Měření plicních funkcí u pacientů po lézi míšní v dlouhodobém horizontu

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze 2. lékařská fakulta Měření plicních funkcí u pacientů po lézi míšní v dlouhodobém horizontu Diplomová práce Autor: Bc. Marcela Wadowská, obor fyzioterapie Vedoucí práce: MUDr. Jan Šulc CSc Praha 2012

2 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Bc. Marcela Wadowská Název diplomové práce: Měření plicních funkcí u pacientů po lézi míšní v dlouhodobém horizontu Pracoviště: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Vedoucí diplomové práce: MUDr. Jan Šulc, CSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2012 Abstrakt: U pacientů s míšní lézí v oblasti krční a hrudní páteře jsou velmi časté respirační komplikace. Dochází k poruše inervace dechových svalů (dle výšky léze) a také k poruše obranných mechanismů k udržení hygieny dechových cest. Zaměřením práce je sledování vývoje plicních funkcí u těchto pacientů v dlouhodobém horizontu, k hodnocení dochází jeden rok od úrazu. Měření spirometrie, maximálních ústních tlaků, výdechové limitace a klidové funkce bránice se účastnilo 15 pacientů rozdělených podle výšky léze a dle ASIA skóre do 4 podskupin. Studie prokázala, vzájemnou souvislost FVC, FEV1, PEF s PI/PEmax v průběhu celého roku. Klíčová slova: léze míšní, ASIA skóre, spirometrie, maximální ústní tlaky Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb. 2

3 Bibliografická identifikace v angličtině Author s first name and surname: Marcela Wadowská, BA. Title of the master thesis: Measurement of the lung functions in patients long term after spinal cord injury Department: Department of Rehabilitation and Sport Medicine Supervisor: Jan Šulc CSs., MD The year of presentation: 2012 Abstract: Pacients after cervical and thoracical Spinal Cord Injury can have many respiratory complications. These complications lead to a disorder of the respiratory muscle s innervation (according to the height of the lesion) and also a failure of the defense mechanisms, that maintain the hygiene of the respiratory airways. The aim of this theses is to observe the development of the lung function in these patients. The evaluation of this study takes place one year after the injury. In the spirometry measurment, maximum mouth pressure, expiratory flow limitation and quiescent diaphragmatic function participated 15 pacients, who were divided, according to the ASIA scale, in 4 groups. This study showed interdependence between FVC, FEV1, PEF and PI/PEmax throughout the year.. Keywords: spinal cord injury, ASIA scale, spirometry, maximal mouth pressure I agree the thesis paper to be lent within the library service. 3

4 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala a samostatně pod vedením MUDr. Jana Šulce, CSc, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Praze dne

5 Poděkování autora Děkuji MUDr. Janu Šulcovi, CSc. za cenné rady a návrhy při vedení a zpracování diplomové práce. Dále Spinální jednotce FN Motol a Rehabilitačnímu ústavu Kladruby za spolupráci při realizaci výzkumu. Sestře Jarmile Věcovské za spolupráci při měření a Ing. Jakubovi Žemličkovi za pomoc při statistickém zpracování dat a výsledků diplomové práce. 5

6 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADL Activity of daily living (běžné denní činnosti) AEX plocha pod výdechovou částí křivky průtok objem AIS ASIA Impairtment Scale ASIA The American Spinal Injury Association ATS /ERS American Thoracic Society/European Respiratory Society C cervikální krční df dechová frekvence EFL expiratory flow limitation (výdechový průtokový odpor) ERV expirační rezervní objem FEF usilovné expirační průtoky FEF maximální střední expirační průtok FEF usilovný průtok na konci výdechu FEV1 usilovný expirační objem za 1 s FRC funkční reziduální kapacita FVC usilovná vitální kapacita CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc IC inspirační kapacita IRV inspirační rezervní objem L lumbální bederní m. musculus -sval MEF maximální expirační průtoky mm. musculi - svaly MMV maximální minutová ventilace MV minutová ventilace n. nervus NEP stanovení výdechové průtokové limitace pomocí negativního tlaku nn. nervi P0.1 měření funkce dýchacího svalstva (hlavně bránice) pomocí okluzních technik PEF vrcholový expirační průtok PI max maximální inspirační tlak PE max maximální expirační tlak 6

7 Th torakální hrudní TLC totální plicní kapacita r. ramus větev RFT respirační fyzioterapie RINT měření odporu dýchacích cest přerušovanou technikou rr. rami - větve RV reziduální objem S sakrální SD směrodatná odchylka sk. skupina UPV umělá plicní ventilace VC vitální kapacita VT dechový objem 7

8 1 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Respirace Kineziologie a anatomie Dechový vzor Mechanismus kašle Vyšetření plicních funkcí Základní parametry Funkční vyšetření plic Testy síly respiračních svalů Poranění míchy Etiologie míšních poranění Systém péče o spinální pacienty Klinický obraz Klinické syndromy ASIA Impartment Scale Další metody hodnocení funkčního stavu Stav po poranění míchy a dechový systém CÍLE A HYPOTÉZY METODIKA Charakteristika souboru Spirometrické vyšetření Poloha vyšetřovaného Měření Klidová spirometrie Usilovná spirometrie (křivka průtok objem) Maximální inspirační tlak Maximální expirační tlak Měření funkce dýchacího svalstva (hlavně bránice) pomocí okluzních technik (P0.1) Měření odporu dýchacích cest přerušovanou technikou (interuption technique RINT)

9 4.4.7 Stanovení výdechové průtokové limitace pomocí negativního tlaku během výdechu (NEP) Statistická analýzy VÝSLEDKY Hodnocení parametrů mezi skupinami ve 12. měsíci Hodnocení parametrů jednotlivých skupin v čase Sledovaný parametr FVC Sledovaný parametr IC Sledovaný parametr FEV Sledovaný parametr FEV1%M Sledovaný parametr VC Sledovaný parametr PEF Sledovaný parametr FEF Sledovaný parametr FEF75 (MEF25) Sledovaný parametr AEX Hodnocení maximálních ústních tlaků, P0.1, RINT jednotlivých sk. v čase Sledovaný parametr PImax Sledovaný parametr PEmax Sledovaný parametr P Sledovaný parametr RINT Korelace Korelace PEF a hodnotami PImax, PEmax Korelace mezi FEV1 a PImax, PEmax, P Korelace mezi IC a PImax, PEmax, P Výdechová průtoková limitace DISKUZE ZÁVĚRY REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY. 62 9

10 1 ÚVOD Poranění míchy je jedním z nejzávažnějších zranění, které zasahuje do mnoha sfér života pacienta. Zdravotní následky plynoucí z výše poranění provázejí pacienta po zbytek života. Za rok v České republice přibude přibližně nových tzv. spinálních pacientů, a to jak úrazové tak i neúrazové etiologie. Riziko rozvoje respiračních komplikací je jedním z nejzávažnějších poúrazových problémů, patří mezi nejčastější příčinu morbidity či mortality u spinálních pacientů, zejm. při poranění míchy v oblasti krční a hrudní páteře. Důvodem je porucha inervace dechových svalů, z toho vyplývající porušení dechového stereotypu a obranných stereotypů (např. kašle). Diplomová práce je zaměřena na porovnání hodnot získaných pomocí funkčního vyšetření plic, dále síly respiračních svalů, odporů a průchodnosti dechových cest. Zaměření práce je na srovnání plicních parametrů v dlouhodobém časovém horizontu, čili v 1 roce po poranění míchy. 10

11 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Respirace Dýchání je reflexní děj, probíhá na základě rytmické aktivity dýchacích svalů. Do dechového vzoru nejsou zapojeny pouze svaly v oblasti hrudníku, ale významnou roli hrají také svaly břicha, svaly pánevního dna a hluboké svaly v oblasti páteře. Jejich vzájemná spolupráce je důležitá pro regulaci břišního tlaku. Expirium je při fyziologickém klidovém dýchání dějem pasivním (Kapandji, 1974; Véle, 2006) Kineziologie a anatomie Respirační svaly lze rozdělit dle jejich funkce do dvou skupin : inspirační a expirační svaly, každou skupinu dále na primární a akcesorní (Kapandji, 1974; Véle, 2006). V přehledu dýchacích svalů je uváděna i oblast inervace jednotlivých svalů (Čihák, 2001). Inspirační svaly : primární diaphragma - inervace: n. phrenicus (kořenová oblast C3-C5) mm. intercostales externi - inervace: nn.intercostales I-IX (Th1-ThL) mm. levatores costarum - inervace : nn.intercostales (C7 Th11) akcesorní : svaly šíjové mm. scaleni - inervace : rr. ventrales krčních nervů (C2/3 C8) mm. suprahyoidei et infrahyoidei - inervace : n. trigeminus, n. facialis, n. hypoglossus (C1-C3) m. sternoclediomastoideus - inervace: n. accesorius, krční míšní nervy (C2 - C4) svaly hrudníku mm. pectorales - inervace : nn. pectorales z plexus brachialis (C5 Th1) m.serratus anterior - inervace : n. thoracicus longus (C5 C7) 11

12 m. serratus posterior superior - inervace : nn. intercostales (Th1 Th4) m. latissimus dorsi - inervace : n. thoracodorsalis (C6 C8) svaly zádové : m. iliocostalis, m. erector spinae, krátké hluboké svaly zádové - inervace : rr. dorsalis nervů v příslušné oblasti Expirační svaly : primární mm. intercostales interni et intimi - inervace : nn.intercostales I-IX (Th1-ThL) m. sternocostalis diaphragma - inervace: viz výše akcesorní : břišní svaly m. transversus abdominis - inervace: nn. intercostales, n. subcostalis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis z plexus lumbalis (Th7-L1) mm. obliqui abdominis externi et interni - inervace: nn. intercostales (Th8 Th15), n. subcostalis (Th12), n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis (Th12-L1), m. rectus abdominis - inervace: nn. intercostales (Th 7- Th11), n. subcostalis (Th12) m. quadratus lumborum - inervace: n. subcostalis (Th12), přímá vlákna z plexus lumbalis (L1) svaly pánevního dna m. levator ani, m.coccygeus - inervace: přímé větve z plexus sacralis (S3 S4) svaly zádové : m.iliocostalis (pars inferior), m. erector spinae - inervace: viz výše 12

13 m. serratus posterior interior - inervace: nn. intercostales et subcostalis (Th9 Th12) Dechový vzor Inspirium a expirium jsou dvě základní fáze dechového vzoru. V rámci respirace se pravidelně a rytmicky opakují. Mezi nimi dochází k malému oddělení díky dvěma pauzám preinspirium a preexpirium. Celkově je tedy možno rozdělit dechový cyklus do 4 fází : Preinspirium - pauza o trvání 250ms na konci výdechu. Inspirium - zahájeno aktivitou bránice - snižuje svou klenbu, tím dochází ke stlačení břišních orgánů a zvedá se nitrobřišní tlak - dochází k vyklenutí břišní stěny, dolní žebra se rozvíjejí do stran, páteř se mírně extenduje - v této fázi jsou důležité souhry bránice, břišní muskulatury, svalů pánevního dna a hlubokých krátkých svalů zad - hrudník se rozvíjí, tlak uvnitř se stává více negativním díky tomu je nasáván vzduch do plic. Preexpirium - pauza trvající ms na konci nádechu. Expirium - fyziologicky při klidovém dýchání se jedná o pasivní děj, v podstatě dochází k uvolnění energie akumulované během inspiria, a to díky elasticitě vazivových komponent rozepjatého hrudníku - bránice se opět vyklenuje - při zvýšených nárocích postupně dochází k zapojení expiračních svalů (Smolíková, Máček, 2010; Véle, 2006) Mechanismus kašle Kašel je reflexní děj, který vzniká na základě podráždění bronchů a trachey sekretem nebo jinými částicemi. Jeho hlavní funkcí je vyčistit dýchací cesty. Centrum se nachází v prodloužené míše. Mechanismus je rozdělen do 3 fází: 13

14 fáze nádechu (maximální nádech) fáze nárůstu tlaku uzavření glottis, díky aktivaci primárních i akcesorních expiračních svalů a také svalů pánevního dna. fáze vyčišťovací (expulzivní) náhlé otevření glottis a zároveň se aktivují expirační svaly - dochází k odstranění částic z dýchacích cest (Kapandji, 1974; Véle, 2006). 2.2 Vyšetření plicních funkcí Pro hodnocení plicních funkcí se používají standardizované parametry, které jsou získávány metodami funkčního vyšetření plic Základní parametry Mezi základní dechové parametry u dospělých patří: VT - dechový objem - objem vzduchu, který je vyměněn jedním klidovým nádechem nebo výdechem - hodnota : 500 ml IRV inspirační rezervní objem - objem vzduchu, který lze ještě nadechnout po klidném inspiriu - hodnota : 3l ERV expirační rezervní objem - objem vzduchu, který lze ještě vydechnout po ukončení klidového výdechu - hodnota : 1 l RV reziduální objem - objem vzduchu, který zůstává v plicích na konci maximálního výdechu - hodnota : ml - RV = FRC ERV VC - vitální kapacita - rovnice pro výpočet : VC = VT + IRV + ERV - rozdělujeme dle způsobu měření : maximální výdech po maximálním nádechu (expirační VC) maximální nádech po maximálním výdechu (inspirační VC) - hodnota : 3,5l 14

15 FVC - usilovná vitální kapacita - stejné měření jako u VC - rozdíl v tom, že výdech/nádech je prováděn usilovně FEV1 usilovně expirační objem za 1 s - množství vzduchu usilovně vydechnutého v 1. sekundě po maximálním nádechu - tvoří asi 83% FVC FEF - usilovné expirační průtoky FEF maximální střední výdechový průtok - maximální střední výdechový průtok ve střední polovině vydechnuté FVC (l/s) FEF usilovný průtok na konci výdechu - usilovný průtok na konci výdechu (l/s) - průměrný průtok vzduchu mezi % na křivce FVC. FEV1/VC Tiffenaův index - poměr FEV1 k VC (FVC za 1. s vyjádřená v % VC). IC inspirační kapacita - objem vzduchu, který lze nadechnout po klidovém výdechu - hodnota : 2l FRC funkční reziduální kapacita - objem plynu přítomný v plicích a v dýchacích cestách na konci klidového výdechu - výpočet : FRC = ERV + RV - hodnota : 2l TLC totální plicní kapacita - popisuje velikost plic - objem plynu přítomný v plicích na konci maximálního výdechu - výpočet : FRC + IC nebo IRV + Vt + ERV + RV - hodnota : 4l df dechová frekvence - počet dechů za minutu MV minutová ventilace - součet dechových objemů při klidném dýchání za 1 min - vyjádřeno v l/min MMV maximální minutová ventilace - součet dechových objemů při maximálním dýchání za 1 min - vyjádřeno v l/min 15

16 PEF vrcholový expirační průtok - nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu měřená za 0,1 (po začátku výdechu) - využití pro popis průchodnosti větších dýchacích cest - vyjádřeno v l/s MEF maximální expirační průtoky - na různých úrovních FVC (většinou 75%, 50%, 25%). - využití pro popis průchodnosti dýchacích cest - vyjádřeno v l/s AEX plocha pod výdechovou částí křivky průtok objem - vyjádřeno v l*l/s (Fišerová, 2004; Rhoades, 2009; Šulc in Kolář, 2009; Trojan, 2003) Funkční vyšetření plic Pro zhodnocení funkčnosti respiračního systému (plíce, dýchací cesty, hrudník, dechové svaly zejm. bránice) se využívá funkčního vyšetření plic. Výhodou je, že lze zhodnotit i jednotlivé části respiračního systému. Vyšetření je indikováno zejm. pro stanovení diagnózy, monitorování léčby, stanovení prognózy onemocnění, dále také může být součástí předoperačního vyšetření. Velmi důležité je, že funkční vyšetření může provádět pouze zaškolený personál a musí být dodržovány standardizované postupy (Fišerová, 2004; Šulc in Kolář, 2009). Metody funkčního vyšetření lze dle Fišerové (2004) rozdělit do 3 skupin : základní - měření vrcholové výdechové rychlosti (PEF) a její variability - spirometrie screening orientační spirometrie (FVC, FEV1, FEV1 /FVC%) provádí : ambulantní pneumologové, alergologové základní rozšířené - spirometrie - křivka průtok objem (obr. č. 1) - rhinomanometrie (měření obou nosních průduchů odděleně a dohromady) - bronchodilatační a bronchokonstrikční testy provádí : ambulantní pneumologové a alergologové specializované - odpory v dýchacích cestách (celotělový pletysmograf, uzávěrová nebo oscilační metoda) 16

17 - nepřímo měřitelné statické ventilační parametry (pletysmograficky, diluční a vyplavovací metody) - difúzní plicní kapacita pro CO (transfer factor) - plicní poddajnost - vyšetření funkce dýchacích svalů - vyšetření plicní cirkulace - vyšetření ve spánkové laboratoři provádí : laboratoře funkčního vyšetřování plic při lůžkových plicních odděleních či samostatná oddělení funkční diagnostiky Nejčastěji používanou metodou vyšetření je spirometrie, díky které se dají změřit dynamické i statické plicní objemy. Výsledkem měření je tzv. spirogram, vyjadřující závislost změny objemu v čase. Nejpoužívanější výstupem je křivka průtok objem (viz obr. 1). Z této křivky lze vyčíst zejm. dynamické plicní parametry a hodnoty výdechových průtoků. Křivka znázorňuje souvislost mezi průtokem vzduchu dýchacími cestami a objemem vzduchu po usilovném nádechu a výdechu. Obr.1: křivka průtok objem (Kolář, 2009) Testy síly respiračních svalů Společnost American Thoracic Society a Europian Respiratory Society (ATS/ERS) vydala v roce 2002 dokument Statement on Respiratory Muscle Testing. Tento dokument je rozdělen do 10 částí, ve kterých se detailně řeší základní aspekty funkce svalů nebo konkrétní oblast použití. Každá část se zabývá technikou, vědeckými základy, požadovanou technikou a vybavením. 17

18 Zaměříme se na část 2., ve které jsou popsány standardizované testy pro objektivitu hodnocení síly respiračních svalů. Svaly mají dvě základní funkce : relaxovat a kontrahovat. U respiračního systému je většinou síla stanovena jako měřitelný tlak a kontrakce svalů jako změna plicních objemů nebo posun struktur hrudní stěny. Proto se při kvantitativním hodnocení funkce lze spolehnout na měření plicních objemů, tlaků a jejich změn v čase. Pro testování respiračních vlastností lze využít měření tlaku při manévrech volních a mimovolních (např. stimulace n. phrenicus). Při testování volních manévrů se měří synergická aktivita inspiračních a expiračních svalů. Výhodou volní zkoušky dechových svalů je její jednoduchost, zvládne ji každý pacient. Druhou podstatnou výhodou je neinvazivnost této techniky. Nevýhodou naopak je nutná aktivní spolupráce vyšetřovaného, zajištění maximálního úsilí při měření. Pokud se pacient aktivně nezapojí, mohou být hodnoty na konci měření relativně nízké bez příčiny poruchy dechového systému. Proto je měřící osoba velmi důležitá, zejména její správné koučování a povzbuzování, které pomůže pacientovi vyvinout opravdu maximální sílu při měření. Do této skupiny patří hlavně měření maximálních statických inspiračních a expiračních svalů (PImax, PEmax). Právě tyto veličiny ukazují sílu respiračních svalů. Tlak měřený při těchto manévrech odráží tlak vyvinutý dechovými svaly a také pasivní elastický dostředivý (centripetální) tlak plic. PImax se měří z polohy RV (tedy z maximální výdechové polohy), kdy je dosaženo maximálního rozepjetí bránice, díky němuž je pacient schopen vyvinout největšího inspiračního úsilí. PEmax se měří z polohy TLC - tedy z maximální nádechové polohy, kdy je dosažena maximální kontrakce bránice (ATS/ERS 2002). 18

19 2.3 Poranění míchy Úrazy páteře společně s míšním poraněním patří mezi jedny z nejzávažnějších zdravotních postižení, které zasahují do všech sfér života postiženého pacienta. Dochází k omezení či ztrátě hybnosti a citlivosti, dále k poruchám autonomního nervového systému, z čehož vyplývá porucha močení, defekace, sexuálních funkcí a další (Engler, 1998; Kříž in Kolář, 2009). Za rok v České republice dojde přibližně k novým úrazům. Ve 20. století došlo k rozvoji péče o spinální pacienty, kdy v roce 1992 byla otevřena první spinální jednotka v ČR v Brně (úrazová nemocnice). Nedlouho poté byly otevřeny další 3 spinální jednotky a to v Ostravě, Liberci a v Praze - FN Motol (Kříž in Kolář, 2009; Wendsche, 2009) Etiologie míšních poranění Příčiny lze rozdělit do dvou hlavních skupin : - úrazové : - průměrný věk pacientů : let, častěji muži - autonehody, pády z výšky, sportovní úrazy atd. - neúrazové : - průměrný věk pacientů : let - cévní myelopatie, záněty, nádory atd. (Engler, 1998; Kříž in Kolář, 2009; Wendsche, 2009) Systém péče o spinální pacienty V České republice je poměrně kvalitně rozpracovaný spinální program po úrazech míchy, který se rozděluje do několika stádií dle Kříže (in Kolář 2009) : Ia. stádium akutní (1.-2. týdny po úrazu) oddělení : spondylochirurgie - operační ošetření poranění páteře - nejčastěji probíhá ve dvou fázích nejdříve dekomprese (uvolnění míchy a odstranění kostních úlomků), později stabilizace páteře - prevence komplikací, probíhá míšní šok (viz níže) - medikace : antiedematózní, antiulcerální, antidepresivní, analgetická, prevence tromboembolické nemoci - zahájení intenzivní rehabilitace. Ib. stádium subakutní ( týden po úrazu) 19

20 oddělení : spinální jednotka - není potřeba UPV (umělá plicní ventilace), ale může být zavedena tracheotomie - prevence komplikací : dekubitů, infekcí, tromboembolické nemoci - stabilizace páteře, odeznívá míšní šok, dochází ke stabilizaci vnitřního prostředí a vnitřních systémů, autoregulace vyprazdňování močového měchýře, nácvik soběstačnosti, práce s vozíkem, správný sed ve vozíku - komplexní ošetřovatelská, lékařská, rehabilitační a psychologická péče - rehabilitace : respirační fyzioterapie (RFT), udržení a výcvik zbytkového potenciálu, maximální rozvinutí náhradních pohybových mechanismů, prevence funkčních deformit, které později mohou přejít ve strukturální, prevence funkční bolesti z patologických stereotypů, nácvik soběstačnosti a sebeobsluhy při ADL (Activity of Daily Living běžné denní činnosti), vytestování a využívání nejvhodnějších pomůcek ke zvětšení rozsahu dovedností a zlepšení kvality ADL. II. stádium chronické ( týden) rehabilitační ústavy (Kladruby, Luže-Košumberk, Hrabyně) - integrace do rodinného a pracovního života, rehabilitační a kompenzační pomůcky, pravidelná fyzioterapie a ergoterapie, zaměření i na sportovní činnost, práce s vozíkem, škola správného sedu ve vozíku (Kříž in Kolář, 2009; Wendsche, 2009). Wendsche 2009 přidává ještě III. stádium jedná se o opakované hospitalizace, rekonstrukční operační výkony, opakování rehabilitačních pobytů. Jak již bylo zmíněno, v prvních několika týdnech po úrazu dochází k rozvinutí tzv. míšního šoku, jedná se o akutní odpověď míchy na její poranění. Trvá přibližně 4 6 týdnů. Má určité charakteristické znaky : porucha vegetativních funkcí pod úrovní postižení, areflexie, porucha autoregulace cévního řečiště, porucha termoregulace, zvýšená parasympatická převaha autonomního nervového systému ovlivňující průchod dýchacích cest, střevní atonie, porucha vylučovací funkce ledvin, ochabnutí útrobních orgánů (obstipace, retence moči až inkontinence), pseudo ochabnutí kosterního svalstva distálně od míšní léze, porucha funkce tělesných žláz, hyperglykémie. Po odeznění tohoto stádia postupně se zejména na končetinách objevují svalové spasmy při nespecifickém dráždění reflexních zón (dotek, změna polohy). Může dojít k návratu hybnosti a citlivosti (Harvey, 2008; Kříž in Kolář, 2009; Wendsche, 2009). Bezprostředně po poranění míchy dále může docházet k masivní sympatické stimulaci a reflexní parasympatické odpovědi. Vše trvá poměrně krátce (přibližně 3 4 minuty). Nastává 20

21 hemodynamická odpověď, dochází k těžké hypertenzi a reflexní bradykardii nebo naopak tachykardii, může dojít také ke kardiovaskulárním selhání. Ihned poté následuje prudký pokles systémové vaskulární rezistence, což se projeví naopak hypotenzí, v horších případech se může rozvinout hypovolemický šok (Wendsche, 2009) Klinický obraz V závislosti na výšce léze v oblasti míchy se rozvíjí rozdílný klinický obraz. Poranění můžeme rozlišit do dvou skupin: tetraplegie - poranění míchy v oblasti C1 Th1 - dochází k postižení horních končetin, rozsah jejich postižení je závislý na výšce léze - zvláštním typem je pentaplegie poranění v oblasti C1 C4 - porucha funkce všech končetin a bránice (n. phrenicus) paraplegie - poranění v oblasti distálně od Th2 - porucha v oblasti dolních končetin a trupu. Nejčastější oblastí páteře, kde bývá mícha poraněna je krční oblast a jedná se spíš o nekompletní léze v případě úrazové etiologie (Harvey, 2008). Pokud je úraz do 4. krčního obratle musí být zásah první pomoci velice rychlý a odborný a musí být ihned zavedena podpůrná terapie (obrna n. phrenicus není zachovalá funkce bránice) (Trojan, 2005; Wendsche, 2009) Klinické syndromy V literatuře se můžeme setkat s míšními syndromy u nekompletní léze míšní. Klasifikace poraněné míchy má variabilní obraz vzhledem k neurologickém deficitu, neurologické obnově a funkční kapacitě. Rozdělení do syndromů je spíše provedeno jako pomoc při hledání a rozdělení, provádí se na základě nálezu na MRI či dle klinického obrazu. Jedná se o : Brownův Séquardův syndrom - příčinami jsou : traumata (střelná, bodná), tumory, degenerativní onemocnění, záněty, krvácení apod. - léze jedné poloviny míchy - syndrom charakterizován : na ipsilaterální straně dochází k rozvinutí centrální parézy a poruše hlubokého čití 21

22 - větší postižení na horních končetinách (často porušen i plexus brachialis) - kontralaterálně se rozvíjí porucha čití pro teplo a pro bolest - čistá forma se vyvíjí vzácně (Hayes, 2000; Kříž in Kolář, 2009; Youmans, 1996). Intramedulární syndrom - pod úrovní léze se rozvíjí spastická paréza, v její úrovni dochází k periferní motorické poruše - pokud úraz v oblasti C páteře, tak je postižení horních končetin větší než dolních (Kříž in Kolář, 2009) Syndrom cauda equina - projevuje se pokud dojde k poranění distálně od míšního konu - typicky je asymetrický, svalová síla oslabena na dolních končetinách v závislosti na porušení nervů zásobujících dolní končetiny, dochází také ke snížení svalového tonu - ovlivněna je i citlivost, postižené nervové kořeny mají odpovídající dermatomy, ve kterých je porucha či ztráta všech modalit senzitivity. - může se také vyskytnout inkontinence či retence moči, inkontinence stolice a sexuální dysfunkce (Hayes, 2000; Kříž in Kolář, 2009; Youmans, 1996). Syndrom zadních provazců míšních - nedochází k poruše povrchového čití, přičemž hluboké a diskriminační čití je porušeno - někdy je přítomno snížení svalového tonu a může dojít až k vymizení šlachookosticových reflexů (Kříž in Kolář, 2009) ASIA Impartment Scale Úrazy míchy jsou klasifikovány podle mezinárodně uznávaného standardního klasifikačního systému vydaného The American Spinal Injury Association (ASIA). Tato společnost se zabývá standardizací hodnocení klinického stavu po transverzálních lézich míšních, dále standardami kvality pro všechny aspekty péče o zdraví osob po úrazech míchy, vzděláváním členů, rodiny, zdravotníků a kooperujících. V neposlední řadě dohlíží na výzkum v této oblasti a lze se na ni obrátit pro usnadnění komunikace mezi členy ASIA a lékaři či jinými pracovníky. Klasifikační systém ASIA se nazývá ASIA Impartment Scale (AIS). Umožňuje určit výšku léze a také její rozsah. Pro zařazení do jednotlivých skupin je důležité nejdříve určit tzv. motorickou a senzitivní úroveň. Z těchto dvou hodnot se určuje neurologická úroveň. 22

23 Motorická úroveň - stanovuje se na základě vyšetření tzv. klíčových svalů (tab. 1). C5 flexory lokte L2 flexory kyčle C6 extenzory zápěstí L3 extenzory kolene C7 extenzory lokte L4 extenzory nohy C8 fexory prstů L5 extenzory palce Th1 abductor malíku S1 flexory nohy Tab. 1 : klíčové svaly (Harvey, 2008). - jedná se o vyšetření svalové síly svalů, které jsou definovány pro určitý segment - vyšetření probíhá v přesně definovatelných polohách a hodnotí se svalová síla v rozmezí 0 5 bodů : 0 žádná svalová kontrakce 1 svalový záškub 2 plný rozsah pohybu s vyloučením gravitace 3 plný rozsah pohybu proti gravitaci 4 plný rozsah pohybu proti odporu 5 normální svalová kontrakce. - tabulka se podobá svalovému testu - rozdíl mezi svalovým testem a stanovením motorické úrovně míšní léze je ten, že u pacientů probíhá vyšetření klíčových svalů pouze v leže na zádech - standardizace měření v této poloze je velmi důležitá, jelikož v prvních fázích po poranění většina pacientů nedokáže být vertikalizována z lehu či není možné měnit polohy. - konečná hodnota odpovídá nejnižšímu segmentu, jehož klíčový sval má nejnižší hodnotu 3 a sval nad ním je na stupni číslo 5. - v oblasti trupu se nevyšetřují svaly, ale motorická úroveň se určuje na základě vyšetření čití (Harvey, 2008; Kříž in Kolář, 2009). Senzitivní úroveň - určuje se na základě tzv. klíčových bodů - jeden bod označuje jeden míšní segment (dermatom). - 2 modality na vyšetření : - lehký dotek 23

24 - diskriminační čití (schopnost rozeznat tupý a ostrý předmět) - výška senzitivní úrovně je, pokud nejnižší dermatom má normální citlivost pro obě modality (Kříž in Kolář, 2009). AIS se dělí do dvou základních skupin na kompletní (AIS A) a nekompletní (AIS B, C, D, E). U klasifikace je důležitý i segment S4 S5, jehož motorická funkce je spojena se schopností kontrakce análních sfinkterů a senzorická funkce spojena s posílením hlubokého análního tlaku nebo také se zachovalým čitím v perianání oblasti (Harvey, 2008). ASIA Impartment Scale (AIS) (obr. 2) : AIS A kompletní léze - ztráta senzitivní i motorické funkce v segmentu S4 5 AIS B nekompletní léze - senzitivní úroveň zachována v segmentu S4 S5 AIS C nekompletní léze - pod úrovní léze je zachována motorická funkce alespoň poloviny klíčových svalů se svalovou silou na úrovni 3 AIS D nekompletní léze - pod úrovní léze je zachovaná motorická funkce více než poloviny klíčových svalů se svalovou silou na stupni 3 a více AIS E nekompletní léze - hybnost a citlivost zachována ve všech segmentech. 24

25 Obr. 2 : ASIA skóre ( Je důležité zmínit, že testy (včetně popsaných níže) by se u pacientů po lézi míšní měly opakovat pravidelně v doporučených intervalech tj. ihned po poranění, po odeznění míšního šoku (4. 6. týden), ve 3 měsících, v 6 měsících a po roce od úrazu. V určité časovém období po úrazu dochází k obnovení neurologických funkcí (alespoň částečně). V prvních 2 měsících po úrazu je tato obnova nejmarkantnější. Poté již nedochází k obnově tak rychle, ale určité zlepšení je možné pozorovat přibližně v intervalu 1 roku po poranění (výjimečně o něco déle). Toto ovšem platí pro nekompletní lézi, v případě kompletních lézí dochází k největší obnově neurologických funkcí přibližně do 1 měsíce od úrazu, celkový rozdíl je poměrně nízký. Proto je také dobré provádět AIS, jelikož s postupem času a rehabilitace je možnost zařazení hodnocení v rámci AIS. Je možno shrnout, že stanovit diagnózu a budoucí klinický obraz ihned po úrazu je obtížné (Harvey, 2008) Další metody hodnocení funkčního stavu Po úrazu lze využít i další metody hodnocení funkčního stavu. Mezi ně patří : 25

26 SCIM (Spinal Cord Independence Measure) - jedná se o dotazník zaměřující se na důležité složky při ADL - rozdělení do několika oblastí (soběstačnost, dýchání, vyprazdňování, mobilita) - každá oblast rozdělena na několik otázek s bodovým ohodnocením - celkem je možno dosáhnout 100 bodů. testy chůze WISCI - schopnost pacienta vstát a chodit s bodovým ohodnocením 0-20 časově zaměřené testy Timed Up and Go test, test chůze na 10 metrů, test chůze na 6 minut (Wendsche, 2009) Stav po poranění míchy a dechový systém Vzhledem k inervaci dechových svalů (viz Kineziologie a anatomie) dochází při poranění míchy v oblasti krční páteře k velkému vlivu na dýchání. Proto je ihned po úrazu v rámci fyzioterapie nutno využít možností respirační fyzioterapie v péči o dýchací systém, zejména pro prevenci rozvoji respiračních komplikací. Důležité také je, že při poranění do oblasti Th6 dochází také k poruše funkce autonomního nervového systému (pacient ztrácí kontrolu funkce sympatiku a parasympatiku). Plicní komplikace pacientů s míšním poraněním patří mezi nejčastější příčiny morbidity a mortality, to se týká hlavně při poranění v oblasti krční páteře a horní hrudní páteře, dále u pacientů, kteří měli plicní nemoci ještě před úrazem. Při ztrátě či omezení inervace inspiračních svalů dochází k neefektivnímu nádechu (nemožnost nadechnout se zhluboka), při snížení inervace expiračních svalů je zejména zasažen mechanismus efektivního kašle a také kýchání. Díky tomu má pacient po poranění míchy zhoršenou schopnost účinně provádět hygienu dýchacích cest. Následným hromaděním hlenu se zvyšuje riziko infekcí či vzniku atelaktáz (a následně vzniku pneumonie). Zvýšené riziko je ve stádiu míšního šoku, kdy svaly pod místem léze jsou zcela plegické a pohyblivost hrudníku je malá. Velmi často v této fázi dochází k paradoxnímu dýchání, kdy při nádechu je vtahováno břicho a naopak při výdechu dochází k jeho vyklenování. Zároveň při poklesu bránice během inspiria dochází k vtahování žeber v dolní části hrudníku (Baydur in Lin, 2010; Lewit, 2003; Pryor, 1993; Roth et al., 2010). V závislosti na výšce léze dochází ke změně hodnot některých plicních objemů a kapacit, a to ve smyslu jak ve smyslu jejich zmenšení tak i zvětšení. Menší hodnoty jsou např. v případě VC, 26

27 TLC, maximálního inspiračního a expiračního tlaku, expiračních průtoků a ERV. Výška léze také vede ke snížení IC a zvětšení hodnoty RV (Pryor, 1993). Ovlivnění respiračních funkcí se mění v závislosti na tělesné poloze, ve které se právě pacient nachází. V leže na zádech (v supinní poloze) se neuplatňuje gravitační efekt obsahu břišních orgánů. Díky tomuto efektu se břišní orgány sunou kraniálním směrem do dutiny hrudní a tím tlačí na bránici, která nemá potřebný prostor pro svoji správnou funkci. Proto VC se v leže na zádech sníží cca o 5 10 % oproti poleze vsedě u zdravého člověka. U pacientů po lézi míšní může tento rozdíl být až kolem % (ATS/ERS, 2002; Pryor, 1993). Plicní funkční vyšetření by se mělo dle návrhu provádět v pravidelných intervalech, 1. vyšetření započít ihned po poranění, dále po odeznění míšního šoku a poté v 3., 6., 12. měsíci po úrazu. Pro správnou diagnostiku a sledování respiračních funkcí je nutno také míti na paměti : AIS, spojené onemocnění (zlomeniny žeber, poranění v oblasti hrudníku atd), plicní trauma (pneumotorax, hemothorax atd), předchozí onemocnění plic (astma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc - CHOPN), přítomnost ventilační podpory, psychologický stav, stav vědomí, klidovou dechovou frekvenci (při poruše pohybu bránice se většinou dechová frekvence zvýší), dechový vzor atd. (Pryor, 1993). 27

28 3 CÍLE A HYPOTÉZY Cíle diplomové práce jsou : - posouzení funkce respiračního systému v douhodobém odstupu po míšním poranění - detekovat rozdíly funkce respiračního systému v jednotlivých podskupinách (v závisloti na míře postižení dle AIS) - sledování vývoje měřených respiračních parametrů v průběhu roku od léze míšní - posoudit korelace mezi úrovní a rozsahem léze (dle AIS) a hodnotami získané metodou funkčního vyšetření plic - posoudit vztahy v průběhu času mezi vybranými získanými hodnotami - najít vhodnou metodu funkčního vyšetření plic, která umožní detekci často se vyskytujících respiračních komplikací po lézi míšní Stanovili jsme si následující hypotézy: 1) hodnoty spirometrie a maximálních inspiračních/expiračních tlaků se ve 12. měsíci liší mezi 1. a 3. skupinou 2) hodnoty spirometrie a maximálních inspiračních/ expiračních tlaků jsou nižší u 3. skupiny než u 1. ve 12. měsíci. 3) hodnoty spirometrie a maximálních inspiračních/expiračních tlaků se v průběhu roku od poranění zlepšují 4) nejvýraznější zlepšení hodnot dochází u 1. skupiny 5) existuje závislost mezi IC a PI/PEmax 6) existuje závislost mezi FEV1 a PI/PEmax 7) existuje závislost mezi PEF a PI/PEmax 28

29 4 METODIKA 4.1 Charakteristika souboru Zkoumaný soubor tvořilo 15 pacientů po poranění míchy. Všichni probandi byli seznámeni s průběhem vyšetřování a podepsali informovaný souhlas. Vyšetření probíhalo na rehabilitačním oddělení FN Motol, v období březen 2010 leden Měření probíhalo v dlouhodobém časovém horizontu 1 rok od úrazu (plus/minus 10 dní). Probandi byli zařazeni do 4 skupin dle neurologické klasifikace dle ASIA protokolu : 1. skupina : C4 C8 /AIS A, B 2. skupina : C4 C8 / AIS C, D 3. skupina : Th1 Th 6 / AIS A, B 4. skupina Th1 Th 6 / AIS C, D. Charakteristika souboru probandů: N= 15 (12 mužů, 3 ženy) Průměrný věk : 42,5 let (rozsah let) Průměrná výška : 177,4 cm (rozsah cm) Průměrná váha : 76,9 kg (rozsah kg) BMI : 24,8 (rozsah 18,7 37,5). 1. skupina : 10 probandů 2. skupina : 1 proband 3. skupina : 4 probandi 4. skupina : 0 probandů 4.2 Spirometrické vyšetření Spirometrické měření bylo prováděno na přístroji MasterScope Jaeger (version 4, 5, Jaeger, VIASYS, Wuerzburg, Nemecko) s přídatným speciálním modulem pro měření síly respiračních svalů. Jedná se o typ spirometru s otevřeným systémem s pneumotachografem, kdy se měří průtoky vdechovaného a vydechovaného vzduchu. Druhým přístrojem pro měření RINT a NEP byl Micro Medical SuperSpriro. Oba přístroje patří mezi současnou technologickou špičku. Pro měření byli zaškoleni fyzioterapeuté. Před samotným měřením bylo důležité pro správné měření nastavit v přístroji přijatelné okolní podmínky (teplota, tlak ). Poté musela být provedena kalibrace, která je podstatná pro správný průběh měření a následného vyhodnocení. 29

30 4.3 Poloha vyšetřovaného Poloha pacienta během spirometrie ve 12. měsíci byla vsedě na vozíku se sklonem 90, byl opřen o zádovou opěrku, dolní končetiny v úhlech v kyčelních kolenních hlezenních kloubech, horní končetiny volně položeny na stehnech (pokud zdravotní stav pacienta dovolil, držel jednou rukou pneumotachograf, jinak byl držen vyšetřujícím). Před měřením bylo na pneumatograf nasazeno prodlužovaní kolénko a na to čistý náustek (pacient nasadil sám nebo terapeut dezinfikovanýma rukama). Vždy bylo použito nosního klipsu. 4.4 Měření Měření se odehrávalo v pořadí : klidová spirometrie, usilovná spirometrie, maximální inspirační tlak, maximální expirační tlak, měření funkce dýchacího svalstva (hlavně bránice) pomocí okluzních technik (P0.1), měření odporu dýchacích cest přerušovanou technikou (interuption technique RINT), stanovení výdechové průtokové limitace pomocí negativního tlaku během výdechu (NEP) Klidová spirometrie Nejdříve pacient provádí klidové dýchání, dechů by mělo být minimálně 10. Důvodem je, aby přístroj zjistil, kde se nachází klidová hodnota pacienta. Následně je proveden dechový manévr ERV/IC pacient je instruován : maximálně vydechnout (manévr ERV) a maximálně nadechnout (manévr IC). Tento postup opakujeme třikrát Usilovná spirometrie (křivka průtok objem) V tomto případě na monitoru se objevuje křivka průtok objem, jedná se o dynamickou spirometrii. Manévr a instrukce jsou obdobné jako u předchozího měření, ovšem rozdíl je v rychlosti provedení maximální nádech a po něm následující maximální výdech musí být prudký a rychlý. I tento manévr se opakuje třikrát. Z každého souboru měření vybere počítač automaticky nejlepší hodnotu a z něho jsou zjištěny : expirační VC, inspirační VC, FVC, FEV1, PEF, FEF25, FEF50, FEF75. Dochází k porovnání s referenčními hodnotami Maximální inspirační tlak Jedná se právě o přídatný speciální modul pro měření síly respiračních svalů. Pacient provádí několik klidových dechů, poté je vyzván k maximálnímu výdechu a během této fáze aktivujeme 30

31 clonu (Active shutter), proti níž se pacient snaží maximálně nadechnout po dobu minimálně 3s. Po uvolnění tlaku od pacienta se clona automaticky odaktivuje. Manévr se provádí třikrát Maximální expirační tlak Manévr je stejný jako v předešlém měření, jen pacient je pobízen k maximálnímu nádechu a clona je aktivována v této fázi a pacient tlačí proti cloně po dobu 3s. Tento manévr je opět opakován třikrát. Měření v případě obou tlaků je velmi silové a tím pádem může pacienta unavovat, proto je důležité se ptát na subjektivní pocity a nechat pacientovi odpovídající pauzy pro odpočinek. Nejlepší hodnotu opět vybere počítač automaticky, dochází k porovnání s hodnotami referenčními a vyjádřeny v procentech normy Měření funkce dýchacího svalstva (hlavně bránice) pomocí okluzních technik (P0.1) Pacient klidově dýchá, na přechodu výdech / nádech se aktivuje na dobu 100ms shutter (clona), která je po tomto intervalu deaktivována. Jedná se o klidové dýchání, při kterém se měří zejm. klidová funkce bránice Měření odporu dýchacích cest přerušovanou technikou (interuption technique RINT) Měření se provádí na přístroji SuperSpiro. Pacient klidově dýchá, během toho sám přístroj automaticky aktivuje clonu dochází k uzávěru dechových cest po dobu 0,1 0,2 s. Rezistence je vypočítána z hodnoty průtoku před přerušením a tlakové změny u úst (tento tlak odpovídá tlaku v alveolech). K hodnocení je potřeba 6 měřitelných hodnot, které se na monitoru objeví jako číselná tabulka a graf Stanovení výdechové průtokové limitace (EFL) pomocí negativního tlaku během výdechu (NEP) K témuž přístroji je připojen zdroj negativního tlaku (podtlaku), který se nastavuje do dvou hodnot nejdříve se měří s -5cm H20, ve druhém případě s -3 cm H2O. Pacient z počátku klidově dýchá, snaží se o plynulost nádechu / výdechu (pokud nedokáže sám, musí být vyšetřovaným korigován). Pokud se dechový vzor stane plynulým, na konci klidového výdechu aplikuje přístroj automaticky kalibrovaný výdechový negativní tlak (doba podnětu je 250ms). Tímto manévrem se může zjistit případná průtoková limitace při obstrukci dýchacích cest. 31

32 4.5 Statistická analýza Z důvodu nízkého počtu probandů ve skupině číslo 2 (N=1) a ve skupině číslo 4 (N=0) byly do statistického zpracování zařazeny pouze skupiny 1 (N=10) a 3 (N=4). Program, v němž bylo statisticky počítáno byl Excel. Pro statistické zpracování byla použita metrické data. To vedlo k použití následujících testů pro hodnocení: pro posouzení hodnot mezi jednotlivými skupinami v jednotlivých měsících byl využit nepárový t-test pro vyhodnocení vztahů jednotlivých skupin v čase byl použit párový t-test. korelace mezi soubory probíhala pomocí Pearsonova korelačního koeficientu. hladina významnosti byla stanovena hodnotou p 0,05. 32

33 5 VÝSLEDKY 5.1 Hodnocení parametrů mezi skupinami ve 12. měsíci Tab. č. 2 : srovnání hodnot FVC mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum FVC 1.sk 6 86,00 87,88 19,99 65,20 122,10 p = 0,7627 %NH 3.sk. 2 83,00 83,00 12,30 74,30 91,70 Tab. č. 3 : srovnání hodnot IC mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum IC 1.sk 6 64,85 77,67 31,41 60,90 141,00 p = 0,7039 %NH 3.sk. 2 87,45 87,45 21,99 71,90 103,00 Tab. č. 4 : srovnání hodnot FEV1 mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum FEV1 1.sk 6 83,90 86,53 17,16 69,30 118,80 p = 0,8565 %NH 3.sk. 2 88,95 88,95 1,20 88,10 89,80 Tab. č. 5 : srovnání hodnot FEV1%M mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum FEV1%M 1.sk 6 96,50 100,89 11,78 91,80 122,50 p = 0,5360 %NH 3.sk ,90 106,90 7,92 101,30 112,50 Tab. č. 6 : srovnání hodnot VC mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum VC 1.sk 6 78,95 82,96 18,77 62,20 118,10 p = 0,9510 %NH 3.sk. 2 84,35 83,58 8,22 74,90 90,70 Tab. č. 7 : srovnání hodnot PEF mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum PEF 1.sk 6 65,30 71,23 18,65 53,50 95,40 p = 0,2749 %NH 3.sk. 2 91,05 91,05 26,66 72,20 109,90 Tab. č. 8 : srovnání hodnot FEF50 mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum FEF50 1.sk 6 61,95 75,72 28,84 53,50 123,70 p = 0,2220 %NH 3.sk ,55 111,55 45,47 79,40 143,70 33

34 Tab. č. 9 : srovnání hodnot FEF75 (MEF25) mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum FEF75 1.sk 6 69,20 80,72 32,31 57,70 145,40 p = 0,1891 %NH 3.sk ,00 125,00 53,17 87,40 162,60 Tab. č. 10 : srovnání hodnot PImax mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum PImax 1.sk 6 88,90 82,67 17,45 60,20 99,60 p = 0,2005 %NH 3.sk ,40 101,40 2,40 99,70 103,10 Tab. č. 11 : srovnání hodnot PEmax mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum PEmax 1.sk 6 50,40 50,78 15,99 31,20 77,80 p = 0,1263 %NH 3.sk. 2 72,00 72,00 2,69 70,10 73,90 Tab. č. 12 : srovnání hodnot P0.1 mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD/3 minimum maximum P0.1 1.sk 6 47,95 49,58 8,75 16,50 85,60 p = 0,9923 %NH 3.sk. 2 49,80 49,80 9,00 30,70 68,90 Tab. č. 13 : srovnání hodnot RINT mezi 1. a 3. skupinou pomocí nepárového t-testu N medián průměr SD minimum maximum RINT 1.sk 6 0,27 0,30 0,08 0,17 0,49 p = 0,2540 kpa/l/s 3.sk. 2 0,34 0,34 0,07 0,23 0,42 Shrnutí : Ve všech naměřených hodnotách kromě hodnoty FVC (tab. č. 2) je výchozí hodnota vyšší v 1. skupině oproti 3. skupině. Rozdíl hodnot ovšem není signifikantně významný. U parametru FVC je výchozí hodnota vyšší u 3. skupiny, také signifikantně nevýznamná. V případě parametru AEX nebylo možno srovnat 1. a 3. skupinu, důvodem bylo málo změřených probandů u skupiny číslo 3 (N=1). 34

35 5.2. Hodnocení parametrů spirometrie jednotlivých skupin v čase Sledovaný parametr FVC Tab. č. 14 : hodnoty FVC 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 41,60 53,90 25,18 34,60 94,90 FVC 2.měsíc 7 58,30 67,46 22,28 47,80 114,10 %NH 3.měsíc 10 61,15 67,51 22,27 46,40 124,80 6.měsíc 8 72,05 76,84 24,24 48,70 128,40 12.měsíc 6 86,00 87,88 19,99 65,20 122,10 Tab. č. 15 : srovnání hodnot FVC 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu FVC měsíc 1. x x x x 12. %NH p - 0, , NS Tab. č. 16 : hodnoty FVC 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 74,00 76,93 9,21 69,80 89,90 FVC 2.měsíc 4 83,10 84,33 13,90 71,60 99,50 %NH 3.měsíc 4 87,40 85,73 25,81 57,70 104,70 6.měsíc 4 87,90 94,10 21,69 76,40 124,20 12.měsíc 2 83,00 83,00 12,30 74,30 91,70 Tab. č. 17 : srovnání hodnot FVC 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu FVC měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS NS 0, NS Obr. č. 3 : sloupcový graf (průměr s SD) vývoj parametru FVC 1. a 3. skupiny v čase % N H FVC měsíc 1.sk. 3.sk. značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty FVC 1. sk. ve 2. a 12. měsíci Shrnutí : Hodnota FVC v průběhu roku se u 1. skupiny zvyšovala, u 3. skupiny do 6. měsíce docházelo ke zvyšování, ve 12. měsíci došlo k poklesu. 35

36 5.2.2 Sledovaný parametr IC Tab. č. 18 : hodnoty IC 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 52,40 62,62 28,45 39,60 112,00 IC 2.měsíc 7 68,20 74,41 22,81 47,90 120,20 %NH 3.měsíc 10 64,55 65,50 19,44 34,80 102,80 6.měsíc 8 73,15 74,15 21,39 45,50 111,40 12.měsíc 6 64,85 77,67 31,41 60,90 141,00 Tab. č. 19 : srovnání hodnot IC 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu IC měsíc 1. x x x x 12. %NH p - NS NS NS Tab. č. 20 : hodnoty IC 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 88,00 87,80 7,64 79,30 95,90 IC 2.měsíc 4 60,70 56,50 33,59 13,10 91,60 %NH 3.měsíc 4 39,10 38,05 30,06 5,20 68,80 6.měsíc 4 84,90 87,33 9,68 78,40 101,10 12.měsíc 2 87,45 87,45 21,99 71,90 103,00 Tab. č. 21 : srovnání hodnot IC 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu IC měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS NS NS NS Obr. č. 4 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj průměru IC 1. a 3. skupiny v čase % N H IC měsíc 1.sk. 3.sk. Shrnutí : U 1. skupiny pokles ve 3. měsíci. V případě 3. skupiny došlo k poklesu ve 2. měsíci a ještě výraznější pokles nastal ve 3. měsíci. 36

37 5.2.3 Sledovaný parametr FEV1 Tab. č. 22 : hodnoty FEV1 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 40,00 51,12 22,36 31,50 85,20 FEV1 2.měsíc 7 60,70 66,20 22,82 42,80 102,90 %NH 3.měsíc 10 62,00 65,63 22,69 40,50 116,50 6.měsíc 8 69,00 72,16 22,94 47,70 124,30 12.měsíc 6 83,90 86,53 17,16 69,30 118,80 Tab. č. 23 : srovnání hodnot FEV1 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEV1 měsíc 1. x x x x 12. %NH p - 0, , , Tab. č. 24 : hodnoty FEV1 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 69,30 73,95 13,91 63,40 93,80 FEV1 2.měsíc 4 78,75 84,08 15,75 72,60 106,20 %NH 3.měsíc 4 84,45 87,43 22,27 67,10 113,70 6.měsíc 4 90,50 98,90 18,22 86,40 119,80 12.měsíc 2 88,95 88,95 1,20 88,10 89,80 Tab. č. 25 : srovnání hodnot FEV1 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEV1 měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS NS 0, Obr. č. 5 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj průměru FEV1 1. a 3. skupiny v čase % N H FEV měsíc 1.sk. 3.sk. značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty FEV1 1. sk. ve 2. a 12. měsíci značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty FEV1 3. sk. ve 3. a 12. měsíci Shrnutí : V případě 1. skupiny v každém následujícím měsíci došlo ke zvýšení hodnot, ve 3. skupině nastal ve 12. měsíci mírný pokles hodnot. 37

38 5.2.4 Sledovaný parametr FEV1%M Tab. č. 26 : hodnoty FEV1%M 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 96,80 92,40 9,02 79,80 101,80 FEV1%M 2.měsíc 7 91,80 94,86 14,88 75,70 116,90 %NH 3.měsíc 10 98,85 95,51 16,33 59,80 118,70 6.měsíc 8 94,75 93,20 8,74 79,90 107,70 12.měsíc 6 96,50 100,89 11,78 91,80 122,50 Tab. č. 27 : srovnání hodnot FEV1%M 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEV1%M měsíc 1. x x x x 12. %NH p - 0, NS 0,03035 Tab. č. 28 : hodnoty FEV1%M 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 95,75 95,75 10,06 84,60 106,90 FEV1%M 2.měsíc 4 105,50 101,55 16,81 78,30 116,90 %NH 3.měsíc 4 101,15 101,30 4,02 96,60 106,30 6.měsíc 3 99,60 101,17 4,37 97,80 106,10 12.měsíc 2 106,90 106,90 7,92 101,30 112,50 Tab. č. 29 : srovnání hodnot FEV1%M 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEV1%M měsíc 1. x x x x 12. %NH p 0,01998 NS NS - Obr. č. 6 - sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj parametru FEV1 1. a 3. skupiny v čase 120 FEV1%M % N H sk. 3.sk měsíc značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty FEV1%M 1. sk. ve 6. a 12. měsíci značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty FEV1%M 3. sk. ve 1. a 12. měsíci Shrnutí : Růst hodnot v 1.skupině probíhalo do 3.měsíce, v 6.měsíci následoval pokles, ve 12. měsíci opět nárůst. Ve 3. skupině mírný pokles již od 2. měsíce, ve 12. měsíci došlo ke nárůstu. 38

39 5.2.5 Sledovaný parametr VC Tab. č. 30 : hodnoty VC 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 39,70 55,37 27,45 34,90 105,70 VC 2.měsíc 7 56,65 66,37 20,11 52,20 111,00 %NH 3.měsíc 10 61,65 66,44 20,03 42,50 119,90 6.měsíc 8 69,00 74,70 22,01 43,80 126,50 12.měsíc 6 78,95 82,96 18,77 62,20 118,10 Tab. č. 31 : srovnání hodnot VC 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu VC měsíc 1. x x x x 12. %NH p - 0, ,02224 NS Tab. č. 32 : hodnoty VC 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 73,60 76,29 6,65 70,60 86,90 VC 2.měsíc 4 82,40 80,60 15,53 52,20 95,70 %NH 3.měsíc 4 80,60 82,61 19,81 56,70 105,90 6.měsíc 4 82,95 90,53 17,25 72,80 119,20 12.měsíc 2 84,35 83,58 8,22 74,90 90,70 Tab. č. 33 : srovnání hodnot VC 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu VC měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS 0, NS NS Obr. č. 7 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj parametru VC 1. a 3. skupiny v čase % N H Shrnutí : VC měsíc 1.sk. 3.sk. značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty VC 1. sk. ve 2. a 12. měsíci značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty VC 1. sk. ve 3. a 12. měsíci V 1. skupině docházelo v průběhu roku ke zlepšení. U 3. skupiny nastal ve 12. měsíci pokles hodnot oproti 6. měsíci 39

40 5.2.6 Sledovaný parametr PEF Tab. č. 34 : hodnoty PEF 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 33,60 41,16 13,82 29,30 58,80 PEF 2.měsíc 7 57,90 49,60 17,64 27,00 72,60 %NH 3.měsíc 10 48,80 51,37 18,86 24,40 79,70 6.měsíc 8 55,85 58,89 15,95 37,90 82,60 12.měsíc 6 65,30 71,23 18,65 53,50 95,40 Tab. č. 35 : srovnání hodnot PEF 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu PEF měsíc 1. x x x x 12. %NH p - 0, ,01222 NS Tab. č. 36 : hodnoty PEF 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 64,20 64,60 28,17 34,70 95,30 PEF 2.měsíc 4 66,40 66,58 23,86 38,20 95,30 %NH 3.měsíc 4 75,95 77,55 17,02 62,30 96,00 6.měsíc 4 84,55 87,05 18,74 67,10 112,00 12.měsíc 2 91,05 91,05 26,66 72,20 109,90 Tab. č. 37 : hodnoty PEF 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu PEF měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS NS NS NS Obr. č. 8 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj parametru PEF 1. a 3. skupiny v čase % N H PEF měsíc 1.sk. 3.sk. Shrnutí : značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty PEF 1. sk. ve 2. a 12. měsíci značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty PEF 1. sk. ve 3. a 12. měsíci V obou skupinách dochází k nárůstu hodnot. 40

41 5.2.7 Sledovaný parametr FEF50 (MEF50) Tab. č. 38 : hodnoty FEF50 (MEF50) 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 34,70 42,00 15,26 26,70 60,80 FEF50 2.měsíc 7 67,00 63,09 31,16 28,20 115,20 %NH 3.měsíc 10 54,55 59,77 25,78 22,60 93,80 6.měsíc 8 53,40 61,10 24,72 40,50 111,20 12.měsíc 6 61,95 75,72 28,84 53,50 123,70 Tab. č. 39 : srovnání hodnot FEF50 (MEF50) 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEF50 měsíc 1. x x x x 12. %NH p - 0,08089 NS NS Tab. č. 40 : hodnoty FEF50 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 70,50 82,75 46,43 46,30 143,70 FEF50 2.měsíc 4 80,25 81,25 30,39 49,30 115,20 %NH 3.měsíc 4 89,30 92,83 25,73 67,10 125,60 6.měsíc 4 92,50 96,80 26,57 70,70 131,50 12.měsíc 2 111,55 111,55 45,47 79,40 143,70 Tab. č. 41 : srovnání hodnot FEF50 (MEF50) 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEF50 měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS NS NS NS Obr. č. 9 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj průměru FEF50 (MEF50) 1. a 3. skupiny v čase 160 FEF % N H sk. 3.sk měsíc Shrnutí : Pokles FEF50 ve 3. měsíci u 1.skupiny. Mírný pokles u 3. skupiny zaznamenán ve 2. měsíci. 41

42 5.2.8 Sledovaný parametr FEF75(MEF25) Tab. č. 42 : srovnání hodnot FEF75 (MEF25) 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 32,80 38,36 15,64 19,40 59,90 FEF75 2.měsíc 7 63,40 69,16 43,81 28,90 149,20 %NH 3.měsíc 10 61,80 63,63 27,83 17,40 108,10 6.měsíc 8 42,05 51,71 21,66 27,80 80,60 12.měsíc 6 69,20 80,72 32,31 57,70 145,40 Tab. č. 43 : srovnání hodnot FEF75 (MEF25)1. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEF 75 měsíc 1. x x x x 12. %NH p - NS NS NS Tab. č. 44 : srovnání hodnot FEF75 (MEF25) 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 56,20 65,13 24,51 47,00 101,10 FEF75 2.měsíc 4 91,40 94,63 44,56 46,50 149,20 %NH 3.měsíc 4 85,50 94,63 37,08 63,10 144,40 6.měsíc 4 91,05 106,30 51,07 63,70 179,40 12.měsíc 2 125,00 125,00 53,17 87,40 162,60 Tab. č. 45 : srovnání hodnot FEF75 (MEF25) 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu FEF75 měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS 0, , , Obr. č. 10 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj parametru FEF75 (MEF25) 1. a 3. skupiny v čase 180 FEF % N H sk. 3.sk Shrnutí : měsíc značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty FEF75 3. sk. ve 2. a 12. měsíci značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty FEF75 3. sk. ve 3. a 12. měsíci V 1. skupině dochází v 6. měsíci k poklesu hodnoty, ve 3. skupině se hodnoty zvyšovaly. 42

43 5.2.9 Sledovaný parametr AEX Tab. č. 46 : hodnoty AEX 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 12,50 23,06 18,57 8,40 52,10 AEX 2.měsíc 6 26,55 33,80 22,77 14,60 72,10 %NH 3.měsíc 9 29,45 37,24 25,04 13,50 94,40 6.měsíc 8 39,00 44,70 29,60 18,00 113,10 12.měsíc 6 52,05 61,70 26,34 37,50 108,10 Tab. č. 47 : srovnání hodnot AEX 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu AEX měsíc 1. x x x x 12. %NH p - 0, ,01511 NS Tab. č. 48 : hodnoty AEX 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 3 29,40 43,57 24,89 29,00 72,30 AEX 2.měsíc 3 39,50 56,40 30,93 37,60 92,10 %NH 3.měsíc 3 70,80 71,10 31,65 39,60 102,90 6.měsíc 3 62,30 75,03 25,15 58,80 104,00 12.měsíc 1 60,30 60, Obr. č. 11 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj parametru AEX 1. a 3. skupiny v čase % N H AEX měsíc 1.sk. 2.sk. značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty AEX 1. sk. ve 2. a 12. měsíci značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty AEX 1. sk. ve 3. a 12. měsíci Shrnutí : V průběhu roku se u 1 skupiny hodnoty zvyšovaly. Ve 3.skupině ve 12. měsíci se N=1, proto nešlo použít párový t-test. 43

44 5.3. Hodnocení maximálních ústních tlaků, P0.1, RINT jednotlivých skupin v čase Sledovaný parametr PImax Tab. č. 49 : hodnoty PImax 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 34,00 39,00 25,09 16,60 78,60 PImax 2.měsíc 7 55,50 50,14 19,83 28,80 68,00 %NH 3.měsíc 10 59,55 52,63 27,59 0,50 89,30 6.měsíc 8 70,80 61,90 27,33 18,60 90,10 12.měsíc 6 88,90 82,67 17,45 60,20 99,60 Tab. č. 50 : srovnání hodnot PImax 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu PImax měsíc 1. x x x x 12. %NH p - NS NS NS Tab. č. 51 : hodnoty PImax 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 57,00 59,00 17,94 40,70 64,90 PImax 2.měsíc 4 61,65 62,48 13,89 48,20 78,40 %NH 3.měsíc 4 66,70 66,35 16,05 46,50 85,50 6.měsíc 4 84,35 83,50 17,64 61,20 104,10 12.měsíc 2 101,40 101,40 2,40 99,70 103,10 Tab. č. 52 : srovnání hodnot PImax 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu PImax měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS NS NS NS Obr. č. 12 sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj průměru PImax 1. a 3. skupiny v čase % N H PImax měsíc 1.sk. 3.sk. Shrnutí : V obou skupinách dochází k nesignifikantnímu nárůstu hodnot. 44

45 5.3.2 Sledovaný parametr PEmax Tab. č. 53 : hodnoty PEmax 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 27,90 30,08 7,42 24,30 42,40 PEmax 2.měsíc 7 28,90 32,36 7,59 24,70 44,20 %NH 3.měsíc 10 28,10 30,38 13,48 7,90 52,50 6.měsíc 8 32,75 35,83 9,69 24,10 53,80 12.měsíc 6 50,40 50,78 15,99 31,20 77,80 Tab. č. 54 : srovnání hodnot PEmax 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu PEmax měsíc 1. x x x x 12. %NH p - NS 0, ,00457 Tab. č. 55 : hodnoty PEmax 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 50,40 47,25 12,13 30,70 57,50 PEmax 2.měsíc 4 53,40 54,80 15,65 41,00 71,40 %NH 3.měsíc 4 56,60 54,03 21,50 26,60 76,30 6.měsíc 4 48,60 50,15 10,47 39,40 64,00 12.měsíc 2 72,00 72,00 2,69 70,10 73,90 Tab. č. 56 : srovnání hodnot PEmax 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu PEmax měsíc 1. x x x x 12. %NH p 0,02626 NS NS NS Obr. č. 13 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj parametru PEmax 1. a 3. skupiny v čase 80 PEmax% % N H sk. 3.sk měsíc značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty PEmax 1. sk. ve 6. a 12. měsíci značí statisticky významný rozdíl ( p 0,05) pro hodnoty PEmax 3. sk. ve 1. a 12. měsíci Shrnutí: U 1. skupiny byl průběh vlnovitý do 6. měsíce, mezi 6. a 12. měsíce došlo k vzestupu hodnot. Ve 3.skupině v 6. měsíci došlo k mírnému poklesu, jinak byl vzrůstající trend. 45

46 5.3.3 Sledovaný parametr P0.1 Tab. č. 57 : hodnoty P skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 5 40,10 83,42 30,57 27,70 245,30 P0.1 2.měsíc 7 38,40 66,19 21,06 24,10 202,50 %NH 3.měsíc 10 47,65 73,05 26,25 6,30 257,80 6.měsíc 8 49,00 59,39 12,94 10,20 115,80 12.měsíc 6 47,95 49,58 8,75 16,50 85,60 Tab. č. 58 : srovnání hodnot P skupiny v čase pomocí párového t-testu P0.1 měsíc 1. x x x x 12. %NH p - NS NS NS Tab. č. 59 : hodnoty P skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 78,50 75,43 11,60 30,50 114,20 P0.1 2.měsíc 4 36,35 37,15 5,67 17,20 58,70 %NH 3.měsíc 4 55,60 75,20 15,26 46,10 143,50 6.měsíc 4 24,90 60,35 25,82 15,60 176,00 12.měsíc 2 49,80 49,80 9,00 30,70 68,90 Tab. č. 60 : srovnání hodnot P skupiny v čase pomocí párového t-testu P0.1 měsíc 1. x x x x 12. %NH p NS NS NS NS Obr. č. 14 : sloupcový graf (průměr s SD/3) - vývoj průměru P a 3. skupiny v čase % N H Shrnutí : P měsíc 1.sk. 3.sk. U obou skupin nejvyšší hodnota v 1. měsíci, ve 2. měsíci pokles, ve 3. měsíci nárůst a do 12. opět došlo k poklesu hodnot. 46

47 5.3.4 Sledovaný parametr RINT Tab. č. 61 : hodnoty RINT 1. skupiny měsíc 1.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 0,37 0,41 0,09 0,32 0,62 RINT 2.měsíc 7 0,45 0,44 0,09 0,29 0,63 kpa/l/s 3.měsíc 9 0,37 0,38 0,15 0,08 0,65 6.měsíc 7 0,35 0,41 0,21 0,17 0,80 12.měsíc 6 0,27 0,30 0,08 0,17 0,49 Tab. č. 62 : srovnání hodnot RINT 1. skupiny v čase pomocí párového t-testu RINT měsíc 1. x x x x 12. kpa/l/s p - 0, NS NS Tab. č. 63 : hodnoty RINT 3. skupiny měsíc 3.skupina N medián průměr SD minimum maximum 1.měsíc 4 0,30 0,35 0,14 0,23 0,65 RINT 2.měsíc 4 0,29 0,33 0,11 0,20 0,54 kpa/l/s 3.měsíc 4 0,29 0,28 0,13 0,07 0,45 6.měsíc 4 0,31 0,31 0,06 0,21 0,45 12.měsíc 2 0,34 0,34 0,07 0,23 0,42 Tab. č. 64 : srovnání hodnot RINT 3. skupiny v čase pomocí párového t-testu RINT měsíc 1. x x x x 12. kpa/l/s p NS NS NS NS Obr. č. 15 : sloupcový graf (průměr s SD) - vývoj průměru RINT 1. a 3. skupiny v čase 0,7 RINT kpa/l/s 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 1.sk. 2.sk měsíc Shrnutí : Naměřené hodnoty odporu kolísaly kolem průměru u 1. skupiny 0,39 kpa/l/s a u 3. skupiny 0,32 kpa/l/s 47

48 5.4 Korelace Korelace PEF a hodnotami PImax, PEmax Tab. č. 65 : korelace průměrů PEF a průměrnými hodnotami PImax, PEmax, v průběhu celého roku 1. sk. 3. sk. 1 rok PEF/PImax PEF/PEmax 1 rok PEF/PImax PEF/PEmax r 0,9980 0,9244 r 0,9314 0,6281 p NS 0,019 p NS 0,013 Obr. č. 16 : bodový graf korelace průměrů PEF/PEmax 1. skupiny v průběhu celého roku 60 PEF/PEmax r = 0, PEmax % N H PEF % N H Obr. č. 17 : bodový graf korelace průměrů PEF/PEmax 3. skupiny v průběhu celého roku 80 PEF/PEmax r = 0, PEmax % N H PEF % N H 48

49 5.4.2 Korelace FEV1 a hodnotami PImax, PEmax Tab. č. 66 : korelace průměrů IC a průměrnými hodnotami PImax, PEmax, P0.1 v průběhu celého roku 1. sk. 3. sk. 1 rok FEV1/PImax FEV1/PEmax 1 rok FEV1/PImax FEV1/PEmax r 0,9865 0,9004 r 0,6171 0,2244 p NS 0,0013 p NS 0,0008 Obr. č. 18 bodový graf korelace průměrů FEV1/PEmax 1. skupiny v průběhu celého roku 60 FEV1/PEmax r = 0, PEmax % N H FEV % N H Obr. č. 19 bodový graf korelace průměrů FEV1/PEmax 3. skupiny v průběhu celého roku 80 FEV1/PEmax r = 0, PEmax % N H FEV1 % N H 49

50 5.4.3 Korelace IC a hodnotami PImax, PEmax Tab. č. 67 : korelace průměrů IC a průměrnými hodnotami PImax, PEmax, v průběhu celého roku 1. sk. 3. sk. 1 rok IC/PImax IC/PEmax 1 rok IC/PImax IC/PEmax r 0,8006 0,7452 r 0,4736 0,117 p NS 8,74E-11 p NS NS Obr. č. 20 bodový graf korelace průměrů IC/PEmax 1. skupiny v průběhu celého roku 60 IC/PEmax r = 0, PEmax % N H IC % N H Shrnutí : Statisticky významné korelace jsou zvýrazněny zelenou barvou v tabulkách. Existuje korelace mezi PEmax a FEV1, PEF v obou skupinách. Korelace IC byla statisticky méně významná. 5.5 Výdechová průtoková limitace (EFL) Tab. č. 68 : výdechová limitace u 1. a 3. skupiny ve 12. měsíci 1.skupina N EFL 3.skupina N EFL 6 0% 0-50

51 6 DISKUZE Problematika respiračních komplikací u pacientů po poranění míchy je velmi častým tématem ve studiích zabývajících se následky poranění míchy již více jak 20 let. I když se v posledních desetiletích výrazně prodloužila délka života pacientů po míšním poranění, přesto riziko vzniku infekcí je vysoké. Právě respirační onemocnění patří mezi nejčastější příčiny hospitalizace, zvyšují riziko morbidity a mortality u spinálních pacientů v akutní i chronické fázi onemocnění. Proto je primárním cílem snaha o minimalizaci rizik rozvoje respiračních komplikací a neméně podstatnou snahou je najít měřitelný parametr či metodu měření plicních funkcí, které by byly schopné detekovat jedince s většími dispozicemi respiračních komplikací po poranění ještě dříve, než se respirační komplikace klinicky projeví, zejména se jedná o rozvoj atelaktázy (a následně vzniku pneumonie) a infekty spojené s retencí sekretu v dýchacích cestách (Kang, et al., 2006; Postma et al., 2009; Roth et al., 2010). Největší riziko je ve stádiu míšního šoku a během prvního půl roku po míšním poranění. V otázce větší náchylnosti k respiračním komplikacím hraje důležitou roli souvislost s výškou míšní léze a rozvinutým neurologickým obrazem. Rozdělení do podskupin v naší studii bylo nejen na základě výšky, ale také na hodnocení dle ASIA skóre. V mnoha studiích byli pacienti rozděleni pouze dle výšky léze (Linn et al., 2000; Mateus et al., 2007), v jiných případech rozdělení dle AIS na skupiny C4 C7 AIS C, D a Th1 Th7 AIS C, D (Stolzman et al, 2008). Snaha této práce bylo rozdělení do 4 skupin (viz Metodika). Z důvodu malého počtu probandů nebylo možno porovnat 2. a 4. skupinu, proto se hodnocení týká porovnání poranění míchy v krční a hrudní oblasti při ASIA skóre A, B a to vše hlavně v dlouhodobém horizontu jednoho roku od poranění. Miller et al., 2005 zveřejnil Standardy měření spirometrie a ATS/ERS, 2002 vydala Dokument o testování síly respiračních svalů, kde jsou detailně popsány podmínky na spirometrické testování a testování síly respiračních svalů. Popsaný postup měření v tomto dokumentu je zaměřen na zdravé jedince, proto je důležitá otázka, zda stejný postup měření se dá využít také u pacientů po míšním poranění. Kelley, 2003 ve své studii prokázal, že testování dle těchto dvou dokumentů je proveditelné i u spinálních pacientů tak, aby výsledky mohly být akceptovatelné a reprodukovatelné pro další zpracování. Jako hlavní problém poukázal u poranění míchy v oblasti krční páteře na udržení tlaku při měření PI / PEmax po dobu 6 sekund, z důvodu oslabené síly respiračních svalů. V případě našich pacientů byla i tato podmínka dodržena, proto hodnoty PI /PEmax jsou reprodukovatelné. 51

52 Během ročního pozorování pacienti procházeli podobným spinálním programem (Kříž in Kolář, 2009) se zaměřením na individuální přístup a aktuální zdravotní komplikace. Jelikož tento program je pro Českou republiku a péči o spinální pacienty již stabilně zaveden, proto rehabilitace vzhledem k jejich měření nebyla nijak ovlivňována. V naší práci pro statistické zpracování byly použity data z měření v 1., 2., 3. a 6. měsíci, se svolením Bc. Lucie Brujevičové. Při porovnání spirometrie a maximálních ústních tlaků ve 12. měsíci mezi 1. a 3. skupinou (vyjma ukazatele FVC) byly průměrné hodnoty sledovaných parametrů vyšší u 3. skupiny, ovšem rozdíl nebyl signifikantně významný. Předpokládalo se, že 3. skupina (vzhledem k poranění v nižší části míchy než 1. skupina) bude mít rozsah poškození inervace svalů nižší. Hypotézy č. 1 a 2 nebyly signifikantně potvrzeny. Může to být vysvětleno tím, že největší možnost zlepšení a obnovení ztracených funkcí probíhá během prvního roku po úraze, kdy 1.skupina má sice horší výchozí pozici, ale na základě rehabilitace a poúrazové péče se dokáže přiblížit 3. skupině v hodnocení po jednom roce od úrazu. Pouze v případě FVC byla hodnota u 3. skupiny nižší než u 1., také v tomto případě došlo k výraznějšímu poklesu průměru oproti 6. a i 3. měsíci, což by se dalo vysvětlit tím, že při měření ve 12. měsíci se snížil počet probandů ze 4 na 2, jejichž jednotlivé hodnoty patřily do skupiny spíše mezi nižší v průběhu roku. Důležitý byl i vývoj jednotlivých hodnot u každé skupiny zvlášť v průběhu celého roku, tedy srovnání jednotlivých měsíců vůči 12. měsíci. V tomto případě signifikantních rozdílů bylo více u 1. skupiny. Toto se dalo předpokládat, jelikož (jak bylo výše zmíněno) díky větší závažnosti poranění se očekává také větší nárůst zlepšení měřených hodnot (tj. tito pacienti mají větší prostor pro posunutí iniciálních hodnot). Hypotéza č. 3 byla potvrzena, ze spirometrických hodnot ve 12. měsíci byla pouze IC v 3. skupině nižší než při měření v 1. měsíci. Tento jev může být vysvětlen stejně jako v předešlém odstavci, tedy snížením počtu probandů na polovinu, jejich samostatné hodnoty patřily v rámci skupiny k nižším oproti ostatním. Velikost parametrů FEV1 a FVC má souvislost s předchozí nezbytnou maximální inspirací a mají souvislost s výškou léze (Linn et al., 2001; Linn et al., 2000). V předchozích studiích Linnova skupina rozdělila skupiny na vysokou krční lézi (C1 C5), dolní krční lézi (C6 C8), horní paraplegie (Th1 Th6) a dolní paraplegie (pod TH6). V jejich výsledcích poukazovali na snížení FEV1 a FVC o 50 % u horní krční léze a u dolní krční u 30 %, v případě horní paraplegie 52

53 se hodnoty pohybovaly v normě. Pokud to shrneme, hodnoty FEV1 a FVC se s výškou léze snižují (Baydur et al., 2001; Jain et al., 2006; Roth et al., 2010). Námi zvolené rozdělení do skupin a výsledky měření výchozích hodnot ukazují podobné výsledky, u 1. skupiny se průměr v 1 měsíci po poranění pohyboval v 50% normy a u 3. skupiny kolem 70%. Statisticky významný byl vývoj u 1. skupiny zejm. ukazatele FEV1, signifikantní rozdíl stanoven mezi 2. a 12. měsícem, mezi ostatními měsíci byl rozdíl hraničně signifikantní (p = 0,054, p = 0,059). FVC měla obdobný průběh. U 1. skupiny vyšel signifikantní rozdíl mezi 2. a 12. měsíce (p = 0,03) a mezi 3. a 12. měsícem téměř signifikantní rozdíl (p = 0,053). V případě 3. skupiny se ukázal jako citlivější parametr FEV1, který signifikantně potvrdil vztah 3. a 12 měsíce (p = 0,034), ostatní srovnání byly statisticky nevýznamné. Jelikož maximální inspirace je potřebná pro účinně provedený mechanismus kašle (díky tomu se zlepšuje péče o hygienu dýchacích cest), mohou tyto parametry, pokud mají nízkou hodnotu nebo se jejich vývoj neposouvá k vyšším hodnotám, poukazovat na zvýšené riziko vzniku infektu u pacientů po míšním poranění. To se shoduje s výsledky, které provedl Postma et al., Ten se rovněž snažil najít vhodný parametr pro možnost detekce respiračních infektů. Parametry FVC a FEV1 označuje za středně robustný prediktor, nižší hodnota zvyšuje riziko vzniku respiračních infekcí. Statisticky významné bylo srovnání hodnoty PEF u 1.skupiny, kdy signifikantní se ukázalo srovnání hodnot ve 12. měsíci s výsledky ve 2. a 3. měsíci (p = 0,007; p = 0,012). Parametr PEF patří mezi ukazatele průchodnosti větších dýchacích cest a zároveň se na jeho velikosti částečně odráží i funkce respiračních svalů (Šulc in Kolář, 2009). Hodnota PEF se také dramaticky snižuje s výškou léze, snížení je ve srovnání s hodnotami FVC nebo FEV1 výraznější (Roth et al., 2010). V několika studiích byla snaha prokázat, zda i PEF může být stejně silným prediktorem respiračních infekcí podobně jako FVC nebo FEV1 (Linn et al., 2001; Postma et al., 2009). Výsledky naší práce ukázaly, že PEF se v průběhu roku od poranění výrazněji zvyšuje hodnota a tím by se mohl stát citlivějším prediktorem infekcí. V případě 3. skupiny statisticky významné zlepšení mezi měsíci vyšlo pouze u srovnání 3. a 12. měsíce u parametru FEV1 (p = 0,034). V případě FEV1 a FVC došlo i ke snížení hodnoty ve 12. měsíci oproti 6. měsíci. Z toho by se dalo usuzovat, že FEV1, FVC a PEF by mohly být silnějším prediktorem respiračních infektů více u míšní léze v oblasti krční páteře. Při hodnocení maximálních ústních tlaků signifikantně významný se ukázal pouze vývoj PEmax. V naší práci se hodnota PImax sice v průběhu celého roku sice zlepšovala, ovšem zvýšení se neprokázalo statisticky významné. Potvrdilo se srovnání se studií Mateus et al., 2007, kde je tento jev vysvětlen tak, že při lézi v oblasti krční páteře dochází sice k poruše inervace 53

54 svalů inspiračních i expiračních, ovšem hlavní inspirační sval bránice a pomocné svaly (m.strenocleidomastoideus a mm. scaleni) fungují, proto maximální inspirace dosáhne spinální pacient lépe. Hodnoty obou tlaků se snižují s výškou míšního poranění. PEmax odráží hlavně sílu expiračních svalů. Statisticky významný rozdíl ukázaly hodnoty zejm. u 1. skupiny mezi 6. a 12. měsícem (p = 0,0046). Do 6. měsíce byl vzestup hodnot nízký (hodnoty se pohybovaly 33% NH ± 2%), kdežto rozdíl mezi 6. a 12. měsícem je o 15% NH. Tento jev by se dal vysvětlit určitou stabilizací stavu po intenzivní rehabilitaci, která v této době probíhá v Kladrubech a poté dle výběru pacienta. Kladně potvrzena byla hypotéza č. 4, k největšímu zlepšení spirometrických parametrů a PI/PEmax docházelo v 1. skupině. Statisticky významné zlepšení došlo u parametrů : FVC, FEV1, FEV1%M, VC, PEF, AEX, PEmax. U 3. skupiny signifikantní zvýšení u : FEV1, FEV1%M, FEF75, PEmax. Sílu zejm. bránice můžeme posuzovat z měření pomocí okluzivních technik (P0.1). u obou skupin byla hodnota v 1 měsíci vysoká (1. skupina 83,42% NH; 3. skupina 75,43% NH). Ve 2. měsíci došlo k poklesu, ve 3. měsíci opět nárůst a poté následoval pokles až k podobným hodnotám u obou skupin (50% NH). Jak již bylo zmíněno, při poranění míchy v oblasti krční páteře je porušená funkce více respiračních svalů, ale bránice je inervačně bez porušení, proto jsou na ní kladeny větší nároky při dýchání. Tím se dají vysvětlit hodnoty v 1. měsíci. Postupný pokles hodnot souvisí s postupným zapojením ostatních dechových svalů. Přibližně stejná hodnota ve 12. měsíci potvrzuje hypotézu č. 4, největší zlepšení probíhá u 1. skupiny. Parametr RINT vyjadřuje odpor kladený vzduchu proudícímu v dýchacích cestách (Fišerová et al., 2004). RINT měřený pomocí interrupční techniky odráží hlavně odpor velkých dýchacích cest, ale je i odrazem malých (Gritty et al, 2011). Fišerová, 2004 uvádí normální hodnoty Raw jsou do 0,3kPa/l/s. U 3. skupiny hodnoty kolísají kolem průměru (0,3 kpa/l/s ± 0,05 kpa/l/s). Průběh průměrů v jednotlivých měsících kolísá, nejvyšší průměrná hodnota byla naměřena ve 2. měsíci (0,44 kpa/l/s), nejnižší právě ve 12. (0,3 kpa/l/s). Signifikantní prokázání poklesu sice nebylo, ale ke snížení odporu docházelo. Velikost odporu odráží velikost obstrukce velkých dýchacích cest. I v tomto případě jsou hodnoty u 1. skupiny horší (čili vyšší) než-li u 3., což opět potvrzuje větší následky poranění míchy. Rozdíly průměrů ovšem nejsou výrazné, proto jej jako spolehlivý parametr obstrukce použít nemůžeme. Nevýhodou je nedostatek studií zabývající se touto technikou u dospělých. Z důvodů jednoduchosti měření a díky tomu, že není nutná spolupráce pacienta je tato technika využívána hlavně u dětí (Brige et al., 2001; Hall et al., 54

55 2001). Z toho důvodu je pro naší práci důležitý vývoj hodnot RINT (nikoliv absolutní hodnoty RINT). Výdechová průtoková limitace je ukazatel vhodný pro zjištění případné obstrukce dýchacích cest a pro možnost detekce sekundární dynamické plicní hyperinflace. Při hodnocení EFL měřené pomocí NEP (měření pomocí negativního expiračního tlaku) se používá srovnání křivky průtok objem při klidovém dýchání a téže křivky po aplikaci negativního expiračního tlaku. Při nulové EFL se obě křivky zásadně liší (křivka po aplikaci NEP má podstatně vyšší průtoky než křivka klidová), pokud je přítomna dynamická hyperinflace jsou tyto křivky obdobné. Porovnání se provádí dle obr. č. 21 uvedeného v příloze (Calverley et al., 2005; Koulouris et al., 2011). U všech pacientů v rámci práce nebylo možno změřit NEP ve 12. měsíci (únava, technické problémy). Výsledné grafy jsou u 1. skupiny s počtem N = 6 uvedeny v příloze. Dle srovnání nebyla nalezena žádná expirační průtoková limitace. Shodně žádný z pacientů neudával dušnost (resp. na Borgově škále dušnosti hodnota 0). Reverzním ukazatelem dynamické plicní hyperinflace je parametr IC. Čím je hodnota IC nižší, tím je vyšší dynamická hyperinflace. Hodnoty IC ve 12. měsíci se pohybovaly u 7 pacientů přibližně v podobném rozmezí (67%NH ± 6%), pouze u jednoho pacienta IC = 141% NH. Z toho lze usuzovat na perzistující dynamickou plicní hyperinflaci, která však nepředstavovala rok po úrazu pro testované pacienty zásadní problém (došlo k adaptaci na ni). Soudíme tak proto, že byla změřena nulová EFL a pacienti na Borgově škále dušnosti udávali hodnotu 0. Významně odlišná hodnota u jednoho pacienta (141% NH) může souviset se zlepšením neurologického obrazu pacienta, kdy v 1. měsíci dle ASIA skóre do 1. skupiny dle našeho rozdělení, při vyšetření ve 12. měsíci neurologický obraz odpovídá AIS C, tedy na úroveň 2. skupiny. Tato hodnota by se dala srovnat s jediným členem ve 2. skupině (IC = 119% NH). V další části diplomové práce jsme se zaměřili na posouzení vzájemných vztahů mezi parametry (korelace). Položili jsme si otázku, zda existuje vztah mezi vývojem hodnot PEmax a PEF v průběhu roku. Výsledkem je významná korelace (r = 0,9244; p = 0,019) u 1. skupiny. Podobně 3. skupiny jsme prokázali významnou méně lineární korelaci (r = 0,628; p = 0,0143). Tato korelace by mohla ukazovat, že v průběhu roku dochází ke zvětšení síly expiračních respiračních svalů, což má vliv i na ukazatele průchodnosti a zároveň funkčnosti svalů. Korelace s PImax nebyla statisticky významná. V hypotéze č. 6 jsme se ptali, zda existuje korelace mezi FEV1 a maximálními inspiračními/expiračními tlaky v průběhu celého roku. Podobně jako v předchozím případě 55

56 (srovnání PEF a PEmax), FEV1 souvisí se sílou svalů hlavně expiračních. Statisticky významnější se ukázala korelace u poměru FEV1/PEmax v případě obou skupin (p = 0,0013; p = 0,008), u 1. skupiny korelace je lineární (r = 0,90). Tímto jsme potvrdili stanovenou hypotézu pro vztah FEV1 a PEmax. Dalším předmětem zkoumání naší práce byla otázka, zda existuje závislost mezi IC a maximálními inspiračními/expiračními tlaky opět v průběhu celého roku. Z této korelace vyšlo, že existuje signifikantně silná (p < 0,05) pozitivní korelace mezi IC a PEmax (r = 0,75). Pokud chceme docílit správného mechanismu kašle, potřebujeme zaktivovat svalstvo inspirační - maximální nádech ( co nejvíce inflovat plíce ) i expirační svaly - pro maximální výdech (Kang et al., 2006). Hodnoty korelace potvrzují, že se zvyšující se silou expiračních svalů se zlepšuje i hodnota IC, ale výraznější zlepšení dochází u 1. skupiny. Tím částečně potvrzujeme hypotézu č. 5. Z uvedených výsledků tedy vyplývá, že v případě 1. skupiny existuje statisticky významná korelace maximálních exspiračních svalů s PEF, FEV1 i IC, u 3. skupiny se ukázala významnější korelace PEmax s FEV1 a PEF. V obou případech by zvýšení hodnot mohlo značit zlepšenou funkci hlavně expiračních svalů, a to hlavně u vyšších míšních lézí. Shrnuto, v naší práci jsme prokázali význam parametrů FEV1., FVC a PEF pro posouzení zvýšeného rizika rozvoje respiračních komplikací u pacientů po míšním poranění. Pokles hodnot těchto parametrů tedy může být prediktorem zvýšeného rizika respiračních komplikací. Neméně důležité je sledování síly respiračních svalů, přičemž stanovení sály výdechových svalů představuje podstatně významnější parametr (v porovnání se silou nádechových svalů). Přestože starší práce Linnovy skupiny (Linn et al., 2000; Linn et al., 2001) poukázaly na význam parametrů PEF a FEV1 naše práce tuto informaci zásadním způsobem rozšířila prokázali jsme nejen parametrů PEF a FEV1, ale dále též FVC a především neinvazivního parametru síly výdechových svalů (pomocí měření PEmax). Závěrem, tato diplomová práce je základem dlouhodobého grantového projektu, v němž bychom měli posoudit i prediktory funkce plic a s tím spojená rizika respiračních dysfunkcí i u skupin 2 a 4 (viz Metodika), tím bychom mohli ještě detailněji posoudit diference mezi všemi 4 skupinami. 56

57 7 ZÁVĚRY Shrnutí cílů a hypotéz diplomové práce : Sledování vývoje hodnot spirometrie, maximálních ústích tlaků, klidové funkce bránice, odporů dýchacích cest a výdechové průtokové limitace po celý rok od poranění míchy prokázal zlepšení měřených parametrů. To svědčí o zlepšení plicních funkcí (hypotéza č. 3 byla potvrzena.) Zlepšení výsledků měřených parametrů bylo u 1.skupiny statisticky významnéjší (hypotéza č. 4 byla potvrzena). Naměřené hodnoty byly lepší u 3. skupiny, přičemž u 1. skupiny bylo zlepšování funkcí výraznější v průběhu roku. Z toho plyne, že hypotézy č. 1 a 2 nebyly v plném rozsahu signifikantně potvrzeny, u parametru FVC byly hodnoty u 3. skupiny větší v porovnání s iniciálními hodnotami. Korelace mezi PEF, FEV1 a PEmax jsou signifikantní u obou skupin; korelace IC a Pemax je statisticky významná pouze u 1. skupiny. Tím jsme částečně potvrdili hypotézy 5, 6, 7. Metodou, která by umožnila detekci vyskytujících se respiračních komplikací, by mohlo být sledování spirometrických parametrů FEV1, PEF a FVC. 57

58 8 REFERENČNÍ SEZNAM ATS / ERS: Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002, vol. 166, s ISSN BAYDUR, A.; ADKINS, R. H., MILIC-EMILI, J. : Lung Mechanics in individual with Spinal Cord Injury : effects of injury level and posture. J Appl Physiol. 2001, vol. 90, s ISSN BAYDUR, A.; SASSOON, C. S. H. in LIN,V. W : Spinal Cord Medicine : Principles and Practice, 2. edition. New York : Demos Medical, s ISBN BRIDGE, P. D.; McKENZIE, S. A. : Airways resistence measured by the interrupter technique: expiration or inspiration, mean or median?. Eur respir J. 2001, vol. 17, s ISSN CALVERLEY, P. M. A, KOULOURIS, N. G. : Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concept in modern respiratory physiology. Eur respir J. 2005, vol. 25, s ISSN ČIHÁK, R.: Anatomie 1, 2. vydání. Praha : Grada, s ISBN ENGLER, G. L.; COLE, J.; MERTON, W. L. : Spinal Cord Diseases : Diagnosis and Treatment. Basel : Marcel Dekker Inc, s ISBN FIŠEROVÁ, J., CHLUMSKÝ, J., SATINSKÁ, J. et kol. : Funkční vyšetření plic, 2. vydání. Praha : Geum, s ISBN GRITTI, L. A.; BARRETO, S. S. M. : A new approach to the determination of airway resistence : interrupter technique vs. Plethysmography. J Bras Pneumol. 2011, vol. 37, s ISSN HALL, G. L., WILDHABER, J. H.; CERNELC, M.; FREY, U. : Evaluation of the interrupter technique in healthy, unsedated infants. Eur respir J. 2001, vol. 18, s ISSN HARVEY, L. : Management of spinal cord injurie : A guide for Physioterapists. Londýn : Churchill Livingstone, s ISBN : HAYES, K. C., HSIEH, J. T. C.; WOLFE, D. L.; POTTER, P. J.; DELANEY, G. A. : Classifying Incomplete Spinal Cord Injury Syndromes : Algorithms Based on the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Patiens. Arch Phys Med Rehabil. 2000, vol. 81, s ISSN X. 58

59 JAIN, N. B.; BROWN, R.; TUN, C. G.; GAGNON, D.; GARSHICK, E. : Determinants of Forced Expiratory Volume in 1 Second (FEV1), Forced Vital Capacity (FVC), and FEV1/FVC in Chronic Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2006, vol. 87, s ISSN X. KANG, S. W.; SHIN, J. C.; PARK, C. I.; MOON, J. H.; RHA, D. W.; CHO, D-H. : Relationship between inspiratory muscle strenght and couh kapacity in cervical spinal cord injury. Spinal Cord. 2006, vol. 44, s ISSN KAPANDJI, I.A. : The Physiology of the Joints, Annotated diagram sof the mechanics of the human joints, vol. 3. Londýn : Churchill Livingstone, s ISBN KELLEY, A.; GARSHICK, E.; GROSS, E. R.; LIEBERMAN, S. L.; TUN, C. G.; BROWN, R. : Spirometry Testing Standards in Spinal Cord Injury. Chest. 2003, vol. 123, s ISSN KOULOURIS, N. G., HARDAVELLA, G. : Physiological techniques for detecting expiratory flow limitation dutiny tidal breathing. Eur Respir Rev. 2011, vol. 20. s ISSN KŘÍŽ, J. in KOLÁŘ et al. : Rehabilitace v klinické praxi. Praha : Galen, s ISBN LEWIT, K. : Manipulační léčba v myoskletární medicíně, 5. vydání. Praha : Sdělovací technika s.r.o., s ISBN LINN, W. S.; SPUNGEN, A. M.; GONG, H.; ADKINS, R. H.; BAUMAN, W.A.; WATERS, R. L. : Forced vital kapacity in two large outpatient populations with spinal cord injury. Spinal Cord. 2001, vol. 39, s ISSN LINN, W. S.; RODNEY, A. H.; GONG, H.; WATERS, R. L.: Pulmonary Function in Chronic Cord Injury : A Gross-Sectional Survey of 222 Southern California Adult Outpatients. Arch Phys Med Rehabil. 2000, vol 81, s ISSN X. MATEUS, S.; BERALDO, P.; HORAN, T. : Maximal static mouth respiratory pressure in spinal cord injuries patients: correlation with motor level. Spinal Cord. 2007, vol. 45, s ISSN MILLER, M.; HANKINSON, J.; BRUSASCO, V.; BURGOS, F.; CASABURI, R.; COATES, A. et. al. : Standardisation of spirometry. Eur Respit J. 2005, vol 26, s ISSN

60 POSTMA, K.; BUSSMANN, J. B.; HAISMA, J. A.; VAN DER WOUDE, L. H.; BERGEN, M. P.; STAM, H. J. : Predicting Respiratory Infection one year after Rehabilitation with Pulmonary Function Measured at Discharge in Persons with Spinal Cord Injury. J Rehabil Med. 2009, vol. 41, s ISSN PRYOR J. A., PRASAD S. A. : Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems, 3. edition. Londýn : Churchill Livingstone, s ISBN X. RHOADES, R.A.; BELL, D.R : Medical Physiology. Principles for clinical medicine, 3 edition. Baltimor: Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer business : s ISBN ROTH, J. E.; STENSON, W.; POWLEY, S.; OKEN, J.; PRIMACK, S.; NUSSBAUM, S. B.; BERKOWITZ, M. : Expiratory Muscle Training in Spinal Cord Injury : A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2010, vol. 91, s ISSN X. SMOLÍKOVÁ, L.; MÁČEK, M. : Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: NCO NZO, s ISBN STOLZMANN, K. L.; GAGNON, D. R; BROWN, R.; BROWN, R.; TUN, C. G.; GARSHICK, E. : Longitudinal Change in FEV1 and FVC in Chronic Spinal Cord Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2008, vol. 177, s ISSN ŠULC, J. in KOLÁŘ, P. et al. : Rehabilitace v klinické praxi. Praha : Galen, s ISBN TROJAN, S. et kol. : Lékařská fyziologie, 4. vydání. Praha : Grada, s ISBN TROJAN, S.; DRUGA, R.; PFEIFFER, J.; VOTAVA, J.: Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka, 3. vydání. Praha : Grada, s ISBN VÉLE, F. Kineziologie : přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha : Trition, s ISBN WENDSCHE, P. et kol. : Poranění míchy ucelená ošetřovatelsko-rehabilitační péče, 2. vydání. Brno : NCO NZO, s ISBN YOUMANS, J. R. et al. : Neurological Surgery, vol. 3, 4. edition. USA : W. B. Sanders company, s ISBN

61 9 PŘÍLOHY Obr. č 21 : Hodnocení EFL Koulouris et al., Obr č. 22 : Měření NEP u 1. pacienta 1. skupiny při hodnotách (-5, -3 cmh2o) 61

62 Obr č. 23 : Měření NEP u 2. pacienta 1. skupiny při hodnotách (-5, -3 cmh2o) Obr č. 24 : Měření NEP u 3. pacienta 1. skupiny při hodnotách (-5, -3 cmh2o) Obr č. 25 : Měření NEP u 4. pacienta 1. skupiny při hodnotách (-5, -3 cmh2o) 62

63 Obr č. 26 : Měření NEP u 5. pacienta 1. skupiny při hodnotách (-5, -3 cmh2o) Obr č. 27 : Měření NEP u 6. pacienta 1. skupiny při hodnotách (-5, -3 cmh2o) 63