Zpráva o šetření. Pojištění rodičů dítěte jako podmínka pro výplatu příspěvku z fondu prevence

Transkript

1 V Brně dne 16. listopadu 2012 Sp. zn.: 11/2012/DIS/JŠK Sp. zn.: 79/2012/DIS/JŠK Zpráva o šetření Pojištění rodičů dítěte jako podmínka pro výplatu příspěvku z fondu prevence Abstrakt Na ochránce se obrátilo několik rodičů dětí pojištěných u zdravotní pojišťovny X. s námitkou, že pojišťovna diskriminuje pojištěnce na základě věku. Pojišťovna umožňovala pojištěncům čerpat různé finanční prostředky z programu prevence. V případě pojištěnců mladších 18 let ale byla výplata příspěvků podmíněna pojištěním obou rodičů u téže pojišťovny. Ochránce provedl šetření a konstatoval, že rozdílné zacházení ze strany pojišťovny představuje přímou diskriminaci. Pojišťovna závěr ochránce respektovala, a problematickou podmínku k vypustila. Dodatečné plnění z fondu prevence poškozeným stěžovatelům odmítla. Oběti diskriminace se mohou se svým nárokem obrátit na civilní soud. Summary The Defender of Rights was addressed by several parents of children insured at the health insurance company X. with a complaint that the insurance company discriminates the insured on the ground of age. The insurance company enables the insured to draw financial means from the prevention program; however, in case of the insured under 18 years of age, the provision was conditioned upon the insurance of both parents at the insurance company X. The defender conducted an investigation, and came to the conclusion that different treatment by the insurance company constitutes direct discrimination. The insurance company respected the conclusion of the defender, and omitted the problematic condition from The insurance company refused to offer the complainants additional performance. The victims of discrimination still can file an action within the competent civil court. A. Obsah podnětu Na veřejného ochránce práv se obrátilo několik rodičů dětí pojištěných u zdravotní pojišťovny X. (dále jen Pojišťovna ) s námitkou, že Pojišťovna diskriminuje pojištěnce na základě věku. Pojišťovna umožňuje svým pojištěncům čerpat různé finanční prostředky z programu prevence, nicméně v případě pojištěnců mladších 18 let je podmínkou pro výplatu příspěvků, aby i oba rodiče byli pojištěni u Pojišťovny. U osob starších 18 let však žádná taková podmínka nefiguruje. B. Průběh šetření a skutková zjištění Abych mohl situaci posoudit a diskriminaci potvrdit, či vyvrátit, obrátil jsem se na generálního ředitele pojišťovny Ing. A., Ph.D, MBA, s žádostí o vyjádření. Zajímalo mě zejména, z jakého důvodu je v případě dítěte požadováno i pojištění obou rodičů.

2 Z vyjádření generálního ředitele vyplývá, že úhrada zdravotní péče je prováděna ze základního fondu, jehož zdrojem jsou zákonné odvody na zdravotní pojištění. Položky programu prevence jsou pak hrazeny například z úroků bankovních účtů, pokut a penále. Objem takto získaných prostředků je menší, a proto je nutné čerpání prostředků v tomto programu regulovat. Jednou z podmínek pro poskytnutí příspěvku z fondu prevence pojištěncům, kteří nejsou plnoletí, je nutnost pojištění obou rodičů u Pojišťovny. Tato podmínka je transparentně a veřejně přístupná každému (a to na webových stránkách Pojišťovny či prostřednictvím různých tiskovin), čímž pojišťovna dle generálního ředitele naplňuje ideu principů dobré správy, konkrétně zásadu předvídatelnosti. Na webových stránkách Pojišťovny jsou uveřejněny Základní podmínky pro uplatnění nároku na příspěvek preventivního programu (dále jen základní podmínky ). V bodě 11 základních podmínek je uvedeno, že podmínkou pro výplatu příspěvků pro děti do 18 let je pojištění obou rodičů u X.. O příspěvek může požádat kterýkoliv z rodičů. Po splnění podmínek je příspěvek z fondu žadateli proplacen, čímž je naplněna další zásada, a to zásada nestrannosti. Z druhého vyjádření generálního ředitele vyplývá mimo jiné, že pokud Pojišťovna odmítla vyplatit prostředky z fondu pojištěnci, který tyto podmínky nesplňuje, potvrdila, že jedná způsobem nediskriminačním, když toto odmítnutí bylo opřeno o stejné zacházení s jistou stejnou množinou pojištěnců, kterou jsou v tomto případě osoby mladší osmnácti let. Po dovršení věku osmnácti let tato podmínka zkoumána není, protože se pak již nejedná o dítě, ale o dospělého pojištěnce, který se za sebe může rozhodovat sám. Generální ředitel uvádí, že pojištění rodičů je zkoumáno s ohledem na ustanovení 8 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen občanský zákoník ), podle kterého nabývá osoba plnou způsobilost k právním úkonům dosažením zletilosti. Podle ustanovení 9 občanského zákoníku mají totiž nezletilí způsobilost jen k takovým právním úkonům, které jsou svou povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající jejich věku. Legitimní cíl pro uvedené rozlišování spatřuje generální ředitel ve vhodné alokaci prostředků, které nejsou získány z veřejných zdrojů, v jejich největší možné míře pro jednotlivé subjekty. C. Právní hodnocení C.1. Věcná působnost antidiskriminačního zákona Ustanovení 1 odst. 1 písm. g) a písm. h) zákona č. 198/2009 Sb., o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací a o změně některých zákonů (antidiskriminační zákon), zakotvuje právo na rovné zacházení a zákaz diskriminace při přiznání a poskytování sociálních výhod a v přístupu ke zdravotní péči či při jejím poskytování. Sociální výhodou se pro účely antidiskriminačního zákona rozumí sleva, osvobození od poplatků nebo peněžité nebo nepeněžité plnění, poskytované nezávisle na nárocích ze sociálního zabezpečení přímo nebo 2

3 nepřímo určité skupině fyzických osob s obvykle nižšími příjmy nebo vyššími životními náklady než ostatní. 1 Z nastínění věcné působnosti antidiskriminačního zákona vyplývá, že poskytování prostředků z programu prevence je možné dle antidiskriminačního zákona posuzovat, protože se věcně jedná buď o poskytování sociálních výhod, nebo zdravotní péče. Z tohoto hlediska zbývá posoudit, pod kterou z dotčených oblastí je možné poskytování prostředků zařadit, byť se jedná o otázku akademickou, protože na existenci povinnosti nediskriminovat pojištěnce nebude mít její vyřešení vliv. Hospodaření resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven upravuje zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen o zaměstnaneckých pojišťovnách ). Vedle povinně zřizovaných fondů může pojišťovna vytvářet také fond prevence. 2 Z něj lze nad rámec zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění hradit i zdravotní služby, u nichž je prokazatelný preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt a které jsou poskytovány pojištěncům v souvislosti s jejich existujícím nebo hrozícím onemocněním. Prostředky fondu prevence lze využít k realizaci preventivních zdravotnických programů sloužících k odhalování závažných onemocnění, na podporu rehabilitačně rekondičních aktivit vedoucích k prokazatelnému zlepšení zdravotního stavu pojištěnců a dále na podporu projektů podporujících zvýšení kvality zdravotní péče, zdravý způsob života a zdraví pojištěnců. Na základě uvedeného se domnívám, že na poskytování prostředků z programu prevence lze z hlediska antidiskriminačního zákona nahlížet jako poskytování zdravotní péče, přestože se nejedná o zdravotní péči hrazenou ze zdrojů získaných na základě povinného pojištění. Samotná skutečnost, že převážná část veškeré zdravotní péče poskytované zařízeními na území České republiky je hrazena z veřejného zdravotního pojištění nemá vliv na povinnost nediskriminovat při poskytování zdravotní péče, která z těchto zdrojů hrazena není. Pod pojem sociální výhoda ve smyslu antidiskriminačního zákona lze pak podřadit ty prostředky vyplácené z fondu prevence, které Pojišťovna nabízí fyzickým osobám s tradičně nižšími příjmy nebo nižšími náklady (například studentům do 26 let). C.2. Posouzení z hlediska práva na rovné zacházení a zákazu diskriminace Přímou diskriminací se rozumí takové jednání, včetně opomenutí, kdy se s jednou osobou zachází méně příznivě, než se zachází nebo zacházelo nebo by se zacházelo s jinou osobou ve srovnatelné situaci, a to z některého z diskriminačních důvodů, 3 mezi které je řazen také věk. Dle ustanovení 7 antidiskriminačního zákona však není diskriminací rozdílné zacházení z důvodu věku ve věcech uvedených v 1 odst. 1 písm. f) až j) antidiskriminačního zákona, pokud je toto 1 Viz ustanovení 5 odst. 5 antidiskriminačního zákona. 2 Srov. ustanovení 16 odst. 4 zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách. 3 Viz ustanovení 2 odst. 3 antidiskriminačního zákona. 3

4 rozdílné zacházení objektivně odůvodněno legitimním cílem a prostředky k jeho dosažení jsou přiměřené a nezbytné. Zdrojem fondu prevence jsou finanční prostředky z podílu kladného hospodářského výsledku po zdanění, získané nad rámec provádění veřejného zdravotního pojištění, a příjmy plynoucí z pokut, přirážek k pojistnému a penále. 4 Nezpochybňuji, že objem takto získaných prostředků je výrazně menší, než objem prostředků tvořících základní fond a že je tedy nutné jejich poskytování regulovat. Pravidla regulující vyplácení prostředků však samozřejmě nemohou být stanovena diskriminačně. V uvedeném případě je jednou ze základních podmínek pro uplatnění nároku na příspěvek preventivního programu v případě dětí do 18 let pojištění obou rodičů u Pojišťovny. Osoba mladší 18 let musí tedy splňovat přísnější kritéria než osoba starší 18 let. K odlišnému zacházení, které je založeno na věku pojištěnce, tedy dochází, a tuto skutečnost nezpochybňuje ani generální ředitel Pojišťovny. V šetřeném případě je třeba, s ohledem na vyjádření generálního ředitele, rozlišovat tři na sobě nezávislé skutečnosti: a. způsobilosti k právním úkonům pojištěnce, b. zaměření konkrétního programu prevence, c. podmínky kladené na jednotlivé pojištěnce napříč programy hrazenými z fondu prevence. a. Způsobilost k právním úkonům Z vyjádření generálního ředitele vyplývá, že pojištění rodičů nezletilých pojištěnců je zkoumáno s ohledem na ustanovení občanského zákoníku, která upravují právní subjektivitu fyzické osoby. Tato otázka však s nastavením podmínek pro úhradu prostředků z fondu prevence nesouvisí. Občanský zákoník stanoví, že způsobilost fyzické osoby vlastními právními úkony nabývat práv a brát na sebe povinnosti (způsobilost k právním úkonům) vzniká v plném rozsahu zletilostí. 5 Nezletilí mají způsobilost jen k takovým právním úkonům, které jsou svou povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající jejich věku. 6 Z těchto ustanovení vyplývá, že osoba, která nedosáhla zletilosti, může činit některé právní úkony (typicky uzavírání smluv) prostřednictvím svých zákonných zástupců. Je zřejmé, že s ohledem na svůj věk nemůže některé právní úkony činit nezletilý pojištěnec sám. Z právní úpravy však nevyplývá, že by nezletilý pojištěnec mohl činit prostřednictvím svých právních zástupců právní úkony ve vztahu k Pojišťovně pouze tehdy, pokud jsou její zákonní zástupci v jakémkoliv smluvním vztahu s Pojišťovnou. Jinými slovy, právní úkony vůči Pojišťovně může činit nezletilý pojištěnec prostřednictvím svých zákonných zástupců i tehdy, nejsou-li zákonní zástupci (oba nebo jen jeden z nich) pojištěnci Pojišťovny. 4 Srov. ustanovení 16 odst. 4 zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách. 5 Ustanovení 8 občanského zákoníku. 6 Ustanovení 9 občanského zákoníku. 4

5 Uvedené zdůvodnění generálního ředitele proto nepředstavuje odpověď na otázku, proč je vyžadováno pojištění obou rodičů dítěte u Pojišťovny jako podmínka pro poskytnutí prostředků z programu prevence. b. Zaměření programu prevence Zaměření konkrétního programu prevence představuje samostatnou otázku. Je-li program prevence zaměřen pouze na osoby určitého pohlaví či věku, mohl by se hypoteticky dostávat do konfliktu se zásadou rovného zacházení; bez bližšího zkoumání jednotlivých programů (vzhledem k tomu, že tato otázka není předmětem šetření) si však dovolím konstatovat, že se zřejmě bude jednat převážně o přípustné formy rozdílného zacházení ve smyslu ustanovení 7 antidiskriminačního zákona. Tyto programy se totiž zaměřují na skupiny, u kterých lze předpokládat jejich zaměření na skupiny obyvatelstva se zvýšenou potřebou finanční podpory či zvýšenou potřebou prevence; program - student do 26 let věku či program léčebně ozdravných pobytů pro děti (zaměření dle věku), nebo program pro těhotné a kojící ženy (pohlaví mateřství), proto s nejvyšší pravděpodobností nepředstavují porušení zásady rovného zacházení. c. Základní požadavky kladené na všechny pojištěnce Předmětem šetření byly základní podmínky kladené na všechny pojištěnce napříč jednotlivými programy, konkrétně kvalifikovaná podmínka pro výplatu příspěvků pro děti do 18 let pojištění obou rodičů u Pojišťovny. Základní podmínky byly tedy rozdílné pro jednotlivé pojištěnce a z hlediska práva na rovné zacházení a zákazu diskriminace bylo třeba posoudit, zda se jedná o rozdílné zacházení ve srovnatelné situaci, a pokud ano, zda je odlišné zacházení legitimní a přiměřené. Aby bylo rozlišování a odlišné zacházení legitimní, muselo by být opřeno o skutečnost jasně a objektivně odůvodňující, proč je činěn rozdíl například mezi žadateli, kteří jsou od sebe vzdáleni věkově rok (17letý žadatel spadá do kategorie pod 18 let a pro příspěvek musí mít pojištěné i oba rodiče, zatímco žadatel o rok starší již toto kritérium splňovat nemusí). Zdůrazňuji, že omezená způsobilost k právním úkonům však nezakládá odlišnost posuzovaných situací, protože má vliv pouze na to, jaké právní úkony může nezletilý pojištěnec činit sám a jaké prostřednictvím svých zákonných zástupců (viz výše). K odůvodnění legitimity také nepostačuje sama okolnost, že podmínky pro uplatnění nároku jsou transparentně zveřejněny; pokud by byla podmínka v rozporu se zásadou rovného zacházení, její zveřejnění na diskriminační povaze nic nemění. Generální ředitel sice uvádí, že s jistou stejnou množinou pojištěnců je zacházeno stejně. Z hlediska práva na rovné zacházení je však podstatné, zda je zacházeno stejně se všemi osobami ve srovnatelných situacích. Bylo-li by s jednou (stejnou) množinou pojištěnců zacházeno méně příznivě než s jinou množinou pojištěnců ve srovnatelné situaci, jednalo by se o modelový příklad diskriminace. 7 7 Srov. ustanovení 2 odst. 3 antidiskriminačního zákona: Přímou diskriminací se rozumí takové jednání, včetně opomenutí, kdy se s jednou osobou zachází méně příznivě, než se zachází nebo zacházelo nebo by se zacházelo s jinou osobou ve srovnatelné situaci, a to z důvodu rasy, etnického původu, národnosti, pohlaví, sexuální orientace, věku, zdravotního postižení, náboženského vyznání, víry či světového názoru. 5

6 Skutečnost, že poskytování prostředků z fondu prevence je nutné regulovat, představuje legitimní cíl pro vytvoření pravidel, nikoliv pro vytvoření výše uvedeného pravidla, založeného na věku. Z důvodu omezených prostředků je samozřejmě nutné rozlišovat mezi pojištěnci, avšak ne na základě diskriminačního důvodu, pakliže toto rozlišení samo není odůvodněno legitimním cílem. Z vyjádření generálního ředitele nicméně nevyplynula žádná skutečnost, ze které by bylo zřejmé, že poskytování příspěvku osobě mladší 18 let je situací diametrálně odlišnou od poskytování příspěvku osobě starší. Neuvádí ani, z jakého důvodu je uvedené pravidlo aplikováno. Jediné rozlišení, které lze z vyjádření vyčíst, je konstatování, že dospělá osoba je za sebe odpovědná a rozhoduje nezávisle na vůli rodičů. Uvedené konstatování však neosvětluje, proč je osobám mladším 18 let přístup k příspěvku z fondu prevence ztížen. Pouze nad rámec uvedeného konstatuji, že například u programu 20 let pro zdraví s 211 je stanovena výjimka z uvedeného pravidla, tj. podmínkou pro výplatu příspěvků pro děti do 18 let není pojištění obou rodičů u Pojišťovny, aniž by bylo patrné, v čem spočívají specifika tohoto programu, je-li u ostatních programů nutné zjišťovat pojištění rodičů nezletilého pojištěnce. V posuzovaném případě je nezletilý pojištěnec zatížen nestandardní podmínkou, aby měl přístup k příspěvku z fondu prevence; tato skutečnost se samozřejmě v největší šíři projeví u těch programů prevence, které nejsou cíleně zaměřeny na osoby určitého věku. Pojištěnec, kterému je například patnáct let, šestnáct let či sedmnáct let (a samozřejmě i pojištěnec mladší) musí splnit o jednu podmínku víc než pojištěnec osmnáctiletý (a starší). Konkrétně musí mít oba rodiče pojištěné u Pojišťovny. Jinak řečeno, zatímco osmnáctiletý pojištěnec dostane při splnění všech podmínek příspěvek z fondu prevence, sedmnáctiletý, který splňuje tytéž podmínky, jako osmnáctiletý, příspěvek nedostane, pakliže jeho rodiče nejsou pojištěni u Pojišťovny. Aplikací uvedeného kritéria tak může dojít například k absurdní situaci, kdy dva pojištěnci Pojišťovny sourozenci, mezi kterými je rozdíl jednoho roku věku, a jejichž rodiče nejsou pojištěni u Pojišťovny, budou mít rozdílné podmínky k přístupu k témuž programu prevence, ačkoliv ostatní podmínky splňují stejně, a to jen z důvodu věku. Omezená způsobilost k právním úkonům tuto skutečnost neodůvodňuje, protože má vliv pouze a jen na to, kdo může právní úkon činit; zda pojištěnec sám, nebo jeho zákonní zástupci (viz výše). D. Shrnutí a závěr Je nezpochybnitelné, že poskytování prostředků tvořících fond prevence je nutné regulovat. Oceňuji, že jsou pravidla pro poskytování příspěvků z fondu prevence nastavena transparentně a uplatňována nestranně. Pakliže však jakékoliv pravidlo zakládá nezákonnou nerovnost, jeho transparentní zveřejnění na této skutečnosti nic nemění. V šetřeném případě je osoba mladší 18 let v nevýhodném postavení, protože kromě pravidel, která jsou uplatňována pro ostatní pojištěnce, musí splňovat kumulativně i další kritérium oba jeho rodiče musí být pojištěnci Pojišťovny. Věk je tedy kritériem, které určité skupině osob ztíží přístup k příspěvkům z fondu prevence. Takové rozdílné zacházení by nepředstavovalo diskriminaci, pokud by bylo objektivně odůvodněno legitimním cílem a prostředky k jeho dosažení by byly 6

7 přiměřené a nezbytné. Z provedeného šetření ovšem žádný takový objektivně odůvodnitelný legitimní cíl nevyplynul. Na základě zjištěných skutečností mi proto nezbývá než konstatovat, že aplikací uvedeného pravidla dochází k porušení práva na rovné zacházení ve smyslu ustanovení 2 odst. 3 antidiskriminačního zákona. JUDr. Pavel V a r v a ř o v s k ý v. r. veřejný ochránce práv (zpráva je opatřena elektronickým podpisem) 7