MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika nemocí plicních a tuberkulózy VÝZNAM NEMEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBY U CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI (CHOPN), SE ZAMĚŘENÍM NA VYHLEDÁVÁNÍ NEMOCNÝCH S OVERLAP SYNDROMEM CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC - SYNDROM OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVÉ APNOE Disertační práce v oboru vnitřní nemoci Školitel: Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Autor: MUDr. Pavel Turčáni Brno,

2 Abstrakt Úvod: Pokud se u jednoho pacienta vyskytuje současně syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), jedná se o overlap syndrom CHOPN - OSA. O prevalenci OSA u pacientů s CHOPN neexistují přesná data. Cílem práce bylo zjistit, jak často se mezi pacienty, kteří jsou hospitalizováni pro exacerbaci CHOPN vyskytuje OSA. Popsat charakteristiky těchto pacientů a zjistit, které z nich korelují s výskytem OSA. Metody: V průběhu 4 měsíců bylo na Klinice nemocí plicních hospitalizováno pro exacerbaci CHOPN 101 pacientů. Konsekutivně jdoucí pacienty (n=79) jsme zhodnotili s ohledem na vstupní kritéria a 35 z nich vyšetřili polygrafií. Pro zhodnocení výsledků byla pouţita popisná statistika, Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test, Spearmanova korelačního koeficientu, a Fisherova exaktního testu. Výsledky: U 18 z 35 (51.4 %) vyšetřených byla hodnota AHI 5 (kritérium přítomnosti OSA). U 9 z 35 (25.7 %) byla hodnota AHI 15 (kritérium přidělení NIV, které je platné v České republice). Hodnota AHI a tedy i závaţnost spánkové poruchy rostla v našem vzorku s hodnotami Mallampattiho skóre, výskytem chrápání a apnoe v anamnéze, přítomností ICHS a DM, výškou, BMI, obvodem krku, pasu, boků a hodnotou Epworthské škály spavosti. Závěr: Ve srovnání s ostatní populací a pacienty se stabilizovanou CHOPN zvyšuje polygrafické vyšetření u pacienta hospitalizovaného pro exacerbaci CHOPN pravděpodobnost zachycení OSA. Klíčová slova spánková apnoe, chronická obstrukční plicní nemoc, overlap syndrom, exacerbace, desaturace, neinvazivní ventilace Abstract Background: The concurrence of obstructive sleep apnea (OSA) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is generally identified as the overlap syndrome COPD - OSA. Only limited body of evidence is available on the prevalence of OSA in patients with COPD. The aims of the study were to find out the ratio of concurrence of OSA in patients hospitalized for COPD exacerbation and to identify the confounders of OSA detected in COPD subjects. Methods: 101 patients were hospitalized for COPD exacerbation at the Department of Respiratory Diseases in the course of four months. Seventy-nine consecutive patients were enrolled into the study, and in 35 of these subjects polygraphy was performed. Descriptive statistics, Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test, Spearman correlation and Fisher's test were used to summarize and evaluate results. Results: In 18 (51.4%) subjects with polygraphy examination, the apnea hypopnea index (AHI) 5 indicated the presence of OSA, and 9 (25.7%) patients with AHI 15 met the Czech criteria for assignment of noninvasive ventilation. The AHI value, and thus the severity of the sleep disorder, correlated with the class of the Mallampati score, presence of snoring, apnea, coronary heart disease, diabetes mellitus in patient's history, height, body mass index, neck, waist and hip circumferences, and the value of the Epworth sleepiness scale. Conclusion: Polygraphy performed in patients hospitalized for exacerbation of COPD indicated increased prevalence of OSA compared to general population and stable COPD patients. 2

3 Keywords sleep apnea, chronic obstructive pulmonary disease, overlap syndrome, exacerbation, oxygen desaturation, noninvasive ventilation 3

4 Prohlašuji, ţe jsem disertační práci vypracoval samostatně pod vedením prof. MUDr. Jany Skřičkové, CSc. s vyuţitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. podpis autora 4

5 Děkuji prof. MUDr. Janě Skřičkové, CSc. za odborné vedení mé práce a za podnětné připomínky. Dále děkuji manţelce a dětem za podporu v průběhu celého studia. Děkuji i těm, kteří se podíleli na typografickém zpracování disertační práce. 5

6 Obsah 1. Úvod CHOPN... 7 Definice... 7 Etiologie... 8 Patofyziologie... 8 Epidemiologie... 8 Klinické projevy... 9 CHOPN, systémová choroba... 9 Exacerbace... 9 Diagnostika... 9 Diferenciální diagnostika Klasifikace CHOPN Léčba Léčba dle fenotypů Syndrom spánkové apnoe (OSA) Overlap syndrom Hypoventilace a hypoventilační syndrom z obezity Nemedikamentózní léčba CHOPN Úvod Mechanická ventilace Neinvazivní ventilace Dělení neinvazivní ventilace Nastavení ventilátoru pro NIV Indikace NIV Indikace oxygenoterapie, její kombinace s NIV Kontraindikace neinvazivní ventilace Komplikace NIV Monitorace účinnosti NIV (doporučení pro pacienty s OSA) Spolupráce nemocných Cíl práce Soubor nemocných a metody Výsledky Diskuze Závěr Soupis literatury a pramenů: Seznam zkratek Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam odborných publikací autora Souhrn poznatků disertační práce

7 1. Úvod Definice, klasifikace, léčba i prognóza pacientů s CHOPN se v současnosti poměrně rychle mění. Od roku 2013 je jiná definice onemocnění i klasifikační systém pacientů, v terapii se klade důraz na dlouhodobě působící inhalační bronchodilatancia, nemedikamentózní léčbu a potlačení chronického zánětu. Zdůrazňuje se multioborový přístup, zpracovány jsou indikace ţivot prodluţujících volumredukčních operací a transplantací, pracuje se na registru pacientů s CHOPN. Změny jsou mimo jiné způsobeny soustředěním komplikovaných pacientů s CHOPN (přítomnost respirační insuficience, spánkové apnoe, bronchiektazií, přítomnost deficitu α1 antitrypsinu) do specializovaných center a rozšiřováním spektra diagnostických metod. I kdyţ je známo, ţe některé z charakteristik respirace a ventilace v průběhu spánku mohou mít na prognózu pacienta s CHOPN zásadní vliv, klasifikace CHOPN je v současnosti zaloţena na monitoraci nemocných v bdělém stavu. Zdá se ale, ţe noční charakteristiky nemocných s CHOPN se uplatní při klasifikaci a terapii CHOPN v budoucnosti. Práce ukazuje potenciál, který má vyhledávání pacientů s CHOPN i OSA indikovaných k nemedikamentózní léčbě neinvazivní ventilaci (NIV) ve skupině nemocných hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN CHOPN Definice Chronická obstrukční plicní nemoc představuje léčitelný a preventabilní heterogenní syndrom s dominujícími pulmonálními projevy a různě vyjádřeným mimoplicním postiţením. Plicní komponenta je asociována s obligátní přítomností ne zcela reverzibilní bronchiální obstrukce, která vzniká postupně v důsledku chronického, primárně neinfekčního zánětu dýchacích cest a plicního parenchymu. Na zánětu se podílí prvky přirozené a získané imunity, pro nemocné s CHOPN je typická interindividuálně značně variabilní tendence k progresivní deklinaci plicních funkcí. Patofyziologicky se jedná o vystupňovanou a prolongovanou zánětlivou reakci geneticky predisponovaného organizmu na dlouhodobou inhalační expozici škodlivým částicím a plynům. 1 (pp1-2) Produktivní kašel, který trvá nejméně tři měsíce ve dvou po sobě následujících letech (chronická bronchitida) a destrukce alveolů (emfyzém), všeobecně zámé a pouţívané termíny původní definice CHOPN ze soudobé definice vymizely. V souvislosti s CHOPN se tyto pojmy pouţívají nadále, ne uţ jako paušální charakteristika všech nemocných, ale ve formě fenotypu bronchitického a fenotypu non-bronchitického (emfyzematického) jako názvy dvou konkrétních podob choroby. 7

8 Etiologie Podoba CHOPN u konkrétního pacienta je kombinací genetické predispozice a zevních rizikových faktorů, mezi které patří především exozice nečistotám zevního prostředí. U 70 % aţ 80 % pacientů s CHOPN se jedná o kouření cigaret. 2 Riziko představuje i špatný socioekonomický status, nízká porodní hmotnost a časté infekce v dětství, které představují predispozici k závaţným plicním chorobám v dospělém věku obecně. 3,4 Patofyziologie Podstatou CHOPN je chronický neinfekční zánět, který způsobují vdechované nečistoty zevního prostředí. 5 Hlavní roli při tomto zánětu mají makrofágy, CD8 + T lymfocyty, neutrofilní a eosinofilní granulocyty, B lymfocyty a fibroblasty Zánět se projevuje v dýchacích cestách, v plicním parenchymu i systémově. Jeho projevy se postupně zhoršují a s ukončením expozice tabákovému kouři nemizí. 12 Zvaţuje se, ţe zánět udrţuje mechanizmus autoimunitní povahy. 9,10 Chronický zánět postupně mění morfologii dýchacích cest i plicního parenchymu. V dýchacích cestách dochází poškození epitelu, k prosáknutí a infiltraci sliznice zánětlivými buňkami, k hyperplazii svaloviny, k fibrotizaci stěny dýchacích cest, nenávratně je poškozena architektonika alveolů a cévního zásobení plic. Klesá pruţnost chrupavky, která udrţuje průsvit dýchacích cest, periferní dýchací cesty ztrácí s poškozením struktury alveolů oporu okolí a při výdechu kolabují nebo se působením zánětu úplně uzavírají. Zhoršuje se funkce klesajícího počtu řasinek, naopak mnoţství hlenu se zvyšuje. Aktivita zánětlivých buněk je přitom závislá na camp, při zvýšení jeho koncentrace aktivita zánětlivých buněk klesá ,12,24 Epidemiologie V mnoţství diagnostikovaných pacientů s CHOPN jsou celosvětově rezervy. Symptomy choroby nemusí být výrazné a občasný kašel nebo dechové potíţe při námaze můţe pacient připisovat věku. Celosvětově trpí CHOPN asi 10 % osob starších 40 let a asi 50 % kuřáků ve věku let V Evropské unii se jedná asi o 4-6 % populace. 29 V ČR umírá v souvislosti s CHOPN okolo 2000 osob ročně. 30 Asi u 15 % pacientů se vyskytuje CHOPN a astma současně. 31,32 Z údajů Světové zdravotnické organizace plyne, ţe se prevalence CHOPN posune do roku 2020 z místa dvacátého na místo páté, z šesté nejčastější příčiny úmrtí na pozici třetí. 33 Péče o pacienty s CHOPN je navíc extremně finančně náročná. V roce 2010 činily v EU její náklady 56 % přímých nákladů na léčbu všech plicních onemocnění. 34 8

9 Klinické projevy CHOPN zhoršuje kvalitu ţivota, zvyšuje mortalitu a morbiditu. 35 Klinický průběh CHOPN můţeme připodobnit k zuţující se spirále, přičemţ na jejím širším konci je zdraví a na uţším konci smrt. Vzdálenost mezi závity pomyslné spirály je individuální a na jejím uţším konci se zkracuje. Intermitentní zhoršení stavu, které je charakteristicky doprovázeno zhoršením dušnosti, kašle, expektorace, horečkou a fyzikálním plicním nálezem se nazývá exacerbace a pacienta skokem posouvá ke špici spirály. Čím více je exacerbací v průběhu roku, tím více se zvyšuje pravděpodobnost smrti. Navíc stav pacientů s CHOPN často zhoršuje deprese, osteoporóza, kachexie, kardiovaskulární onemocnění a diabetes Protoţe tolerance plicního postiţení a doprovodných komorbidit je individuální, smrt nejrůznější etiologie můţe pacienta s CHOPN zastihnout kdykoliv. V niţších klinických stádiích ohroţuje pacienty s CHOPN především kardiovaskulární a nádorové onemocnění, ve vyšších stádiích respirační insuficience. Nezřídka jsou v tu dobu nemocní imobilní, leţící, kachektičtí, odkázáni na oxygenoterapii a ošetřovatelskou péči okolí. CHOPN, systémová choroba CHOPN byla dlouho chápána jako onemocnění plic a dýchacích cest, kdy stupeň jejich postiţení vypovídal o závaţnosti choroby. CHOPN je dnes definována jako onemocnění systémové, při kterém jsou postiţeny nejen plíce a dýchací cesty, ale i jiné orgány těla (u nemocných s CHOPN se vyskytuje osteoporóza, deprese, kachexie, kardiovaskulární choroby). Exacerbace Mezi důleţité ukazatele závaţnosti a prognózy konkrétního pacienta s CHOPN patří počet jeho zhoršení exacerbací za rok Exacerbace jsou jednou z příčin vysoké morbidity a mortality pacientů s CHOPN. 43 S frekvencí exacerbací se jejich vliv na prognózu pacienta zvyšuje. Pacienty lze podle počtu exacerbací rozdělit na frekventní a non frekventní exacerbátory. 44,45 Fenotyp frekventní exacerbace je v České republice jeden z oficiálních fenotypů pacienta s CHOPN. Častější exacerbace jsou v průběhu zimních měsíců. 46 Diagnostika Diagnostika CHOPN je zaloţena především na typické anamnéze (kouření), klinických projevech (kašel, expektorace sputa, dušnost, tlak na hrudi), fyzikálním nálezu (pískoty, vrzoty při poslechu, hypersonorní poklep na emfyzematózní hrudník) a průkazu bronchiální obstrukce, eventuelně respirační insuficience (po 2 < 8 kpa, pco 2 > 6.5 kpa). Místo všeobecně vyuţívaných kritérií bronchiální obstrukce (FEV 1 < 80 % normy a FEV 1 /FVC < 70 9

10 % normy) je nyní místo druhého z uvedených parametrů preferován parametr FEV 1 /VC < LNN (dolní limit normálních hodnot), který u části starších a symptomatických pacientů s potíţemi vyplývajícími z kardiální dekompenzce a/nebo dekondice pomáhá eliminovat nesprávně stanovenou diagnózu CHOPN. 47 Diferenciální diagnostika Na prvním místě je třeba diferenciálně diagnosticky rozlišit CHOPN a asthma bronchiale. Dříve se jako jeden z hlavních diferenciálně diagnostických rozdílů uváděla reverzibilita bronchiální obstrukce. I kdyţ stále platí, ţe fyziologická hodnota plicních funkcí CHOPN vylučuje, nově se uvádí, ţe reverzibilita bronchiální obstrukce - i kdyţ ne v takové míře jako u pacientů s astma bronchiale - se vyskytuje aţ u 50 % pacientů s CHOPN. 48 Mezi další diferenciálně diagnostické rozdíly mezi CHOPN a asthma bronchiale patří rodinná anamnéza (pacient s astmatem můţe mít příbuzného s podobnými potíţemi), věk, ve kterém se onemocnění objevuje (mladší nemocní astma, starší CHOPN), přítomnost alergií, rýmy, koţních projevů (astma bronchiale) a průběh onemocnění/potíţí v čase (CHOPN spirála, astma bronchiale sinusoida). Významnou pomocí při rozlišení zvlášt těţkých stavů s bronchiální obstrukcí je biopsie sliznice dýchacích cest, při které je moţné jednotlivé druhy zánětu dýchacích cest rozlišit na základě histologického vyšetření odebraného vzorku. Ostatní diferenciální diagnostika CHOPN je diferenciální diagnostikou dušnosti a s ohledem na svůj rozsah není náplní tohoto textu. Klasifikace CHOPN Z praktických důvodů se pneumologové dlouhodobě snaţí rozčlenit pacienty s CHOPN do skupin, které by charakterizovaly klinický stav nemocného, usnadnily by porovnávání jeho klinického stavu v čase, pomáhaly by při stanovení prognózy a terapie a zjednodušily by vzájemnou komunikaci mezi pneumology i mezi pneumology a jejich okolím. V ideálním případě by měla na klasifikaci pacienta navazovat terapie, která by se bez předchozí klasifikace indikovala jen obtíţně. Nejznámější klasifikační systém CHOPN pragmaticky vychází z jednoduchého a reprodukovatelného měření plicních funkcí (viz Tab.1.). 10

11 Tab.1. Klasifikace CHOPN dle výsledků měření plicních funkcí (GOLD 2010) Stadium CHOPN I: Lehké II: Středně těžké III: Těžké Charakteristika FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 80 % NH FEV 1 /FVC < 70 % 50 % FEV 1 < 80 % NH FEV 1 /FVC < 70 % 30 % FEV 1 < 50 % NH IV: Velmi těžké FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 < 30 % NH nebo FEV 1 < 50 % NH + PH, CP nebo RI FEV 1 - usilovně vydechnutý objem za 1 s, FVC - usilovná vitální kapacita, NH - náleţitá hodnota, PH - plicní hypertenze, CP - cor pulmonale, RI - respirační insuficience Subjektivní potíţe, výkonnost a klinický stav bohuţel tato klasifikace nezahrnuje, proto můţe být pacient těţšího stádia CHOPN v daleko lepším stavu neţ pacient stadia lehčího. Při klasifikaci CHOPN se proto začaly pouţívat proměnné, které zahrnují i klinický stav - body mass index, dušnost (modifikované skóre mmrc) nebo výkonnost (6 minutový test chůzí), vznikl index BODE (Tab.2.). Tab.2. Index BODE (Celli 2004) Parametr 0 bodů 1 bod 2 body 3 body BMI [kg/m 2 ] > FEV 1 postbronchodilatační [% náleţitých hodnot] mmrc škála dušnosti [0-4] MWT [m] < 150 BMI - body mass index, FEV1 - usilovně vydechnutý objem za 1 s, mmrc - skóre dušnosti dle Medical Research Council, 6MWT - šestiminutový test chůzí S ohledem na předchozí klasifikaci, která byla zaloţena na jednoduchém a rychlém měření plicních funkcí vyţaduje klasifikace s pouţitím indexu BODE více času, personální předpoklady i organizační schopnosti, které bohuţel v praktických podmínkách ambulantní 11

12 pneumologické praxe neodpovídají jeho klinickému přínosu. Jeho masové pouţívání se proto v podmínkách české pneumologické praxe neprosadilo. Nejnovější klasifikace zahrnuje nejen hodnotu plicních funkcí, ale i klinický stav - intenzitu dušnosti (skóre mmrc), subjektivní potíţe (dotazník CAT) a počet exacerbací v předchozím roce. Pacient je na základě dotazníků pro výše uvedené proměnné zařazen do některé z kategorií A, B, C, D (Obr.1.), které mají jasně daná terapeutická doporučení (Tab.3.). Obr.1. Klasifikace CHOPN (GOLD 2011) BDT - bronchodilatační test FEV 1 - usilovně vydechnutý objem za 1 s CAT - test aktivity pacienta s CHOPN (COPD Assesment Test) mmrc - skóre dušnosti dlemedical Research Council SGRQ - kvalita ţivota dle St. George's Respiratory Questionnaire 12

13 Tab.3. Léčba CHOPN (GOLD 2011) Stupeň První volba Druhá volba Alternativa* A SAMA nebo SABA LAMA nebo LABA nebo SABA + SAMA Teofylin B LAMA nebo LABA LAMA + LABA C LAMA nebo FK LAMA + LABA SABA a/nebo SAMA Teofylin Roflumilast SABA a/nebo SAMA Teofylin D LAMA nebo FK LAMA + IKS nebo LAMA + FK nebo FK + Roflumilast nebo LAMA + LABA nebo LAMA + Roflumilast Carbocystein SABA a/nebo SAMA Teofylin * Tyto léky lze kombinovat s léky první nebo druhé volby. Pořadí léků ve skupinách či jejich kombinaci neznamená jejich preferenci. SAMA - inhalační anticholinergikum s krátkodobým účinkem, SABA - inhalační β2 agonista s krátkodobým účinkem, LAMA - inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem, LABA - inhalační β2 agonista s dlouhodobým účinkem, FK - fixní kombinace (LABA lze nahradit U-LABA - inhalační β2 agonista s ultradlouhodobým účinkem) CHOPN není pouze onemocnění plic, ale onemocnění systémové, kdy choroba postupně mění nejen dýchací systém, ale i vzhled a chování nemocného (fenotyp). Pacienty s CHOPN, kteří byli dříve klasifikováni pouze pomocí paremetrů plicních funkcí, poté přesněji indexem BODE, je dnes snaha rozdělit do skupin podle fenotypu. Zatím se jedná se o fenotyp bronchitický, fenotyp non-bronchitický (emfyzematický), fenotyp překryvný CHOPN-astma, fenotyp CHOPN s bronchiektáziemi, fenotyp frekventní exacerbace a fenotyp plicní kachexie (Tab.4). Oproti klasifikaci zaloţené pouze na hodnocení plicních funkcí rozdělení nemocných s CHOPN dle fenotypu konkrétní pacienty lépe charakterizuje a umoţňuje tak lékařům přizpůsobit skladbu terapie individuálním vlastnostem pacienta. 13

14 Tab.4. Aktuální fenotypy CHOPN v České republice (Koblíţek 2013) Fenotyp Fenotyp bronchitický Fenotyp non-bronchitický (emfyzematický) Fenotyp CHOPN a bronchiektázií Popis fenotypu přítomnost produktivního kašle (>3 měsíce/rok, v posledních nejméně 2 letech) celoţivotní nepřítomnost produktivního kašle (suchý kašel můţe být přítomen), současně (dle HRCT a TLCO) známky plicního emfyzému akcentovaná kaţdodenní, expektorace, mladší věk, nekuřáci, prolongované infekce plic a DDC, hemoptýzy, HRCT známky bronchiektázií hlavní kritéria: Fenotyp overlapu CHOPN s bronchiálním astmatem (2 hlavní a 1 hlavní + 2 vedlejší kritéria) Fenotyp frekventní exacerbace (a) výrazně pozitivní BDT (vzestup FEV 1 > 15 % a >400 ml) (b) pozitivní BKT, (c) FENO ( ppb) a/nebo eo ve sputu ( 3 %) (d) AB v anamnéze vedlejší kritéria: (a) pozitivní BDT (vzestup FEV 1 > 12 % a >200 ml) (b) celkové IgE (c) atopická anamnéza přítomnost častých akutních exacerbací ( 2/rok) léčených ATB a/nebo systémovými kortikosteroidy Fenotyp plicní kachexie FFM <16 kg/m2 (muţi), FFM <15 kg/m2 (ţeny), případně BMI < 21 kg/m2 (nezávisle na pohlaví) - bez jiné zjevné příčiny HRCT - počítačová tomografie plic ve vysokém rozlišení, TLCO - transfer faktor, BDT - bronchodilatační test, BKT - bronchokonstrikční test, FEV1 - usilovně vydechnutý objem za 1 s, FENO - oxid dusnatý, AB - astma bronchiale, ATB - antibiotika, FFM - fat free mass/ tělesná hmota bez tuku Aby měl pojem fenotypu v pneumologii smysl, měla by pro jasně definované fenotypy existovat jasně definovaná terapie. Počet fenotypů u CHOPN ale bohuţel není konečný, jednotlivé fenotypy se mohou navzájem překrývat a zatím neexistuje metoda k jejich exaktnímu odlišení. V současné době se skupina pneumologů soustředěná v Sekci bronchiálních obstrukcí České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP snaţí v České republice aktualizovat Standard pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN a prosadit kombinovaná klasifikační kritéria. 1 Znamená to s ohledem na komunikační kontinuitu nejprve pacienta klasifikovat podle plicních funkcí (1, 2, 3, 4), pak připojit písmeno podle nejnovější klasifikace GOLD (A, B, C, D) a na závěr připojit charakteristiku fenotypu, jedná li se o vyhraněný fenotyp. 14

15 Například CHOPN 2/B bronchitický fenotyp, znamená, ţe pacientovy plicní funkce splňují kritéria FEV1/FVC < 70 %, 50 % FEV1 < 80 % NH, pacient má mmrc 1 a CAT 10 a počet jeho exacerbací je maximálně 1 za rok. Zároveň nemocný splňuje kritéria bronchitického fenotypu. Celý proces léčby CHOPN zaloţený na fenotypu je ve svých počátcích. Jiţ nyní je zřejmé, ţe spektrum výše popsaných fenotypů není s ohledem na variabilitu moţností vyjádření CHOPN u konkrétního pacienta dostačující. A tak se začínají v literatuře objevovat i fenotypy jiné neţ výše uvedené. Zmínit je nutné například fenotypy desturátor, non-desaturátor a fenotyp systémového CHOPN. 4 15

16 Léčba Současná léčba CHOPN je zaměřena na zlepšení subjektivních potíţí a kvality ţivota, zvýšení tolerance fyzické zátěţe, sníţení počtu exacerbací a sníţení mortality. Je rozdělena do několika kroků (Obr.2.). Obr.2. Léčebné schéma pro pacienty s CHOPN (Koblíţek 2013) krok 1: eliminace rizikových faktorů (stop či všech potenciálně rizikových inhalací) edukace, protikuřácké intervence (vč.marihuany či vodní dýmky), nikotinová substituce, bupropion, vareniklin, boj proti pasivnímu kouření, systémová opatření eliminace všech potenciálních pracovních rizik, změna bydliště, eliminace domácích rizik vč. fosilních paliv krok 2: paušální léčba ( symptomů, tolerance zátěţe, exacerbací, kvality ţivota) a léčba komorbidit SAMA a/nebo SABA (dle potřeby) LAMA a/nebo LABA (pravidelně) edukace, tréning inhalace teofyliny (zejména u osob s léčebnou adherencí) očkování (chřipka a další), dietní opatření ( zelenina, uzeniny), dostatek aerobního pohybu, komplexní pulmonální rehabilitace (u FEV 1 < 50% a/nebo mmrc 2) léčba komorbidit krok 3: cílená léčba (zaměřená na specifické fenotypy a respirační nedostatečnost) roflumilast (bronchitický fenotyp, opak. AE, od 3.stupně obstrukce) IKS + LABA (opakov. AE, overlap CHOPN + AB) A1AT LVRS, bulektomie mukoaktivní medikace (erostein, NAC) ATB (makrolidy, chinolony) BVR krok 4: léčba respirační nedostatečnosti a terminální CHOPN DDOT HI-NIV Plicní transplantace Paliativní postupy proti dušnosti (opiáty, psychoterapie,..) AE - akutní exacerbace, IKS - inhalační kortikosteroidy, AB - astma bronchiale, A1AT - α1 antitrypsin, LVRS - volumredukční operace, NAC - N Acetylcystein, BVR - Bronchoskopické volumredukční výkony, mmrc - skóre dušnosti dlemedical Research Council, FEV 1 - usilovně vydechnutý objem za 1 s, SAMA - inhalační anticholinergikum s krátkodobým účinkem, SABA - inhalační β 2 agonista s krátkodobým účinkem, LAMA - inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem, LABA - inhalační β 2 agonista s dlouhodobým účinkem, DDOT - dlouhodobá domácí oxygenoterapie, HI NIV high-intensity neinvazivní plicní ventilace 16

17 Léčba dle fenotypů Podstatou CHOPN je neinfekční neutrofilní zánět. Protoţe se jedná o zánět systémový, neprojevují se jeho účinky pouze v dýchacích cestách a v plicním parenchymu, ale postupně se mění i vzhled, charakteristiky a chování nemocného (fenotyp). Novinkou v klinických podmínkách české praxe je rozlišení pacientů s CHOPN na fenotypy a vyuţití fenotypově specifické terapie (Tab.5.). Tab.5. Léčba CHOPN dle fenotypů (Koblíţek 2013) PDE4 inhibitor (roflumilast) bronchitický fenotyp mukoaktivní léky (NAC, erdostein) ATB (azitromycin, moxifloxacin), fyzioterapie LVRS (horní laloky), bulektomie (buly 30 % hemitor.), Tx (bilat.) emfyzematický fenotyp substituce A1AT (FEV % n.h., A1AT0,5g/L) BVR (heterogenní) Teofylin PDE4 inhibitor (roflumilast) exacerbační fenotyp IKS+LABA mukoaktivní léky, ATB IKS + LABA overlap CHOPN + AB IKS+LABA+LAMA (antileukotrieny) Kachexie aerobní + silová rehabilitace nutriční podpora (anabolická substituce) Fyzioterapie CHOPN + bronchiektázie mukoaktivní medikace (NAC, erdostein) ATB (azitromycin, moxifloxacin) NAC - N acetylcystein, ATB - antibiotika, LVRS - volum redukční operace, Tx - transplantace, A1AT - alfa1 antitrypsin, BVR - bronchoskopické volumredukce, IKS - inhalační kortikosteroidy, LABA - inhalační β2 agonista s dlouhodobým účinkem, LAMA - inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem Na fenotypu (konkrétním projevu choroby) nemocného je zaloţena i klasifikace CHOPN. Ta je dnes mimo funkční parametry plic definována i některými shodnými rysy jednotlivých skupin pacientů s CHOPN. Jedná o parametry zjištěné v bdělém stavu. S rostoucími počty spánkových laboratoří roste i pravděpodobnost, ţe by na klasifikaci a výběr terapie pacienta s CHOPN měly vliv i jeho noční charakteristiky, včetně přítomnosti OSA. 4,49 17

18 1.2. Syndrom spánkové apnoe (OSA) OSA charakterizují periodicky se opakující apnoe a hypopnoe v průběhu spánku, které způsobují denní spavost, ovlivňují kvalitu ţivota a vedou ke změnám v kardiopulmonálním systému. 50 Na vznik OSA mají vliv anatomické abnormality a biomechanické vlastnosti horní části dýchacích cest i instabilita řízení dýchání ve spánku Příbuzní nemocných s OSA mají přibliţně dvakrát větší riziko poruchy dýchání ve spánku a toto riziko stoupá, jestliţe OSA trpí více příbuzných. 59 Poruchy dechu ve spánku, které vyţadují terapii, se v populaci mezi rokem věku vyskytují asi v 2% u ţen a ve 4% u muţů. 60 Nejčastěji se vyskytuje OSA, postiţeno je 5 % - 15 % populace, mimo jiné souvisí její výskyt s hodnotou BMI. Více neţ 40 % obézních má OSA. 61 Stejně jako přítomnost CHOPN ovlivňuje i přítomnost OSA negativně kvalitu ţivota, zvyšuje morbiditu a mortalitu Diagnostika OSA je především zaloţena na anamnéze, objektivním vyšetření, monitoraci saturace kyslíkem (SAT), průtoku vzduchu nosem (flow), pohybů hrudníku/břicha (dýchacího úsilí), polohy těla, chrápání (dýchacích zvuků), elektrokardiogramu (EKG), elektroencefalogramu (EEG), elektromyografii (EMG) a videomonitoringu pacienta. Dle kombinace čidel rozeznává AASM (American Academy of Sleep medicine) a ACCP (American College of Chest Physicans) několik moţných diagnostických metod: polysomnografii, polygrafii (bez monitorace EEG) a monitoraci saturace + minimálně jednoho dalšího parametru. 67 O kvalitě zmíněných vyšetření rozhoduje přítomnost proškoleného personálu. Při polygrafii je navíc nutné, aby výsledek navrţený automatickým algoritmem přehodnotila osoba, která má znalost spánkové medicíny a konkrétního diagnostického přístroje. 68 je indikována polysomnografie. Pokud pacient s AHI<15 při polygrafii udává neosvěţující spánek V diferenciální diagnostice OSA je nutné zmínit centrální syndrom spánkové apnoe, hypoventilaci při obezitě, narkolepsii, syndrom zpoţděné fáze spánku, různé insomnie a periodické pohyby končetinami ve spánku. O závaţnost choroby vypovídá apnoe-hypopnoe index (počet apnoí a hypopnoí za hodinu - AHI) nebo oxygen desaturation index (počet poklesů saturace hemoglobinu kyslíkem 18

19 za hodinu - ODI). Dle hodnoty AHI lze OSA rozdělit na lehkou (AHI pod 5/h), středně těţkou (AHI 5-15/h) a těţkou (AHI nad 15/h). Od středně těţkého OSA, je v České republice na základě odborných doporučení hrazena NIV, která zlepšuje zdravotní stav takto léčených pacientů. NIV zlepšuje vigilitu, sniţuje riziko dopravních nehod, zlepšuje hodnoty tlaku, redukuje riziko fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod, zlepšuje parametry srdečního selhání, redukuje výskyt srdečních arytmií a sniţuje mortalitu Overlap syndrom Pokud se u nemocného vyskytuje CHOPN - OSA současně, hovoříme o overlap syndromu CHOPN - OSA. 77 Výsledky studií, které se zabývají výskytem tohoto syndromu se značně liší. Prevalence overlap syndromu CHOPN s OSA kolísá od 29 % aţ do nulové souvislosti mezi CHOPN (lehké stadium) a OSA Předpokládá se, ţe je to způsobeno tím, ţe definice kaţdé z uvedených chorob se vyvíjí v čase, metodika jejich diagnostiky není vţdy shodná, kaţdá z uvedených chorob má několik stádií závaţnosti a metodika prevalenčních studií se mění. 81 Proto není jednoduché podobná data retrospektivně srovnat. V průběhu noci se u nich vyskytuje větší počet desaturací a s větší pravděpodobností se u nich vyskytuje hyperkapnie. 82 Dále mají vysoké riziko vzniku plicní hypertenze a respirační insuficience, větší pravděpodobnost výskytu hypertenze, pravostranného srdečního selhání a arytmií Mají i větší incidenci exacerbací neţ pacienti s CHOPN bez OSA, větší riziko hospitalizace pro exacerbaci a větší riziko smrti. 88 Pacienti s overlap syndromem CHOPN s OSA mají oproti nemocným jen s OSA nebo jen s CHOPN horší kvalitu ţivota, větší morbiditu a mortalitu Diagnostika overlap syndromu CHOPN - OSA je zaloţena na současném průkazu CHOPN a OSA u jednoho pacienta. Při vyšetření pacienta s podezřením na overlap syndromu CHOPN - OSA je nutné vyloučit hypoventilaci z obezity a hyperkapnii doprovázející respirační selhání u CHOPN. Pacienti s klinicky významným overlap syndromem CHOPN - OSA jsou léčeni standardní terapií nemocných s CHOPN a NIV. Ta je nejčastěji v reţimu BiPAP, vyloučen není ani reţim CPAP a kombinace NIV s oxygenoterapií. U pacientů s overlap syndromem CHOPN OSA NIV jednoznačně sniţuje riziko hospitalizace a zlepšuje přeţití

20 V této souvislosti je třeba zmínit, ţe ve stávajcí diskuzi o klasifikaci CHOPN zaloţené na fenotypu se vyskytuje i systémový fenotyp CHOPN, kde sice OSA v definici zmíněna není, ve kterém se ale CHOPN kombinuje s obezitou, diabetem, systémovým zánětem a kardiovaskulární chorobou Hypoventilace a hypoventilační syndrom z obezity Hypoventilace je sníţení objemu vzduchu, který cirkuluje mezi zevním prostředím a plícemi. Fyziologicky dochází k hypoventilaci ve spánku (v REM fázi je ventilace i u zdravých jedinců sníţena aţ o 40%), převáţně na podkladě sníţení dechového objemu. U pacientů s CHOPN to můţe být doprovázeno poklesem saturace - aţ 20% v non-rem spánku a aţ 40% poklesem saturace v REM spánku Dle dokumentu České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu lze při hodnocení záznamu polysomnografického nebo polygrafického vyšetření označit hypoventilaci, pokud noční monitorování ukazuje přinejmenším jeden z následujících znaků: I. Saturace hemoglobinu kyslíkem < 90 % po dobu delší neţ 5 minut s minimem alespoň 85 % II. Více neţ 30 % celkového trvání spánku je saturace hemoglobinu kyslíkem < 90 % III. Hodnota krevního PaCO 2 ve spánku je abnormálně vysoká nebo disproporcionálně zvýšená proti hladině při bdělosti (měřeno vleţe noční kapnometrií a nebo odběrem krevních plynů bezprostředně po probuzení). 100(p2) U obézních jedinců můţe být hypoventilace přítomna trvale. Hypoventilační syndrom z obezity charakterizuje BMI > 30, denní PaCO 2 > 6 kpa (zároveň musí být vyloučena jiná etiologie hypoventilace neţ obezita), která je přítomna skoro u poloviny pacientů s BMI > Denní hyperkapnie zvyšuje u svých nositelů riziko vzniku cor pulmonale, srdečního selhání a zhoršuje jejich prognózu. 103 Klinicky se můţe hypoventilace projevovat ztrátou chuti k jídlu a váhovým úbytkem, klinickými známkami cor pulmonale, opakujícími se komplikacemi, například respiračními infekty, poklesem duševních schopností, denní únavností, vyčerpáním, ztátou energie, noční nebo ranní bolesti hlavy, špatnou kvalitou spánku, nespavostí, nočními můrami, opakovaným probouzením, ortopnoí u pacientů s dysfunkcí bránice, dušností v průběhu denních aktivit

21 1.5. Nemedikamentózní léčba CHOPN Úvod Do nefarmakologické léčby CHOPN patří plicní rehabilitace, chirurgická léčba, oxygenoterapie a ventilační podpora. Plicní rehabilitace by měla být součástí péče o pacienty s CHOPN obecně, chirurgické postupy a oxygenoterapie mají jasně definovaná indikační kritéria. Zatímco správně vedená plicní rehabilitace umoţňuje u některých pacientů s CHOPN návrat do plnohodnotného ţivota, efekt chirurgické intervence a oxygenoterapie je pouze dočasný. Pomineme li vyuţití oxygenoterapie při akutní exacerbaci CHOPN, pouţívají se zmíněné metody především v neakutní péči. V současnosti se u nemocných s CHOPN ventilační podpora nejčastěji pouţívá k léčbě akutní symptomatické hyperkapnické respirační insuficience při exacerbaci CHOPN. V neakutní péči je NIV u CHOPN indikována pro chronickou ventilační insuficienci nebo při výskytu závaţného overlap syndromu CHOPN - OSA. 100, Mechanická ventilace Zásobení organizmu kyslíkem je zajišťováno vlastními plícemi a systémem, který vzduch do plic přivádí. Je-li organizmus prostředím při intaktním plicním parenchymu nedostatečně zásoben kyslíkem pro poruchu mechanizmu výměny plynů mezi organizmem a zevním prostředím jde o ventilační selhání, dojde li k poruše výměny plynů mezi organizmem a zevním prostředím pro postiţení plicního parenchymu jedná se o respirační selhání. Selhání systému, který zásobuje organizmus kyslíkem, můţe být výsledek chronického procesu nebo k selhání dochází akutně. Při léčbě akutního selhání ventilace se vyuţívá mechanická ventilace nebo jejich kombinace s oxygenoterapií. Mechanická ventilace můţe na pacienta působit zevně pomocí negativního tlaku nebo zevnitř dýchacích cest pomocí pozitivního tlaku. Pacientovu ventilaci můţe nahradit úplně (umělá plicní ventilace) nebo částečně (podpůrná ventilace). Vzduch se můţe do dýchacích cest dostávat invazivně (intubační kanylou) nebo neinvazivně (nazální, celoobličejové masky nebo helmy). Mechanická ventilace pro akutní respirační selhání je třeba asi u 2-61 % pacientů s obstrukčním plicním onemocněním. Zemře 6-30 % z takto léčených nemocných

22 Neinvazivní ventilace Vyčleníme-li z postupů neinvazivní ventilace ventilační podporu pomocí zevního negativního tlaku, neinvazivní oscilační ventilaci a stimulci bránice, je NIV způsob mechanické podpory ventilace bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Představuje mechanickou podporu ventilace pozitivním tlakem aplikovaným prostřednictvím různých typů masek. 112 Cílem NIV je zmírnění klinických symptomů, zlepšení hodnot arteriálních krevních plynů, zejména paco 2, a to jak v průběhu neinvazivní ventilace, tak během intervalů spontánního dýchání. Ideálním cílem je dosaţení normokapnie a normoxémie. Z dlouhodobého hlediska je pak hlavním cílem NIV zlepšení kvality ţivota, sníţení rizika úmrtí a sníţení počtu hospitalizací pro epizody akutního respiračního selhání Dělení neinvazivní ventilace Trvalý kontinuální přetlak v dýchacích cestách (CPAP) Do dýchacích cest se aplikuje trvalý přetlak, který brání kolapsu dýchacích cest a zlepšuje oxygenaci úpravou funkční reziduální kapacity (FRC) a umoţněním vyšší dodávky inspirační frakce kyslíku (fraction of inspired oxygen - FiO 2 ). Zároveň dochází k sníţení srdečního výdeje a krevního tlaku Některé přístroje CPAP umoţňují pokles tlaku ve výdechu (reţimy EPR (expiratory pressure relief) a Flex). Zlepšuje to komfort pacienta (usnadňuje výdech) a zvyšuje toleranci přístroje. Nejčastěji se pouţívá u pacientů s OSA. Dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách (BiPAP) Vzduch do dýchacích cest je v základním reţimu dodáván prostřednictvím dvou úrovní tlaku, hodnoty inspirační a expirační. Spojuje výhody tlakové podpory (PS) a trvalého přetlaku (CPAP). Nejčastěji se pouţívá u nemocných s CHOPN nebo hyperkapnií. Autotitrační přetlak v dýchacích cestách (APAP/ABPAP) Přístroj, který monitoruje a výškou aktuálního tlaku reaguje na výskyt spánkových událostí. Dostupný je buď v reţimu CPAP (APAP) nebo BiPAP (ABPAP). Nejčastěji se uvedený reţim vyuţívá u spánkových událostí s vazbou na polohu těla. Adaptivní BiPAP s objemovou podporou (AVAPS) Mimo nastavení inspiračního, expiračního tlaku a záloţení dechové frekvence umoţňuje přístroj automaticky nastavit dechový objem pacienta. Nejčastěji se pouţívá u hypoventilace, restrikčních onemocnění, neuromskulárních onemocnění a deformit hrudníku. 22

23 Adaptivní BiPAP se servoventilací (ASV) Mimo nastavení inspiračního, expiračního tlaku a záloţení dechové frekvence umoţňuje přístroj automaticky nastavovat pro kaţdý dechový cyklus jinou hodnotu tlaku. Nejčastěji se pouţívá u nemocných s cheyne-stokesovým dýcháním. 100(p3) S přihlédnutím k zachování spontánní ventilace pracuje většina z ventilátorů ve třech základních reţimech. U pacienta bez zachovaného dechového úsilí jsou všechny parametry ventilace fixně nastaveny a vykonávány (na ventilátorech je reţim označován jako reţim T - timed) nebo - je li dechové úsilí částečně zachováno je asistovaný nádech zapojen pouze v případě absence spontánní dechové aktivity pacienta (na ventilátorech je reţim označován jako reţim S/T spontaneous/timed) nebo je aplikace tlakové podpory zcela odvislá od spontánní aktivity pacienta (na ventilátorech je reţim označován jako reţim S - spontaneous) Nastavení ventilátoru pro NIV Přístup k nastavení NIV u pacientů s CHOPN závisí na tom, zda má nemocný akutní nebo chronické potíţe. V případě akutního stavu se NIV zahajuje po splnění indikačních kritérií za kontinuální monitorace vitálních funkcí nemocného. Dle vývoje monitorovaných parametrů se pak parametry NIV v průběhu terapie upravují. NIV z důvodu akutního hyperkapnického respiračního selhání provádíme běţně přístroji typu BiPAP, nastavení ventilátoru závisí na stupni hypoxémie, hyperkapnie a toleranci nemocného. Obvyklé hodnoty akutní péči o nemocného s exacerbací CHOPN představují inspirační tlak (IPAP) cm H 2 O, expirační tlak (EPAP) 4-8 cm H 2 O a FiO 2 0,28-0, Pomocí těsné masky s PEEP ventilem ve výdechovém ústí lze u některých pacientů s CHOPN aplikovat pozitivní expirační tlak (PEEP). Aplikace PEEP brání kolapsu jiţ provzdušněných alveolů, usnadňuje inspirium a sniţuje dechovou práci. 119 Nastavení parametrů NIV u nemocného v neakutním stavu se od akutní situace liší. Pacienta seznámíme s důvodem pouţití přístroje, mechanizmem jeho účinku a vyţádáme si jeho informovaný souhlas. Nejčastěji se v dlouhodobé domácí péči pouţívá NIV v reţimu CPAP při terapii OSA a v reţimu BiPAP při terapii CHOPN, OSA a overlap syndromu CHOPN - OSA. Základní rozdíl mezi reţimy CPAP a BiPAP je v počtu tlakových hladin, které se při ventilaci nemocného pouţívají. Je li u pacienta třeba pouze redukovat apnoe, dosahuje se tohoto efektu pouze pomocí jedné tlakové hladiny, hladiny endexpiračního tlaku (EPAP). Je li u nemocného třeba redukovat hypopnoe a hyperkapnii, přidává se k endexpiračnímu tlaku PS 23

24 při nádechu. Ve finální fázi nádechu je pak hodnota inspiračního tlaku (IPAP) rovna EPAP+PS. Některé komfortnější přístroje s reţimem CPAP umoţňují pokles tlaku při výdechu (max 3 cm H 2 O, přístroj s funkcí: EPR nebo flex) a tím se blíţí principu reţimu BiPAP. V reţimu BiPAP by však měl rozdíl výše popsaných tlakových hladin dosahovat minimálně 4 cm H 2 O Indikace NIV U pacientů s akutní exacerbací CHOPN a s akutním respiračním selháním s hyperkapnií patří NIV mezi nejpřínosnější techniky. Je prokázané, ţe její pouţití sniţuje riziko intubace a mortalitu Nejprve byla NIV vyhrazena pro pacienty na jednotkách intenzivní péče, kdy spektrum přístrojů, poskytovaných reţimů i rozsah indikačních kritérií odpovídal pouţití NIV za hospitalizace. Postupně se zkušenosti i indikace NIV rozšiřovaly, rozrostla se i nabídka reţimů, které přítroje poskytují, rozšířilo se povědomí o problematice NIV i moţnostech diagnostiky. To umoţnilo stále více pacientů monitorovat a diskutovat o indikacích NIV i v domácí péči. Rozšíření indikace NIV i na domácí péči a komplikovanější reţimy přístrojů finančně zatíţily zdravotní sytémy jednotlivých zemí a postupně si vyţádaly stanovení jednoznačných indikačních kritérií pro konkrétní typy přístrojů NIV. Mechanizmus rozhodování o přidělení NIV pacientovi se liší, jedná li se o akutní nebo chronický stav. Akutní stav vyţaduje NIV dočasně a indikující lékař musí splnit pouze medicínská kritéria indikace NIV. Stav chronický vyţaduje NIV dlouhodobě a mimo splnění kritérií odborné společnosti vyţaduje i splnění kritérií plátců péče daného regionu. Indikace dlouhodobé nemedikamentózní léčby CHOPN NIV je proto vţdy kompromisem mezi finančními moţnostmi plátců péče a snahou lékařů léčit všechny pacienty s potíţemi. Obecně platí, ţe ke schválení NIV je v České republice třeba: záznam a výsledek diagnostického vyšetření, záznam a výsledek vyšetření s APAP nebo záznam a výsledek vyšetření na polysomnografu, doklad o průchodnosti horních cest dýchacích (výsledek ORL vyšetření), vyplněný poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku a ţádanka o schválení pomůcky. I kdyţ se literární údaje zcela neshodují v indikačních kritériích domácí NIV u pacientů s CHOPN, v Evropě je nejčastěji NIV předepisována pro tuto diagnózu. 123 Mezi nejčastější onemocnění, které vedou ke selhání ventilace a respirační insuficienci s hyperkapnií patří mimo CHOPN hypoventilační syndrom z obezity, restrikční onemocnění hrudníku, neuromuskulární onemocnění a některá onemocnění centrální nervové soustavy

25 Indikace NIV v akutní péči 1. symptomatická akutní hyperkapnická respirační insuficience (s vysokou diferencí P (A-a) O 2 ) doprovázená respirační acidosou, nejčastěji u exacerbací CHOPN (méně pak exacerbace astmatu, bronchiektazií, apod.) - u těchto pacientů je nejvýhodnější aplikace PS v kombinaci s PEEP či dvouúrovňový kontinuální tlak v dýchacích cestách 2. symptomatická akutní hypoxemická respirační insuficiencí u pacientů s kardiogenním i nekardiálním plicním edémem nebo infekcí dolních dýchacích cest (zejména u imunokompromitovaných) - v těchto případech by měl být přednosně aplikován CPAP 3. symptomatická akutní hyperkapnická respirační insuficience (s nízkou diferencí P (A-a) O 2 ) doprovázenou respirační acidózou u pacientů s neuromuskulárními nemocemi, případně onemocněním/deformitami hrudníku - u těchto pacientů je nejvýhodnější aplikace PS v kombinaci s PEEP či dvouúrovňový kontinuální tlak v dýchacích cestách 4. odvykání od invazivní mechanické ventilace, případně v časném pooperačním období po hrudních výkonech. 112(p4) 25

26 Indikace NIV v dlouhodobé domácí péči Jak jiţ bylo zmíněno, V Evropě se NIV nejčastěji indikuje pro diagnóza CHOPN. 123 Při indikaci NIV u konkrétního pacienta s CHOPN se musí zváţit, nepodílí-li se na potíţích i OSA, hypoventilační syndrom z obezity a nebo hyposaturace. Jedno z moţných vyjádření jejich vzájemné souvislosti ukazuje Obr.3. Obr.3. Vztahový model mezi spánkem, COPD, obezitou, hypoventilací a hyposaturací (Zamarrón, 2008) Indikace NIV u CHOPN Aby mohla být NIV u pacienta s CHOPN v ČR indikována, musí být při symptomech chronické ventilační insuficience a omezení kvality ţivota splněno alespoň jedno z kritérií 1. Chronická denní hyperkapnie s PaCO 2 6,5 kpa 2. Noční hyperkapnie s PaCO 2 7,3 kpa prokázaná vyšetřením krevních plynů bezprostředně po probuzení 3. Chronická denní hyperkapnie s PaCO 2 6,0-6,5 kpa a zaznamenaný noční vzestup o 1,3 kpa při transkutánní kapnometrii 4. Chronická denní hyperkapnie s PaCO 2 6,0-6,5 kpa a minimálně 2 akutní exacerbace s respirační acidózou vyţadující hospitalizaci v posledních 12 měsících 5. V přímé návaznosti na akutní exacerbaci vyţadující neinvazivní či invazivní ventilaci, pokud i po stabilizaci stavu přetrvává PaCO 2 > 6,0 kpa. 113(p4) 26

27 Uţití NIV jednoznačně zlepšuje výsledky u pacientů léčených pro exacerbaci CHOPN s akutním hyperkapnickým respiračním selháním Studie, které se týkaly následného uţití NIV v domácí péči, však nemají shodné výsledky NIV uţívaná pacientem s CHOPN v noci, v průběhu minimálně 4 hodin, redukuje výskyt poruch dechu ve spánku, redukuje pco 2 a zlepšuje přeţití. Při srovnání s kontrolní skupinou se uvedený efekt ztrácí asi za 3.5 roku. Navíc se délka přeţití zvyšuje na úkor kvality ţivota. 136 Kombinace NIV s DDOT (domácí oxygenoterapii) nesníţí počty přijetí do nemocnice ani počty hospitalizací na jednotkách intenzivní péče, stejně tak, měřeno po roce, tato kombinace podstatně neovlivní mortalitu Zdá se, ţe z NIV profitují pacienti s CHOPN především tehdy, pokud vede NIV k redukci pco 2 Tohoto účinku se dosahuje pomocí maximálního tolerovatelného IPAP, který zvyšuje dechový objem a redukuje dechovou frekvenci Stejně tak se zdá, ţe potenciální cílovou skupinou k dlouhodobému uţití NIV v domácí péči by mohli být pacienti s CHOPN, kteří byli za hospitalizace léčeni NIV pro hyperkapnické respirační selhání. U nich NIV redukuje spotřebu zdravotní péče po propuštění z hospitalizace. 141 Indikace NIV u overlap syndromu CHOPN-OSA Doporučení dle jednotlivých typů NIV CPAP - trvalý kontinuální přetlak v dýchacích cestách Léčba pomocí CPAP je doporučena pro léčbu střední a těţké OSA. Nemocní, kteří potřebují tlak CPAP vyšší neţ 8 cm H2O (hpa) a při titrování přetlaku a nebo je špatná tolerance léčby pro subjektivně nepříjemně vnímaný přetlak při léčení CPAP, jsou indikováni k léčbě pomocí CPAP s poklesem tlaku ve výdechu. BiPAP - dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách Léčba pomocí BiPAP je doporučena pro léčbu střední a těţké OSA při nedostatečném léčebném účinku nebo netoleranci CPAP. Léčba pomocí BiPAP je doporučena pro léčbu syndromů chronické alveolární hypoventilace. APAP/ABPAP - autotitrační přetlak v dýchacích cestách Léčba pomocí APAP je doporučena pro léčbu střední a těţké OSA a) s významnou asociací apnoí na REM spánek a/nebo na polohu na zádech, b) kdyţ při titraci není dosaţeno dobré tolerance a efektu léčby pomocí CPAP/BPAP. AVAPS - adaptivní BiPAP s objemovou podporou Léčba pomocí BPAP je doporučena pro léčbu syndromů chronické alveolární hypoventilace, při nedostatečném efektu jednodušších vhodných typů NIV. ASV - adaptivní BiPAP se servoventilací Léčba pomocí ASV je doporučena pro léčbu střední a těţké centrální spánkové 27

28 apnoe, (cheyne-stokesova dýchání při nedostatečném efektu jednodušších vhodných typů NIV. 113(p3) Indikace NIV u hypoventilačního syndromu Při splnění diagnostických kritérií OHS, symptomech chronické ventilační insuficience, omezení kvality ţivota a eliminaci respiračních událostí přetlakem v dýchacích cestách musí být splněno alespoň jedno z kritérií: 1. Noční hyperkapnie s P a CO 2 7,3 kpa prokázaná vyšetřením krevních plynů bezprostředně po probuzení 2. Zaznamenaný vzestup PTcCO 2 o 1,3 kpa v noci při transkutánní kapnometrii 3. Limitovaná polygrafie či polysomnografie prokazuje T90 > 30 % 4. Při manuální titraci nebo polysomnografii je SpO 2 90 % po dobu 5 a více minut s minimem alespoň 85 %. 113(p5) K vyloučení OSA při její vysoké prevalenci u OHS je nutná polysomnografie. Pokud se u pacientů s CHOPN vyskytuje po propuštění z hospitalizace hyperkapnie, je jejich prognóza špatná Z některých studií plyne, ţe tito pacienti profitují z domácí NIV. 139,140,144 Přesná indikační kritéria se region od regionu liší, navíc při srovnání DDOT a kombinace NIV a DDOT přidání NIV k oxygenoterapii nezlepšilo přeţití takto léčených nemocných. 137,138 U pacientů s hypoventilačním syndromem vede NIV ke zlepšení hodnot krevních plynů a denní symptomatologie Indikace oxygenoterapie, její kombinace s NIV Dlouhodobá domácí oxygenoterapie se indikuje v stabilizovaném stavu pacienta dle hodnot krevních plynů v průběhu dne nebo hodnot saturace organizmu kyslíkem v průběhu noci. Pokud je dosaţení minimální hodnoty PaO 2 uvedené v indikčních testech oxygenoterapie limitováno hyperkapnií, je vhodné vyzkoušet kombinaci NIV a oxygenoterapie. 146 Naopak, v případě nedostatečného efektu NIV při hypoventilaci ve spánku je doporučena oxygenoterapie. Ta je také alternativní léčebnou modalitou pro léčbu centrálních spánkových apnoí a/nebo cheyne-stokesova dýchání, ale pouze v případě, ţe nedochází k retenci CO 2 (zvýšení pco 2 o 1 kpa 1,066 kpa). 100 Indikační kritéria oxygenoterapie vychází z hodnot krevních plynů v průběhu dne nebo z hodnot saturace v průběhu noci. 28

29 Indikační kritéria zaloţená na hodnotách krevních plynů v průběhu dne: 1. V arteriální krvi nemocného v klidu vsedě musí být hodnota PaO 2 = 7,3 8,0 kpa a současně s tím musí být přítomen minimálně jeden z následujících nálezů: a) známky plicní hypertenze nebo hypertrofie pravé komory srdeční podle EKG, skiagramu hrudníku, CT hrudníku nebo echokardiografie, případně průkaz prekapilární plicní hypertenze při pravostranné srdeční katetrizaci b) sekundární polyglobulie (Htk > 55 %) c) desaturace v průběhu spánku, prokázané neinvazivním nočním monitorováním SpO 2, při minimálně 30 % doby spánku pod 90 %, doloţené výtiskem protokolu z monitorovacího zařízení d) zátěţová desaturace při standardní spiroergometrii (rampovým protokolem) na úrovni 60 % vrcholové spotřeby kyslíku (peak VO 2 ) nebo 0,5 W/kg, prokázaná odběrem arterializované krve z ušního boltce s poklesem PO 2 pod 7,3 kpa oproti výchozí hodnotě a zároveň alespoň o 0,7 kpa, doloţené výtiskem protokolu spiroergometrie a výtisky z analyzátoru krevních plynů 2. U nemocných s hodnotou pao 2 < 7,3 kpa se další nálezy nevyţadují. Pro indikaci DDOT je vţdy třeba provést kyslíkový test s arteriálními odběry krevních plynů (bez kyslíku, s průtokem 1 l/min, 2 l/min, event. i vyšším s dobou aplikace O 2 a intervaly mezi odběry minimálně 20 minut). Kyslíkový test je nutno provést během jednoho dne s pouţitím zařízení, k jehoţ pouţívání je pacient indikován (koncentrátor kyslíku stejného typu, kapalný nebo plynný kyslík), vzestup P a O 2 musí být nejméně o 1 kpa a minimálně na hodnotu 8 kpa. 146(p3) Indikační kritéria zaloţená na hodnotách saturace v průběhu noci : Přídavek kyslíku k NIV indikujeme, pokud i přes adekvátní ventilaci a absenci apnoí a hypopnoí je splněna jedna z podmínek: 1. Při kontrole limitovanou polygrafií či polysomnografií je T90 > 30% 2. Při manuální titraci polysomnografem je SpO 2 88% po dobu 5 a více minut. 113(p3) Cílem je dosaţení SpO %. 113 Nastavení kombinace NIV a oxygenoterapie můţe být komplikováno současnou přítomností CHOPN, OSA, hypoventilačního syndromu, eventuelně různě vyjádřené hypoxémie. Jeden z moţných přístupů při nastavení reţimu NIV a její kombinace s oxygenoterapií zachycuje Obr.4. 29

30 Obr.4. Management hyperkapnie u obézních pacientů (Rabec, 2011) Kontraindikace neinvazivní ventilace Kontraindikace neinvazivní ventilace se mohou vztahovat k jejímu pouţití v akutní péči nebo k jejímu pouţití v dlouhodobé ambulantní péči. Kontraindikace použití NIV z pohledu akutní péče: nedávná operace v oblasti obličeje či horní části dýchací trubice, fixní obstrukce v oblasti horní části dýchacích cest, nemoţnost chránit dýchací cesty (zvracení,masivní sekrece z dýchacích cest), hemodynamická nestabilita, oběhová/dechová zástava, bezvědomí, nespolupráce, agitace, poneumotorax (pokud není léčen drenáţí). 118,112 Kontraindikace použití NIV z pohledu dlouhodobé ambulantní péče: komunikace dýchacích cest s nitrolebním prostorem, pneumocefalus, likvorea, fraktura base lební a nejasná zranění obličeje a dýchacích cest, rekurentní sinusitidy a mediootitidy, alergie 30

31 na hmotu masky a jiné materiály přístroje, neschopnost obsluhy přístroje bez spolehlivého zabezpečení takové péče jinou osobou, nezájem o léčbu ze strany nemocného, non-compliance nemocného Komplikace NIV Komplikace spojené s pouţitím NIV lze rozdělit na komplikace spojené s pouţitím NIV v akutní péči a komplikace spojené s pouţitím NIV v domácí péči. Protoţe NIV v akutní péči většinou řeší ţivot ohroţující stav, je z tohoto pohledu většina komplikací zanedbatelná. Navíc dnes zavedené postupy standardně nepředpokládají, ţe pacient s akutními potíţemi bude po jejich zvládnutí následně NIV pouţívat i v ambulantní péči. Většinou proto ani komplikace spojené s pouţitím NIV v akutním stavu neovlivňují spolupráci s pacientem v budoucnosti. Naopak komplikace spojené s uţitím NIV v dlouhodobé ambulantní péči výrazně ovlivňují uţívání přístroje pacientem a tak i prognózu pacienta. Mezi komplikace spojené s vyuţitím NIV v akutní péči řadíme: selhání léčby, pneumotorax, aspiraci, koţní otlaky, hypotenzi, klaustrofobii, dyskomfort spojený s pouţitím přístroje a masky, velký únik vzduchu maskou. 112 Mezi komplikace spojené s vyuţitím NIV v dlouhodobé ambulantní péči řadíme: suchost v ústech, kongesci nosní sliznice, konjunktivitidu, aerofagii, častá probuzení, úniky vzduchu maskou a otlaky od masky Monitorace účinnosti NIV (doporučení pro pacienty s OSA) Cílem léčby pomocí pomocí NIV v dlouhodobé ambulantní péči je kompenzace AHI < 5 a T90 = 0 včetně doby, kdy spí pacient REM spánkem v poloze na zádech. Efektivita léčby spánkové apnoe se hodnotí podle AHI, které přetrvávají při léčbě (tzv. zbytkový AHI) za období od poslední kontroly a jsou automaticky zaznamenávány většinou přístrojů NIV během celého léčebného období. Efektivita léčby hypoventilace se hodnotí podle T90. Nedílnou součástí hodnocení efektivity léčby je kontrola dostatečné doby uţívání NIV. Stupně efektivity léčby NIV u obstrukční a centrální spánkové apnoe - Výborný efekt - AHI < 5 - Dobrý efekt - AHI < 10 - Dostatečný efekt - není dosaţeno hodnoty AHI < 10, je však dosaţeno minimálně 75% poklesu výchozího indexu AHI (pacienti se závaţnou spánkovou apnoí) nebo je dosaţeno hodnot výborné nebo dobré compliance během spánku s výjimkou doby strávené v REM spánku v poloze na zádech. 31

32 - Nedostatečný efekt - pacient nesplňuje kriteria pro optimální, dobrý nebo dostatečný efekt. Nutná je retitrace léčby, eventuálně změna typu NIV nebo přidání oxygenoterapie k přetlakové léčbě. 100(pp3-4) Spolupráce nemocných V České republice je dlouhodobá domácí terapie pomocí NIV zahájena u všech pacientů, kteří splňují indikační kritéria, přístroj tolerují a předpokládá se u nich dobrá spolupráce. Většina moderních přístrojů navíc umoţňuje lékaři sledovat délku a frekvenci pouţití. Očekává se, ţe délka uţití přístroje bude minimálně 4 hod/den (s vyloučení období, kdy pacient nemůţe PAP uţívat), coţ je hranice efektivní doby uţívání. 100 Její nenaplnění můţe vést plátce péče k odebrání NIV. Studie o pouţití NIV v reţimu CPAP u pacientů s OSA, které byly zaloţeny na sebehodnocení pacienty dospěly k závěru, ţe aţ 86 % pacientů přístroj pouţívá denně. 148 Následné studie, zaloţené na moţnosti monitorovat hodiny pouţití NIV na základě monitorace terapeutickým přístrojem ukázaly, ţe asi 20 % pacientů s uţitím zcela přestane a asi jen 46% pacientů uţívá přístroj nejméně 4 hodiny po dobu 70 % monitorovaného času. 149,150 Pacienti s CHOPN proto spolupracují při uţití NIV stejně, jako spolupracují při pouţití aerosolů (37-52%). 151,152 Ochota spolupráce roste s tíţí noční hypoxémie, stejně jako s intenzitou edukace a intenzitou zapojením partnera nemocného do léčby Spolupráci pacienta zlepšuje NIV v reţimu APAP a zvlhčovač. 155,156 Uţívá li nemocný NIV první tři měsíce pravidelně, zvyšuje se pravděpodobnost, ţe přístroj bude pouţívat i dalších 5 let. 149 Problémy při uţití v průběhu prvního měsíce predikují ukončení terapie v budoucnu

33 2. Cíl práce Primární cíl: Jaká je prevalence OSA u pacientů hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN? Sekundární cíl: Jaké jsou charakteristiky pacientů s OSA hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN? 3. Soubor nemocných a metody Studie probíhala v období únor květen 2013 na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno. Po vysazení oxygenoterapie jsme nejprve s ohledem na vstupní kritéria studie zhodnotili charakteristiky konsekutivně jdoucích pacientů hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN. Pokud pacient souhlasil s vyšetřením, spolupracoval, nebyl léčen pomocí dlouhodobé domácí oxygenoterapie, nevyskytovala se u něj kvalitativní nebo kvantitativní porucha vědomí, která by omezovala spolupráci, neměl tracheostomickou kanylu, nebyl léčen pro nádorové onemocnění, jeho stav umoţňoval léčbu na standardním oddělení, nejednalo se o rehospitalizaci jiţ vyšetřeného pacienta, nezemřel v průběhu hospitalizace zařadili jsme ho do studie a vyšetřili polygrafií. Po splnění vstupních podmínek byli všichni pacienti vyšetřeni stejným somnologem plicní kliniky, zaznamenáno bylo: pohlaví, výška, váha, BMI, obvod krku, obvod pasu, obvod boků, Mallapatiho skóre (klasifikace přehlednosti laryngu, od hodnoty 1 směrem k hodnotě 4 klesá jeho přehlednost), přítomnost chrápání v anamnéze, přítomnost apnoických pauz v anamnéze a výsledek Epworthské škály spavosti (dotazník slouţící ke kvantifikaci denní spavosti, s rostoucí hodnotou roste denní spavost). Pacienti byli následně vyšetřeni polygraficky. Pokud byl záznam z vyšetření nehodnotitelný (artefakty na záznamech z jednotlivých čidel, atd.) vyšetření jsme následující den opakovali. Monitorované osoby byly vyšetřovány na standardním oddělení. Polygrafie byla prováděna přístrojem EasyScreen (Heinen & Löwenstein, Bad Ems, Germany). Vyšetřovaná osoba byla v průběhu noci (22:00 hodin 6:00 hodin) vybavena pulzním oxymetrem, nosní kanylou, hrudním a břišním pásem k měření pohybů hrudníku a břicha. Monitorovali jsme výskyt všech typů apnoí (definovány jako úplné vymizení nosního flow na nejméně 10 sekund) a hypopnoí (definovány jako omezení dechových objemů o nejméně 50 % normální hodnoty po dobu 10 s, které je spojeno s poklesem SAT O 2 o nejméně 3 %). Záznamy byly nejprve 33

34 hodnoceny automatickým algoritmem, potom všechny výsledky manuálně kontroloval a editoval somnolog. Zaznamenáno bylo AHI, ODI, průměrná SAT po dobu limitované polygrafie a procentuální zastoupení saturace pod 90% (T90) z celkové doby vyšetření. Pro sumarizaci průměrné noční saturace byla pouţita popisná statistika, tedy medián, minimum a maximum. Ověření vztahu průměrné noční saturace a kategoriálních proměnných se dvěma kategoriemi (např. pohlaví, chrápání atd.) bylo provedeno pomocí neparametrického Mannova-Whitneyova testu. Ověření vztahu průměrné noční saturace a kategoriálních proměnných se třemi a více kategoriemi (tzn. Mallampatiho skóre a počtu přidruţených onemocnění) bylo provedeno pomocí neparametrického Kruskalova-Wallisova testu. Vztah průměrné noční saturace a spojitých charakteristik (např. věku, váhy apod.) byl ověřen pomocí Spearmanova korelačního koeficientu (r). Všechna srovnání byla provedena na hladině významnosti α =

35 4. Výsledky V průběhu 4 měsíců bylo na Klinice nemocí plicních hospitalizováno pro exacerbaci CHOPN 101 pacientů. Z nich 22 opakovaně. 79 ostatních konsekutivně jdoucích jsme zhodnotili s ohledem na vstupní kritéria (Tab.6.) a 35 z nich jsme vyšetřili polygraficky (popisná sumarizace jejich charakteristik viz Tab.7. a Tab.8.). Tab.6. Pacienti hospitalizovaní v únoru - květnu 2013 na KNPT pro exacerbaci CHOPN Celkem hospitalizováno 101 Opakovaně hospitalizováno 22 Celkem zhodnoceno 79 Pobyt pouze na JIP 8 Domácí oxygenoterapie 11 OSA na terapii 9 Tracheostomická kanyla 3 Vyšetření pacient odmítl 8 Jiné (*) 5 Vyšetřeno limitovanou polygrafií 35 * ruptura ţaludečního vředu, infarkt myokardu, náhlá příhoda břišní 35

36 Tab.7. Kategoriální charakteristiky vyšetřených pacientů Charakteristika Hodnota Počet % Pohlaví Muţi Ţeny Mallampattiho skóre , ,4 3 nebo ,9 Chrápání Ne 16 45,7 Ano 19 54,3 Apnoe dle pacienta Ne Ano 7 20 Komorbidity Ne 25 34,3 Ano 10 25,7 Komorbidity ,4 (ICHS, DM, HT, deprese) , a více 9 40 ICHS Ne 21 71,4 Ano 14 28,6 DM Ne Ano HT Ne 14 85,7 Ano 21 14,3 Deprese Ne 30 71,4 Ano 5 28,6 Přidružené onemocnění Ne 4 11,4 Ano 31 28,6 AHI Pod 5/h 17 48,6 5-15/h 9 25, /h 3 8,6 Nad 30/h 6 17,1 ODI Pod 15/h 16 45,7 Nad 15/h 19 54,3 Průměrná noční saturace Nad 90% 18 51,4 Pod 90% 17 48,6 T 90 Pod 25% 16 45,7 ICHS = Ischemická choroba srdeční, DM = Diabetes mellitus, HT = Hypertenze, T90 = % noci se saturací < 90 % Nad 25% 19 54,3 36

37 Tab.8. Spojité charakteristiky vyšetřených pacentů Počet Průměr Medián Minimum Maximum Věk (roky) Váha (kg) Výška (cm) BMI Obvod krku (cm) Obvod pasu (cm) Obvod boků (cm) Poměr obvodu pasu a boků I.30 Epworth škála AHI ODI Průměrná noční saturace T BMI = Body Mass Index, AHI = počet apnoí nebo hypopnoí za hodinu spánku, ODI = počet desaturací za hodinu spánku, T90 = čas, po který klesla saturace kyslíkem pod 90 % Výsledky polygrafie s ohledem na výskyt spánkové apnoe u pacientů s exacerbací CHOPN U 18 z 35 (51.4 %) vyšetřených pacientů byla hodnota AHI 5 a pacienti tak splňovali kritéria přítomnosti spánkové apnoe. U 9 z nich byla hodnota AHI 15 (26.3 %) a pacienti tak splňovali kritérium přidělení tlakové dlahy, které je platné v České Republice. 100 Charakteristiky pacientů s exacerbací CHOPN s ohledem na hodnotu AHI AHI a kategoriální charakteristiky viz Tab.10. Statisticky významný vztah s kategorizovaným AHI je u Mallampattiho skóre (p=0.039), chrápání (p=0.005), apnoe dle pacienta (0.016), ICHS (p=0.004), DM (p=0.010). Je patrné, ţe s vyššími hodnotami Mallampattiho skóre, s výskytem chrápání, apnoe, ICHS, DM narůstá i AHI a tedy i závaţnost OSA. AHI a spojité charakteristiky viz Tab.11. Statisticky významný vztah s kategorizovaným AHI je u váhy (p=0.004), BMI (p=0.001), obvodu krku (p=0.003), pasu (p=0.001), boků (p=0.001) a Epworth škály (p=0.005). Je patrné, ţe se vzrůstající výškou, BMI, obvodem krku, pasu, boků a s vyššími hodnotami Epworth škály narůstá i AHI a tedy i závaţnost OSA. Charakteristiky pacientů s exacerbací CHOPN s ohledem na hodnotu ODI ODI a kategoriální charakteristiky viz Tab.12. Statisticky významný vztah kategorizovaným ODI je u Mallampattiho skóre (p=0.002) a výskytu přidruţeného onemocnění (p=0.035). Je patrné, ţe ODI nad 15/h se vyskytuje častěji u pacientů, kteří mají vyšší Mallampattiho skóre a kteří mají přidruţené onemocnění. 37

38 ODI a spojité charakteristiky viz Tab.13. Statisticky významný vztah s kategorizovaným ODI váhy (p=0.007), BMI (p=0.020), obvodu krku (p=0.001), pasu (p=0.008) a boků (p=0.024). Pacienti s ODI nad 15/h mají ve srovnání s pacienty s ODI pod 15/h vyšší váhu, BMI, obvod krku, pasu i boků. Charakteristiky pacientů s exacerbací CHOPN a průměrná noční saturace Průměrná noční saturace a kategoriální charakteristiky. Statisticky významný vztah s průměrnou noční saturací je u přidruţených onemocnění (p=0.027) a HT (p=0.028). Pacienti s přidruţeným onemocněním a pacienti s HT mají niţší hodnoty průměrné noční saturace neţ pacienti bez přidruţeného onemocnění a pacienti bez HT. Průměrná noční saturace a spojité charakteristiky. Vztah průměrné noční saturace s věkem a výškou není statisticky významný. Statisticky významný je vztah průměrné noční saturace s váhou (p=0.012), BMI (p=0.003), obvodem krku (p=0.002), obvodem pasu (p=0.002), obvodem boků (p=0.046), poměrem obvodu pasu a boků (p=0.042) a hodnotami Epworth škály (p=0.026). Čím je váha, BMI, obvod krku, pasu, boků, poměr obvodu pasu a boků a hodnoty Epworth škály vyšší, tím je niţší průměrná noční saturace (Obr.5.). Obr.5. Vztah průměrné noční saturace, BMI a obvodu krku 38