Arytmie z nekardiálnych príčin. MUDr. Matej Čiernik spracované pre Interné odd. NsP Žilina, 2006

Transkript

1 Arytmie z nekardiálnych príčin MUDr. Matej Čiernik spracované pre Interné odd. NsP Žilina, 2006

2 Príčiny arytmii: - ochorenia a anomálie vodivého systému srdca ako primárna príčina - poruchy rytmu spôsobené iným ochorením srdca (ischémia, kardiomyopatia, zápal...) - poruchy rytmu spôsobené príčinami mimo samotné srdce

3 Závažnosť arytmii: - nezávažné bezpríznakové alebo len obťažujúce palpitáciami - závažné z objektívnych príčin (zníženie výkonnosti, obehové zlyhávanie, vedúce ku kardiomyopatii, spôsobujúce poruchy vedomia...) - ohrozujúce život pacienta (riziko náhlej smrti, kardiogénneho šoku...) - spôsobujúce zástavu obehu a klinickú smrť ZO ZÁVAŽNOSTI ARYTMII VYPLÝVA NALIEHAVOSŤ ICH LIEČBY

4 Prístupy k liečbe arytmii: Kauzálna liečba: - optimálny prístup, zriedkavo možný. Prekážky: nie je známa účinná liečba (kardiomyopatie), nedostupná účinná liečba (IM- revaskularizácia), príliš pomaly účinkujúca liečba (karditídy...) Antiarytmická liečba: - nie vždy optimálny prístup s výnimkou ochorení samotného vodivého systému srdca. Výhody: väčšinou rýchly účinok v akútnych situáciach Nevýhody: vysoké riziko nežiadúcich účinkov, najmä pri dlhodobej liečbe, často nedostatočná účinnosť.

5 Osobitné postavenie arytmii z nekardiálnych príčin: Často je možná kauzálna liečba, ktorá je jednoduchšia, účinnejšia, bez rizika vedľajších účinkov, prinášajúca trvalé odstránenie alebo zmiernenie poruchy rytmu. Bez ohľadu na druh arytmie, je vhodné prednostne zisťovať, či neexistuje nejaká jej odstrániteľná príčina.

6 Psychické príčiny: Aktivácia sympatického nervového systému následkom stresu napomáha uplatneniu viacerých arytmogénnych mechanizmov - zvýšenej automacie, spúšťanej aktivity aj mechanizmu reentry. V spojení s ischémiou myokardu pri organickom ochorení srdca do patogenetického mechanizmu môže vstúpiť aj zvýšená spotreba kyslíka alebo prípadná prítomnosť arytmogénneho substrátu. Najvhodnejšou skupinou liekov sa javia betablokátory.

7 Horúčka: - známa príčina tachykardie. U ináč zdravého jedinca takáto tachykardia nepredstavuje významné riziko, u pacientov s ochorením srdca môže niekedy viesť k ischémii myokardu alebo obehovému zlyhávaniu. Výrazný dyskomfort spôsobuje triaška, spojená so septickým výstupom teploty. S ňou súvisiaca fyzická námaha už predstavuje objektívne dané a nezanedbateľné riziko obehového zlyhania u kardiaka. Včasné podanie antipyretika vedie k výraznej subjektívnej úľave, ale aj predchádza hroziacemu obehovému zlyhaniu. Ak je zrejmá takáto príčina pacientovho dyskomfortu, netreba čakať na výrazné zvýšenie telesnej teploty. Dostupnými liekmi sú napríklad intravenózny metamizol alebo iné lieky s antipyretickým účinkom, v prípade ohrozenia života aj kortikosteroidy.

8 Hypoglykémia: môže vyvolať arytmie aktiváciou sympatického nervového systému a v spojení s hyperinzulinémiou súčasne prostredníctvom hypokaliémie. Arytmie môžu byť aj jediným príznakom ináč asymptomatickej hypoglykémie dlhoročných diabetikov, u ktorých po opakovaných hypoglykemických príhodách vymizli obvyklé príznaky kontraregulačnej odpovede.

9 Hypokaliémia: Jedna z najznámejších a najčastejších príčin arytmii. Sama môže byť následkom množstva chorobných stavov, často je nežiadúcim následkom medikácie. Všeobecne známa je ako vedľajší účinok diuretickej liečby. Menej obvyklé je vopred uvážiť alebo odhadovať, aká asi bude hladina draslíka po korekcii metabolickej alebo respiračnej acidózy alebo ako zmení hladinu sérového draslíka inzulín, automaticky pridaný do infúzie glukózy. Hypokaliémia býva spôsobená aj sympatikomimetikami (adrenalínom) alebo len aktiváciou sympatiku pri resuscitácii - zvážiť túto možnosť pri refratérnej komorovej fibrilácii

10 Hyperkaliémia: Je menej častou, ale tiež závažnou príčinou arytmii. V dnešnej dobe častého používania ACE inhibítorov je často iatrogénna, ináč sa s ňou najčastejšie stretávame u pacientov s renálnou insufficienciou, Poznámka: najrýchlejší a trvalý spôsob korekcie hyperkaliémie je úprava prípadnej acidózy, a to aj acidózy mierneho stupňa, ktorá sama osebe nie je indikáciou k alkalizačnej liečbe.

11 Hypokalcémia: jej arytmogenicita súvisí s hladinou ionizovaného kalcia. Klinicky významná sa prejavuje predĺžením intervalu QT na EKG. Je menej častou, ale celkom zjavnou príčinou aj závažných arytmii. Odčítanie dĺžky QT intervalu, samozrejme s aspoň približným zohľadnením korekcie na frekvenciu by malo byť samozrejmou súčasťou hodnotenia EKG aj preto, lebo tento parameter indikuje predávkovanie viacerých antiarytmík

12 Anémia: Môže byť spojená so signifikantnou ischémiou myokardu, ktorá výnimočne môže viesť aj k infarktu myokardu. Je už niekoľkokrát dobre dokumentované, že účinná liečba anémie znižuje pravdepodobnosť obehového zlyhávania. Podobným mechanizmom a pravdepodobne aj reaktívnou aktiváciou sympatiku vyvoláva arytmie, ktorých závažnosť záleží na existujúcom kardiálnom ochorení. Poznámka: ischémia myokardu a už vôbec nie arytmia sa napriek viacerým štúdiam nedostala medzi oficiálne indikácie hemoterapie

13 Pľúcne ochorenia, vedúce k hypoxémii: - spôsobujú poruchy rytmu od sínusovej tachykardie až po závažné arytmie, ktoré sú spôsobené ischémiou alebo štrukturálnym poškodením myokardu. - možnosť predávkovania betasympatikomimetík alebo teofylínu. Svojho času malo predávkovanie inhalačných betasympatikomimetík nezanedbateľný podiel na náhlych úmrtiach astmatikov. Poznámka pravdepodobne nie je účelné liečiť antiarytmikami tachykardiu, ktorá je spôsobená podávanými bronchodilatačnými liekmi.

14 Hyperthyreóza: Všeobecne známa príčina sínusovej tachykardie alebo fibrilácie predsiení. Použitie betablokátorov zmierni alebo upraví arytmiu oveľa skôr, ako sa dosiahne úprava základného ochorenia. Hypothyreóza: Spôsobuje väčšinou bradyarytmie. Účinky liečby už nie sú tak promptné, väčšinou treba počkať na úpravu základného ochorenia.

15 Arytmogenicita liekov: Je všeobecne je známa. Účinok je priamy alebo cez spôsobený deficit alebo prebytok minerálov, hlavne kalia. Okrem betasympatikomimetík, teofylínu, digitalisu, antiarytmík sú arytmogénne tricyklické antidepresíva, fenytoín... Závažnosť arytmii je daná ich charakterom a aj trvaním - arytmie indukované adrenalínom trvajú minúty, po väčšine bežných dávok obvyklých antiarytmík do jedného dňa, predigitalizácia, hlavne pri renálnej insufficiencii trvá dni. Zvlášť nepríjemným arytmogénom je amiodaron s jeho protrahovaným účinkom. Našťastie dosť účinným antidótom je intravenózne podanie vysokých dávok magnézium sulfátu a kalia.

16 Arytmogenicita liekov - príčiny: - predávkovanie: náhodné alebo úmyselné (psychofarmaká) - individuálne odchýľky v resorpcii liekov: amiodaron - nedostatočne individualizované dávkovanie liekov s ohľadom na konštitúciu pacienta - všeobecne hmotnosť, ale napr. distribučným priestorom digoxinu je priečne pruhované svalstvo - zmeny funkcie obličiek počas liečby: digoxin - nelineárny, saturovateľný metabolizmus so zmenami rýchlosti eliminácie po niekoľkých dňoch - najmä propafenon - liekové interakcie - najčastejšie s digoxinom - jeho hladinu zvyšuje amiodaron, propafenon, verapamil, chinidin...

17 Arytmogenicita prírodných a syntetických drog: - kofeín, kokaín, drogy so sympatikomimetickým účinkom, nikotín a iné úmyselne požívané alebo inhalované rastlinné toxíny. - látky požité pri neúmyselnej intoxikácii - atropín, muskarín - syntetické drogy, prevažne so sympatikomimetickým účinkom

18 Kompenzačná tachykardia: Kompenzačná tachykardia pri hypovolémii alebo obehovom zlyhaní je arytmiou, ktorú zásadne treba liečiť kauzálne a nie symptomaticky, podávaním antiarytmík. Môže byť posledným kompenzačným mechanizmom, ktorý udržuje funkčnú cirkuláciu a jeho zrušenie môže spôsobiť manifestné, refraktérne, ťažko liečiteľné obehové zlyhanie až kardiogénny šok. Poznámka: pri liečbe arytmii netreba zabúdať na negatívne inotropný účinom väčšiny antiarytmík.

19 Vonkajšie fyzikálne vplyvy: mechanické - úder na hrudník (možné vyvolanie alebo zrušenie fatálnej arytmie), tlak na karotické sínusy (bradykardia) tepelné - podchladenie (komorová fibrilácia, ťažko zvládnuteľná liečbou) elektrické - indukcia komorovej fibrilácie striedavým prúdominhibícia kardiostimulátora (elektroliečba, elektrokoagulácia) magnetické polia inhibícia, prípadne iné poruchy funkcie trvalého kardiostimulátora a AICD Sú to väčšinou zriedkavé a preceňované možnosti vyvolania poruchy rytmu. Dôležité poznať skôr kvôli prevencii.

20 Záver: Toto bol stručný prehľad situácii a ochorení, spojených s arytmiami, ktoré je vhodné liečiť predtým, než dôjde k aplikácii antiarytmickej liečby so všetkými jej možnými rizikami