený nebo částečně uzavřený úhel ), posuzujeme patologické změny v úhlu - následky úrazů, nádory, zánětlivé změny i novotvořené cévy v úhlu, srůsty kořene duhovky, pigmentace, náplň Schlemmova kanálu. Gonioskopie je nezbytná pro klasifikaci glaukomu a následné zahájení správné léčby. Pokud je komorový úhel větší než 20st., není uzávěr možný, naopak u užšího úhlu ano. 37

38 5.6.1 Přímá gonioskopie K této metodě se používá polokulovitá konvexní Koeppeho čočka, která se v lokální anestezii pokládá přímo na rohovku. Dnes už se přímá gonioskopie využívá málo kvůli její obtížnosti Nepřímá gonioskopie Nejčastěji se využívá Goldmannova čočka. Goldmannova gonioskopická čočka má tři odrazné plochy pod různými úhly (např. 67, 69, 73 ), kde jedna plocha slouží k vyšetření komorového úhlu a ostatní dvě k biomikroskopickému vyšetření očního pozadí. Při pootočení čočky můžeme dosáhnout přehledu o komorovém úhlu ve 360, jenž je při normálním pohledu nedostupný. Čočka se klade přímo na znecitlivěnou rohovku. Další možností je využití gonioskopické čočky podle van Beuningena (Carl Weiss), která má 4 zrcadla pod úhlem Impresní ( indentační ) gonioskopie Pokud je úhel uzavřený, musíme zjistit, zda se jedná o uzávěr funkční nebo anatomický. Impresí (indentací) t.j. zatlačením na limbus rohovky zvyšujeme tlak v přední komoře. Jedná-li se o funkční uzávěr, impresí jej můžeme zrušit, anatomický uzávěr imprese neovlivní. 38

39 5.6.4 Topografie iridokorneálného úhlu Obrázek 20 Schéma duhovkorohovkového (iridokorneálního) úhlu 1. Schwalbeho linie je to kolagenové ztluštění Descemetovy membrány, je lokalizována mezi trabekulem a endotelem rohovky ( tenká průsvitná linie ). 2.Trabekulární trámčina nepigmentovaná (přední) a pigmentovaná (zadní), nachází se mezi Schwalbeho linií a sklerální ostruhou. 3. Schlemmův kanál při gonioskopii ho nevidíme, je ukrytý v trabekule, viditelným se stáva pouze při patologickém naplnění krví. 4. Sklerální ostruha znamená okraj skléry, jeví se jako bělavý proužek. 5. Ciliární proužek dobře viditelný u myopů. 6. Kořen duhovky může se upínat ( inzerovat ) na trabekulum konvexně anebo konkávně Typy klasifikací komorového úhlu I. Schaffer Etiennův systém stupeň 4 široký otevřený úhel (35 45 st.) jsou viditelné všechny struktury (duhovka, úzký proužek řasnatého tělesa, sklerální ostruha,trabekulární síťovina, Schwalbeho linie, periferie rohovky) nejčastěji u vysoké myopie a afakie, není možný uzávěr úhlu. 39

40 stupeň 3 středně široký otevřený úhel (25 35 st.) - má ho většina populace ( je vidě sklerální ostruhu, nejsou vidět struktury periferně od ní ), také není možný primární uzávěr. stupeň 2 úzký, ale otevřený úhel (10 20 st.) lze vidět trabekulum, chybí pohled na struktury periferně něj (uzávěr možný, ale málo pravděpodobn stupeň 1 velmi úzký úhel (0 10 st..) otevírá se po goniopresi (zatlačení goniočočkou na oční bulbus) lze vidět Schwalbeho linii a někdy horní část trabekula, vysoké riziko uzávěru štěrbinovitý úhel - struktury úhlu nelze rozeznat, paprsek světla štěrbinové lampy ukazuje že není iridokorneální kontakt (výrazné nebezpečí uzávěr ) stupeň 0 uzavřený úhel duhovka naléhá na periferii rohovky, při úzkém paprsku štěrbinové lampy se dotýká paprsek na duhovce paprsku na rohovce. Obr.21 Pohled do komorového úhlu při gonioskopii struktur: SL(Schwalbeho linie), A (ciliární těleso), TM (trabecular meshwork), B (sklerální ostruha), SS (scleral spur), C1 (trabekulum pigmentované), CBB (ciliary body), C2 (trabekulum nepigmentované), D(Schwalbeho linie) II. Spaethův systém Hodnotí zakřivení periferie duhovky, úpon duhovky a hloubku úhlu. Zakřivení periferní duhovky má 3 stupně: R - regular (normální) - duhovka se pohybuje pravidelně od kořene neklene se ani vpřed ani vzad. 40

41 S steep (strmé) - duhovka směruje náhle dopředu od kořene - v konvexním, strmém zakřivení zvýšené nebezpečí akutního uzávěru úhlu. Q queer (zvláštní) - konkávní postavení periferní duhovky, t.j. dozadu při afakii, subluxaci, vysoké myopii, u pigmentového glaukomu III. Podle typu inzerce (úponu) duhovky A above (nad Schwalbeho linií) úhel je totálne uzavřený, přítomen irido-korneální kontakt B behind (za Schwalbeho linií) duhovka je v kontaktu s trabekulem za Schwalbeho linií C scleral spur (sklerální ostruha) - kořen duhovky je v úrovni sklerální ostruhy D deep (hluboký recessus úhlu) - široký úhel s viditelným řasnatým tělískem E extremely deep (extrémně hluboký) - je vidět neobvykle velkou část ciliárního proužku Iridokorneální úhel typu A, B představuje patologickou situaci ( hrozba uzávěru ), úhel klasifikovaný ve skupině C, D, E jsou norma. 5.7 Laserová diagnostika - digitální analýza terče optického nervu (HRT, GDx, OCT, SOCT, OCT/SLO) Laserová diagnostika se využívá se při vyšetření například málo přehledných oblastí např.centrální krajiny a terče zrakového nervu, kdy si nejsme jisti při vyšetření klasickým oftalmoskopem či ultrazvukem. Diagnóza pomocí laseru je velmi výhodná, oční pozadí je přehledné, můžeme velice přesně měřit i v řezu, máme možnost dlouhodobého uchování dat, se kterými můžeme později kdykoliv pracovat. Taktéž můžeme pacientovi přímo na monitoru zobrazit a popsat jeho problém.v současnosti využívány laserové skenovací metody HRT, GDx anebo OCT. 41

42 5.7.1 HRT Heidelberský retinální tomograf Přístroj, který využívá laserového paprsku a slouží především k diagnostice glaukomu ( tzv. glaukomový modul přístroje), ale i onemocnění makuly (tzv. makulární modul ke kvantitativnímu měření edému sítnice, zejména při diabetické makulopatii. Metoda HRT je založena na principu laserové skenovací tomografie. Umí proměřovat velikost papily zrakového nervu, exkavace a C/D poměru (exkavace terče), lze poskytnout i topografii terče zrakového nervu. Můžeme tak sledovat průřez papilou či řez vrstvou nervových vláken. Při prvním vyšetření je nutno provést ohraničení papily. Přesné ohraničení je důležité, protože při decentraci papily mohou být výsledky zcela zkreslené. Na topografickém obrázku máme barevně rozlišenou exkavaci ( červeně) a neuroretinální lem ( modře a zeleně ). První vyšetření se srovnává s normovanými hodnotami. Výsledky vyšetření jsou založeny na matematické analýze topografického obrazu terče zrakového nervu tzv. Moorfieldská regresní analýza (MRA). Tato analýza rozděluje terč zrakového nervu na 6 sektorů. Pro snadnější orientaci každý sektor má svou anatomickou zkratku ( např. TS temporal superior, TI, NS, NI, T, N ). Barevné symboly vyznačují, zda poměr plochy lemu k ploše terče je v daném sektoru v normě zelený symbol, hraniční žlutý symbol, patologický červený symbol. Přístroj umí posuzovat časové změny, což je velmi přínosná funkce. Obrázky je možné srovnávat s měřením např. před rokem, a tím můžeme snadno a efektivně sledovat stabilitu či progresi změn na terči zrakového nervu, kontrolu léčby glaukomu. Analýzu terče zrakového nervu máme možnost si zobrazit i trojrozměrně (3D zobrazení). Předností vyšetření na tomto přístroji je, že není třeba mydriázy, a tím nemusíme tolik zatěžovat pacienta. Samotná procedura vyšetření trvá pouze pár minut. 42

43 Metoda HRT se začala používat při vyšetření od roku 1990, typ HRT II je k dispozici od roku 1999 a je v klinické praxi nejrozšířenější. Zatím nejmodernější verzí je HRT III, která poskytuje možnost dlouhodobého sledování a porovnávání výsledků. Obrázek 22 HRT vyšetření 3D obraz terče zrakového nervu a peripapilární zóny Pro přesnější ohraničení terče anebo i pro poučení pacienta můžeme využít prostorové 3D vyobrazení s možností rotace obrazu libovolným směrem vyobrazení s možností rotace obrazu libovolným směrem Obrázek23 HRT přístroj a vyšetření barevné rozlišení velké glaukomová exkavace (červená) a neuroretinálního lemu (zelená) s peripapilární cirkulární atrofií - zóna Beta (modré šipky), v jednotlivých 6 sektorech barevné symboly viz text. 43

44 5.7.2 Analýza vrstva nervových vláken(rnfl) 1.) Vyšetření sítnice v bezčerveném světle umožňuje kvalitativní posouzení RNFL. 2.) Pro kvantitativní analýzu, hlavně pak sledování v čase, je nutno použít technik měřících tloušťku této vrstvy. K tomuto účelu slouží v dnešní době dvě techniky. Jedna využívá polarizovaného světla a druhá interferometrie. Když dopadne polarizované světlo na povrch s pravidelnou strukturou, rozdělí se paprsek na dvě vzájemně kolmé roviny. Rychlost v těchto rovinách je různá, přičemž rozdíl rychlostí je úměrný tloušťce zkoumané tkáně. Takovou tkání je i vrstva nervocých vláken sítnice. Tohoto jevu je využito v analyzátoru nervových vláken GDx Jevu interferometrie využívá optická koherentní tomografie (OCT). Jedná se o podobnou metodu jako vysokofrekvenční ultrazvuk (B-scan). Touto technikou jsou prováděny řezy sítnicí a terče zrakového nervu s rozlišovací schopností 5 10 µm Vyšetření bezčerveném světle Umožňuje kvalitativní posouzení vrstvy nervových vláken sítnice ( RNFL ). Aby světlo vyvolalo elektrické změny napětí ve fotoreceptorech sítnice, musí projít její tloušťkou. Proto je sítnice průhlednou strukturou. Vrstva nervových vláken nepatrně reflektuje světlo. Při selektivním odstranění barevného pozadí ( pigmentový epitel, cévnatka ) užitím zelených nebo modrozelených filtrů je možné zvýšit viditelnost vrstvy nervových vláken ( RNFL ). Nervová vlákna, která jsou nejlépe vidět kolem terče zrakového nervu, mají vzhled světle-tmavě světlých pruhů. Fokální defekty vrstvy nervových vláken mají oproti ostatní sítnici tmavší barvu. Difuzní atrofie RNFL způsobuje zhoršenou viditelnost pruhování a zároveň zlepšuje viditelnost hlubších sítnicových cév. 44

45 Obr.č.24 Vrstva retinálních nervových vláken RNFL v bezčerveném světle ( pruhování normální vzhled RNFL, rovná tmavá plocha fokální defekt, atrofie RNFL ) GDx analyzátor nervových vláken ( Nerve Fiber Analyzer ), laserová skenovací polarimetrie Na měření tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL) se v oftalmologii využívá tzv. GDx technologie (analyzátor nervových vláken). Přístroj GDx sleduje změny chování polarizovaného světla při průchodu nervovými vlákny, pracuje na principu tzv. laserové skenovací polarimetrie. Využívá se především k včasné diagnostice glaukomu, a to proto, že při onemocnění glaukomem dochází k postupnému odumírání nervových vláken sítnice. Cílem vyšetření je detekce změn tloušťky RNFL v oblasti papily zrakového nervu a možnost odhalení případného úbytku RNFL ještě v tzv. pre-perimetrickém stádiu glaukomu. Pokud by se včas nezjistil úbytek nervových vláken, mělo by to za následek ireverzibilní ztrátu zraku Samotné vyšetření na přístroji GDx je velice rychlé, relativně pohodlné, bezbolestné, většinou netrvá déle než 5 minut. Další výhodou je, že GDx je bezkontaktní diagnostickou metodou, čímž se snižuje riziko infekce, vyšetření lze provádět bez nakapání mydriatik. 45

46 Pacient sleduje v přístroji fixační bod a přístroj pomocí laserového paprsku skenuje celou vrstvu nervových vláken. Počítač s příslušným programem, který je součástí GDx, následně vyhodnotí naměřené hodnoty pomocí grafických i numerických hodnot. I GDx využívá možnosti následného porovnání s předchozím vyšetřením, takže je zde možnost přehledného sledování případné progrese. Protože se jedná o velice elegantní metodu k včasné diagnostice glaukomu, bylo by optimální, kdyby se v budoucnosti dostal tento přístroj k běžnému preventivnímu vyšetření a zachytilo se tak co nejvíce počínajících glaukomů. Mohl by se tím razantně eliminovat počet pacientů trpících pokročilými formami glaukomu. Obrázek.25 GDx přistroj a GDx vyšetření 46

47 Obr.č.26 GDx přístroj a výstup vyšetření analýza RNFL kolem papily zrakového nervua odpovídající úroveň zrakových funkcí ( nahoře typický fyziologický nález tloušřky RNFL) tvaru přesýpacích hodin ) Obrázek 27 GDx analýza vrstvy nervových vláken výstup 47

48 5.7.3 OCT, SOCT, OCT / SLO (optická koherentní tomografie) OCT (optická koherentní tomografie) Je diagnostická vyšetřovací metoda, využívající buďto infračerveného záření nebo také laserového paprsku. Princip je velmi podobný ultrazvukovému přístroji s tím rozdílem, že používá místo zvuku světlo (vyšší rozlišovací schopnost). OCT přístroj se používá k detailnímu vyšetření struktur sítnice nebo zrakového nervu, či měření tloušťky nervových vláken. Díky OCT technice můžeme velice detailně pozorovat veškeré léze těchto očních tkání již v prvopočátku afekce, lze rozlišit jednotlivé anatomické vrstvy sítnice a změřit jejich tloušťku a na základě toho zahájit včasnou a správnou léčbu. Výhodou je, že tato metoda je neinvazivní, není třeba používat žádnou anestezii, a tím nemusíme zatěžovat jak pacienta, tak vyšetřujícího. Pro kvalitní vyšetření je nutné pacientovi aplikovat mydriatika, které omezí pacienta pouze na pár hodin, jako je například řízení motorových vozidel. Metoda OCT se využívá především v diagnostice glaukomu., rozlišovací schopnost přístroje je µm. Typy OCT: první byl OCT I, vývoj pokračoval přístrojem OCT II až k nynějšímu typu OCT III, který se představil v roce U přístrojů OCT I a OCT II je minimální šířka zornice asi 5 mm, u modernějšího OCT III postačí šíře pupily jenom 3,2 mm. 48

49 Obr.č.28 OCT vyšetření a přístroj Výsledky vyšetření nám vyhodnocují speciální počítačové programy ( RNFL Thickness, RNFL Thickness Average, Optic Nerve Head a jiné ). Základní formou vyobrazení výsledků je barevná mapa průřezu sítnicí s barevným odlišením jednotlivých vrstev. Dále jsou k dispozici dva kruhové diagramy rozdělěné na 12 a 4 sektory s uvedením průměrné hodnoty tloušťky RNFL. Je také k dispozici černobílý videozáběr zobrazované oblasti SOCT (spektrální optická koherentní tomografie) Představuje ultramoderní laserovou metodu, která umožňuje zobrazení struktury sítnice s vysokou rozlišovací schopností 5-15 µm, dokonce až 3 µm formou optického řezu. Vyšetření je rychlé, bezkontaktní a bez nutnosti mydriázy ( rozšíření zornice ). Doménou SOCT jsou především choroby centra ostrého vidění (makuly) - věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD), makulární edémy různé etiologie, makulámí díra, epimakulární membrány. Pomocí OCT je možné změřit tloušťku retinálních nervových vláken (RNFL), co umožňuje vytvořit podrobnou mapu tloušťky a povrchu sítnice makuly - tzv. retinální topografii. Vyšetření na SOCT lze libovolně opakovat, nálezy archivovat a sledovat anatomické změny sítnice makuly a peripapilární oblasti v čase tzv. progrese 49

50 OCT / SLO (optická koherentní tomografie a skenovací laserová oftalmoskopie) Představuje asi nejmodernější diagnostickou laserovou metodu na detekci sítnicových lézí. Jedná sa o kombinaci dvou principů: OCT a skenovací laserové oftalmoskopie ( SLO ).Jako zdroj světla je použita superluminisenční dioda pracující na vlnové délce 820 µm. Sken je tvořen v ose x,y a skládán do vrstev až 200 obrazů. Tímto způsobem je lépe zachován reálný anatomický obraz. Díky vyobrazení technologií SLO máme při tvorbě snímků možnost kontroly umístění skenu. Přístroj OCT/SLO má vysoké prostorové rozlišení. Je schopen provést i topografii papily zrakového nervu. OCT/SLO provádí také analýzu tloušťky RNFL. Skeny umí vyobrazit buďto ve stupních šedi nebo jako barevnou mapu. Výhodou spojení těchto dvou technologií je především detailnější a kvalitnější zobrazení struktur zadního segmentu oka, přesnější lokalizace a kvalitnější určení případné patologie a díky možnosti časového srovnání také sledování progrese či stability onemocnění. Obrázek.29 Spektrální OCT / SLO vyšetření vlevo peripapilární oblast, vpravo edém makuly komplikující jamku zrakového nervu 50

51 5.8 Vyšetření zorného pole perimetrie Perimetrie je subjektivní vyšetřovací metoda, používá se k určení rozsahu zorného pole.normální šíře zorného pole je temporálně 70 st., nazálně a nahoře st., v dolní části 70 st. Princip: Při vyšetření se zjišťuje schopnost oka rozlišit rozdíl dvou světelných podnětů (mezi pozadím a světelnou značřkou). Setkáváme se se dvěma typy perimetrického vyšetření (kinetická a statická perimetrie). Cílem obou typů vyšetření je pomocí značek, které se objevují v zorném poli pacienta, určit rozsah jeho zorného pole, případně zaznamenat jeho výpadky Kinetická perimetrie (obloukový perimetr Foersterův a Maggiore, kulový projekční Goldmannův perimetr) Toto vyšetření je jednodušší, ale zároveň méně přesné. Při kinetické perimetrii se pacient posadí k perimetru. Jeho součástí je otáčivá konstrukce, po které je možno v různých osách pohybovat jednotlivými ( i barevnými ) značkami různé velikosti. Pacient fixuje jedním, nezakrytým okem centrální bod s opřenou bradou a čelem. Vyšetřující pohybuje značkou o různé velikosti z periferie do centra ( pozadí tvoří slabě osvětlená polokoule o průměru cca 33 cm ). Pacient komunikuje s vyšetřujícím o tom, jestli vidí nebo nevidí značku. Spojením míst se stejnou citlivostí získáme izoptéry. Takto se zjistí hranice zorného pole a Mariottův bod( slepá skvrna asi 15 temporálně od fixačního bodu - v normální výpadek zorného pole místě, kde nejsou tyčinky ani čípky), event. výpadky v zorném poli skotomy. Nález u Goldmannova perimetru je možno zaznamenat na předtištěném formuláři. 51

52 Obrázek.30 Goldmannův kulový perimetr Obrázek.31 Normální zorné pole vyšetření Goldmannovým perimetrem Statická automatická perimetrie ( počítačová ) bílo-bílá standardní SAP Jedná se o konvenční počítačovou metodu na vyšetření zorného pole. Výsledky jsou zpracovány počítačem a jsou mnohem přesnější než u klasické kinetické perimetrie. Během vyšetření sedíte u perimetru a jedním, nezakrytým okem se díváte přímo před sebe. Při vyšetření rozlišujete značky o různé intenzitě, které se sice nepohybují, ale objevují se jen na velmi krátkou dobu s různou intenzitou. Výsledky jsou počítačově zpracovány a lékař z nich může přesněji posoudit kvantitativní změny velikost, tvar a hloubku případných defektů, kterých si často ani sám pacient nemusí být vědom. Vyšetření je nebolestivé, není ani nepříjemné. Avšak vyžaduje spolupráci a soustředěnost vyšetřovaného. Počítačové perimetry disponují různým softérovým vybavením, různými typy vyšetřovacích programů: např. glaukomový program je v rozsahu do st. od centra, makulární program vyšetřuje oblast sítnice do 10st. od centra a jiné. V nedávné minulosti byly využívány spíš zkrácené programy, v současnosti jsou častěji používány standardní vyšetřovací programy. 52

53 Obrázek 32 Automatický ( počítačový ) perimetr a vyšetření pacienta Obrázek 33 Výstup z vyšetření zorného pole počítačovým perimetrem barevná mapa,bebieho křivka a další parametry 53

54 Obrázek 34 Typický glaukomový výpad arkuátní Bjerrumův skotom Obrázek 35 Goldmannův perimetr (příklad skotomů prstencovitého typu) Obrázek 36 Glaukomové změny v automatické perimetrii 54

55 5.8.3 Nekonvenční typy automatické perimetrie A) Modrožlutá SWAP perimetrie ( Short wavelength automated perimetry) Krátkovlnná automatická perimetrie používá k vyšetření zorného pole modrý světelný podnět na žlutém pozadí. V jejím základu stojí poškození modrého barevného spektra u glaukomu. Změny v krátkovlnné perimetrii předbíhají strukturální změny terče zrakového nervu a/nebo změny v RNFL. Senzitivita vyšetření je vyšší a zjištěné defekty jsou větší a hlubší u SWAP než u bílo-bílé statické automatické perimetrie. Obrázek 37 Záznam SWAP modrožluté perimetrie ( vpravo ), záznam klasické bílo-bílé SAP ( vlevo ) u stejného oka ukazuje na vyšší senzitivitu SWAP na glaukomové změny B) Frequency-doubling technology perimetry (FDT) Tato vyšetřovací metoda využívá citlivosti na kontrast, velikosti struktury a pohybu, které tvoří stimul pro vyšetření zorného pole. Sinusoidální pruhy o velikosti 0,25 cyklu na stupeň se zdánlivě pohybují ( mění se z negativního do pozitivního obrazu ) rychlostí 25 Hz v různých místech zorného pole. Velikost tohoto obrazu je 10 stupňů. Během stimulace se mění kontrast 55

56 pruhů, přičemž nemocný reaguje na objevení se dané struktury. Touto perimetrií se vyšetřuje zorné pole do 20 stupňů. Podobně jako SWAP je i tato metodika citlivější ke změnám v zorném poli než bílo-bílá SAP. C) Flicker-defined form perimetry ( FDF ) Jednou z vlastností oka je i rozlišování blikajících podnětů. V centrální části zorného pole je nejvyšší a směrem do periferie jí ubývá. Poškozením gangliových buněk sítnice dochází i k poklesu schopnosti rozlišovat rychle blikající světelné podněty. Na tomto principu je založena flicker perimetrie. Výsledky ukazují, že citlivost této metody je vyšší než klasické bílo-bílé SAP. Obrázek 38 FDF perimetrický záznam detekuje skotomy v zorném poli dřív než konvenční SAP 56

57 5.8.4 Perimetrie a glaukomové změny Po určitém trvání chorobného zvýšení nitroočního tlaku se objevují změny v zorném poli - skotomy (výpadky,defekty), které pacient zpočátku nepozoruje. Perimetrie hraje klíčovou roli při diagnostice glaukomu a při monitorování postupu tohoto onemocnění. Ačkoli vyšetření terče zrakového nervu poskytuje informace o tom, zda ke vzniku glaukomu došlo či ne, z hodnocení papily nemůžeme vyvodit jasné závěry o pacientově vidění. Takové závěry nám poskytuje jedině perimetrie. Vidění je pro pacienta zásadní, defekt v zorném poli je nepříjemný a i nebezpečný. V případě sporné diagnózy je vývoj stavu zorného pole v určitém čase jedinou možností, jak určit, zda je porucha zorného pole zaviněna glaukomem, nebo zda jde o vrozenou anomálii. Protože sledování pokročilé papilární exkavace pomocí zobrazovacích metod je obtížné, je i zde perimetrie velmi užitečná. Je například důležité vědět, zda se pomocí léčby podařilo ztráty zorného pole zastavit, nebo zda se defekty navzdory léčbě horší. Ve druhém případě je třeba léčbu změnit. U pacienta s glaukomem se doporučuje co nejpřesnější perimetrie. Existují i výjimky, u pacientů, kteří nemohou po určitou dobu spolupracovat kvůli stáří nebo celkovým onemocněním, musíme vystačit s kratším, orientačním perimetrickým programem. Pro glaukom existují poměrně specifické defekty (skotomy). Při výskytu těchto defektů můžeme s velkou mírou pravděpodobnosti předpokládat, že se jedná o glaukom. Diagnosticky nejdůležitější změny jsou skotomy v Bjerrumově oblasti, poněvadž je můžeme nejpřesněji sledovat. Bjerrumovou oblastí rozumíme krajinu zorného pole, která vychází ze slepého bodu a obloukovitě přechází jedním ramenem nad centrem a druhým pod centrem, aby se temporálně od fovey uzavřela v prstence. Jde tedy o centrální oblast do 25. Skotomy v Bjerrumově oblasti odpovídají průběhu nervových vláken v sítnici. 57

58 Stádia glaukomových perimetrických změn I. relativní skotomy v Bjerrumově oblasti ( paracentrální skotomy ), na slepý bod nenavazují II. absolutní skotomy v Bjerrumově oblasti ( paracentrální skotomy), na slepý bod nenavazují III. scotoma arcuatum - Bjerrumův skotom ( vychází z Mariottova slepého bodu ) IV. výpad nazálního kvadrantu Roenneho nazální skok nebo zářez, potom spojitý obloukovitý výpad V. absolutní ( terminální ) glaukom může být zachován temporální periferní ostrov případně pacient již nerozeznává světlo a tmu Relativní (částečný) skotom bývá dosti rozsáhlý, buď v horní nebo dolní části Bjerrumovy oblasti, se slepým bodem nesouvisí. Průkaz vyžaduje velmi jemnou a soustředěnou perimetrii. Absolutní (úplné) skotomy bývají mnohočetné, vznikají jako prohloubení některého místa relativního skotomu až v absolutní. Se slepým bodem nesouvisejí. Poněvadž jsou malé o průměru 3 až 4, je nutná velmi pečlivá perimetrie. Scotoma arcuatum (obloukovitý skotom) odpovídá svým průběhem průběhu nervových vláken v sítnici. Vychází ze slepého bodu. V pokročilejším stádiu dosahuje úplně na foveu, kde ostře končí na horizontále - to odpovídá předělu nervových vláken v sítnici ( raphe retinae ). Skotom obkružuje centrum shora nebo zdola, nebo se také mohou oba spojovat v anulární ( prstencovitý ) skotom. Obloukovitý skotom se rozšiřuje a poněvadž se zorné pole zužuje i koncentricky, spojí se s periferní ztrátou zorného pole. Vzniká tak nazální skok a ztráta nazálního kvadrantu ať již horního nebo dolního. Centrální zraková ostrost zůstává velmi dlouho nedotčena jako malý centrální ostrůvek. Ztráta centrálního vidění znamená slepotu. Mnohdy zbývá v temporální periferii ostrov vidění, které pro postiženého nemá význam, mluvíme o absolutním glaukomu. Při pokročilém glaukomu se objevuje lehká myopie, a přichází hemeralopie, která spočívá na depresi celého zorného pole. Pacient si stěžuje na mlhu, poněvadž sítnice nepracuje s dostatečným kontrastem. To se projevuje, zejména když se nemocný dívá z temnoty proti jasnému prostředí. 58

59 5.9 Vyšetření psychofyziologických funkcí Vyšetření barvocitu Způsob, jakým lidské opko vnímá barvy, je dosud nejistý a je podrobován vědeckému zkoumání. Obecně se však předpokládá, že vidění barev probíhá na základě kombinování 3 základních barev modré, červené a zelené, které umožňuje následný vjem různých odstínů. Mezi nejpoužívanější testy patří pseudoizochromatické tabulky ( podle různých autorů - Velhagen, Ishihara, Stilling, Rabkin /. 39 Pseudoizochromatické barvocitové tabulky příklady. Obrázek Obrázek 40 Ishiharovy barvocitové tabulky příklady. Jsou oblíbené pro svoji jednoduchost a představují základní vyšetřovací metodu založenou na splývání záměnných barev. Obsahují pole s písmeny, číslicemi nebo geometrickými tvary složené z barevným bodů (skvrn / v odlišném barevném tónu než mají okolité barevné body. 59

60 Jas všech bodů je stejný. Pacient s normálním barvocitem rozliší znaky rychle a bez problémů ve všech tabulích, orientuje sa totiž podle barevného tónu. Při poruše vnímání barev se vyšetřovaný orientuje podle jasu, tedy znaky rozeznává hůře nebo vůbec ne. Pseudoizochromatické tabulky jsou sestavené pro odhalení existence poruchy barvocitu a jejího kvalitativního charakteru, nedovolují však určit kvantitativní složku. Nejčastější poruchou je špatné rozlišování červené a zelené barvy. Anomaloskop pracuje na principu aditivního míchání barev při nastavování barev. Odhaluje anomálie barvocitu v rozsahu červená/zelená (Rayleighova rovnice/ a modrá/zelená (Morelandova rovnice). Je taktéž vhodný na testování barvocitu v souladu nařízení o získání vodičského prúkazu. Obrázek.41 Anomaloskop Další testy pro odhalení poruch barvocitu jsou: Farnsworthův-Munsellův 100-hue-test, Lanthonyho 40-hue-test. Glaukomové onemocnění poškozuje barvocit v oblasti modré, modro-žluté a modrozelenéčásti spektra. Porucha v modro-žluté části spektra předbíhá změny v zorném poli o 3 6 let. Difúzní úbytek gangliových buněk sítnice má vztah k defektům barvocitu v oblasti modro žluté, zatímco lokalizovaná ztráta nervových vláken nemá na barvocit vliv. 60

61 5.9.2 Vyšetření kontrastní citlivosti Toto vyšetření se používá k upřesnění stupně porušení funkce sítnice Porucha (snížení) citlivosti na kontrast může být jedním z prvních příznaků onemocnění oka a zrakové dráhy. Nemocný člověk ji vnímá jako zhoršené vidění za šera. U glaukomu vzniká porucha kontrastní citlivosti dříve než dojde k prvním změnám na perimetru. Na sítnici bylo diferencováno 13 typů gangliových buněk, funkčně byly zařazeny jen 3 typy buněk. Parvocelulární (centrum sítnice, červeno/zelené podněty, reagují na nízký kontrast /, magnocelulární (periferie sítnice, vysoký kontrast) a koniocelulární buňky(modro/žluté barevné podněty /. Glaukom poškozuje jak parvocelulární, tak magnocelulární buňky. Práce z nedávné doby dokázaly změny všech 3 typů těchto typů gangliových buněk v corpus geniculatum laterale při normálním nálezu axonů gangliových buněk. Lze předpokládat, že trpí i koniocelulární buňky. K vyšetření kontrastní citlivosti se používají 2 základní typy vyšetřovacích tabulí, a to písmenové (např. tabule Pelli-Robson, Hamilton-Veale Kontrast Sensitivity Test, Top-2000 a další) a testy využívající sinusovou křivku (Ardenovy tabule, Cambridge Low Contrast Chart a jiné ). Tato metoda je citlivá, ale nespecifická. Obázek 42 Pelli-Robson chart Obrázek 43 Vyšetřovací tabule kontrastní 61 citlivosti

62 Obrázek 44 Cambridge Low Contrast Chart Vyšetření elektrofyziologických funkcí Elektrofyziologické metody měří objektivně stav sítnicových struktur (ERG) a zrakového analyzátoru jako celku (VEP). Oscilační potenciály Lidský elektroretinogram se skládá z negativní vlny a) o latenci 20 ms. Po ní následuje s latencí 30 ms pozitivní vlna b). Na jejím vzestupném raménku jsou patrné drobné oscilace - oscilační potenciály, které lze z oka sejmout při použití speciálních filtrů. S latencí 75 ms je v ERG registrovatelná malá negativní vlnka označovaná jako negativní fotopická odpověď. 62

63 Vlna a) je generována ve fotoreceptorech. Vlna b) vzniká ve středních sítnicových strukturách. Negativní vlna v gangliových buňkách sítnice. Význam měření oscilačních potenciálů sítnice je založen na faktu, že u glaukomu je v sítnici vyšší koncentrace glutamátu. Glutamát tlumí uvolňování dopaminu a NMDA receptory, na které se váže, glutamát je přímo inhibován dopaminem.to znamená, že čím je v sítnici vyšší hodnota glutamátu, tím registrujeme nižší amplitudu oscilačních potenciálů. Negativní fotopická odpověď Podmínkou pro vybavení tohoto potenciálu je použití červeného záblesku k selektivní stimulaci čípků, na modrém pozadí k potlačení odpovědi tyčinek. Tato odpověď vzniká v gangliových buňkách sítnice. Její senzitivita pro glaukom je 83 % a specificita 90 %. Pattern elektroretinogram ( P-ERG ) Strukturovaný ERG na rozdíl od zábleskového stimuluje jen centrální část sítnice. V jeho podstatě stojí kontrastní strukturovaný vzor, který se v časovém sledu mění z pozitivu do negativu ( pattern reversal ) P-ERG záznam se skládá z negativní vlny ( N35 ), pozitivní ( P50 ) a opět negativní vlny ( N95ms ). N35 vzniká ve fotoreceptorech, P50 ve středních sítnicových strukturách a N95 v sítnicových gangliových buňkách. Současné práce doporučují měřit P-ERG pro její užitečnost v časné diagnostice poškození sítnicových gangliových buněk glaukomem.. Obrázek.45 Normální pattern-erg záznam 63

64 6 Terapie glaukomu Je zásadní rozdíl v terapeutickém přístupu ke glaukomu s otevřeným a uzavřeným úhlem. U prvního je primární farmakoterapie, kdežto u druhého ihned po medikamentózním snížení NOT přistupujeme k léčbě chirurgické. Diagnostikujeme-li na základě předchozích vyšetření u nemocného glaukom, zahajujeme promptně léčbu. Léčba glaukomu by měla začít co nejdříve, ještě před vznikem ireverzibilních změn, které by vedli ke ztrátě vidění. Čím více je zrakový nerv při určitém nitroočním tlaku poškozen, tím více je potřeba tlak snížit. Možnosti léčby jsou v podstatě tři, a to oční kapky, laser a klasická mikrochirurgie. V léčbě glaukomu sledujeme 3 cíle: 1. zabránit progresi poškození zrakového nervu (udržet zrakové funkce) 2. snížit NOT na hodnotu cílového tlaku (target pressure) 3. minimalizovat vedlejší účinky a komplikace Zájem se soustřeďuje též na rizikové faktory nezávislé na nitroočním tlaku. Jde především o poruchy krevního zásobení (perfúze) zrakového nervu a zadního očního segmentu. Pro tento účel sa používají např. blokátory kalciových kanálů a další vazoaktivní látky. Jejich širšímu využití brání výskyt nežádoucích účinků. Dalším přístupem je tzv.neuroprotekce, t.j. snaha o zpomalení procesů vedoucích k poškozování či smrti (apoptóze) gangliových buněk sítnice. Záchrana zrakových funkcí, ktoré se navzdory nízkému nitroočnímu tlaku nadále zhoršují, je jednou z nejtěžších terapeutických úloh. 64

65 6.1 Medikamentózní (konzervativní) léčba U většiny glaukomových pacientů vystačíme s konzervativní léčbou ve formě očních kapek. V principu to jsou preparáty které snižují tvorbu nitrooční tekutiny nebo zlepšují odtokové vlastnosti oka či působící osmoticky. Je nezbytné je aplikovat (kapat) trvale a pravidelně. Obecně se akceptuje, že aplikace kapek by neměla být častější než dvakrát denně. V současnosti je hlavním cílem terapie snížení NOT, který je největším rizikovým faktorem glaukomu. Snažíme sa dosáhnout takovou individuální cílovou hodnotu NOT, při které nedochází k patologickým změnám na sítnici a očním nervu. Pouhé zvýšení NOT nad 22 mmhg není důvodem na zahájení léčby, důležité je komplexní vyšetření. Také nelze říct, že snížení NOT pod 18mmHg zamezí u každého pacienta progresi onemocnění. Nemusíme být příliš radikální u osoby s životní expektací 10 let, ale musíme být mnohem radikálnější u osoby s expektací 50 let (t.j.daleko více snížit NOT). Důležitým aspektem konzervativní léčby glaukomu je kvalita života glaukomového pacienta. Nejvhodněšjší je monoterapie, maximálně terapie dvěma preparáty. Mnohonásobná kombinace léků vede často k režimu, který je pro pacienta z dlouhodobého hlediska neúnosný a podle zkušeností je sotva dostatečný. Není-li jednoduchá léčba dostatečná a vidíme-li i nepatrnou progresi nálezu, je vhodná časná chirurgická léčba. Z farmakologického hlediska lze preparáty na léčbu glaukomu - antiglaukomatika rozdělit na 3 hlavní skupiny: 1. látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny 2. látky ovlivňující (zvyšující) odtok nitrooční tekutiny 3. osmoticky působící látky 65

66 6.1.1 Látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny A. betablokátory ( Beta- adrenergní látky) B. sympatomimetika (adrenergní agonisté) C. inhibitory karboanhydrázy A. BETABLOKÁTORY Beta-blokátory snižují tvorbu komorového moku. Do očí se aplikují 2x denně. Neselektivní Beta-blokátory mají efekt na snížení NOT vyšší než selektivní, ale nevýhodou jsou výraznější vedlejší účinky: bradykardie, aryttmie až A-V blokády, bronchospazmus. Klasifikace vychází ze vztahu k adrenergním beta-receptorům: a) Neselektivní - 1, 2 - timolol (Timoptol gtt, Timoptic gtt, Timolol gtt, Arutimol gtt a jiné ) - levobunolol (Vistagan gtt ) - metipranol (Trimepranol gtt ) b) Neselektivní s ISA - 1, 2 (ISA = vnitřni sympatomimetická aktivita, tzn. parcialni agonisté ) - carteolol ( Arteoptic gt, Carteol gtt ) c) Selektivní -1 - betaxolol (Betoptic gtt, Betoptic S gtt, Betalmic gtt) B. SYMPATOMIMETIKA a) Neselektivní - epinefrin (Glaucon gtt) - dipivefrin hydrochlorid (D-Epifrin gtt ) b) 2 - Selektivní - klonidin (Aruclonin gtt.) - apraclonidin (Iopidine gtt ) - brimonidin (Alphagan gtt, Brimonal gtt, Luxfen gtt.) 66

67 C. INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY a) Systémové - acetazolamid (Diamox inj, Diluran tbl) - diclofenamid (Oratrol tbl) b) Lokální - dorzolamid (Trusopt gtt, Dozotens gtt) - brinzolamid (Azopt gtt) Enzym karboanhydráza (CA) hrá důležtiou roli při tvorbě nitrooční tekutiny. Působením inhibitorů, blokátorů tohoto enzymu se tlumí produkce nitrooční tekutiny, tím dochází ke snížení NOT. Inhibitory CA jsou ve formě kapek nebo perorálních tablet. Kapky se aplikují 2x nebo 3x denně, tablety 1-3x denně. Nežádoucí vedlejší účinky vyplývají z působení na minerální profil (snižují hladinu K a Ca v krvi): po kapkách může nastat pocit pálení, řezání v oku, povrchová keratitida, matné vidění. Po systémovém podání (tablety) parestezie, zvýšené riziko tvorby močových kamenů Látky zvyšující odtok nitrooční tekutiny A. cholinergika B. adrenergní agonisté C. analogy prostaglandinů A. CHOLINERGIKA a) parasympatomimetika ( přímá cholinergika ) - pilokarpin hydrochlorid - přírodní alkaloid (Pilocarpin 1-3 % gtt, Pilogel HS) - karbachol syntetický derivát acetylcholinu (Isopto-Carbachol gtt) b) inhibitory cholinesterázy (nepřímá cholinergika) 67

68 Parasympatomimetika jsou nejstarší antiglaukomové preparty. Dnes jsou méně používány pro nežádoucí účinky.hlavním reprezentantem této skupiny je pilokarpin, obyčejně v koncentraci 1 2 %. Aplikuje se dva- až třikrát denně a snižuje NOT tak, že zlepšuje odtok komorové tekutiny z oka. Převážne sa indikuje u pacientů s plytkou přední oční komorou (glaukom s uzavřeným úhlem). Mezi vedlejší účinky pilokarpinu patří mióza, a v důsledku toho horší vidění za šera, myopizace (až do 3 nebo 4 D), následkem čeho je zhoršené vidění do dálky, spazmus svalů v corpus ciliare, ktorý vede k nepříjemným senzacím. (pocitům) v oku. B. ADRENERGNÍ AGONISTÉ - epinefrin - brimonidin ( Alphagan gtt, Brimonal gtt, Luxfen gtt ) - apraklonidin Nejvíc se používají selektivní Alfa-2-agonisté (brimonidin, apraklonidin). Snižují NOT tím, že snižují tvorbu nitrooční tekutiny. Používají se 2x denně. Vedlejší nežádoucí účinky: tachykardie, arytmie, folikulární konjunktvitida. C. ANALOGY PROSTAGLANDINŮ Zlepšují nekonvenční, alternativní odtokovou cestu nitrooční tekutiny - tzv. uveosklerální odtok, čímž redukují NOT o %, kapou se lx denně (nejlépe večer), nejčastější vedlejší účinky jsou: překrvení spojivky, pocit pálení, svědění, pocit cizího tělesa, při afakii môžou způsobit cystoidný makulární edém. - latanoprost - analog prostaglandinu F2 - selektivní agonista FP receptorů (Xalatan gtt, Xaloptic gtt, Unilat gtt, Solusin gtt, Latalux gtt a jiná generika) - isopropyl unoproston (Rescula gtt) - travoprost (Travatan gt ) - bimatoprost (Lumigan gt ) 68

69 6.1.3 Osmoticky působící látky Manitol osmotické diuretikum Glycerol (glycerin) Spolu s miotiky ( Pilokarpin ), betablokátory (Timolol, Betoptic a jiné), acetazolamidem (Diluran, Oratrol nebo Glaukol) jsou využívány pro zvládnutí akutního glaukomového záchvatu. V tomto případě jsou kontraidnikována sympatomimetika Kombinace léků Za účelem lepší kompenzace NOT jsou často používány kombinace kapek z různých skupin. Volné kombinace - např. Azopt + Xalatan, Brimonal + Travatan, Betoptic + Lumigan a jiné Fixní kombinace -např. betablokátory a inhibitory karboanhydrázy (Cosopt gtt), betablokátory a alfa-2 agonisté ( Combigan ), nebo betablokátory a prostaglandiny (Xalacom, Duotrav, Ganfort). 6.2 Laserová léčba (nekrvavá mikrochirurgie) Do 60.let 20.století byly v léčbě glaukomů známy dva způsoby léčby - konzervativní a chirurgická. Zavedení světelné koagulace do oftalmologie přináší nové možnosti v léčbě glaukomů. S objevem laserových paprsků a jejich zavedením do oftalmologické praxe vznikl a dále se rozvíjí nový směr v léčbě glaukomů - "nekrvavá chirurgie" či "chirurgie bez nože". Se zřetelem na mimořádné kvality záření laserových paprsků, jako je monochromatičnost a koherentnost paprsků, vysoká hustota energie koncentrovaná na malou plochu fokusu optického systému laserových přístrojů, se začaly tyto přístroje postupně využívat jak v technických, tak i biologických a lékařských vědách. V oftalmologii se aplikace laserových paprsků spojila s již použitými postupy léčení, které využívají zářivou energii polychromního světla. 69

70 Výhody laserové léčby glaukomů je oproti standardním chirurgickým výkonům: - jsou minimálně traumatizující - lze je provádět v ambulantních podmínkách - výkony pouze v lokální anestezii oka (instilačí, retrobulbární) - minimální komplikace, výhody u alergiků či pacientů v těžkém stavu, kdy je operace kontraidnikována - výkony lze opakovat - nekomplikují ani případné následné chirurgické výkony - velmi dobře nemocnými snášeny - pacienti zůstávají v období léčení práce schopni V současné době se používají především dva typy laserů: 1. kontinální vysílání vlny - mají hlavně efekt mechanický, koagulační a tepelný v cílové tkáni 2. pulzní lasery - excitace trvá pouze po krátký časový úsek (nanosekundová či pikosekundová pulsace), rozrušují cílovou tkáň jakékoli barvy, chemického složení nebo konzistence Laserová léčba PACG Nd-YAG laserová iridotomie (LI) fotodisrupční zákrok, který obnovuje komunikaci mezi prední oční komorou a zadní komorou, zabrání další záchvatům (v důsledku pupiláního bloku) u glaukomu s uzavřeným úhlem. Do duhovky se dělá malý drenážní otvor usnadňující odtok nitrooční tekutiny. 70

71 Obr.č.46 Laserová iridotomie šipka označuje drenážní otvor v duhovce U glaukomu, kde se mechanicky uzavírá komorový úhel v důsledku pupilárního bloku, je možno - tam, kde ještě nejsou anatomické změny v komorovém úhlu (goniosynechie) zamezit uzávěru úhlu, případně mu předejít laserovým zákrokem tzv.profylaktická laserová iridotomie. Gonioplastika (iridoplastika) - metoda, kdy se pomocí laseru vytvoří otvor v periferii duhovky zajišťující komunikaci mezi přední a zadní komorou - u pacientů s akutním glaukomovým záchvatem, u pacientů s uzavřeným komorovým úhlem. Stále platí, že první glaukomový záchvat ošetřený laserovou iridotomií je záchvatem posledním. Laserová léčba POAG Argon laserová trabekuloplastika (ALT) metoda založená na fotokoagulaci trabekulární tkáně laserem a tím rozšíření trabekulárních prostor a zlepšení odtoku nitrooční tekutiny - v léčbě glaukomu s otevřeným úhlem. Poprvé byla provedena v r. 1970, nedosáhla ale takového rozvoje a přínosu, jak se od ní očekávalo ( přechodný účinek ). Většinou pouze oddálí antiglaukomatózní operaci. 100 pulsů argon-laserového paprsku je aplikováno trojbokou Goldmannovou goniočočkou do oblasti trámčiny komorového úhlu umístěných po obvodu za sklerální ostruhu, asi doprostřed zadní části trabekula. Působením laserového paprsku dochází k fotokoagulaci trámčiny, vzniku jizev, které sa stahují a rozšiřují tím okolní 71

72 prostory ( otevírání odvodných kanálků v komorovém úhlu ). Může se dělat v několika sezeních, aby nedošlo k hyperkorekci tlaku. Indikací k ALT: glaucoma chronicum simplex, glaucoma sec.pseudoexfoliativum, glaucoma sec.pigmentosum Selektivní laserová trabekuloplastika (SLT) metoda velmi účinně snižující NOT, využívá krátkých nízkoenergetických světelných pulzů selektivně zasahujících melanin anebo pigment uložený v buňkách ošetřované tkáně. V následném procesu hojení se obnovuje a zlepšuje filtrace a odtok nitrooční tekutiny se snížením nitroočního tlaku. Okolní buňky bez pigmentu a ostatní části oka nejsou SLT ovlivněny. Obr.č.47 SLT goniočočka Transsklerální Nd-YAG laserová cyklofotokoagulace (CPC) cyklodestrukční metoda snížení NOT, která funguje na principu koagulace buněk uvnitř ciliárních výběžku řasnatého tělesa. To znamená, že destruuje část tkáně produkující nitrooční tekutinu. Tato metoda se používá v případech, kdy naděje na chirurgický úspěch je mizivá nebo u kterých není možné operaci proti glaukomu provést (absolutní bolestivé glaukomy, neovaskulární glaukom a refrakterní formy glaukomu). 72

73 Toto zničení je možné provést několika způsoby: teplem (diatermokoagulace), chladem (cyklokryotermie ) a laserovým paprskem. 6.3 Chirurgická léčba Operaci glaukomu provádíme až tehdy, když se nám konzervativně nedaří dosáhnout cílového nitroočního tlaku. Důležitou otázkou je, zda je farmakologické snížení NOT ochranné. Redukce tlaku nemusí zabránit dalšímu poklesu zrakových funkcí. U velkých skupin konzervativně léčených pacientů se asi 50 % podrobí v průběhu několika let operaci. Krátký pokus s medikamentózní terapií je jasně vhodnou linií léčby u méně pokročilých případů. Laserová trabekuloplastika jako alternativní léčba k léčbě konzervativní má evidentně nedostatečně dlouhý efekt, ale může dočasně omezit potřebu medikace. Trabekulektomie by měla být provedena primárně, t.j.bez pokusu o medikamentózní léčbu u očí s tlakem vyšším než 30 mmhg a s absolutními výpadky v zorném poli. Cílem mikrochirurgického výkonu je dosažení dostatečně nízkého cílového tlaku, nutného ke stabilizaci zrakových funkcí, zastavení progrese glaukomového poškození zrakového nervu. Indikace k chirurgické léčbě 1. nemocní, u kterých monoterapie či maximálně duoterapie a jedenkrát provedená LTP nekompenzují glaukomové onemocnění dochází k progresi změn zrakových funkcí i při normálních hodnotách NOT 73

74 2. nemocní, kteří nedodržují léčebný režim nebo nemohou užívat příslušnou lokální terapii Stále více je upřednostňována časná trabekulektomie, převážně u mladých myopů, pacientů s pigmentovým glaukomem. Otázka primární trabekulektomie zůstává stále spornou. Průběh glaukomového onemocnění jednoho oka může být návodem, kdy operovat oko druhé. Zjednodušeně lze říct, že principem chirurgických postupů je vytvoření náhradní komunikace, kanálu, skrze který odtéká komorová voda z oka, čímž dojde ke snížení nitroočního tlaku. Chirurgická léčba PACG Iridektomie - provádí se u akutního glaukomového záchvatu, jde o otevření duhovky odstřižením její malé části a tím zrušení, resp.zabránění funkčnímu pupilárnímu bloku. Jelikož sa jedná o výkon na otevřeném bulbu, i prostá iridektomie je zatížena rizikem vzniku katarakty. Chirurgická léčba POAG Klasická chirurgie filtrující operace operace, které zvyšují odtok nitrooční tekutiny, která je odvedena z přední komory do podspojivkového prostroru. Jde o vytvoření náhradní odtokové cesty nadbytečné nitrooční tekutiny. 1. Perforující (penetrující) operace trabekulektomie (TE): odstraňuje se malá část trámčiny, je vytvořen otvor do přední komory. Existují různé modifikace tohoto výkonu. Je indikována u všech typů glaukomu s otevřeným komorovým úhlem, také u chronického angulárního glaukomu. Kontraidnikace: neovaskulární glaukom. 2. Neperforující (nepenetrující) operace hluboká sklerektomie: s použitím i bez použití implantátů. 74

75 3. Drenážní implantáty: odvod nitrooční tekutiny z přední či zadní komory silikonovou drenážní kanylou (hadičkou), která je připojena k drenážnímu implantátu umístěnému pod spojivkou, např. Ahmedův, Moltenův. Používají se u refrakterních forem glaukomů, kde selhaly jiné filtrující operace, nebo u neovaskulárních glaukomů. Obrázek.46 Schéma drenážního implantátu Obázek.47 Moltenův implantát Ze studií sledujících pooperační stav starších pacientů vyplývá úspěšnost v prvním roce po operaci %. Občas dochází k opětovnému uzavření chirurgicky provedených otvorů v rámci reparačních pochodů oka. U mladších pacientů k tomu dochází dříve, protože mají rychlejší reparační možnosti. Operace se pak dle nutnosti může kdykoliv opakovat. 75

76 Obrázek.48 Antiglaukomová filtrující operace perioperační situace Stejně jako jiné formy léčby, není ani filtrující operace bezriziková. Tyto operace by měl provádět zkušený operatér, protože nevhodným výběrem místa výkonu, nevhodnou technikou a nevhodnou pooperační péčí lze více uškodit než prospět. Faktory vedoucí k neefektivní operaci se dají eliminovat řadou nových, velmi šetrných a přesných mikrochirurgických technik, kvalitními nástroji a šicím materiálem. Jen důsledné dodržování všech zásad šetrné a technicky dokonalé operace minimalizuje možné komplikace 76