Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění pomocí metod nukleární medicíny. Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK

Transkript

1 Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění pomocí metod nukleární medicíny Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK 1

2 Uplatnění nukleární medicíny v endokrinologii diagnostika, in-vivo --γ, γ, β+ β+ in-vitro (RIA/IRMA) terapie --β- β- (α) (α) 2

3 Princip aplikace radiofarmak - radionuklid ( 99m TcO 4, 131 I-NaI) - značené sloučeniny ( 99m Tc-MIBI, 131 I-MIBG) Mechanismy akumulace v cílové tkáni aktivní transport, vychytávání I-NaI metabolický trapping - 18 F-FDG receptorová vazba In-Octreoscan nespecifická akumulace - 99m Tc-MIBI 3

4 Diagnostika záření γ ( 99m Tc, 111 In, 67 Ga, 123 I, 131 I) - detekce pomocí gamakamer (gamagrafie, scintigrafie) Kamery pro planární zobrazení 4

5 Kamery pro celotělovou scintigrafii a SPECT dosud nejsou dostupná RF, která by se akumulovala pouze v cílové tkáni - nutná znalost fyziologické distribuce RF celotělová scintigrafie 5

6 SPECT - jednofotonová emisní tomografie zaměření na suspektní oblast řezy ve 3 rovinách: koronární sagitální transverzální obtížná anatomická lokalizace lézí 6

7 Pozitronová emisní tomografie (PET) sloučeniny značené pomocí radionuklidů emitujících pozitrony - 18 F ( 11 C, 13 N, 15 O ) - zobrazení metabolismu glukózy, proteinů, aminokyselin obtížná anatomická lokalizace lézí 7

8 SPECT/low-dose CT Přínos: upřesnění anatomické lokalizace léze ANT 8

9 Scintigrafie příštítných tělísek Indikace: vyšetření u pacientů s hyperparathyreózou = lokalizační diagnostika hyperfunkčního příšt. tělíska (předoperační vyšetření) Hyperparathyreosa: primární: % solitární adenom - 2-3% mnohočetné adenomy % hyperplázie tělísek - 0,5-2% karcinom parathyreoidey sekundární ektopická tělíska (až 12 tělísek) zobrazit lze pouze zvětšená příštítná tělíska 9

10 Radiofarmakum 99m Tc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) i.v. aplikace fyziologická akumulace ve štítnici, myokardu, játrech a slinných žlázách + zvětšená příštítná tělíska Faktory ovlivňující akumulaci v příštítných tělískách: - počet mitochondrií - stupeň perfuze a kapilární permeability - plasmo - membránový potenciál buněk 10

11 I. 99m Tc-MIBI časné a pozdní ( dvoufázová scintigrafie ) Princip vyšetření vyplavení RF ze št. žlázy, retence v příšt. tělísku časná fáze pozdní fáze (za 5-10 minut) (za 2 3 hodiny) 11

12 pacientka, *1938 primární hyperparathyreóza možnost radiačně navigované operace 12

13 Primární hyperparathyreosa st. p. TTE v rámci hyperparathyreózy 99m Tc -MIBI časné 99m Tc- MIBI pozdní 13

14 Primární hyperparathyreosa Vícečetné adenomy 99m Tc-MIBI časné 99m Tc-MIBI pozdní 14

15 II. Subtrakční scintigrafie Princip vyšetření - = 99m Tc-MIBI štítná žláza parathyreoidea 99m Tc-technecistan sodný štítná žláza zvětšené příštítné tělísko 15

16 16

17 Falešně pozitivní a vedlejší nálezy: akumulace MIBI nespecifická solitární i mnohočetné tyroidální uzly, jiné primární tumory či metastázy, sarkoidosa karcinom štítné žlázy metastatický proces v levém ramenu meta proces v mediastinu 17

18 Optimální dg. postup: sonografie + 99m Tc-MIBI, dle potřeby doplněné CT či MRI - senzitivita 96% - specificita 83% Sonografie - lepší pro zobrazení příšt. tělísek obvyklé lokalizace Scintigrafie - lepší pro zobrazení ektopických tělísek 18

19 Kdy přistupovat k lokalizační diagnostice? není nutná u dosud neoperovaného pacienta % úspěšnost odstranění tělíska bez použití jakékoliv zobrazovací metody přesné vymezení indikací - plánovaný výkon v lokální anestezii - st. p. operaci krku, hmatná thyroidální léze - onemocnění krční páteře - hyperkalcemická krize 19

20 u všech pacientů v rámci předoperačního vyšetření Nevýhody operace naslepo : - větší zátěž pro pacienta - v 10-15% recidiva hyperparathyreosy vyžadující reoperaci - zdrojem hyperparathyreosy je v 20-30% ektopické tělísko 20

21 Vyšetření štítné žlázy Laboratorní vyšetření TSH TT4 a ft4 TT3 a ft3 thyreoglobulin kalcitonin protilátky proti tyreoglobulinu Morfologické vyšetření palpace štítné žlázy sonografie + FNAB + cytologické vyšetření scintigrafie 21

22 Scintigrafie štítné žlázy Informace: morfologie štítné žlázy rozložení funkční aktivity v parenchymu (uzlech) Radiofarmaka 99m TcO 4 (technecistan sodný) čistý gama zářič, 140 kev, T ½ 6 hod. vychytáván jodidovou pumpou, není organifikován scintigrafie za 15 minut po i.v. aplikaci 123 I-NaI ideální radiofarmakum pro scintigrafii š.ž. čistý gama zářič, T ½ 13 hod., 159 kev nevýhoda - vysoká cena, pouze vyšetření u dětí 22

23 131 I-NaI beta a gama zářič 360 kev, T ½ 8 dnů nevýhoda - velká rad. zátěž Faktory ovlivňující akumulaci ve štítné žláze RTG kontrastní jodové látky --- týdny - měsíce tyroidální hormony: T týdnů Lugolův roztok týdny T týdny vitamínové přípravky, potrava s obsahem jódu týdny ACTH, adrenální steroidy, chlorigen --- variabilně 23

24 Vyšetření aplikace radiofarmaka planární snímek v přední projekci vyšetření vleže na zádech normální nález pinhole kolimátor 24

25 Patologické nálezy při scintigrafii štítné žlázy Difuzní struma Chabé či chybějící zobrazení štítné žlázy : tyroiditis, zablokovaná štítná žláza 25

26 Uzlová (nodózní) struma solitární nebo mnohočetné uzly uzly studené cysta 70-75%, karcinom 15-25% jiné (hematom, absces, lymfom, metastáza ) uzly teplé adenom karcinom 4%, jiné uzly horké autonomní adenom karcinom 2%, jiné 26

27 Indikace v dnešní době již omezené, rutinně sonografické vyšetření Hypertyreóza: posouzení charakteru uzlu 27

28 Průkaz rezidua akumulující tkáně štítné žlázy (ověření úspěšnosti TTE) ( 99m Tc0 4, technecistan sodný) endokrinní st. p. 3 TTE orbitopatie 28

29 Průkaz tyreoidální ektopie linguální struma - 99m TcO 4, 123 NaI o 29

30 Průkaz tyreoidální ektopie retrosternální struma NaI o 30

31 Průkaz tyreoidální ektopie struma ovarii NaI 31

32 Susp. ageneze, hemiageneze štítné žlázy ( 123 I-NaI) o novorozenci se susp. agenezí štítné žlázy 32

33 Karcinomy štítné žlázy - sonografie - FNAB, cytologie u prokázané malignity je indikována oboustranná totální tyroidektomie (TTE), event. s odstraněním uzlinových metastáz + celoživotní substituční terapie 33

34 Diferencované karcinomy štítné žlázy (papilární, folikulární) Diagnostika a léčba pomocí 131 INa - fyziologická akumulace I v buňkách štítné žlázy a diferencovaných karcinomech Léčebný postup: - problém: akumulace v difer. karcinomech nízká (většinou studená ložiska ) 1. TTE - dochází k indukci akumulace I v diferencovaných karcinomech š.ž. a jejich metastázách 34

35 Diagnostická scintigrafie s 131 I (roztok, kapsle) - zjištění zbytku akumulující tkáně štítné žlázy (u 95% pacientů) - obv. za 6-10 týdnů po operaci týdny předem vysadit substituci (hypotyreóza) Normální scan s 131 I u pacienta 35 po TTE

36 Akumulační test s 131 I stanovení % akumulace podaného 131 I ve štítné žláze 3,5% / 24 hod. pokud je zbytek š.ž. velký - event. reoperace pokud je zbytek š.ž. malý I terapie (tyreoablace) 36

37 Tyreoablace Cíl: - odstranit veškerou zbylou tyroidální tkáň - zvýšit nabídku 131 I pro akumulaci v nádoru a metastázách - možnost využít thyreoglobulin jako nádorový marker Za 6 týdnů až několik měsíců opakovaná hospitalizace s 131 I dg. - po vysazení supresní terapie (hypotyreóza) - narůstá akumulace v původně nedostatečně akumulující tkáni pozitivní nález I terapie 37

38 Aktivita 131 I pro terapii - individuálně vypočítaná aktivita - standardní aktivity: MBq dg. scintigrafie kontrola po 2 a 3 terapiích 131 I Doživotní dispenzarizace sonografie, thyreoglobulin, tyroidální hormony 131 I diagnostika, ev. terapie 38

39 Další indikace pro 131 I terapii Tyreotoxikóza Léčebné možnosti: tyreostatika operace 131 I tyreostatika 131 I Japonsko Evropa USA 131 I - ČR při kontraindikacích operace recidiva toxikózy po předchozí strumektomii riziko poškození hlasu při operaci endokrinní orbitopatie 39

40 Různá léčebná schémata fixní aktivita MBq, event. opakované podání Před léčbou Po léčbě 131 I u 20-25% nemocných rozvoj hypotyreózy během l/2 roku a další později doživotní dispenzarizace a event. hormonální substituce 40

41 Eufunkční víceuzlová struma zmenšovací léčba při léčbě mechanického syndromu u polymorbidních paientů, kde je kontraindikována TTE Různá léčebná schémata frakcionované měsíční nižší dávky jednorázová aplikace 41

42 Kontraindikace léčby l - těhotenství,, kojení Vedlejší účinky léčby l 131 I časné (tranzitorní) pozdní - nausea, bolesti žaludku - sialodenitis až xerostomie - edém krku - dechový dyskomfort u plicních metastáz narušení spermiogenezy ovariální nedostatečnost zvýšení rizika indukce nádorů a leukémie 42

43 Terapie nemocí štítné žlázy 131 I u nás léčba na specializovaných lůžkových odděleních NM v rámci hospitalizace (pod 550 MBq ambulantně) nutné speciální vybavení pracoviště (např. vymírací jímky pro biologický odpad atd.) dimise v závislosti na celotělové aktivitě a rodinných poměrech (děti, těhotné ženy v rodině!!!) 43

44 Scintigrafie dřeně nadledvin 123 I/ 131 I-MIBG (metaiodobenzylguanidin) analog noradrenalinu a quanetidinu hromadění v zásobních vesikulách nádorů neuroektodermového původu Příprava na vyšetření blokování štítné žlázy vysazení některých léků i.v. aplikace snímky za 24 hodin podání projímadla normální nález 44

45 Feochromocytom senzitivita % specificita % CT - metoda volby pro diagnostiku adrenálního feochromocytomu MRI, sonografie - vyšetření u těhotných žen MIBG - maligní feochromocytom (metastázy) - extraadrenální feochromocytom - diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua - vyšetření před plánovanou 131 I-MIBG terapií 45

46 123 I-MIBG vyhledávání feochromocytomu neznámé lokalizace 46

47 123 I-MIBG vyhledávání feochromocytomu neznámé lokalizace 35letý pacient st.p. operaci nadledviny (fibrom) st. p. operaci feo v oblasti glomus caroticum ANT POST 47

48 123 I-MIBG diagnostika recidivy 28-letá pacientka maligní feochromocytom levé nadledviny stav po opakovaných operacích susp. recidiva ANT POST SPECT/CT 48

49 123 I-MIBG diagnostika recidivy 67letý pacient po opakovaných operacích pro feochromocytom vlevo NE l. sin. pro invazi do ledviny susp. recidiva, CT, sono negativní CT, sono neodliší recidivu od fibrotických změn 49

50 123 I-MIBG diagnostika metastatického procesu

51 Medulární karcinom štítné žlázy Senzitivita: 35% Specificita: % Indikace: vyhledávání metastáz u pacientů s vysokou hladinou kalcitoninu diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua vyšetření před plánovanou 131 I-MIBG terapií 51

52 123 I-MIBG medulární karcinom štítné žlázy metastázy plicní metastázy metastázy ve skeletu a játrech uzlinový proces na krku v játrech 52

53 131 I-MIBG terapie paliativní terapie u pacientů s akumulujícími nádory neuroektodermového původu (FN Motol) ověření akumulace pomocí 123 I-MIBG nebo 131 I-MIBG maligní feochromocytom 53

54 Kontraindikace 131 I-MIBG terapie celkově závažný stav nemocného neumožňující jeho izolaci těhotenství trombocytopenie (pod 80 x 10 9 /l) glomerulární filtrace pod 60 ml/min závažnější hepatopatie 54

55 131 I-Norcholesterol Kůra nadledvin postupná akumulace v kůře nadledvin, esterifikace, není inkorporován do adrenálních hormonů Indikace: detekce funkční tkáně po adrenalektomii při hyperkortisonismu detekce endokrinně funkční ektopické tkáně hyperfunkční adrenokortikální syndromy po předchozím biochemickém, CT nebo sonografickém vyšetření 55

56 111 In-pentetreotid (Octreoscan ) 99m Tc-Tektrotyd analogy somatostatinu vazba na somatostatinové receptory typu 2 a 5 zobrazení nádorů se zvýšenou expresí těchto receptorů 56

57 přední lalok hypofýzy pankreas tumory z Langerhansových bb. GI endokrinní buňky karcinoid endokrinní buňky různých lokalizací ovaria, ledviny, prsa somatostatinové receptory dřeň nadledvin feochromocytom, neuroblastom paraganglia paragangliom C buňky štítné žlázy medulární kacinom leptomeningy meningeom bronchopulmonální strom malobuněčný Ca plic Merkelovy buňky kůže

58 Indikace: diagnostika a terapie neuroendokrinních nádorů glukagonom gastrinom inzulinom karcinoid vyhledávání nádoru neznámé lokalizace, metastáz, před terapií 58

59 Příprava na vyšetření vysazení analogů somatostatinu snímky za 24, 48 ev. 72 hod. vysoká cena fyziologický nález 59

60 mnohočetný metastatický proces neuroendokrinního tumoru pankreatu 60

61 pacientka s karcinoidovým syndromem, tumor neznámé lokalizace61

62 pacient *1963, s neuroendokrinním tumorem pankreatu 62

63 Pozitronová emisní tomografie - PET/CT - (PET/NMR) Radiofarmaka 18 F-FDG 18 F- DOPA inzulinomy 11 C-methionin - příšt. těl. 11 C-tyrosin 11 C-thimidin 63

64 18 F-FDG zobrazení zvýšeného anaerobního glukózového metabolismu, který je charakteristický pro řadu tumorů krev buňka x Mechanismus zvýšené akumulace perfuze exprese glukózových transportérů na povrchu nádorových buněk - fosforylace jako glukóza - není defosforylována - hromadění v nádorových buňkách 64

65 Indikace anaplastický karcinom štítné žlázy diagnostika metastáz diferencovaného karcinomu neakumulujícího 131 I (zvýšený Tgl, negativní 131 I) medulární karcinom štítné žlázy feochromocytom neakumulující MIBG 65

66 66

67 Výhled do budoucnosti zvyšující se role RF ve stagingu maligních onemocnění, predikce a hodnocení efektu léčby farmakologické ovlivnění akumulace a retence RF v cílové tkáni - látky zvyšující akumulaci MIBG (blokátory Ca kanálu a látky indukující diferenciaci buněk) - vasodilatancia - zvýšená dodávka radiofarmak do cílové tkáně značení radiofarmak různými izotopy (např. alfa a čisté beta zářiče pro terapii) 67