MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Fyzioterapie u funkčních poruch pohybového aparátu spojených s kariérou profesionálního hudebníka Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Dagmar Moc Králová, Ph.D. Vypracoval: Petr Živocký Fyzioterapie Brno, 2016

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v seznamu použitých zdrojů. V Brně, dne.

3 Velmi děkuji vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Dagmar Moc Králové Ph.D. za vstřícný přístup, podporu při práci a odborné vedení s konstruktivními připomínkami. Děkuji i svému probandovi V. Ž. za příkladnou spolupráci v praktické části bakalářské práce.

4 Obsah Úvod Zdraví a hudba Hudba ve vztahu s medicínou v historickém kontextu Vliv hudby Hudební medicína a hudební fyziologie Důsledky interpretace hudby na hudebníky Centrální nervová soustava Pohybový aparát Kinesiologie horní končetiny Kořenová oblast Střední oblast loket Akrální oblast zápěstí a ruka Svalové smyčky a řetězce Svalové řetězce mezi lopatkou a trupem Svalové řetězce mezi trupem a ramenním pletencem Myofasciální řetězení na horních končetinách Hra na housle Kinesiologie a biomechanika houslové hry Technika hry na housle Hra v sedě Hra ve stoji Rizikové faktory Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory Funkční poruchy pohybového aparátu u houslistů... 32

5 4.1 Diagnostické metody ve fyzioterapii Poruchy pohybového aparátu Generalizace funkčních poruch Poruchy pohybového aparátu u houslistů Etiologie Bolest Rehabilitace a práce fyzioterapeuta Fyzioterapeutické metody Kazuistika Anamnéza Aspekční vyšetření Aspekce zezadu a zepředu Aspekce ze strany Aspekce při hře na housle Palpační vyšetření Vyšetření hlubokého stabilizačního systému Další vyšetření Rehabilitační diagnózy a cíle rehabilitace Terapie Výstupní vyšetření Diskuze Závěr Seznam použitých zdrojů Seznam obrázků Seznam zkratek Přílohy... 69

6 Resumé Summary... 70

7 Úvod Téma funkčních poruch pohybového systému u hudebníků je mi velice blízké. Ve volném čase se věnuji hře na housle a často se setkávám s hudebníky, kteří trpí širokou škálou problémů v důsledku hry na hudební nástroj. Najít kvalifikovanou péči zaměřenou na muzikantskou profesi je poměrně obtížné. V rámci fyzioterapeutické praxe je počet odborníků na tuto problematiku poměrně malý. Stejně tak je na tom i česky psaná odborná literatura, která je nedostačující v porovnání se zahraniční. Cílem teoretické části je popsat základní mechanismy vzniku funkčních poruch ve spojení s kariérou profesionálního hudebníka. Pro ucelenější pohled na danou problematiku jsou součástí práce poznatky o vlivu hudby na lidský organismus, kineziologii a technických základech hry na housle. V první kapitole se věnuji ambivalentnímu vztahu pozitivních vlivů poslechu hudby v kontrastu s často nefyziologickou polohou těla při hudební produkci. Důsledky interpretace hudby popisuji skrz hudební medicínu a hudební fyziologii. Pro pochopení základních mechanismů vzniku funkčních poruch je potřeba znát základní kineziologické aspekty pohybové soustavy a funkční propojení jednotlivých systémů, což popisuji v druhé kapitole. Pro fyzioterapeuta, který neovládá techniku hry na housle, může být obtížné představit si nastavení pohybové soustavy při hře na hudební nástroj. Proto popisuji ve 3. kapitole základní techniky hry na housle. Tato kapitola může být výtěžná i pro hudebníky, protože v ní nastiňuji nevhodné technické prvky hry na housle, které se mohou podílet na vzniku poruchy v pohybovém aparátu. Poslední kapitola teoretické části pojednává o funkčních poruchách, jejich vzniku, klinických projevech a přístupu fyzioterapeuta k jejich léčbě. Podstatou praktické části je uplatnit teoretické vědomosti při zpracování kazuistické studie konkrétního hudebníka. Tato část bakalářské práce je rozdělena na kapitoly zabývající se diagnostikou a terapií. V rámci vyšetření popisuji anamnézu probanda, aspekční, palpační a další vyšetření, které by mohlo souviset se vznikem funkčních poruch. V části terapeutické popisuji sedm terapií, které 7

8 proběhly v průběhu 3,5 měsíců. V terapiích vycházím z ontogenetických poloh dítěte, které jsem upravil pro mladého houslistu, aby byl účinek co nejefektivnější. Na závěr bakalářské práce je uvedena diskuze. V té poukazuji na odborné práce zabývající se stejnou problematikou a popisuji vlastní přístup k terapii konkrétního hudebníka. 8

9 1 Zdraví a hudba V následující kapitole popisuji vztah mezi hudbou a lidským zdravím. Tuto vazbu vnímám obousměrně. V první části nastiňuji dopady poslechu hudby na lidský organismus. To dokládám pomocí nejmodernějších diagnostických metod a výzkumů v souvislosti s historickým kontextem. V další části pohlížím na problematiku z druhého úhlu pohledu jaký dopad má interpretace hudby na tělo hudebníka a jaké klinické obory se touto problematikou zabývají. 1.1 Hudba ve vztahu s medicínou v historickém kontextu Hudba je v lidské historii ukotvena v samotných základech všech známých kultur po celém světě. O skutečném stáří samotné hudby se můžeme pouze dohadovat. Je jisté, že od počátku naší civilizace byly snahy vyluzovat nejrůznější zvuky, tóny, nebo skřeky, které sloužily jako dorozumívání se mezi sebou, varování před hrozícím nebezpečím, při náboženských rituálech a snad i pro potěchu tehdejších posluchačů. Máme k dispozici dochované pozůstatky kostěných fléten, které jsou staré přibližně let. Tyto flétny byly po rekonstrukci zcela funkční a vydávaly velmi čistý a příjemný tón (Vencel, 2015). Vztah lidského zdraví, hudby a medicíny můžeme datovat do doby několika tisíců let před Kristem. Jedna z prvních zmínek o využití hudby k léčbě je 3000 let stará a pochází ze starověkého Egypta. V této době používali ozdravnou kůru, kdy nemocné uložili do loďky a splavovali Nil za doprovodu hudebních nástrojů, pro uvolnění těla a relaxaci duše nemocného. Ve starověkém Řecku ztvárňovali vzájemný vztah mezi duší a tělem pomocí hudby, která zároveň vyjadřovala harmonii světa. Hudba sloužila jako prevence a mentální hygiena. Hudební terapií se v tomto období zabývali myslitelé jako Pythagoras, Aristotelés, či Platon (Gerlichová, 2014). Z těchto myšlenek vycházela i arabská medicína, která z části převzala antický princip použití hudby jako prevence a nedlouho poté se rozšířila do Evropy, kde postupně upadla v zapomnění. Novější koncepty pro užívání hudby k léčbě se objevily v období renesance koncem 17. století. Začaly vycházet publikace jako je Phonurgia Nova od Athanasiuse Kirchera z roku 1673 pojednávající o působení hudby na lidské tělo a mysl. Další ze středověkých textů připodobňuje lidské zdraví 9

10 k hudebnímu nástroji. Nemoc narušuje přirozený pořádek organismu. Pokud je náš organismus rozladěný, musíme ho dlouho a pracně ladit až do stavu konsonance, stejně jako hudební nástroj (Kummel, 2010). Muzikoterapie se stala vědecky uznávaným oborem až po ukončení 2. světové války. V USA začal empirický výzkum na klinikách v rámci rehabilitace válečných veteránů. Evropa zaostávala za tempem Americké muzikoterapeutické společnosti, která v roce 1950 založila Americkou asociaci muzikoterapie. V Evropě se otevřela první škola muzikoterapie až v roce 1964 a to ve Vídni. Celkový přístup společnosti k muzikoterapii se odvíjel od kulturních a historických kontextů dané země (Gerlichová, 2014). 1.2 Vliv hudby Hudba hraje v našem životě velmi důležitou biosociální roli. Pomocí hudby dokážeme vyjádřit smutek, štěstí, nervozitu, naše nejkrásnější, ale i nejhorší emoce, které aktuálně prožíváme, a mnohé další. Z opačného úhlu pohledu nás hudba ovlivňuje po stránce psychické a nelze opomenout ani biologické dopady. Hudba má také vliv na naši kulturu a sociální život. Z emočního hlediska v nás může poslech hudby vzbuzovat pocity klidu, štěstí, nadšení až euforie a v opačném případě nás dokáže utlumit, nebo nabudí nepříjemnou až negativní náladu. Díky moderním přístrojům jako je magnetická rezonance, elektroencefalograf nebo pozitronová emisní tomografie můžeme sledovat fyziologické změny krevního tlaku, rytmu dýchání, elektrického odporu kůže či mozkové aktivity (Gerlichová, 2014). Vliv hudby začíná již od raného věku, a to v prenatálním období kolem 28. týdne těhotenství. Lidský plod v tomto období dokáže vnímat celé spektrum zvukové frekvence díky dokonale vyspělému sluchovému aparátu a plodové vodě, která zvuk přenáší. Autoři Wallin, Merker a Brown (2000) vystavili prenatální plod v 7. měsíci těhotenství zpěvu matky, harfy a tlukotu srdce. Při kontrolním vyšetření zjistili, že stejné zvuky, kterým byl vystaven plod v děloze matky, dokáží po porodu stimulovat mozkovou aktivitu a ovlivnit srdeční rytmus. Výzkumy dokazující změny mozkové aktivity iniciovaly další vědecké práce, které se zabývaly důsledky dlouhodobého a krátkodobého působení či 10

11 interpretace hudby na mozkovou aktivitu a na kognitivní funkce. E. G. Schulenberg zkoumal působení interpretace hudby a poslechu hudby na děti ve věku šesti let. Tyto děti byly rozděleny do tří skupin: skupina herců, kontrolní skupina a skupina hudebníků. Na začátku výzkumu provedl testování inteligence dle Weschler Intelligence Scale for Children. Celý školní rok děti docházely do svých specializovaných skupin a při postupu do dalšího ročníků byly opět testovány. Všechny skupiny se zlepšily minimálně o 4,3 bodů, což autor přisuzuje školní docházce a přirozenému mentálnímu vývoji, ale děti z hudební skupiny se zlepšily až o 7 bodů. Z tohoto výzkumu plyne, že působení hudby facilituje rozvoj obecné inteligence. V další studii F. Rauscherová zkoumala krátkodobý vliv poslechu hudby na vysokoškolské studenty. Před testem prostorové představivosti pustila 10 minutovou skladbu Mozartovy sonáty D-dur. Po poslechu hudby studenti dosahovali v průměru o 8-9 bodů více, než při testování bez předešlého poslechu (Gerlichová, 2014). Ze všech těchto výzkumů plynou důsledky poslechu hudby, která dokáže ovlivnit nejvyšší struktury řízení našeho organismu. Kariéra profesionálního hudebníka patří do skupin profesí s nejvyšším hodnocením spokojenosti se svým zaměstnáním i přesto, že mnoho profesionálních hudebníků popisuje pocity úzkosti, strach, obavy a řadu funkčních a strukturálních poruch. Spokojenost se svým zaměstnáním bychom mohli přisuzovat vlivu hudby, který působí i na samotné interprety. Zvuk je přijat pomocí multisenzorického zpracování a takto přijatá informace je vedena aferentními drahami do nejstarších mozkových center: hypotalamu, talamu retikulární formace a do limbického systému, který zodpovídá za vznik emocí. Zpracování informace na této etáži může způsobovat protektivní účinek proti ztrátám sluchu nebo jako analgezie, což bylo popsáno v článku Hearing loss among classical-orchestra musicians (Toppila, Koskinen, & Pyykkö, 2011). 1.3 Hudební medicína a hudební fyziologie V předešlých kapitolách se věnuji důsledkům hudby na organismus. V následující kapitole popisuji důsledky interpretace hudby na samotné hudebníky a definuji důležité pojmy, které se touto problematikou zabývají. 11

12 V České republice a na Slovensku nejsou tyto pojmy zavedeny do praxe a panuje rozkol mezi přesnou definicí. S touto problematikou se můžeme setkat pouze v kontextu poruch hlasu nebo sluchu. Tyto nedostatky nejsou pouze v definici pojmů, ale i ve zdravotnických zařízeních a vzdělávacích institucích, kde propojení hudební fyziologie a medicíny s edukací a prevencí chybí. Naproti tomu v zemích západní Evropy, například v Německu, bylo v roce 2014 celkem 10 institucí, které se specializují převážně na klientelu z muzikantské profese. Vencel (2015) popisuje hudební fyziologii jako vědní obor, který se zabývá hrou na hudební nástroj stran fyziologických parametrů. V rámci hudební fyziologie se můžeme setkat i s řadou praktických postupů, pro dosažení co nejlepších a nejzdravějších podmínek pro hudební činnost. První snahy o větší prozkoumání potíží, které mohou postihnout muzikanty ve své profesní kariéře, se začaly objevovat na začátku 20. století a to pouze okrajově. Opravdový rozvoj vědního oboru hudební medicíny a fyziologie započal až v 70. letech. Zakladatelé Hannoverského institutu pro hudební medicínu a fyziologii se inspirovali na Čajkovského konzervatoři v Moskvě, kde pracovali se studenty komplexně ve smyslu fyzické a psychické přípravy. Musíme si uvědomit, že výchova nejlepších hudebníků musí obsahovat stejně jako u vrcholových sportovců fyzickou přípravu a kompenzační trénink. V kombinaci s genetickými predispozicemi (tělesná konstituce, kondice, atd.) nám tyto vnější a vnitřní vlivy určují úspěšnost a udržitelnost hudebních výkonů (Vencel, 2015). Aby bylo dosaženo kýženého hudebního projevu, je potřeba, aby tělo hudebníka prošlo fyziologickými adaptačními procesy pro dokonalé ovládnutí funkcí důležitých pro interpretaci. Pokud dojde k vyčerpání možností fyziologických změn, ale nároky zůstávají stejné, ne-li větší, dochází ke vzniku náhradních mechanismů, které často vedou k narušení funkce. To může způsobit bolest a poškození pohybového aparátu. Svou roli zde hraje strukturální konstituce hudebníka, jeho příprava a kompenzační mechanismy. Dále nesmíme opomenout vysoké nároky na zrak, sluch a oblasti kůže, které jsou v kontaktu s hudebním nástrojem (Vencel, 2015). 12

13 Léčbou a prevencí onemocnění v důsledků kariéry profesionálního hudebníka se zabývá lékařský obor hudební medicíny. Hudební medicína popisuje poruchy funkce či struktury, etiologii a řeší preventivní, diagnostické a terapeutické postupy. Pro dosažení nejlepšího možného výsledku je nutná spolupráce lékařů, fyzioterapeutů, psychologů a dalších odborníků, kteří dohromady vytvářejí funkční multidisciplinární obor (Reinhardt, 2000). 1.4 Důsledky interpretace hudby na hudebníky Profese hudebníka s sebou nese celou škálu onemocnění pohybového aparátu. Tyto obtíže daly impulz ke vzniku mnoha pracím a výzkumům, popisujícím výskyt patologických změn v kontextu hudebního nástroje, na který hudebníci hrají. H. Gembris (2012) zkoumal na skupině čítající 2536 profesionálních hudebníků omezení hudebního projevu v důsledku poruchy pohybového aparátu. Zjistil, že 55 % dotazovaných hudebníků udávalo potíže s pohybovým systémem. Ty se projevovaly převážně jako bolest, která omezovala jejich hudební výkon. Další výzkum vedl J. Blum (1995), který se specializoval na 1432 hudebníků hrajících na smyčcové nástroje v německých orchestrech. Z jeho výzkumů plyne, že 86 % hudebníků mělo potíže s pohybovým aparátem, 60 % udávalo zrakové potíže, 46 % dermatologické, 24 % sluchové a 14 % hudebníků trpělo neurologickými problémy. V kompilaci s dalšími výzkumy je nejvíce postihovaným systémem muskuloskeletální. Nejčastěji u hudebníku hrajících na strunné a klávesové nástroje a zhruba u poloviny hudebníků hrajících na nástroje dechové (Vencel, 2015). V následujících podkapitolách se budu věnovat konkrétním dopadům na centrální nervovou soustavu (CNS) a muskuloskeletální systém profesionálního hudebníka Centrální nervová soustava Důsledky poslechu hudby v kombinaci s vlivem hudební interpretace vedou k řadě neuroplastických změn v mozkové tkáni hudebníka. Z počátku můžeme popisovat pouze změny elektrické aktivity v nejvytíženějších segmentech, ale 13

14 postupem času dochází k trvalým strukturálním přestavbám. Dokazuje to i pozorování mozku u dětí, které se učily hrát rok a půl na klavír. U těchto dětí došlo k nárůstu velikosti sluchové oblasti v temporálním laloku, propojení mezi hemisférami v přední části corpus callosum a pravostranného motorického kortexu, který přísluší levé ruce (Altenmüller, Wiesendanger & Kessel, 2006). Při hře na hudební nástroj do mozku putuje set aferentních informací, které je nutné zpracovat. V oblastech CNS, kde se aferentní informace zpracovává, dochází k facilitaci neuronálních spojení pro daný pohyb. Pokud je pohyb stále opakován tréninkem, dochází k myelinizaci těchto nově vzniklých drah, což umožní rychlejší a přesnější pohyb s menším množstvím soustředění a energie (Kafková, 2013). Watson (2009) ve své publikaci uvádí změny v mozkových oblastech, které se přímo podílí na interpretaci nebo pro ni jsou podstatné. Popisuje nárůst plannum temporale (sluchové centrum, kterému přisuzujeme absolutní sluch), nárůst šedé hmoty v primárním sluchovém centru (až kolem 30 %), změny v cerebellu, které zajišťuje kromě rovnováhy i koordinaci jemných pohybů prstů, a změny v primárním senzorickém a motorickém kortexu, který reprezentuje trénovanou část těla u dechařů to jsou orofaciální svaly, u houslistů levá ruka (pravý motorický a senzorický kortex). Když se podíváme na motorický kortex z trochu jiného úhlu pohledu, je plasticita této oblasti důležitá pro rehabilitaci pacientů po poškození mozku. Například u pacientů po cévní mozkové příhodě využívá muzikoterapie aktivního hraní na hudební nástroj nebo poslechu hudby, což vede k facilitaci pro neuroplastickou přestavbu mozkové tkáně. Příklad mozkové plasticity popisuje Altenmüller (2010) ve své publikaci. Uvádí zde bezrukého hornistu, který se naučil hrát pomocí svých nohou. Tato činnost se projevila zvětšením plochy v motorickém kortexu, která odpovídá levé noze. Tuto nohu používal na mačkání klapek na hudebním nástroji. Patologickými změnami se zabývá Pavel ve svém článku Fokální dystonie u profesionálních hudebníků (2013). Dystonii popisuje jako mimovolní svalový záškub, který způsobí abnormální postavení části těla. Z patofyziologického 14

15 pohledu se jedná o současné kontrakce agonistů a antagonistů s funkční reorganizací primárního somatosenzitivního kortexu, motorického kortexu a bazálních ganglií. Fokální dystonie řadíme do skupiny profesionálních spasmů, které jsou vázány na určitou činnost, která je vysoce náročná na koordinaci a dlouhodobý trénink daného stereotypu. Dle autora nejsou tyto podmínky primární příčinou, ale pouze spouštěcím mechanismem. Mezi hlavní predispozice řadí působení genetických faktorů, přetrénování pohybových stereotypů a velkou dávku stresu. Akutním projevem fokální dystonie u hudebníka je porucha specifických volních pohybů a motorické kontroly nad trénovanými pohyby. Výskyt je zhruba u 2 % profesionálních hudebníků a to převážně u mužů ve věku let Pohybový aparát Většina výzkumů a odborných prací poukazuje na negativní důsledky a mnoho profesních chorob spojených s kariérou profesionálního hudebníka. Zároveň popisují toto povolání jako velmi rizikové. Tyto údaje jsou dle Vencela (2015) nadhodnoceny a neukazují nám reálný pohled na praxi, kdy jsou hudebníci velmi spokojení se svou profesí a nejvíce se cítí ohroženi nejistotou pracovního poměru a finančního zajištění. Každý nástroj má své ergonomické podmínky pro hru. Jakákoliv dlouhodobá činnost v nesymetrických a neergonomických polohách nese zvýšené riziko vzniku potíží v pohybovém aparátu. Nástroje jako housle, kytara nebo viola patří do nejrizikovější skupiny stran muskuloskeletálního systému. Další rizikovou skupinou jsou nástroje dechové, jako třeba klarinet, příčná flétna nebo fagot. Tyto nástroje působí enormní zátěž na orofaciální svaly a na dutinu ústní. Musíme si ale uvědomit, že hra na jakýkoliv hudební nástroj může zapříčinit vznik patologie. Kromě hudebního nástroje, který nám určitým způsobem predikuje možný problém, působí na hudebníky mnoho zevních faktorů. Pro lepší představu uvedu příklad z práce Vencela (2015), který zde popisuje pracovní podmínky houslisty v orchestru. Vše začíná u nesprávné ergonomie pracovního místa, kdy hudebník sedí na nevhodně vysoké židli s výhledem na notový pult, který je taktéž v nevhodné výšce. Hudebníkův pracovní prostor je velmi malý a pohled na dirigenta bývá omezen, což způsobuje další úklony a společně s narůstající 15

16 nervozitou dochází k větší aktivaci vegetativního nervového řízení (sympatikus). Tyto prostorové a optické nedostatky nutí hudebníka vstupovat do ještě nevhodnějších poloh, které způsobují svalovou dysbalanci v obou pletencích ramenních a nesprávné postavení hlavy, páteře a pánve. Zmiňované vnější faktory spolu s hudebníkovým habitem zahrnujícím hypokinézu, s psychomotorickou inkoordinací, možnou insuficiencí hlubokého stabilizačního systému (HSS) a velmi častým působením stresu predisponují hudebníka k chronickým bolestem, omezení hybnosti, patologickým změnám pohybových stereotypů a dalším zdravotním problémům, což dohromady vytváří sníženou schopnost interpretace hudby a nespokojenost. 16

17 2 Kinesiologie horní končetiny Horní končetina (HK) je hlavní manipulační orgán člověka, který zároveň slouží ke komunikaci. Pro její správnou funkci je velmi důležitá posturální koaktivace páteře, která je schopná zajistit stabilitu potřebnou pro utváření pohybu. Jako párový orgán mezi sebou tvoří uzavřený řetězec. Dominantní HK zajišťuje vedoucí roli ve většině činností a nedominantní HK zajišťuje její podporu (Véle, 1997). V běžném životě se většina pohybů odehrává v diagonálách. Můžeme sledovat aktivitu v několika pohybových segmentech a zapojení celých svalových skupin. Pohyb je často hodnocen v základních rovinách dle SFTR. Tyto testy jsou lehce klasifikovatelné, ale postrádají funkční nadhled (Véle, 2006). Z tohoto důvodu jsem se rozhodl nepopisovat obecně známou anatomii horních končetin (HKK). V následujících kapitolách popisuji jednotlivé segmenty HKK ve funkčních kinesiologických celcích. Poslední dvě kapitoly věnuji popisu svalových řetězců a myofasciálním meridiánům, abych poukázal na spletitost pohybové soustavy a možnosti řetězení funkčních potíží. Pro lepší rozlišení jednotlivých segmentů jsem použil rozdělení dle Véleho (2006), který popisuje HKK ve 3 celcích: Kořenová oblast pletenec ramenní a ramenní kloub Střední oblast loket Akrální oblast ruka a zápěstí 2.1 Kořenová oblast Kořenová oblast tvoří spojku mezi hlavou, páteří a HK. Véle (1997) ji dělí na oblast ramenního pletence a ramenního kloubu. Funkčně ji řadí do skupiny podpůrné, která zabezpečuje kořenovou hybnost a hrubou motoriku. Kořenová oblast se skládá ze tří kostěných komponent (scapula, clavicula, humerus), které spolu tvoří 3 klouby pravé (a. sternoclavicularis, a. glenohumeralis, a. acromioclavicularis). Součástí pletence ramenního jsou další 2 nepravé, neboli fyziologické klouby (a. scapulothoracalis, a. subdeltoidea) (Véle, 2006). 17

18 Ramenní kloub je nejvíce pohyblivý kloub v lidském těle. Aby byl pohyb možný, musejí všechny klouby pracovat v souhře (Kapandji, 2002). Kolář (2010) dále poukazuje na to, že maximální možný pohyb v pletenci ramenním je možný pouze za předpokladu, že všechny kloubní spoje pletence ramenního vykazují fyziologické hodnoty pro pohyb. Pro lepší kvantifikaci pohybu se většina autorů přiklání k používání základních rovin sagitální, frontální, horizontální a rotační. Kapandji (2002) dále popisuje 3 stupně volnosti pohybu ve 3 osách (transversální osa, antero-posteriální osa, vertikální osa). Složením všech složek pohybu vznikne cirkumdukce. Tento pohyb popisuje Kapandji jako nepravidelný konus (kužel) v prostoru s centrem v rameni, jehož rádius odpovídá délce končetin. Tato sférická oblast ukazuje dosažitelnost objektů, které jsme schopni uchopit bez souhybu trupu. 2.2 Střední oblast loket Jeden z velmi důležitých každodenních pohybů je přenášení jídla k ústům, který je umožněn právě pohybem v loketním kloubu. Kromě základních pohybů do flexe a extenze, nám umožňuje pohyb kolem osy předloktí do pronace a supinace. Tento pohyb je důležitý pro manipulaci (Véle, 2006). Všechny tyto pohyby jsou možné díky kloubní konstituci, kterou popisuje Kapandji (2002). Distální konec humeru popisuje jako sféricky útvar (capitulum) spojený s kladkou (trochlea). Na trochleu nasedá ulna, která zapadá do kladkovitého mechanismu. Ten umožňuje flekční a extenční pohyb. Na capitulum nasedá konkavita hlavičky radia. Toto kloubní spojení umožňuje rotaci hlavičky radia, což je již zmíněná pronace a supinace předloktí. Extenze v lokti je limitována anatomickou bariérou (proccesus olecrani et fossa olecrani), tahem kloubního pouzdra nebo rezistencí flexorů. Extenzi zajišťuje m. triceps brachii. Maximální flexi musíme rozdělit podle aktivního nebo pasivního pohybu. Při aktivní flexi je bariéra utvářena svaly z anteriorní strany paže a předloktí (flexory). Při pasivní flexi bychom se měli dostat až na bariéru kapsulárních ligament, odpor m. triceps brachii nebo na anatomickou bariéru kloubu. Flekční pohyb zajišťují m. biceps brachii, m. brachialis et m. brachioradialis (Kapandji, 2002). 18

19 Pronace a supinace předloktí zastává velmi důležitou funkční roli v aktivitách denního života. Tento složitý a velice komplexní pohyb se odehrává v distální a proximální části předloktí. Hlavními supinačními svaly jsou m. supinator a m. biceps brachii, hlavními svaly pro pronaci jsou m. pronator teres a m. pronator quadratus (Kapandji, 2002). 2.3 Akrální oblast zápěstí a ruka Složité strukturální rozložení anatomických komponent umožňuje velkou obratnost a koordinaci pohybů ruky. Tyto schopnosti jsou predispozicí k zajištění jemné motoriky. Další důležitou vlastností je stereognozie, neboli schopnost rozeznat nejrůznější předměty pohmatem (Véle, 2006). Velkou pestrost a rozsah pohybů umožňuje složitý komplex kloubů v zápěstí, který můžeme rozdělit na a. radiocarpea (distální konec radia a proximální řada karpálních kostí), a. mediocarpea (mezi proximální a distální řadou karpálních kostí) a a. carpometacarpea (mezi distální řadou karpálních kostí a metakarpálními kostmi). Tyto klouby jsou stabilizovány ve frontální i sagitální rovině pomocí ligament. Pohyby můžeme rozdělit podle základních os na dorsální a palmární flexi, na abdukci a addukci. Rozsahy jednotlivých pohybů jsou poměrně variabilní a individuální. Abdukce (radiální dukce) a addukce (ulnární dukce) v zápěstí je nejvíce limitována tahem karpálních ligament. Největší tenze ligament je v maximální extenzi nebo flexi v zápěstí. Dále je addukce a abdukce modifikována supinační a pronační složkou předloktí. Addukce je větší při supinaci a abdukce v pronaci, čehož využíváme při mobilizačních technikách dle Lewita (1990). Tyto pohybové složky můžeme kvantifikovat dle Kapandjiho (2002), který popisuje addukci dvakrát až třikrát větší než abdukci. Stejně jako u předešlých pohybů je flexe a extenze v zápěstí závislá na tahu zápěstních ligament. Nejmenší rozsah pohybu je při pronačním postavení a největší se vyskytuje v neutrální pozici předloktí a zápěstí. Složením všech těchto pohybů vznikne pohyb cirkumdukční (Kapandji, 2002). 19

20 2.3 Svalové smyčky a řetězce Jednoduché svalové smyčky a složité svalové řetězce určují konečný průběh pohybu a integrují funkci daného pohybového segmentu. Z tohoto důvodu nelze ve většině případů vést terapii nebo trénink pouze posilováním jednotlivých svalů, hodnocených například svalovým testem. Lepší variantou je aktivovat celé svalové smyčky s koaktivací posturálního systému, který zajišťuje stabilitu celého těla (Véle, 2006). Véle (2006) popisuje svalovou smyčku jako skupinu dvou svalů upínajících se na dvě pevná místa (punctum fixum), která jsou od sebe vzdálená. Mezi těmito dvěma body je pohyblivý kostní segment (punctum mobile). Véle přirovnává tyto svaly k otěžím, které dokáží pohyblivý kostní segment stabilizovat nebo s ním pohybovat dle potřeby. Svalový řetězec je funkční a fyzikální vazbou svalových smyček, které jsou mezi sebou propojeny kostěnými, šlachovými, nebo fasciálními tkáněmi. Svalové řetězce jsou řízeny z CNS a do pohybu se jich může zapojit několik současně. To podporuje flexibilitu a adaptabilitu pohybové soustavy. Svalový timing způsobuje sekvenční zapojení jednotlivých článků řetězce podle předem určeného programu, díky čemuž jsme schopni dosáhnout ještě větší koordinace, přesnosti a úspory energie (Véle, 2006). V následujících kapitolách popíši jednotlivé svalové smyčky a řetězce tak, jak je popisuje Véle (2006), který vycházel z práce Hoepkeho (1976) Svalové řetězce mezi lopatkou a trupem Tuto jednoduchou svalovou smyčku představuje spojení relativně volné lopatky s žebry a obratli. Mezi lopatkou a trupem jsou 4 svalové smyčky, které tvoří dynamický závěs pro lopatku. Tento systém zajišťuje dynamickou stabilizaci lopatky a tvoří puntum fixum pro humerus. Mimo svalové smyčky zde participují zevní rotátory, které obklopují ramenní kloub. Svalová smyčka pro abdukci a addukci lopatky se skládá z m. serratus anterior a mm. rhomboideii. Tyto svaly dynamicky vyvažují polohu lopatky. Při poruše jejich souhry dochází k ovlivnění postavení celého pletence ramenního decentrované postavení. 20

21 Svalové smyčky pro elevaci a depresi lopatky jsou složeny ze tří pevných segmentů (hlava, krční páteř a hrudní páteř) a jednoho pohyblivého (lopatka). Na elevaci se podílí m. trapezius (p. descendens) a m. levator scapulae. Na depresi lopatky se podílí m. trapezius (p. ascendens). Tuto smyčku využíváme hlavně při nošení těžkých břemen v rukou, což může vést k přetížení a palpační bolestivosti úponů m. levator scapulae. Poslední svalovou smyčkou je propojení obratlů a žeber prostřednictvím lopatky. Toto spojení je možné díky m. trapezius (p. transversus) a m. serratus anterior za pomoci m. latissimus dorsi. Tyto svaly společně tvoří pás, který fixuje lopatku přitlačením k hrudníku. K výše uvedenému rozdělení je třeba podotknout, že pohyb v pletenci ramenním probíhá v několika rovinách a podílí se na něm většina svalových řetězců najednou. Pokud dojde k poruše svalů, lze podle postavení lopatky soudit o jaký sval, nebo svalovou skupinu se jedná (Véle, 1997). Mimo svalové řetězce a smyčky zde můžeme najít manžetu zevních rotátorů složenou ze svalů, které zpevňují a chrání ramenní kloub (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis). Tyto svaly se také podílejí na centraci hlavičky humeru v glenoidální jamce, což se mj. odráží ve vzpřímeném držení těla. Mimo tyto svaly zde zařazujeme i m. biceps brachii (caput longum) společně s m. triceps brachii (caput longum) jako svaly pomocné a fixační (Véle, 2006) Svalové řetězce mezi trupem a ramenním pletencem Stejně jako u lopatky i zde Véle popisuje čtyři svalové řetězce. Neustále je potřeba mít na mysli statické i dynamické propojení s dalšími pohybovými segmenty, které vytvářejí potřebné opěrné body a podílejí se na pohybu ve vzájemné souhře. Svalový řetězec hrudníku a paže tvoří m. pectoralis major, který přechází od úponu na sternu po paži, kde pokračuje m. latissimus dorsi až na své úponové místo na dorsální straně trupu. 21

22 Véle také popisuje dlouhé řetězení trupu z frontální a dorsální strany. Zadní strana začíná na paži a přechází přes m. latissimus dorsi, fascia thoracolumbalis, vertebrae, crista iliaca (kontralaterální), fascia glutea, m. gluteus maximus, fascia lata, m. tensor fasciae latae až ke kolenu na kontralaterální straně. Přední strana začíná taktéž na humeru a přechází přes m. pectoralis major, přes pochvu m. rectus abdominis na kontralaterální stranu, mm. obliquui abdominis, ligamentum inguinale, fascia lata, m. tensor fasciae latae až na kontralaterální koleno. Tyto řetězce zpevňují trup a při funkční poruše se mohou potíže řetězit z oblasti hrudníku na pletence ramenní nebo na dolní končetiny (DKK). Poslední řetězec stabilizuje pletenec ramenní. Tento řetězec začíná na hrudníku. Přes klíční kost prostřednictvím m. deltoideus (p. clavicularis) putuje na paži. M. deltoideus (p. scapularis) se dostává na lopatku, kde se skrz již popsané smyčky dostává zpět na hrudník. Tato svalová smyčka ovlivňuje vztah mezi klíční kostí a lopatkou. Svalové řetězení na humeru vytváří spojení mezi pletencem ramenním, předloktím a akrem horní končetiny. Véle popisuje svalové smyčky podílející se na pronaci a supinaci předloktí a flexi a extenzi ruky. Spojení lopatky zabezpečuje m. supraspinatus et m. deltoideus. Spojení paže a předloktí je pomocí m. biceps brachii. Zpět na paži vede m. triceps brachii a na lopatku m. coracobrachialis. 2.4 Myofasciální řetězení na horních končetinách Véle popisuje svalové smyčky, které jsou vázány na kostěné výběžky a vytvářejí punctum fixum nebo punctum mobile. Tuto teorii svalových smyček a řetězců doplňuje Myers (2013), který uvádí spojení pomocí myofasciálních meridiánů. Meridiány popisuje jako longitudinálně uspořádané plochy a linie pojivové tkáně, která se podílí na vytváření náhradních pohybových mechanismů, fixaci a napětí bez ohledu na kostní spojení. Teorie funkčního propojení myofasciálníh meridiánů, jak ho známe od Myerse, staví na pracích Dr. Idy P. Rolf, která je zakladatelkou západních myofasciálních a fasciálních terapií. Myers rozděluje meridiány paže na následující čtyři oblasti (obr. 1) 22

23 Povrchová přední linie Hluboká přední linie Povrchová zadní linie Hluboká zádní linie Obr. 1 Myofasciální meridiany paže (zdroj: Myers, 2013) 23

24 Povrchovou linii přední popisuje od crista iliaca a fascia thoracolumbalis v oblasti beder a pánve a od mediální třetiny klíční kosti a chrupavek žeberních v oblasti hrudníku. M. pectoralis maior a m. latissimus dorsi pokračují na mediální hranu paže, kde se prostřednictvím intermuskulárního septa řetězí až na ulnární epikondyl. Odtud pokračuje přes flexorovou skupinu předloktí a karpální tunel až k distálním článkům prstů na palmární straně. Hluboká přední linie začíná na žebru. Prostřednictvím m. pectoralis minor a klavipektorální fascie pokračuje na processus coracoideus. Zde se upíná krátká hlava m. biceps brachii, která pokračuje až do místa svého úponu na tuberositas radii. Pomocí periostu radia, processus styloideus radii a kolaterálních vazů putuje až ke karpálním kostem a svalům thenaru. Povrchová zadní linie začíná na protuberantia occipitalis externa, ligamentum nuchae a processii spinosii vertebrae hrudních obratlů. Tato místa jsou úpony m. trapezius, přes který linie pokračuje na m. deltoideus. Prostřednictvím tuberositas deltoidea a intermuskulárního septa pokračuje až k laterálnímu epikondylu humeru. Zde navazuje extenzorová skupina předloktí, která končí na dorsální straně akra. Hluboká zadní linie vybíhá z processii transversi vertebrae C1-4, a processii spinosii vertebrae na spodní částí krční páteře a vrchní části páteře hrudní. Mm. rhomboidei a m. levator scapulae vedou linii k margo medialis scpaulae, kde pokračují svaly rotátorové manžety k hlavici humeru. Prostřednictvím m. triceps brachii, olecranonu a periostu ulny se dostává až k processus styloideus ulnae. Zde jsou přítomné kolaterální vazy, které se upínají na karpální kosti hypothenaru, kde je linie zakončena. 24

25 3 Hra na housle Stejně jako tvorba uměleckých děl vyžaduje i interpretace hudby speciální schopnosti a řídící útvary CNS. Schopnost utvářet umělecké dílo zajišťují složité ideokinetické pohyby, které nazýváme jemnou motorikou. V CNS je tento systém lokalizován v oblastech cerebrálního kortexu a v části cerebella. Podmínkou pro správnou funkci jemné motoriky je spolupráce se staršími centry, které zajišťují posturální a lokomoční aparát (Véle, 1997). Zapojení jednotlivých tělesných segmentů se liší podle hudebního nástroje, ale vliv může mít i charakter interpretované hudby. Aktivita jemné motoriky se projevuje většinou cyklickými pohyby celého těla, které jsou v souladu s rytmem hudby. Jednotlivé koncerty mohou obsahovat několik desítek tisíc tonů, u kterých je potřeba aktivita jemné motoriky s koaktivací posturálně-lokomoční motoriky (Vencel, 2015). Vzhledem k tomuto obrovskému množství jednotlivých úkonů je důležité popsat interpretaci hudby po stránce biomechanické, a kineziologické, čemuž se budu věnovat v následujících kapitolách. 3.1 Kinesiologie a biomechanika houslové hry Kinesiologie determinuje základní oblasti účelově organizovaného pohybu, který podléhá fyzikálním zákonům našeho těla a řízení pohybové funkce. V každodenním pracovním procesu trávíme podstatnou část doby v nefyziologických polohách, které mohou vést k chronickému přetížení pohybového aparátu. Poznatků plynoucích z kinesiologie využívá ergonomie za účelem vytváření nejpřirozenějšího pracovního prostředí a pohybových vzorů pro ochranu pohybového aparátu člověka (Véle, 2006). Biomechanika je vědní obor zabývající se mechanickými vlastnostmi biologických objektů na všech úrovních (Hrazdira & al., 1983). V souvislosti s tématem mé práce se jedná o studium mechanických vlastností kostí, svalů, vzájemného působení a vzniku sil, vypočítávání momentu sil a dalších fyzikálních zákonů, které lze vypočítat matematickofyzikální cestou. Kinesiologie jde spíše neurofyziologickou cestou řízení pohybu, která popisuje exaktně pohybovou stránku (Vencel, 2015). Dle mého názoru je irelevantní popisovat konkrétní biomechanické parametry při hře na housle. Technika každého hráče je pod vlivem 25

26 mnoha faktorů. Tyto faktory dělají hru na hudební nástroj specifickou a individuální záležitostí, kterou lze jen těžko normativně popsat. Na hudebníkovu interpretaci musíme nahlížet jako na vzájemný vztah mezi jeho pohybovým aparátem, hrou na hudební nástroj a nástrojem samotným. Při této činnosti dochází ke změnám v celkovém držení těla, rozložení hmotnosti na DKK a posunu těžiště těla. Dále je potřeba vnímat síly působící na ramenní pletence a vzájemné postavení jednotlivých segmentů. Nelze určit ideální pracovní polohu, kterou by houslista měl zaujímat. Důležité je, aby práce svalových skupin byla co nejvíce vyvážená. To souvisí s optimální centrací kloubů a propojením polohy těla s úmyslným pohybem a vědomím (Vencel, 2015) Technika hry na housle Housle jsou strunný smyčcový nástroj, který dosahuje délky okolo 38 cm. Při hře jsou fixovány mezi bradou a levým ramenem a podpírány levou rukou v místě hmatníku. Poloha houslí pod bradou a jejich držení ve vodorovné poloze je otázka debaty. Mařák (1923) popisuje držení pouze pomocí brady a ramene, bez opory levé ruky. Opačný názor má Halbychová (2006). Podle ní je spolupráce levé ruky důležitá, protože při tlaku brady dolů je vyvolán tlak ramene a jeho elevace, což znesnadňuje dýchání a jeho svobodný pohyb. Na druhém způsobu držení se shodnou i novodobí autoři, protože opora ve dvou bodech umožňuje přirozenější a kvalitnější propojení nástroje s hráčem (Kamilarov, 1975). Technicky správné držení houslí znamená asymetrické postavení HKK. Při tomto držení je nevyvážené zapojení svalů pletence ramenního. Hlava je v levostranné lateroflexi a může docházet k mírné pravostranné rotaci (obr. 2). Toto postavení je udržováno krčními a šíjovými svaly za koaktivace pomocných nádechových svalů. Toto nesymetrické zatížení často vede k přetěžování svalů HKK, krční a hrudní páteře (Vencel, 2015). 26

27 Obr. 2 Postavení hlavy a horních končetin při hře na housle (Zdroj: The Telegraph, 2010) Pravá horní končetina (PHK) má na starost tažení smyčce po strunách, které se v závislosti na technice hry rozkmitávají za vzniku tónu. Na rozdíl od levé horní končetiny (LHK) jsou zde pohybové exkurze daleko rozsáhlejší. Pohyb je prováděn hlavně prací flexorů a extenzorů loketního kloubu, kde je pohyb největší. Rameno dynamicky stabilizuje pohyb v lokti pro lepší kvalitu a plynulost pohybu. Zápěstí se flexibilně přizpůsobuje pohybům kořenového a loketního kloubu pro maximální přesnost a plynulost vedeného pohybu. Tato funkce závisí na schopnosti volného přechodu z dorsální do palmární flexe v zápěstí při výměně smyku. Prsty jsou v semiflekčním postavení položeny na prut smyčce, kdy protitlak vytváří palec, který je mezi žabkou a vinutím v opozici. Vnitřní rotace v ramenním kloubu je závislá na poloze hrané struny. Při hře na nejnižší strunu (G) je vnitřní rotace největší a zmenšuje se při hraní vyšších strun (D A E). Pozice levé horní končetiny při hře na housle není přirozenou polohou. V běžném životě by se dala přirovnat k držení dítěte v náruči. Hlavní složku pohybu levé ruky zastává jemná motorika. Jednotlivé prsty jsou kladeny na struny a utváří tón a zvuk podle techniky hry a jejich polohy. Postavení HK je převážně statické, humerus zaujímá semiflekční postavení v ramenním kloubu s mírnou vnější rotací. Flexe v lokti se odvíjí podle délky nástroje, hudebníkovy ruky a postavení zápěstí při hře (poloha hraného tónu na hmatníku). Předloktí je v supinačním postavení, 27

28 kdy zápěstí zaujímá polohu ulnární dukce. Krk houslí leží volně mezí palcem a ukazovákem, prst je připraven v semiflekčním postavení nad strunami. U rychlých a rozsáhlých pohybů PHK dochází k impulzům, které vychylují tělesné těžiště z nabyté rovnovážné polohy. Při správně fungující CNS se rychle a efektivně zapojí stabilizační trupové svaly. Stabilní stoj a sed dokáží zabezpečit stabilizační funkci trupu. Zároveň jsou nejčastěji zaujímanými pozicemi při hře na housle (Vencel, 2015) Hra v sedě Hraní v sedě je velmi často využívaná poloha v evropských klasických orchestrech jak pro řadové hráče, tak pro sólisty. Sed je výhodnější poloha pro výkony jemné motoriky, protože jsou kladeny menší nároky na svalovou práci, tedy spotřebu energie. Vencel (2015) uvádí příklad violisty, který byl schopný ve svých 75 letech odehrát koncert pouze v sedě. Hra ve stoje mu působila obtíže, které se projevovaly na jeho hudebním výkonu a to hlavně na rychlosti. Biomechanicky je nejoptimálnější sed s napřímenou páteří s opěrnou bází na sedacích hrbolech s mírným náklonem trupu vpřed. Při posazení se vyloučí funkce dolních končetin (DK), které velmi efektivně zajišťovaly stabilizaci trupu při přenášení váhy ve stoji. Poloha v sedě částečně přesouvá tyto starosti na pánev. Při posunu pánve na okraj židle můžeme zabránit relativní pasivitě DKK, které se budou muset více zapojit do stabilizace trupu, čímž ho odlehčíme (Halbychová, 2006). Dle Vencela je sed kombinací držení těla a ergonomickou vlastností židle. Důležitá je výška židle, která by měla umožňovat pravé úhly v kyčlích, kolenou a kotnících, zároveň by mělo být chodidlo v maximálním kontaktu s podložkou. Vzhledem k lišícímu se vzrůstu jednotlivých hudebníků a uniformní velikosti židlí je tento ergonomický základ správného posturálního držení odepřen většině hudebníků. Sedací plocha židle by měla mít nepatrný sklon vpřed, aby se neprohlubovala kyfotizace bederní páteře (Vencel, 2015). 28

29 3.1.3 Hra ve stoji Postavení houslisty se mění v průběhu hraní podle toho, jak je potřeba vyrovnat pohyby HK (zejména pravé) v průběhu hry. Opora o DKK musí zajišťovat pružnou a zároveň pevnou oporu. Autoři Mařák (1923) a Krebs (1924) doporučují mírný nákrok pravou nohou s větším zatížením nohy levé. Rozkročení nohou by mělo kopírovat linii trupu a nemělo by přesahovat šířku ramen (Micka, 1972). V základu je postoj ovlivněn technikou hry na housle a nároky interpretovaného díla. Kromě technické náročnosti díla, je důležitý i emoční vklad hudebníka, která dává hudbě nezaměnitelný charakter projevující se na postoji. Při poruše relativně statického stoje dochází k nestabilitě a nerovnoměrné distribuci svalového napětí, z čehož nemůže vycházet optimální pohyb pro interpretaci hudby (Vencel, 2015). V příručce The musician`s body (Rosset & Odam, 2007) se můžeme dočíst o základních bodech držení těla při hře na hudební nástroj a zpěvu. Vyberu zde ty body, které si neodporují s technikou hry na housle. Lehké rozkročení a paralelní postavení chodidel Kolenní klouby v neutrálním postavení, nebo mírné flexi Fyziologické postavení pánve Optimální napětí břišní stěny a bránice Fyziologický nádechový stereotyp Centrované postavení pletenců ramenních a lopatek Vertikální osa prochází přes střed ucha, ramenním kloubem, trochanter major a končí před zevním kotníkem Véle (1997) říká, že normativní popsání korektního držení těla není možné v důsledku toho, že pro každého jedince platí odlišné držení těla, které by se nejvíce blížilo fyziologickému ideálu. Za pravdu mu dává i houslový pedagog Galamian. Dle něj je správný postoj ve chvíli, kdy se interpret cítí příjemně (Schnack, 1994). 3.2 Rizikové faktory Rizikové faktory určují nebezpečí vzniku nebo rozvoje choroby u jedince nebo populace. Většina autorů je rozděluje podle různých kritérií na ovlivnitelné 29

30 nebo neovlivnitelné. Se stejným rozdělením vztaženým na hudebníky se můžeme setkat v publikaci MusikerMedizin: Diagnostik, Therapie und Prävention von musikerspezifischen Erkrankungen (Spahn, Richter & Altenmüller, 2010) Neovlivnitelné rizikové faktory Mezi neovlivnitelné faktory řadí Spahn, Richter a Altenmüller (2010) pohlaví, kdy větší výskyt bolestivých postižení můžeme pozorovat u žen. Autoři to přisuzují slabší fyzické konstituci a větší citlivosti na příznaky a bolest. Dále poukazují na sklon žen k nadhodnocování příznaků, což může vést až k hysterii. Vencel (2015) ve své práci uvádí další studie, které se k tomuto tvrzení přiklánějí (Fishbein, Middlestadt, Ottati, Straus & Ellis, 1988; Wiklund, Brulin & Sundelin, 2003). Další faktor je intenzita tréninku určená počtem odcvičených hodin. Vencel udává, že profesionální hudebník má ve věku 20 let nacvičených zhruba 10 tisíc hodin. Tento počet odcvičených hodin je nutný, ale není dostačující. Pro uspokojivý výkon na profesionální úrovni je intenzita daleko větší. Pokud je cvičení doprovázeno stresem, nekvalitní technikou hry nebo neúměrně těžkým repertoárem, problémy se ještě více zvýrazní. Konstituce těla patří do faktorů, které jsou z velké části určeny naší genetickou predispozicí. Tělesný somatotyp, délka končetin a prstů a další faktory tělesného schématu by měly být brány v potaz při vybírání hudebního nástroje a v pozdějším čase k určení repertoáru a techniky hry (Klein-Vogelbach, Lahme & Spirgi-Ganter, 2000). Existují skladby, které jsou napsány pro interprety s fyzickými predispozicemi, které přesahují běžnou normu. Mezi rizikové faktory, které ovlivňují kariéru hudebníka, můžeme zařadit i kloubní hypermobilitu, která může způsobovat bolest při hraní v krajních polohách (Vencel, 2015) Ovlivnitelné rizikové faktory Mezi faktory, které lze ovlivnit, je volba hudebního nástroje. Při volbě by měla být brána v potaz tělesná konstituce, mentální stav a muzikálnost dítěte. Po poradě s hudebním kantorem by měl být vybrán nejvhodnější nástroj (odpovídající velikost a hmotnost). BenTovim a Boyd (2007) zdůrazňují důležitost psychických a povahových parametrů dítěte. Dle této knihy jsou housle vhodné pro děti 30

31 s přebytkem psychické energie. Na pozoun mohou hrát děti, které baví vytvářet tón, ale jejich motorická obratnosti není na nejvyšší úrovni. Trumpeta je pro dominantní typy, saxofon je spíš pro dospívající jedince, kteří chtějí být originální a vynikat. Děti se učí hrát na hudební nástroj od 5-8 let, proto je velmi důležité dbát na přiměřenou velikost nástroje, tzn. nedělat kompromisy, které nesplňují fyziologické předpoklady pohybového aparátu. V tomto věku je také důležité dbát na kompenzační mechanismy. Hra na housle je asymetrická práce, která zatěžuje osový orgán a HKK. Při nedostatečné, nebo zcela chybějící kompenzaci už v samých počátcích studia je velké riziko poškození pohybového aparátu. Již od útlého věku je potřeba tvořit správné pohybové návyky a odstraňovat ty, které by mohly v budoucnu působit obtíže. Každá pohybová aktivita, která se provádí správně, může vést k pozitivním kompenzačním účinkům. Vencel (2015) popisuje aktivní a pasivní odpočinek, běžnou fyzickou práci a zdravou výživu jako základní možnosti kompenzace, která by měla být dostupná všem. Mezi pohybové aktivity řadí cvičení jógy, tai-či, Jacobsonovu progresivní relaxaci a Feldenkreisovu metodu. 31

32 4 Funkční poruchy pohybového aparátu u houslistů V předcházejících kapitolách popisuji zaměstnání profesionálního hudebníka a vlivy, které se podílejí na možném vzniku potíží při jeho kariéře. Pokud je hudebník postižen určitou dysfunkcí, manifestující se většinou jako bolest, je nucen vyhledat lékařskou pomoc. V ČR je velký nedostatek odborníků, kteří by se věnovali nemocem vzniklým na podkladě hudební profese. Dalším problémem je nedostatečná komplexnost diagnostiky, léčby acelostního přístupu k pacientovi. Tento faktor podporuje i vysoká úroveň západní medicíny v nejrůznějších diagnostických metodách a laboratorních vyšetřeních na úkor celostního pohledu na pacienta jako lidskou bytostí. Další otázkou je přístup zdravotnického personálu a jeho financování. Spíš se můžeme setkat s dlouhodobou léčbou symptomů, než rychlou kauzální léčbou a odstraněním potíží (Vencel, 2015). V následujících kapitolách se věnuji diagnostickým metodám, které jsou základem fyzioterapeutického vyšetření. Popíši nejčastější mechanismy vzniku poruch pohybového aparátu hudebníků. Dále se budu věnovat fyzioterapeutickým metodám a prevenci onemocnění vzniklých na podkladě výkonu hudební profese. 4.1 Diagnostické metody ve fyzioterapii Základem správného vyšetření je anamnéza, která slouží k získání komplexního pohledu na pacienta a jeho problémy. Anamnéza je sběr informací o pacientovi přímo od něj, nebo nepřímo od rodiny. Odebíráme klasické anamnestické údaje: anamnéza rodinná, pracovní, sociální, osobní, atd. U nynějšího onemocnění se informujeme o potížích, kvůli kterým byl nucen přijít k rehabilitaci. Zajímá nás, kdy a jakým způsobem se potíže manifestují a jak ovlivňují interpretaci hudebníka. V souvislosti s profesí se zaobíráme náročností trénovaného repertoáru, délky zkoušek a techniky hry. Z pracovního prostředí potřebujeme vědět pracovní polohu, stresové faktory a pracovní podmínky. Specialisté v tomto oboru doporučují vymezit na vstupní vyšetření minut (Spahn, Richter & Altenmüller, 2010). V praxi je běžné, že vstupní vyšetření společně s terapií trvá jen 30 minut. 32

33 Součástí diagnostiky je komplexní kineziologický rozbor, který slouží k odhalení příčin potíží a pomáhá k vytvoření ideálního krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Často se můžeme setkat s vyšetřením pouze lokální oblasti, kde se potíže právě manifestují (Lewit, 1990). Kinesiologický rozbor se skládá z: Vyšetření aspekcí Vyšetření palpací Dalšího vyšetření dle pracovních hypotéz 4.2 Poruchy pohybového aparátu Poruchy pohybového aparátu můžeme rozdělit dle Jandy (1988) na strukturální, funkcionální a funkční. Strukturální poruchy jsou prokazatelné na zobrazovacích metodách, mají jasný mikrobiologický, histologický nebo patologický nález a přísluší jim určitá patomorfologická tkáň. Funkcionální poruchy byly dříve označovány jako hysterické. Bohužel se je ve většině případů nedaří pozitivně ovlivnit metodami fyzioterapie a je nutné zahájit psychiatrickou léčbu. Funkční poruchy nemají zjistitelný patomorfologický podklad, tudíž jsou pro nás těžko ověřitelné běžnými metodami (např. rentgen). U funkčních poruch může docházet k tzv. generalizaci, což znamená, že porucha v jedné části vyvolá poruchu v celém systému. Nesprávná diagnostika může vést k indikaci léčby strukturálních poruch, která může působit kontraproduktivně. V opačném případě nastává při odstranění kauzální příčiny funkční poruchy okamžitá úprava lokálních i vzdálených obtíží (Poděbradský & Poděbradská, 2009) Generalizace funkčních poruch Poděbradský a Poděbradská (2009) vytvořili schéma etáží, které se podílejí na řízení pohybového systému na základě poznatků Jandy. Hlavní etáží je kortikosubkortikální, která v sobě zahrnuje mozkovou kůru, limbický systém a retikulární formaci. Ve spinální etáži je důležitá aktivita vmezeřených interneuronů. V etáži svalově-fasciové se nacházejí myofibrily a vazivové stroma (fascie, epimysium, perimysium, endomysium). Vazivově-kloubní etáž zahrnuje kloubní pouzdra, vazy a úpony v oblasti kloubů. Poslední je subetáž kůže a podkoží. 33

34 Všechny tyto etáže jsou oboustranně propojeny, což dovoluje šíření (generalizaci) funkčních poruch, kterou popisuje Poděbradský a Poděbradská (2009). Vertikální generalizace označuje osu CNS spinální etáž svaly klouby kůže. Šíření funkčních poruch může být obousměrné. Příkladem může být kloubní blokáda, která vyvolá reflexní změnu ve svalu. V důsledku změněné aferentace dojde k disharmonii vmezeřených interneuronů a následnou poruchou limbického systému. Tyto poruchy se pak projeví na celkovém držení těla. Při horizontální generalizaci se poruchy šíří v úrovni jedné etáže. Řetězení v etáži vazivově kloubní popisuje Lewit (1990). Řetězení funkčních poruch na etáži svalově-fasciové probíhá pomocí svalových smyček dle Velého (2006) (kapitola 2.4) nebo podle Travellové a Simonse (1998) Poruchy pohybového aparátu u houslistů Ve 3. kapitole jsem se věnoval zátěži, kterou musí houslista ve své profesi podstoupit. Tato nepřiměřená zátěž nejenom pohybového aparátu způsobuje tzv. nemoci z povolání, které popisuje Spahn, Richter a Altenmüller (2010). V této kapitole popisuji konkrétní poruchy, které mohou nejčastěji postihnout houslistu. Ischemie nervů nebo nervově-cévních svazků HKK nazýváme úžinovými syndromy. V zápěstí se můžeme nejčastěji setkat se syndromem karpálního tunelu, při kterém dochází k útlaku n. medianus. Na ulnární straně zápěstí může dojít k syndromu Guyonova kanálu, kde je utlačen n. ulnaris. V loketním kloubu dochází k ischemii n. medianus v místě průchodu mezi c. ulnaris a c. humeralis m. pronator teres (syndrom pronátorového kanálu) nebo útlaku n. ulnaris (syndrom kubitálního tunelu). Syndrom horní hrudní apertury značí ischemii plexus brachialis nebo vasa nervorum. Tyto poruchy se mohou projevovat změnou trofiky kůže, dysesteziemi, snížením svalové síly nebo dalšími patoneurologickými projevy u poškození periferního nervu. I malé omezení funkce se negativně projeví na houslistově hře. Poruchy svalů se projevují bolestí, která může být lokalizovaná přímo v místě potíží nebo přenesená do jiného systému. Při chronické poruše svalu (např. reflexní změny charakteru trigger point) může dojít k entezopatii úponové šlachy, což vyvolává velmi časté bolesti úponových míst extensorů a flexorů na epikondylech humeru (golfový, tenisový loket). Na subetáži kůže a podkoží se 34

35 můžeme setkat s onemocněním kožního krytu v důsledku alergické reakce. U houslistů jsou typické dermatitidy (otlak v místě dotyku houslí na levé straně krku). Při poruše nejvyšší etáže (kortiko-subkortikální) dochází k psychickým poruchám, které zasahují i do pohybového aparátu. Ty se projevují depresemi, strachem z vystupování nebo syndromem vyhoření. Motorické projevy psychických poruch můžeme sledovat např. u fokální dystonie, kterou jsem popisoval v kapitole Etiologie Mechanismus vzniku funkčních a strukturálních poruch musíme hledat na úrovni aferentních receptorů a informací z motorického systému. Poděbradský a Poděbradská (2009) popisují změnu kvality aferentních vzruchů ve smyslu hypoaferentace nebo hyperaferetnace (dysaferentace). Příkladem hypoaferentace může být neustálá chůze v botách od útlého věku nebo přehnané oblékání s následnou inhibicí receptorů. Hyperaferentace je problémem moderního člověka, který je zaplaven nepřeberným množstvím informací. Dysaferentace může vzniknout na základě vnitřních i vnějších faktorů a můžeme ji zařadit mezi základní kameny rozvoje poruchy pohybového aparátu. Rozvoj poruchy v pohybovém systému můžeme ukázat na narozeném dítěti, které je v kineziologickém normálu. Vlivem vnějšího prostředí (nevhodné polohování, nošení, strava, atd.) dochází k patologické aferentaci. Na základě této poruchy dochází k decentraci klíčových kloubů, změně svalového napětí jejich stabilizátorů a chronickému přetěžování. Tento proces vede k vnitřní inkoordinaci a reflexním změnám v pohybovém aparátu, které se manifestují jako bolest (Poděbradský & Poděbradská, 2009) Bolest Vnitřní inkoordinace a decentrované postavení klíčových kloubů vyvolává nerovnoměrnou distribuci svalového napětí. Tyto faktory vedou k chronickému přetěžování a následné mikrotraumatizaci tkání. V reakci na poškození tkáně se objevují cirkulační a zánětlivé změny, což vede k podráždění nociceptorů (receptory pro bolest). Bolest je jeden z nejčastějších symptomů, které motivují 35

36 pacienta k návštěvě lékaře. Často je bolest brána jako symptom, který se musí za každou cenu odstranit. Pro nás by měla znamenat cennou informaci o primární poruše, nebo o poruše lokalizované v jiném systému. Z tohoto důvodu je důležitý kontakt s fyzioterapeutem, který dokáže diagnostikovat a léčit klienta jako celek. Podstatná je také motivace k aktivní participaci při rehabilitaci a preventivních činnostech (Poděbradský & Poděbradská, 2009; Vencel, 2015). Vlivem bolesti dojde ke změně řídící funkce CNS, v důsledku čehož se tvoří antalgické pohybové vzorce, které jsou podmíněny i reakcí organismu (tvorba biodlahy, zvyšování napětí okolní tkáně). Pokud nedochází k úpravě zdravotního stavu, může dojít k prohloubení potíží, mikrotraumatizaci dalších struktur a jejich deformaci (Moc Králová, 2014). Z takto pozměněného systému putují aferentní informace, které vytváří nové pohybové programy na úkor naučených pohybů (např. technika hry na housle). Potíže mohou vrcholit negativním vlivem na psychické ladění hudebníka, čímž dochází k celkovým změnám člověka (Vencel, 2015). 4.4 Rehabilitace a práce fyzioterapeuta Práce fyzioterapeuta je součástí multidisciplinárního oboru rehabilitační péče. Cílem tohoto oboru je dosažení nezávislosti a seberealizace lidí s určitým handicapem. Pomocí nejrůznějších rehabilitačních postupů a pomůcek zlepšuje nebo udržuje nejoptimálnější fyzické, smyslové, intelektuální a psychologické parametry pro život. Fyzioterapeut většinou zabezpečuje rehabilitaci v rámci onemocnění nebo po úrazech a aplikuje léčebné postupy dle indikace lékaře. U hudebníků se využívá fyzioterapeutické péče pro odstranění potíží, obnovení ztracených funkcí a schopnosti hrát na hudební nástroj. V souvislosti s léčbou je třeba předcházet potížím pomocí aktivního přístupu klienta (kinezioterapie) a úpravě jeho životních návyků. Pokud budeme uvažovat o principu vzniku funkčních poruch, jak jej popisuje Poděbradský (2009), lze ovlivněním aferentního systému omezit rozvoj funkčních poruch, které často předcházejí poruchy strukturální. Tento vstup do aferentního systému může facilitovat autoreparační mechanismy organismu. Dle 36

37 Poděbradského jsou tyto mechanismy velmi rozsáhlé a mohou za velkou část léčebných úspěchů. Pomocí tohoto principu lze funkční poruchu odstranit před tím, než se z ní stane strukturální (organifikace poruchy). Aplikací nevhodných metod je možné danou poruchu dekompenzovat a k organifikaci přispět. Například často užívaná farmakoterapeutická léčba (kortikosteroidy, anti-flogistika apod.), která potlačuje přirozenou schopnost autoreparace. Pro úspěšnou léčbu je důležitý kauzální zásah v klíčové oblasti. Tato oblast je místo vzniku funkční poruchy a velmi často neodpovídá oblasti manifestace potíží. Z tohoto místa se poté poruchy šíří mezi jednotlivými etážemi, jak jsem popisoval v kapitole Ke generalizaci v masivním měřítku může dojít po měsících až letech a většinou bývají příčinou návštěvy lékaře. Odhalení klíčové oblasti je cílem kineziologického rozboru, který je nedílnou součástí minimálně vstupního vyšetření (Poděbradský & Poděbradská, 2009) Fyzioterapeutické metody Výběr adekvátní léčby se odráží od odebraného kineziologického rozboru a diagnostických metod, které by měly konkretizovat klíčovou oblast. Fyzioterapeutické postupy můžeme rozdělit do základních skupin: fyzikální terapie, manuální terapie, kinezioterapie. Fyzikální terapie je cílené ovlivňování organismu určitou fyzikální energií s terapeutickým cílem. Léčebný mechanismus funguje na principu facilitace autoreparačních mechanismů, které jsou potlačeny v důsledku strukturálních nebo funkčních poruch. Jednotlivé metody a účinky volíme dle indikace lékaře a rehabilitační rozvahy terapeuta. U manuální terapie využíváme fyzikální energii mechanickou prostřednictvím rukou terapeuta. Výhodou těchto metod je okamžitá zpětná vazba prostřednictvím přímého kontaktu terapeuta a pacienta. Fyzioterapeut může působit na etáž svalově-fasciovou pomocí měkkých technik nebo na etáž vazivově-kloubní pomocí mobilizačních technik a trakcí. Fyzikální a manuální terapie dosahují v kombinaci se cvičením nejlepších fyzioterapeutických výsledků (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Cílem kinezioterapie je osvojení si schopností vnímat, kontrolovat a používat své tělo ve správných pohybových stereotypech. Tyto stereotypy jsou 37

38 zakódovány v CNS a postupně rozvíjeny v průběhu ontogenetického vývoje dítěte. Tomuto mechanismu se věnujeme při cvičení na neurofyziologickém podkladě, kdy se snažíme tyto pohybové vzorce použít pro lepší efektivitu a usnadnění vykonávaného pohybu (Vencel, 2015). Cvičení ve vývojových polohách lze kombinovat s metodami, které se zaměřují na zlepšení percepce vlastního těla. Příkladem může být Alexandrova technika věnující se zlepšení představy o držení a pohybech těla (Alcantara, 2002) nebo Feldenkreisova metoda, vycházející z jógy, kterou se v souvislosti s hudebníky zabývá Steinmüller (2007). Jóga slouží k uvědomení si psychosomatických vjemů z různých částí těla a vnitřních orgánů a Vencel (2015) ji zařazuje při rehabilitaci hudebníků. Nedílnou součástí fyzioterapeutovy práce je prevence. Velká část poruch se vyvíjí postupně a až klinická manifestace je impulzem k vyhledání lékařské péče. V této fázi je potřeba vynaložit největší léčebné úsilí, které je finančně i časově náročné. Pokud by většina hudebníků trpících onemocněním dbala na preventivní opatření stran ergonomie, úpravy životosprávy nebo preventivního cvičení, nemuselo by k mnohým obtížím vůbec dojít. Fyzioterapeutická péče by měla zahrnovat i preventivní poradenství, které by mělo vést k pravidelné kompenzaci náročného povolání hudebníka. 38

39 5 Kazuistika V této kapitole se dostáváme do praktické části bakalářské práce, ve které se věnuji vyšetření, rehabilitačním přístupům a sekundární prevenci u konkrétního hudebníka. Metodiku jednotlivých postupů jsem popsal v kapitole 4.4 Rehabilitace a práce fyzioterapeuta. 5.1 Anamnéza Pan V. Ž. (rok narození 1997) přichází na rehabilitaci pro bolesti zad v oblasti střední hrudní páteře, krční páteře a bolesti hlavy. Proband je suspektně ektomorfního typu s výškou 180 cm a váhou 63 kilogramů. Dominantní strana je pravá. Dle rodinné anamnézy je přítomna Alzheimerova choroba a úmrtí na cévní mozkovou příhodu u otce matky. Děda a prababička ze strany otce zemřeli na rakovinu plic. U rodičů a sourozenců (2 bratři) se žádné potíže zatím neobjevily. Dle sociální a pracovní anamnézy proband žije v rodinném domě s matkou a otcem, kteří ho finančně zajišťují. V místě bydliště studuje gymnázium ve 3. ročníku bez výrazných potíží. Škola ho baví. V alergologické anamnéze je popsána silná alergie na kapra, která se manifestuje po požití potraviny zarudnutím a škrábavými pocity v oblasti krku a dušením. V rámci farmakologické anamnézy užívá při velkých bolestech hlavy ibuprofen 400 nebo ibalgin (cca 1x týdně). Dle rehabilitační anamnézy absolvoval v 15 letech 10x lokální elektroterapii a následnou kinezioterapii v důsledku akutní bolesti krční páteře, hrudní páteře a hlavy. Po ukončení rehabilitace nepokračoval v samostatné kinezioterapii a cviky zapomněl. Po kinezioterapii byly přítomny krátké bolestivé epizody hlavy. V rámci osobní anamnézy proband prodělal běžná dětská onemocnění. Nikdy nebyl hospitalizován a nikdy se neléčil s vážnějším úrazem. Od 6 let hraje na housle. Intenzita tréninku se postupem studia zvyšovala a v dnešní době cvičí minimálně 3 hodiny denně. Intenzita tréninku se zvyšuje v závislosti na připravovaných koncertech. Od 10 let hrál florbal (1x týdně), ale od této aktivity musel upustit kvůli přetrvávající bolesti zad. Každý den tráví 6 hodin sezením ve škole a 3 hodiny sezením u počítače. Poslední dobou má potíže s usínáním, s největší pravděpodobností v důsledku stresového faktoru v reakci na přípravu koncertu. 39

40 Ráno se necítí být odpočinutý. Zbylé fyziologické funkce jsou bez patologického nálezu. Nynější potíže lze popsat jako bolest zad tupého charakteru trvající 4 měsíce bez iradiace a nejasné etiologie. Bolest hlavy je nejčastěji spojena s bolestí zad, která jí předchází. Negativní vliv na tento stav má fyzicky náročnější pohybová aktivita (posilování v tělesné výchově, florbal), hra na housle nebo dlouhodobé sezení ve škole a u počítače. Bolest se objevuje nezávisle na denní době či aktivitě. Úlevu přináší leh na zádech a omezení pohybu zhruba na minut. V noci se pro bolest nebudí, ale při probuzení cítí ztuhlost zad, která vymizí s pohybovou aktivitou. Stejné příznaky se objevily již v 15 letech v období přípravy absolventského houslového koncertu. Zhruba po roce zmizely. 5.2 Aspekční vyšetření Aspekční vyšetření probanda probíhalo v korigovaném stoji (stoj spatný), který suspektně prohlubuje patologické držení těla. V této kapitole popisuji aspekci zepředu, zezadu a z jednotlivých stran. Každý nález jsem pro úplnost přešetřil palpačně. Ke každé podkapitole přikládám fotodokumentaci, kterou jsem vytvořil v průběhu vstupního vyšetření (obr. 3-6) Aspekce zezadu a zepředu Probandova pánev je v horizontální rovině sešikmená vlevo a nachází se v anteverzním postavení, čemuž odpovídají i jednotlivé spiny. V reakci na toto postavení je zvětšená bederní lordóza a paravertebrální svaly v tomto segmentu prominují. Při pohledu na intergluteární rýhu je zřejmé sešikmení horního okraje sakra vlevo. Tento stav se promítá na konkludentním skoliotickém držení typu C, které je konvexní v oblasti Th 10 L 4 vlevo a kompenzované mírnou lateroflexí hlavy vpravo (obr. 4). Při pohledu na oblast hrudní páteře si lze povšimnout výrazné svalové dysbalance v oblasti pletenců ramenních. Oba pletence ramenní jsou v decentrovaném postavení s bilaterální prominencí angulus inferior scapulae a margo medialis scapulae. Takový obraz lopatek ukazuje dysfunkci svalových smyček, které jsem popisoval v kapitole Společně s decentrovanou hlavicí humeru (s akcentací 40

41 vpravo), oboustrannou suspektní dysfunkcí m. supraspinatus a napřímením hrudní páteře bychom mohli uvažovat o vývojové poruše. 4 měsíce s insuficiencí HSS. Obr. Obr. 3 Aspekce Aspekce zezadu zezadu Obr. 4 Aspekce trupu zezadu 41

42 Při aspekci z přední strany lze pozorovat kompenzační mechanismy skoliotického držení těla. Pupek je tažený k pravému kyčelnímu kloubu, prsní bradavky jsou v asymetrickém postavení. Levá bradavka je stejně jako levé rameno v elevaci a hlava je kompenzačně v mírné pravostranné lateroflexi a rotaci. Dále je zde patrné vnitřně rotační postavení HKK a protrakce obou ramen. K ne- fyziologickému nastavení hrudníku přispívá i vpáčené sternum (obr. 5-6). Obr. 5 Aspekce ze předu Obr. 6 Aspekce trupu zepředu 42

43 5.2.2 Aspekce ze strany Boční pohled na probanda (obr. 7) potvrzuje držení pánve v anteverzním postavení a k tomu odpovídající hloubku bederní lordózy kompenzovanou zvětšenou hrudní kyfózou. Postavení hrudní páteře zkresluje odstávající margo medialis sapulae. Postavení hlavy v mírné extenzi by mohlo vést k úvaze o horním zkříženém syndromu, jak ho popisuje Janda (1988). Tento syndrom dle dalších výzkumů souvisí s oslabením HSS, změně fyziologické funkce bránice v koordinaci s funkcí m. transversus abdominis (Suchomel, 2006). Tyto faktory se shodují s mojí pracovní hypotézou insuficience HSS. Obr. 7 Aspekce trupu ze strany 43

44 Obraz dysbalance svalových smyček se objevuje i v oblasti břišní stěny a pánve. Bránice, představující dno hrudního koše, není horizontálně rovnoběžná se dnem pánevním. To se aspekčně projevuje kraniálním posunem kaudálních žeber a anteverzním postavením pánve. Tento jev se nazývá syndrom otevřených nůžek a je způsoben poruchou funkce svalů zabezpečujících fyziologickou funkci břišní stěny. Konkrétně se jedná o oboustrannou myofasciální smyčku m. serratus anterior, m. obliquus abdominis externus, která vytváří tah za kontralaterální m. obliquus abdominis internus. Ten se upíná k pánvi. Pro tento pohybový systém je velmi důležitá fyziologická funkce bránice tvořící puntum fixum. Proto se jí zabývám v kapitole 6.4 Vyšetření HSS Aspekce při hře na housle V poslední části aspekčního vyšetření se věnuji pracovní pozici při hře na housle. Předešlé kapitoly popisují zdravotní dopady hry na housle. Proto je toto vyšetření velmi výtěžné a dobře demonstruje dopady nevhodné techniky hry na posturální zajištění hudebníka. Patologické nálezy při aspekčním vyšetření v korigovaném stoji se při hře na housle prohlubují. Je to způsobeno nesymetrickým postavením HKK a přenesením váhy na levou dolní končetinu (LDK). Tato pracovní poloha vede ke změně těžiště těla. Proto lze pozorovat markantnější sešikmení pánve vlevo, ke kterému se nově přidává pravostranná rotace trupu (obr. 8). Bederní lordóza a hrudní kyfóza se ještě více zvýrazní v reakci na anteverzní postavení pánve. Elevace levého ramene se zvýší v důsledku nevhodně držených houslí, které jsou svírány pouze mezi ramenem a hlavou. Levé rameno zároveň zaujímá silně protrakční postavení s laterálním posunem lopatky (obr 8-9). 44

45 Obr. 8 Aspekce při hře na housle z boku 45

46 Obr. 9 Aspekce při hře na housle zepředu a zezadu 46

47 5.3 Palpační vyšetření Po aspekčním vyšetření jsem provedl palpační vyšetření měkkých tkání. Při něm jsem se zaměřil na abnormální teplotu, konzistenci a vlhkost kůže. Pokračoval jsem vyšetřením posunlivost jednotlivých vrstev mezi sebou a palpační bolestivost. Posunlivost tkání jsem vyšetřil pomocí Kiblerovy řasy, tangenciálního hmatu a metody skin drag. V oblasti beder (L5 Th12) jsem nalezl bariéru v povrchové vrstvě kůže a podkoží. V hluboké vrstvě zde byla přítomna bariéra v oblasti thorakolumbální fascie v obou jejích listech. Další omezení bylo v oblasti p. descendes et p. transversus m. trapezius, kde byla výrazná bariéra v etáži kůže podkoží s akcentací vlevo. Při vyšetření spoušťových bodů jsem se zaměřil na ta místa, která vykazovala patologii při vyšetření posunlivosti tkání nebo byla palpačně bolestivá. V oblasti beder jsem nalezl oboustranně reflexní změnu v m. longissimus thoracis charakteru taut band. V tomto segmentu byla lokální bolestivá reakce pouze na přebrnknutí. Při vyšetření oblasti pletenců ramenních jsem nalezl latentní reflexní změnu charakteru trigger point v oblasti úponu m. rhomboideus major na margo medialis scapulae (oboustranně) a aktivní trigger point v p. descendes m. trapezius pro vlákna C4 C6 vlevo. Klinicky manifestovala reflexní změna m. levator scapulae charakteru trigger point odpovídající vláknům C1 - C2. Mimo svaly v přímém kontaktu s lopatkou jsem nalezl reflexní změny v subokcipitiláních svalech, při jejichž palpaci vyzařovala bolest do hlavy. Dle Lewita (1990) lze při takovéto lokalizaci trigger pointů uvažovat o dynamické poruše krční páteře, lopatky a atlanto okcipitálního skloubení. 5.4 Vyšetření hlubokého stabilizačního systému Vyšetření stabilizační funkce svalů jsem zvolil dle konceptu dynamické muskulární stabilizace (DNS). Tento koncept srovnává posturálně lokomoční vzory pacienta s vývojovými vzory zdravého dítěte. Na rozdíl od kvantifikace síly jednotlivých svalů např. dle Jandova svalového testu, lze pomocí DNS konceptu hodnotit kvalitu hybného stereotypu. Při následném srovnání pohybových vzorů 47

48 probanda se vzory vyvíjejícího dítěte lze určit patologické odchylky ve funkci svalů a segmentů, na které je nutné se soustředit v samotné rehabilitaci. V bráničním testu sledujeme schopnost zapojení bránice společně s břišním lisem a pánevním dnem v leže na zádech. Při správném provedení by mělo dojít k rozšíření hrudníku do všech směrů. V ideálním případě zůstává páteř v napřímené poloze bez flexe v oblasti hrudní páteře. Test: V případě probanda došlo při inspiriu ke kraniálnímu posunu dolních žeber s mírnou elevací ramen. Dále bylo patrné zvětšení aktivity šíjových svalů a protrakční držení ramen. Při testu flexe hlavy a trupu hodnotíme aktivitu břišních svalů a polohu žeber. Důležité je také hodnotit flexi hlavy a plynulost flexe krční páteře. Test: Při testování probanda došlo k vyklenutí ventrální strany břišní stěny s převahou m. rectus abdominis. Zde se zároveň objevila diastáza v oblasti m. rectus abdominis kaudálně od proc. xiphoidus. Flexe hlavy nebyla plynulá a při iniciální fázi tohoto pohybu došlo k předsunutí hlavy. Test nitrobřišního tlaku v sedě ukazuje schopnost aktivovat břišní stěnu proti tlaku palpace při inspiriu. Zároveň můžeme sledovat schopnost udržet tento tlak při expiriu. proband sedí s DKK přes okraj lehátka. Terapeut palpuje mediálně od spina iliaca anterior superior v tříselné krajině nad hlavicemi femuru. Test: Tlak břišní stěny proti odporu palpace byl suspektně slabý. Svaly se v místě palpace aktivovaly, ale nedošlo k vyklenutí podbřišku. Umbilicus je tažen kaudálně vpravo a opět dochází k převaze m. rectus abdominis v jeho horní porci, která se vtahuje do břišní dutiny. Při nádechu se změnilo postavení hlavy do mírné extenze. Při testu flexe horních končetin sledujeme reakci hrudníku a hrudní páteře při souhybu HKK do 120 flexe v leže na zádech. Test: při flexi HKK přes 90 došlo k elevaci kaudálních žeber s hyperextenzí v thorako - lumbálním (Th - L) přechodu. To se zřetězilo prohloubením bederní lordózy a k většímu anteverznímu postavení pánve. 48

49 5.5 Další vyšetření Další vyšetření bylo vyšetření na dvou vahách. Toto vyšetření je vhodné při podezření na nerovnoměrné rozložení váhy na DKK. U probanda by tato situace mohla nastat v důsledku markantnějšího zatěžování LDK při hře na housle. Při tomto vyšetření je zkoumané osobě dán povel, aby se postavil na obě váhy a rovnoměrně je zatížil. Maximální akceptovatelnou odchylkou považujeme 4kilogramový (kg) rozdíl. Při vyšetření byla LDK zatížena o 6 kg více. Stejný postup jsem přešetřil při hraní na housle, kde tento rozdíl tvořil dokonce 11 kilogramů. Trendelenburgův test jsem použil pro otestování vnějších stabilizátorů kyčelního kloubu (převážně m. gluteus medius et minimus) a test rovnováhy. Testovaná osoba se postaví na jednu DK a druhou DK zvedne do 90 flexe v kyčelním kloubu a kolenním kloubu. My se aspekčně soustředíme na postavení pánve. Kdyby došlo k jejímu sešikmení na stranu elevované DKK, mohli bychom uvažovat o neurologické lézi abduktorů kyčelního kloubu nebo v tomto případě pravděpodobnější dysfunkci svalů zajišťujících stabilizaci kyčelních kloubů. Při testování probanda nedošlo k Trendelenburgovu příznaku a pánev zůstala prakticky v horizontále. Toto vyšetření bylo i přesto výtěžné, protože se na dorzální straně chodidel objevila hra šlach dlouhých extenzorů a kladívkovité postavení prstců. Tyto klinické příznaky na nohách poukazují na nedostatečnou propriocepci na ploskách a insuficienci krátkých svalů nohy ve své posturální funkci. Test abdukčního oblouku HKK je vhodný pro zjištění stavu dynamické stabilizace a centrace lopatek. Tento test prokázal decentrované postavení obou lopatek s poruchou jejich stabilizace, která se manifestovala již při aspekci v korigovaném stoji. Lopatky se do pohybu zapojily nestejnoměrně zhruba v 60 abdukci. Při tomto pohybu byla suspektně oboustranná převaha horních fixátorů a insuficience dolních fixátorů lopatek. Při pohybu HKK zpět se potíže se stabilizací projevovaly převážně vlevo. Souhyb levé lopatky trval až do 45 a angulus inferior scapulae zhruba od 30 silně prominoval. Posledním zvoleným testem byl test chůze. Při tomto testu jsem nechal probanda chodit po místnosti a sledoval jsem reakci páteře, pánve a stereotyp 49

50 samotné chůze. Při chůzi se nejevily žádné výrazné patologie v pohybové soustavě. Klinicky nejvýznamnější byla chůze s našlapováním na přední stranu chodidel a prstců. Tento jev je s největší pravděpodobností způsoben kompenzačními mechanismy v důsledku změny těžiště těla. Tento typ zatěžování nohou se odráží i na kulovitém tvaru pat (obr. 3). 5.6 Rehabilitační diagnózy a cíle rehabilitace Hlavní rehabilitační diagnózou je cervikokraniální syndrom a bolesti levé lopatky. Tyto potíže vznikly v důsledku nefyziologické pracovní polohy s insuficiencí HSS. Dále zde můžeme pozorovat skoliotické držení těla v důsledku sešikmení horního okraje sakra a poruchu dynamiky páteře (převážně krční a hrudní). Vlivem suspektní vývojové poruchy 4. měsíce, při které nedošlo k vytvoření kvalitní opory o HKK, lze pozorovat decentrované postavení lopatek a poruchu stereotypu abdukce lopatek. S tímto obrazem je spjata nedostatečná sagitální stabilizace strupu, neoptimální funkce bránice (hlavně posturální) a napřímení hrudní kyfózy. Hlavním cílem rehabilitace je odstranění příčiny potíží. V případě probanda lze uvažovat o neoptimální posturální stabilizaci v důsledku poruchy HSS. Potíže související s touto poruchou, se umocňují častým setrváváním v nefyziologické pracovní poloze (sed u počítače, hra na housle), která není žádným způsobem kompenzována. Hlavní náplní rehabilitace bude aktivace HSS a nalezení co nejoptimálnější polohy pro hru na housle. Tímto fyzioterapeutickým zásahem očekáváme odeznění klinických potíží a zabránění dalšího řetězení funkčních poruch pohybového aparátu. 5.7 Terapie První terapie zahrnovala vstupní kineziologické vyšetření a celkové seznámení s probandem. Samotnou terapii jsem zahájil měkkými technikami zaměřenými na místa s patologickým nálezem. Tuto část terapie jsem pojal jako přípravu jednotlivých struktur před kinezioterapií. V oblasti zad jsem použil manuální ošetření etáže kůže a podkoží pomocí tangenciálního hmatu a Kiblerovy řasy. Pro ošetření thorakodorsální fascie jsem zvolil křížový hmat na povrchovou 50

51 i hlubokou vrstvu. Poté jsem se věnoval svalům. Pomocí postizometrické relaxace jsem ošetřil reflexní změnu v m. longissimus thoracis a m. levator scapulae vlevo. Dále jsem presurou ošetřil oboustranný trigger point v m. rhomboideus major a m. trapezius p. descendens vlevo. Presury jsem také využil při ošetření subokcipitálních svalů. V rámci první terapie jsem se rozhodl upravit dechový stereotyp a aktivovat břišní stěnu. Probanda jsem nastavil do polohy v leže na zádech s vypodloženými DKK pomocí židle (trojflexe, mírná zevní rotace a abdukce v kyčelních kloubech). Přiložením dlaní jsem stimuloval břišní stěnu probanda. Dechový stereotyp se suspektně upravil a došlo k aktivnímu zapojení břišní stěny v inspiriu. Pro vytvoření kvalitnější výchozí pozice pro dechový stereotyp jsem manuálně upravil pozici ramenních kloubů (otevření hrudníku). Poté jsem přikročil k aktivaci bránice a břišní stěny s cílem vytvořit nitrobřišní tlak. Postup je obdobný jako při testu nitrobřišního tlaku vyjma polohy v sedě. Jelikož byl proband zaučen, byla výsledná aktivace bránice a břišní stěny lepší, než při samotném testování. Problém nastal při udržování tlaku při pravidelném dechovém rytmu. Při expiriu došlo k suspektnímu poklesu tlaku. V dalších pokusech se snažil udržet nitrobřišní tlak při trvajícím dechovém rytmu pomocí manuální stimulace. Ke konci terapie byl proband schopen aktivně zapojit bránici, břišní lis, vytvořit a udržet nitrobřišní tlak bez omezení dechového rytmu. Déle byl poučen o pokračování kinezioterapie v domácí léčbě. Druhou terapii jsem zahájil přešetřením měkkých struktur a kontrolou cviků z minulé terapie. Změna oproti minulé terapii nastala v obou mm. longisimi thoracis, které byly palpačně méně bolestivé. Stav se nijak nezměnil v ošetřovaných svalech pletenců ramenních a šíje. Na ošetření jsem využil stejné techniky jako minulou terapii. Kinezioterapii jsem začal ve stejné poloze. Proband zvládl bez zevní stimulace aktivovat bránici, břišní stěnu a zároveň udržet nitrobřišní tlak při konstantním dechovém rytmu. Pomocí tohoto cviku se pánev dostala prakticky do neutrálního postavení a bederní páteř se napřímila. Reakcí na toto cvičení byla extenze hlavy, kterou bylo potřeba podložit zhruba 10centimetrovou podložkou. K takto stabilizovanému trupu jsme přidali aktivitu HKK. Proband dostal pokyn chytit pomyslný velký balon (90 abdukce, paže mírně 51

52 nad podložku, mírná semiflexe v loketních kloubech se zápěstím ve středním postavení) s rameny a lopatkami fixovanými na podložce s tendencí udržet je ve frontální rovině. Napřímení hrudní a krční páteře jsme docílili aktivním napřimováním páteře kraniálním směrem. Tato poloha byla pro probanda akceptovatelná a zvládl ji udělat bez výraznějších potíží. Proto jsem polohu ztížil vyměněním židle pod DKK za gymball. Mírným nadlehčením jedné DK z balonů v kombinaci s aktivací kontralaterální HK do flexe jsme zapojili dorzální a ventrální muskulaturu trupu. Posledním prvkem byla rotace hlavy za flektovanou HK. Tato poloha byla poměrně náročná a bylo potřeba mnoho přestávek mezi jednotlivými cviky. Na konci terapie jsem využil Kinesio Taping Method pro odlehčení m. levator scapulae a sestupné části m. trapezius vlevo. Zvolil jsem metodu aplikace, která by měla zajišťovat inhibici svalu a prodloužit účinek terapie. Cílem třetí terapie byla stabilizace pletenců ramenních v centrovaném postavení. K tomu jsem využil vývojové polohy ve 3. měsíci v leže na břiše. Před kinezioterapií jsem provedl přešetření a následné ošetření měkkých tkání. Palpační bolestivost svalů, která se projevovala v minulých terapiích, se dle probanda snížila. Poté jsem provedl mobilizaci hrudní páteře do extenze v leže na zádech dle Lewita (1990). Mobilizační techniku jsem zvolil kvůli omezenému pohybu do extenze v hrudní páteři, která limitovala probanda v následující kinezioterapii. Kinezioterapii jsme zahájili cviky z předešlé terapie. Odstranění gymballu a dynamická aktivace HKK nedělalo probandovi výraznější potíže. Proto jsem postoupil k nácviku dynamické sagitální stabilizace trupu na zádech. V této poloze se vyžaduje kontrolovaný pohyb trupu ze strany na stranu v leže na zádech (poloha 3. měsíce) až do kontaktu ipsilaterální HK a DK s podložkou. Důraz se klade na sagitální stabilizací trupu, s čímž měl proband největší potíže. V další části terapie jsem přistoupil k cílenému centrování pletenců ramenních v opoře na břiše. HKK jsem nastavil do 60 abdukce v ramenních kloubech a flexe v loketních kloubech. Oporu jsem cílil na mediální epikondyly humeru a symfýzu. Aktivaci trupu jsem zvolil stejnou jako v poloze v leže na 52

53 zádech. V této poloze dělalo potíže nastavit pánev do neutrálního postavení, které je podstatné pro kvalitní oporu o symfýzu. Patologickým stereotypem bylo vedení pánve do retroverze skrz oboustrannou aktivací m. gluteus maximus. Tento stereotyp se povedlo odbourat tréninkem izolované aktivace pánve do retroverze a anteverze v sedě na gymballu. Při tomto pohybu jsme dbali na sníženou aktivitu hýžďových svalů, kterou jsme nahradili aktivitou ventrální muskulatury. Po optimálním nastavení pánve v leže na břiše jsme postoupili k opoře o HKK. S vytvořením opory zvedl proband hlavu několik centimetrů nad podložku. Důraz jsem kladl na napřímení krční a hrudní páteře. Provedení nevykazovalo výraznou patologii a lopatky zůstaly v centrovaném postavení. Proto jsme přešli k 1. zkříženému vzoru. V této poloze se mění poloha DK (vnější rotace, semiflexe v kolenním a kyčelním kloubu), která převezme oporu za ipsilaterální HK. Opora je o mediální epikondyl humeru a kontralaterální mediální epikondyl femuru. S volnou HK je možné dynamicky pracovat. Tato poloha byla mnohem obtížnější a bylo potřeba manuální dopomoci k centrovaném postavení pletenců ramenních. Čtvrtou terapii jsem zahájil kontrolním vyšetřením. Palpační bolestivost svalů téměř vymizela i přes trvající zvýšený tonus paravertebrálních svalů v oblasti bederní páteře. Proband byl dále schopný aktivně stabilizovat trup a zapojit HSS. Centrace lopatek nebyla stále optimální, což jsem si ověřil v opoře na čtyřech a testem abdukce HKK. Před kinezioterapií jsme opakovali polohy z minulých terapií. Obzvlášť jsem kladl důraz na polohu na břiše s oporou o HKK ve zkříženém vzoru. Díky pravidelnému domácímu tréninku těchto poloh se suspektně zlepšila centrace lopatek v opoře a stabilizace pletenců ramenních při dynamické aktivaci HKK. Proto jsme přešli k opoře na čtyřech. V této poloze nebyl proband schopen samostatné centrace lopatek. Díky manuálnímu nastavení jednotlivých segmentů HK a lopatky jsme dosáhli prakticky centrovaného postavení, ale na velmi krátkou chvíli. I přes koordinační náročnost tohoto cviku byla zachována stabilizace trupu a pánev v neutrálním postavení. Po zvládnutí základních aspektů této polohy jsme přešli k přenášení váhy kraniálním a kaudálním směrem a tréninku izolované hybnosti humeru vůči lopatce. 53

54 Další zvolenou polohou pro tuto terapii byl tripod. V této poloze jsou obě DKK v kontaktu s podložkou jako v opoře na čtyřech a jedna DK v nákroku. Opora HKK byla příliš nízko a nedovolovala napřímení páteře a postavení pánve do neutrálního postavení. Proto jsme museli přistoupit k elevaci opěrné báze HKK o 30 centimetrů. Díky tomuto zásahu bylo možné dosáhnout fyziologického postavení sledovaných segmentů. Probandovým úkolem při domácí léčbě bylo postupné snižování opěrné báze se zrakovou kontrolou optimálního nastavení těla. Pátou terapii jsme začali opakováním cviků z minulých terapií. Obtíže působily cviky v opoře na čtyřech a v tripodu. Krom fyzické náročnosti se objevovala nedostatečná centrace pletenců ramenních a stabilizace trupu. Oproti minulé terapii ale došlo k posunu a podstavec pod HKK jsme v tripodu snížili na polovinu. Ve vývojové poloze 3. měsíce v leže na zádech jsem se rozhodl podpořit dynamickou stabilizaci lopatek pomocí therabandu. Theraband procházel pod koleny probanda a jednotlivé konce byly uchyceny v dlaních. Při této poloze jsme trénovali oboustrannou flexi v ramenním kloubu. Při překřížení therabandu jsme trénovali diagonální pohyb HK (vnější rotaci, abdukci, flexi v ramenním kloubu). Toto nastavení je vhodné i pro facilitaci zevních rotátorů kyčelních kloubů (theraband má tendence stahovat DKK do addukce). Posledním cvikem s therabandem v této poloze jsme se snažili nasimulovat držení houslí a samotné hraní. Nastavil jsem probandovi HKK do polohy držení houslí (obrázek 9). Mezi dlaněmi byl natažený theraband. PHK pracovala stejně, jako by tahala smyčec. LHK tvořila oporu. Tato poloha je výhodná pro stabilizaci trupu a zároveň eliminuje rotaci pánve a ramen, která byla patrná při hře na housle. Další část terapie jsme věnovali centraci kyčelních kloubů. Zvolenou polohou byl klek s jednou DK v nákroku. V této poloze bylo podstatné udržet pánev v neutrálním postavení bez levostranné rotace. Po nácviku této polohy jsme přešli k přenášení váhy na nakročenou DK. V poslední fázi jsme přidali HKK, které se opíraly o lehátko a stabilizovaly trup při maximálním přenesení váhy na nakročenou DK a při následném stoji. Z počátku byla potíž s centrovaným postavením kyčelního kloubu opěrné DK a udržení pánve v neutrálním postavení. 54

55 Předposlední, šestou terapii jsme věnovali přechodu do stoje. Na začátku terapie jsem provedl ošetření trigger point v m. levator scapulae a v sestupné části m. trapezius. Proband si stěžoval na zvýšenou bolestivost zad s největší pravděpodobností způsobenou zvýšenou intenzitou tréninku na housle v kombinaci s kinezioterapií. Po krátkém opakování cviků z minulých terapií jsme přešli k přechodu z nákroku v kleku do stoje. Tento přechod jsme několikrát zopakovali na každou nohu a poté jsme trénovali zpětný pohyb. Z počátku byl tento pohyb s pomocí HKK s oporou o lehátko, v pozdější fázi bez opory o HKK. Trénink na nestabilních plošinách ve stoji zvýšil aktivitu senzomotorických funkcí. Ke cvičení jsme používali nestabilní podložku (bosu a čočku). Kvůli posturální instabilitě byl proband nucen cvičit s oporou o HKK. Ve cvičení jsme využívali nákroky, podřepy a výpady. Zpočátku byly balanční plošiny pouze pod nakročenou DK později i pod opěrnou. Ke konci terapie byl proband schopný udělat cviky bez opory HKK, nikoliv však bez zrakové kontroly. V poslední terapii jsme se věnovali korekci při hře na housle. Při úpravě postury jsem vycházel z naučených principů stabilizace trupu v kombinaci s technikou hry na housle. Nejpodstatnější byla úprava pravostranné rotace trupu a výrazné bederní lordózy v důsledku anteverzního postavení pánve. Zpočátku jsem provedl úpravu ergonomie houslí pomocí nastavitelného pavouka, který lze natvarovat podle hudebníkova ramene (obr. 10). Pomocí tohoto zásahu jsem snížil levostrannou lateroflexi hlavy a elevaci ramene vlevo. Díky této úpravě je snazší udržet housle pod bradou a není potřeba radikálního zásahu do techniky úchopu houslí. Pro počáteční pozici jsem zvolil sed na gymballu se zrakovou kontrolou v zrcadle a prvky správného sedu na balonu v koordinaci s hrou na housle. Pří hraní stupnice C dur se proband snažil udržet posturálně správné držení těla. To se negativně projevilo na výsledné kvalitě hry. Vyzkoušeli jsme i jednoduší polohu v sedě na židli. Tuto polohu bych zvolil spíš pro samostatný nácvik doma, protože není tak koordinačně náročná. 55

56 V poslední fázi jsme se věnovali korekci trupu ve stoji. Stoj jsme začali úpravou opěrné báze do polohy, při které docházelo k rovnoměrné distribuci váhy do obou DKK. Opěrnou bázi jsme rozšířili na šířku pánve s LDK v mírném nákroku. Hra na housle v této poloze byla komplikovaná na koordinaci a pro probanda poměrně nezvyklá. Proto byly nutné časté korekce, kvůli neustálé snaze aplikovat naučený stereotyp hry na housle. Probandovi jsem doporučil pro domácí cvičení hry na housle polohu v sedě, později v sedě na gymballu. Postupem času by se mohl dopracovat k fyziologickému posturálnímu držení při hraní ve stoji a to nejlépe pod kontrolou fyzioterapeuta nebo učitele hudby. Obr. 10 Ergonomický pavouk na housle (Zdroj: Houdek, 2016) 5.8 Výstupní vyšetření Hlavním cílem rehabilitace bylo odstranění potíží probanda a jejich funkčních příčin. Dle výstupního vyšetření se klinické manifestace postupem terapie snižovaly a v dnešní době jsou pouze v omezeném množství. Nejvíc se vyskytují po vysoké fyzické zátěži nebo po hraní na housle delším než 5 hodin. Při srovnání aspekčního vyšetření vstupního a výstupního byly patrné změny v posturálním zajištění trupu a pánve, a to i přes snahu zaujmout co nejkvalitnější posturální držení. V korigovaném stoji bylo stále patrné anteverzní postavení pánve, ale omezila se rotace trupu, prominence břišní stěny a kaudálních 56