VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Transkript

1 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII SRPEN 2008 ČÍSL 3 PKRKY A RIENTACE LETECKÉ FTALMLGIE Dušan BARTŠ Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Věnováno 55. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví Souhrn Klinická oftalmologie a její ergoftalmologická součást, letecká oftalmologie, zaznamenaly v posledních 20 letech velmi dynamický rozvoj. Nové zobrazovací systémy, operační, diagnostické a léčebné postupy zkvalitňují preventivně-léčebnou činnost specialistů a prodlužují zdravotní způsobilost leteckého personálu také u tak závažného onemocnění, jakým je glaukom. Jeho zjištění ještě nedávno znamenalo ztrátu zdravotní způsobilosti pilota. Klíčová slova: Ergoftalmologie; Letecký personál; Zdravotní způsobilost; Glaukom. Progress and rientation of Aviation phthalmology Dedicated to 55 th anniversary of the foundation of the Institute of Aviation Medicine Summary Clinical ophthalmology and its ergo-ophthalmological component, aviation ophthalmology, has developed very dynamicly during past 20 years. New display systems, operational, diagnostic and therapeutic procedures improve the therapeutic and preventive work of specialists and extend medical capability of aviation personnel even in a such serious illness as the glaucoma is. Diagnosing glaucoma has recently represented the loss of pilot s medical fitness. Key words: Ergo-ophthalmology; Aviation personnel; Medical fitness; Glaucoma. Jedním z nejdynamičtěji se rozvíjejících medicínským oborů je bezesporu oftalmologie. Letecká oftalmologie, která je jakousi ergoftalmologickou součástí klinické oftalmologie, tohoto rozvoje plně využívá v celém rozsahu svého působení (1). Zavedením vysoce výkonných počítačových systémů do neustále se zdokonalujících zobrazovacích řetězců výrazně zdokonalilo jak diagnostické, tak operační postupy, jež umožňují na jedné straně diagnostikovat již sebemenší náznaky počínajících změn funkce, nebo na druhé straně provádět operační zákroky jen s minimální traumatizací zdravé tkáně. Snad největší rozvoj nastal v oblasti zobrazovacích technik, které se staly nezbytnou součástí diagnostických postupů při vyšetřování předního i zadního segmentu oka i vyšetření oční hemodynamiky (7).

2 78 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 Ultrazvuková biomikroskopie (UBM), systém rotující Scheimpflugovy lampy přístroje Pentacam (barevná příl. s. III, obr. 1), resp. systém Visante CT, umožňují detailní vyšetření duhovko-rohovkové oblasti, konfigurace a hloubky přední komory, stejně jako měření tloušťky rohovky v celém jejím rozsahu. Význam těchto vyšetření spočívá nejen v zásadních informacích pro diagnostiku glaukomu, ale i ve využití v souvislosti s chirurgickými výkony v této oblasti, jako jsou refrakční operace, keratoplastiky, event. operace katarakt (9). K vyšetření zadního segmentu oka se zaměřením na vyšetření sítnice a terče zrakového nervu byla zavedena laserová skenovací tomografie, představovaná eidelberským retinálním tomografem (obr. 1), a laserová skenovací polarimetrie, zastoupená analysátorem vrstvy nervových vláken GDx (barevná příl. s. III, obr. 2). Poslední novinkou je optická koherentní tomografie kombinovaná se skenovací laserovou oftalmoskopií (CT/SL). br. 1: eidelberský retinální tomograf a flowmetr RT/F Každá z uvedených vyšetřovacích metod pracuje na jiném fyzikálním principu a provádí jiný typ analýzy různých struktur zadního segmentu oka. K dlouhodobému dynamickému sledování morfologických změn byly vyvinuty digitální zobrazovací a archivační systémy (Imagenet 2000, Discam), jež umožňují i trojrozměrné zobrazení struktur (3, 5). Jako důkaz podpory neurovaskulární teorie glaukomu a jemu podobných onemocnění byly vyvinuty vyšetřovací systémy k přímému nebo nepřímému měření krevního očního průtoku (BF) v retrobulbární oblasti choroidey, resp. optického nervu. Pomocí barevného dopplerovského zobrazení (CDI), pneumotonometrie (PBF) a skenovaní laserové flowmetrie (RF) tak získáváme informace o stavu makrocirkulace, pulzatilního krevního očního průtoku i mikrocirkulace, které mají kromě významu v časné diagnostice glaukomu otevřeného úhlu (GU) a normotenzního glaukomu (NTG) také úzký vztah k věkem podmíněné makulární degeneraci (VPMD) i jiným vaskulárním očním onemocněním, která se v letecké populaci vzhledem k prodlužování se aktivní letecké služby, vyskytují (4, 6). Jedním z typických příkladů významu a uplatnění výše uvedených diagnostických metod je odhalování a léčba glaukomu. Ještě před 15 lety tato choroba, která je druhou nejčastější příčinou slepoty ve všech rozvinutých zemích, často znamenala nejen ukončení letecké kariéry, ale i nejistou prognózu zachování dobrých zrakových funkcí do budoucnosti. Příčina byla většinou v pozdní diagnostice onemocnění. V té době preferovaná mechanická teorie glaukomu nejenže zveličovala význam zvýšeného nitroočního tlaku, ale také nesprávně interpretovala význam perimetrického i oftalmoskopického nálezu. Na základě nových výzkumů podpořených výše uvedenou vyšetřovací technikou je dnes všeobecně uznávána doktrína, že zvýšený nitrooční tlak je pouze jedním z rizikových faktorů glaukomu a změny zorného pole jsou již pozdními glaukomovými změnami při ztrátě již více než 50 % gangliových buněk sítnice a jejich axonů. Stejně tak dříve používaná lokální léčba miotiky byla diskvalifikující pro letecký personál vzhledem k navozené artificiální mióze, docházelo ke změnám zrakové ostrosti, zužování zorného pole, akomodačním i adaptačním obtížím. V průběhu posledních 15 let zaznamenala konzervativní léčba glaukomu velký kvalitativní skok. Neselektivní i selektivní betablokátory, lokální inhibitory karboanhydrázy, selektivní sympotomimetika, deriváty prostaglandinů a prostamidů, resp. kombinované preparáty, mají vesměs velmi dobrý hypotenzivní účinek a v řadě případů pozitivně ovlivňují oční perfuzi a tím působí i neuroprotektivně. Léčba těmito moderními antiglaukomatiky při zachování dobrých zrakových funkcí není v rozporu s přiznáním zdravotní způsobilosti k létání (7, 8).

3 RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY 79 Časná diagnostika glaukomu, to znamená diagnostika v praeskotomálním období, představuje i v současné době celý systém opatření počínaje co nejširší edukací, aktivním vyváženým skreeningem, využitím moderních vyšetřovacích metod, zvolením správného terapeutického postupu a dodržováním přísných režimových zásad. Letecká oftalmologie jako typický ergoftalmologický obor plně využívá moderní zobrazovací techniky s cílem co nejčasnější detekce subklinicky probíhajících patologických stavů. Časná léčba moderními preparáty je předpokladem pro uchování dobrých zrakových funkcí a prodloužení aktivní letecké činnosti (2). Závěr Pokroky v časné diagnostice glaukomu a výrazné rozšíření nabídky moderních antiglaukomatik jsou jistě významným úspěchem oftalmologie, na kterém prostřednictvím svých klientů participuje i oftalmologie letecká. Nicméně jsou zde i další velmi dynamicky se rozvíjející oblasti, jako úspěchy v léčbě věkem podmíněné makulární degenerace, nové operační postupy u refrakčních operací nebo nové operační techniky a implantační materiály v mikrochirurgii katarakty (7). Literatura 1. BARTŠ, D. ŠULC, J. Uplatnění ergoftalmologických principů v letecké oftalmologii. Prac. Lék., 1987, vol. 39, s BARTŠ, D. Problematika vyšetřování vrstvy nervových vláken sítnice pro posuzování zdravotní způsobilosti k letecké službě a v klinické oftalmologii. Závěrečná zpráva výzkumného projektu [publikace č. 398]. Praha, ÚLZ, BARTŠ, D. ŠLANCARVÁ,. KALENDVÁ, J. The significance of eidelberg Retina Tomograph in diagnostic of chronic simple glaucoma at flight personnel. In Abstracts of the AsMA Scientific Sessions, Reno, Nevada, USA, p. 4. BARTŠ, D. ŠLANCARVÁ,. JURKVÁ, M. Automatická celoplošná perfuzní zobrazovací analýza eidelbergským Retinálním Flowmetrem u létajícího personálu. In Sborník Aktuální problémy leteckého lékařství, Praha, 2003, s BARTŠ, D. Nové zobrazovací metody v časné diagnostice glaukomu. Voj. zdrav. Listy, 2003, vol. 72, č. 2, s BARTŠ, D. ŠLANCARVÁ,. JURKVÁ, M. The Vascular Theory of Glaucoma. Diagnostic Possibilities in Flying Personnel. In Abstract 52 nd International Congress on Aviation and Space Medicine, Sun City, South Africa, BARTŠ, D. MADUNICKÝ, J. VÝBRNÝ, P. Diagnostické a terapeutické pokroky v letecké oftalmologii. In Sborník Aktuální problémy leteckého lékařství, Praha, BARTŠ, D. Vliv lokální antiglaukomové léčby na oční hemodynamiku. In Sborník Sjezd České oftalmologické společnosti, Ústí nad Labem, BARTŠ, D. Pentacam a jeho význam v diagnostice glaukomu. Neomed Symposium, Jihlava, Korespondence: MUDr. Dušan Bartoš, CSc. Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky Praha 6 bartos@telecom.cz Do redakce došlo

4 80 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 DIAGNSTIKA A LÉČBA ECINKKVÝC CYST JATER NA ÚRVNI RLE 2 Kazuistika 1,2 Bohuslav DLEŽAL, 3 Miroslav RYSKA, 4 Božetěch JURENKA, 5 Pavel NÁPLAVA, 6,7 Eva VLACVSKÁ, 8 Ladislav KALAS, 9 Petr RABAL 1 6. polní nemocnice, lomouc 2 Chirurgické oddělení Vojenské nemocnice Brno 3 Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha 4 Anesteziologicko-resuscitační oddělení Ústřední vojenské nemocnice Praha 5 Ústřední vojenský zdravotní ústav Praha, středisko Brno 6 7. polní nemocnice, radec Králové 7 Radiodiagnostická klinika LF UK a Fakultní nemocnice Plzeň 8 Radiodiagnostické oddělení Vojenské nemocnice Brno 9 ddělení patologie Ústřední vojenské nemocnice Praha Souhrn Úvod: Česká polní nemocnice působící v Kábulu je v místě s vysokou incidencí parazitárních onemocnění. Cílem článku je seznámit čtenáře s možnostmi diagnostiky a terapie nemocných s jaterním cystickým onemocněním při echinokokóze. Kazuistika: 25letá žena, afghánská občanka, byla přijata s 1 rok trvající anamnézou nechutenství, ztrátou hmotnosti a bolestmi v epigastriu. Předoperační vyšetření prokázalo echinokokovou cystu v levém jaterním laloku a solidní útvar v laloku pravém. Při operaci jsme nalezli 2 cysty velikosti 5 cm v průměru v popsaných lokalizacích. Jednalo se o echinokokové cysty různého stáří. Provedli jsme pericystektomii. Pooperační průběh byl bez komplikací. Diskuse: Autoři analyzují současné možnosti diagnostiky a léčby echinokokových cyst jater. Stávající vybavení polní nemocnice umožňuje diagnostikovat a operovat nemocné s jaterním postižením při echinokokóze. Podmínkou je přítomnost chirurga se zkušeností v jaterní chirurgii. Závěr: Autoři v kazuistice prezentují případ afghánské pacientky, u níž provedli pericystektomii 2 jaterních echinokokových cyst v souvislosti se současnými možnostmi polní nemocnice úrovně RLE 2 v Kábulu. Klíčová slova: Jaterní echinokokóza; Totální pericystektomie. Diagnosis and Treatment of Echinococcus Liver Cysts in RLE 2 Summary Introduction: Czech field hospital acting in Kabul is situated in a place with high incidence of parasitic diseases. The aim of this article is to inform readers about the possibilities of diagnostics and treatment of patients with hydatic liver cystic disease. Case: A 25-year-old woman, an Afghan citizen, was admitted complaining of one-year lasting loss of appetite, weight and upper abdominal pain. Preoperative examinations proved Echinococcus cyst in the left liver lobe and solid formation in the right liver lobe. During the operation we found 2 cysts of diffeent age with an average diameter of 5 cm localized in mentioned sites. We carried out total pericystectomy. No postoperative complications occurred. Discussion: The authors analyze contemporary possibilities of diagnostics and treatment of hydatic liver cysts. Current equipment at the field hospital enables to diagnose and operate on patients with liver echinococcus involvement, if an experienced liver surgeon is present. Conclusion: The authors present an Afghan patient with 2 echinococcus liver cysts in the case report. Total pericystectomy was performed. The diagnosis and treatment of those patients are presented in context of contemporary possibilities of the field hospital RLE 2 in Kabul. Key words: Liver echinococcosis; Pericystectomy.

5 RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY 81 Úvod Česká polní nemocnice (PN) zahájila v dubnu 2007 operační úkol na základně KAIA ISAF v Kábulu. Afghánistán patří mezi země s vysokým endemickým výskytem echinokokózy (1). dborný personál se tak může setkat s různými parazitárními onemocněními a jejich orgánovými komplikacemi u místních pacientů, kteří jsou do PN k léčbě doporučeni. Naším cílem je seznámit čtenáře s možnostmi diagnostiky a léčby echinokokových cyst jater na úrovni RLE 2 (2, 4). V České republice, která nepatří k endemickým oblastem, se s infekcí můžeme setkat u imigrantů nebo u osob, které v endemických oblastech dlouhodobě pobývaly (5). nedisponuje. Interní předoperační vyšetření včetně EKG bylo bez patologického nálezu. Kontrolní ultrasonografické vyšetření před operací potvrdilo v pravém laloku jaterním těsně při větvení porty hepatis a ventrálně cystoidní útvar velikosti mm vyplněný izoechogenními hmotami (obr. 1). V levém laloku jaterním prokázalo anechogenní cystu velikosti mm s čirým obsahem (obr. 2). Na ostatních nitrobřišních orgánech a v retroperitoneu nebyly prokázány patologické změny. Nativní rentgenové vyšetření hrudníku prokázalo normální nález na nitrohrudních orgánech. Kazuistika 25letá afghánská pacientka z Kábulu byla přijata dne do české PN v Kábulu k plánované operaci pro echinokokové postižení jater. V anamnéze pacientka udávala 1 rok trvající bolesti v celém epigastriu, nechutenství, slabost, nejasný úbytek hmotnosti. Kromě toho uvedla chronickou cefaleu po autonehodě před 5 lety, kdy po dobu 3 let užívala barbituráty. V poslední době je bez trvalé medikace. Dále podstoupila v German Field ospital v Kábulu v prosinci roku 2005 exstirpaci pravé submandibulární žlázy pro podezření na epidermoidní karcinom. Definitivní histologické vyšetření prokázalo chronickou sialoadenitidu. Při ultrasonografickém vyšetření jater v místní vojenské nemocnici bylo nalezeno heterogenní echogenní ložisko pravého laloku jaterního a jaterní cysta levého laloku jaterního velikosti cca 5 5 cm. CT břicha ultrasonografický nález potvrdilo a lokalizovalo heterogenní útvar pravidelného tvaru do SVIII vel mm a dobře ohraničenou cystu levého laloku velikosti mm. Při přijetí byla pacientka astenická, afebrilní s normálním fyzikálním nálezem, cystické útvary jater nebyly pod obloukem žeberním hmatné. Při laboratorním vyšetření krve a biochemickém vyšetření krevního séra jsme nalezli mírnou normocytární hypochromní anémii (Ery 4,4, b 107, tk 0,36) a mírnou elevaci transamináz (ALT 1,35, AST 1,07). čekávanou eosinofilii jsme neprokázali. Indikované vyšetření panelu hepatitid jsme z technických důvodů provést nemohli, PN RLE 2 touto metodou br. 1: Ultrasonografický nález echinokokové cysty pravého laloku jater. Komplex heterogenních mas napodobující solidní tkáň s membránou dvojitě echogenní linie oddělené hypoechogenním proužkem. br. 2: Ultrasonografický nález echinokokové cysty levého laloku jater. Anechogenní cysta se ztluštělou echogenní stěnou.

6 82 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 Terapie V průběhu 6 dní před operací jsme podávali albendazol (Zentel, SmithKline Beecham, USA) v denní dávce 400 mg. V celkové endotracheální anestézii při standardní neinvazivní monitoraci jsme dutinu břišní otevřeli z příčné laparotomie v pravém hypochondriu s protažením ve střední čáře pod mečík. Po mobilizaci obou laloků jaterních jsme nalezli v segmentu SV v pravém laloku jaterním (barevná příl. s. I, obr. 1) a v segmentu SIII v levém laloku jaterním (barevná příl. s. I, obr. 2) 2 cysty velikosti cca 5 5 cm. Po ohraničení operačního pole rouškami napuštěnými roztokem Betadine (Egis Pharmaceuticals, ungary) jsme provedli totální pericystektomii obou cyst. Drobný žlučovod na spodině resekční plochy vpravo jsme ošetřili opichem. Do obou vzniklých dutin jsme vložili surgicel (Johnson-Johnson, UK), založili pojistnou drenáž a uzavřeli laparotomii. Celková krevní ztráta nepřesáhla 50 ml. bě vyjmuté cysty měly stěnu silnou 3 4 mm. Levá cysta obsahovala čirou tekutinu, cysta odstraněná z pravého laloku obsahovala žlutavou rosolovitou hmotu (barevná příl. s. I, obr. 3). Tekutinu z echinokokových cyst jater jsme vyšetřili v PN mikroskopicky s typickým nálezem protoskolexů parazita různého stáří a dále uvolněných háčků protoskolexů (barevná příl. s. I, obr. 4 a 5). Mikroskopický nález v obou tkáňových vzorcích odpovídal echinokokové jaterní cystě. V jedné z nich byly zachovány všechny tři vrstvy, včetně vrstvy germinální. V obsahu této cysty byly mnohočetné protoskolexy (barevná příl. s. I, obr. 6). Stěna druhé cysty byla tvořena vazivovou tkání, v některých úsecích s hojnou lymfoplazmocytární celulizací s příměsí četných eosinofilních leukocytů. Na vnitřní straně stěny byly nečetné obrovské vícejaderné buňky typu z cizích těles. V jejím obsahu byly protoskolexy již zaniklé a jejich struktura byla zachována jen stínovitě. Velmi dobře byly identifikovatelné uvolněné háčky protoskolexů v barvení podle Giesona. Pooperační průběh byl bez komplikací. V podávání albendazolu jsme po operaci pokračovali v původní denní dávce 400 mg ještě 7 dní. Desátý pooperační den byla nemocná po odstranění stehů propuštěna do domácí péče. Kontrolní ultrasonografické vyšetření před propuštěním zobrazilo rezidua vzduchu a tekutiny v lokalizacích odstraněných jaterních cyst, bez volné tekutiny v okolí jater. Diskuse Epidemiologie Cystická echinokokóza (hydatidóza, hydatická nemoc, unilokulární forma) je zoonotická infekce způsobená hlístem Echinococcus granulosus. Životní cyklus parazita zahrnuje dva savčí hostitele. Dospělý hlíst žije v tenkém střevě masožravců definitivní hostitel (pes, hyena, dingo) a produkuje vajíčka obsahující infekční onkosféry, které se stolicí dostávají do životního prostředí. Do těla mezihostitele se vajíčka dostávají kontaminovanou potravou, vodou nebo přímým kontaktem s napadeným psem. Po požití vajíčka savčím mezihostitelem (ovce, koza, prase, kůň, vačnatci, zajíc, králík, hlodavci, primáti) se z něj ve střevě uvolňuje onkosféra, která cestou vena portae proniká nejprve do jater a příp. do dalších vnitřních orgánů. Zde se vyvíjí larvální stadium boubel echinokoková cysta, metacestode (1). V typickém případě zralá larva produkuje na své vnitřní plodové bláně početné protoskolexy (hlavičky nových tasemnic) a dceřiné váčky, které obsahují větší počet hlaviček. Po pozření nakažených vnitřností mezihostitele vhodným definitivním hostitelem se v jeho střevě vyvíjí dospělý jedinec, který dosahuje po dnech pohlavní zralosti. Vajíčka může požít i člověk a ostatní aberantní hostitelé, kteří nehrají roli v přirozeném cyklu parazita. Zatímco infekce definitivního hostitele střevní formou parazita nezpůsobuje morbiditu, infekce mezihostitele nebo aberantního hostitele larválním stadiem parazita vede k závažnému až letálnímu onemocnění. Podle původce rozlišujeme tři formy echinokokózy u lidí (8): cystická echinokokóza způsobená Echinococcus granulosus alveolární echinokokóza způsobená Echinococcus multilocularis polycystická echinokokóza způsobená E. vogeli a E. oligarthrus U naší nemocné se jednalo o cystickou echinokokózu. Čtyřicet až osmdesát procent pacientů s touto cystickou echinokokózou má postižen jeden orgán se solitární cystou. Nejčastěji jsou postižena játra, poté plíce. Dohromady to zahrnuje nejméně 90 % případů. Relativní zastoupení se může lišit v jednotlivých zemích (1). Pantoflíček a spol. (3) nalezli výskyt cyst přibližně stejný v obou jaterních lalocích. Ve třetině případů ale popisují v játrech výskyt tří a více cyst.

7 RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY 83 Symptomatologie Klinická symptomatologie je variabilní a není patognomická. Iniciální asymptomatická fáze může trvat podle rychlosti růstu cysty (1 30 mm/rok) až 10 let a první symptomy se u jaterních cyst objevují při její velikosti od 5 cm (6, 8). To je ve shodě s nálezem u naší pacientky. Mohou se objevit celkové příznaky dané toxickým působením parazita, komplikace (ruptura nebo bakteriální infekce cysty) s následnou imunologickou reakcí hostitelského organismu: kopřivka, astma, anafylaxe. Dále se mohou vyskytnout lokální příznaky, které se liší podle postiženého orgánu. V případě jater zahrnují nechutenství (v 70 %), břišní dyskomfort, bolesti v epigastriu, hepatomegalii (v 65 %), obstrukci biliárního traktu (3). U naší pacientky se vyskytlo nechutenství a bolesti v epigastriu s úbytkem hmotnosti a mírnou elevací transamináz. Diagnostika Většinu echinokokových postižení jater odhalí ultrasonografie, případně CT. Při sporných nálezech je indikováno provedení imunologického vyšetření s detekcí specifických sérových protilátek (ELISA). Pokud ani kombinací zobrazovacích metod a sérologického vyšetření nedospějeme k jednoznačné diagnóze, lze provézt diagnostickou punkci tenkou jehlou pod ultrasonografickou kontrolou při cloně chemoterapeutik. Toto vyšetření však může být komplikováno rozvojem anafylaktického šoku a rozsevem dceřiných cyst v dutině břišní. Biochemické vyšetření u nemocných s echinokokózou dává většinou nespecifický nález. Předoperačně je doporučeno k vyloučení echinokokového postižení plic provést rentgenové vyšetření plic. Při patologickém neurologickém nálezu je doporučeno provézt CT mozku. V naší PN byl ultrasonografický nález jater typický pro echinokové cysty jater. Při laboratorním vyšetření jsme nalezli mírnou elevaci transamináz, v krevním obraze jsme nenalezli eosinofilii. Podle literatury je častěji eosinofilie nepřítomna a objevuje se až při ruptuře cysty (8). Léčba V léčbě cystické echinokokózy jater je totální pericystektomie či resekce považována za nejvíce radikální. V případě, kdy není možné echinokokovou cystu odstranit, lze provézt výkon konzervativní, tj. otevřenou cystektomii s omentoplastikou nebo cystu infikovanou či komunikující se žlučovodem jen vydrénovat. Všeobecně se doporučuje operaci provádět pod clonou albendazolu (Zentel, SmithKline Beecham, USA), nicméně délka tohoto podávání není doposud jednoznačně verifikována (6, 8). V našem případě jsme podávali albendazol týden před operací a týden po operaci. V posledních 20 letech našla klinické uplatnění metoda PAIR (punkce, aspirace, injekce, reaspirace), kdy pod ultrasonografickou kontrolou se perkutánně provede punkční aspirace obsahu echinokokové cysty s dočasnou aplikací parazitocidní substance. V některých případech je vhodné provést drenáž cysty. U multiorgánového postižení nebo tam, kde nelze uplatnit chirurgickou nebo punkční metodu, lze podat samotnou systémovou chemoterapii albendazolem či mebendazolem. Závěr Současné vybavení 6. PN zobrazovacími metodami, operačními sály, pooperační intenzivní péčí a perioperačním mikrobiologickým vyšetřením s následnou konzultací s Patologickým oddělením ÚVN Praha umožňuje bezpečně ošetřit nemocného s echinokokovým postižením jater. Podmínkou je zkušenost operatéra v jaterní chirurgii. Při indikaci k operačnímu výkonu je třeba zvážit riziko nejen vlastní operace, ale i nutnosti dlouhodobé pooperační léčby. Vzhledem k tomu, že v uvedené lokalitě je operačním úkolem naší PN zajistit péči o příslušníky ISAF a koaličních jednotek, nejsou k elektivnímu operačnímu výkonu indikováni pacienti s vysokým rizikem dlouhodobé pooperační péče. rozí tím zablokování kapacity intenzivních lůžek PN nutných k zajištění pacientů při hromadném příjmu raněných typu P1 (priorita 1). Literatura 1. ECKERT, J. EPLAZES, P. Biological, epidemiological and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin. Mikrob. Rev., 2004, vol. 17, no. 1, p Kolektiv autorů. Neodkladná péče v poli. Příručka pro kurz BATLS. Učební texty Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně v radci Králové. Sv radec Králové, 2000.

8 84 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII, 2008, č PANTFLÍČEK, J. KAŠPAR, S. ŽÁK, R. Jaterní echinokokové cysty chirurgické řešení 136 případů. Bull. PB, 1993, roč. 1, č. 1, s PÁRAL, J. PLDR, M. FERK, A. ŽVÁK, I. Echinokoková cysta jater a plic. Rozhl. Chir., 2003, roč. 82, č. 7, s ŠVÁB, J. FEYEREISL, J. RŮŽIČKA, P. BURGET, F. ŘEJŠÍ, J. KLÁŘVÁ, L. STEJSKAL, F. Echinokoková nákaza echinococcosis. Čas. Lék. čes., 2006, vol. 145, s World ealth rganization. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. W Informal Working Group on Echinococcosis. Bull. W, 1996, vol. 74, no. 3, p World ealth rganization. PAIR: Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration. An option for the treatment of cystic echinococcosis. W Informal Working Group on Echinococcosis, Geneva, Switzerland, Dokument W/CDS/CSR/AP/ World ealth rganization. W/IE Manual on Echinococcosis in umans and Animals: a Public ealth Problem of Global Concern. World ealth rganization + World rganization for Animal ealth. Paris, France, Korespondence: Kpt. MUDr. Bohuslav Doležal Chirurgické oddělení Vojenská nemocnice Brno Zábrdovická Brno doležal.b@seznam.cz Do redakce došlo konference odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP Ve dnech 27. až se uskuteční 8. konference odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů (SVLFVL). Konference bude pořádána společně s 5. ročníkem konference Medicína katastrof, traumatologické plánování a příprava v prostorách nově otevřené budovy Fakulty informatiky a managementu Univerzity radec Králové. lavními tématy 8. konference SVLFVL jsou: Vystoupení hlavních odborníků vojenské zdravotnické služby Pokroky v diagnostice a léčbě ve VN a PŠ Profesní příprava a výcvik, organizace a řízení vojenské zdravotnické služby, zahraniční mise Nové poznatky z vojenského zdravotnického výzkumu a vývoje Prezentace přihlášených sdělení budou formou přednášky nebo posteru. Součástí konference bude také prezentace výrobků firem vyrábějících zdravotnickou techniku a materiál. Příspěvky přednesené na konferenci budou zveřejněny ve sborníku konference. Další informace, včetně přihlášky na konferenci a požadavku na formu otištění příspěvku ve sborníku, budou v průběhu měsíce srpna umístěny na webové stránce Fakulty vojenského zdravotnictví: rganizační výbor konference se těší na setkání s vedoucími pracovníky zdravotnické služby AČR, s odborníky z vojenských nemocnic a kolegy z posádkových ošetřoven, z dalších organizačních součástí zdravotnické služby a také s pracovníky pracovišť Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc. vědecký tajemník SVLFVL

9 RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY 85 PRMÉTEUS EFEKTIVNÍ PDPRA PŘI AKUTNÍM SELÁNÍ JATER EXPERIMENTÁLNÍ PRÁCE NA VELKÉM LABRATRNÍM ZVÍŘETI 1,2 Miroslav RYSKA, 2,3 Eva LÁSZIKVÁ, 1,2 Tomáš PANTFLÍČEK, 4 ndřej RYSKA, 5 Josef PRAŽÁK, 1,2 Eva KBLIVÁ, 6 Jelena SKIBVÁ 1 Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha 2 Centrum buněčné terapie a tkáňových náhrad, 2. lékařské fakulty UK, Praha 3 Klinika anesteziologie a resuscitace Ústřední vojenské nemocnice Praha 4 Chirurgická klinika 1. lékařské fakulty UK a Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha 5 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče 2. lékařské fakulty UK, Praha 6 ddělení statistiky Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha Souhrn Úvod: V posledním období dochází k rozvoji eliminačních metod, které by umožňovaly efektivně léčit nemocného s akutním jaterním selháním (ASJ) v době, kdy čeká na transplantaci jater, či po dobu, než dojde ke spontánní regeneraci jaterního parenchymu. Cíl studie: Zhodnotit účinky nebiologické eliminační metody FPSA (fractionated plasma separation and adsorption) u ASJ v experimentu na velkém laboratorním zvířeti. Metodika: Provedení chirurgického devaskularizačního modelu ASJ u prasete hmotnosti kg a následné monitorace markerů ASJ (AST, ALT, bilirubin, amoniak, glykémie, Quickův test) včetně intrakraniálního tlaku (ICP). Vytvoření kontrolní skupiny bez léčby ASJ. U 14 prasat hmotnosti 35 kg (35 ± 5 kg) jsme k léčbě ASJ použili přístroj Prométheus (FPSA). Výsledky jsme porovnali se skupinou kontrolní a statisticky zpracovali pomocí T-testu a Mann-Whitneyovým neparametrickým testem použitím tabulátoru EXCEL a QUATR. Výsledky: ladina bilirubinu byla v experimentální skupině oproti kontrolní signifikantně nižší v 6. hodině 12,81 ± 6,54 vs. 29,84 ± 9,99, v 9. hodině 11,94 ± 4,14 vs. 29,95 ± 12,36 a ve 12. hodině 13,88 ± 6,31 vs. 26,10 ± 12,23 mmol/l. Signifikantní rozdíl u hodnot amoniaku jsme nenašli. odnoty ICP se statisticky významně lišily od 9. hodiny po 12. hodinu ve prospěch skupiny léčené FSPA (p < 0,05): 9. hodina 19,1 ± 4,09 vs. 24,1 ± 2,85, 10. hodina 21,9 ± 3,63 vs. 25,1 ± 2,19, 11. hodina 22,5 ± 3,98 vs. 26,3 ± 3,50, 12. h odina 24,0 ± 4,66 vs. 29,8 ± 5,88 mm g sloupce. Závěr: Na chirurgickém devaskularizačním modelu akutního selhání jater jsme v experimentu na velkém laboratorním zvířeti prokázali signifikantní snížení bilirubinu a ICP při použití metody FPSA frakcionované plazmatické separace a adsorpce přístrojem Prométheus. Metoda je vhodná k podpůrné léčbě akutního selhání jater na úrovni RLE 3. Klíčová slova: Akutní jaterní selhání; Velké laboratorní zvíře; FPSA; Monitorace. Prométheus an Effective Supportive Therapy of Acute Liver Failure Experimental Study on a Large Laboratory Animal Summary Introduction: Lately eliminative methods have developed which enable an effective treatment of patients with acute liver failure (ALF) waiting for liver transplantation or spontaneous liver parenchyma regeneration. Aim of the study: To evaluate the effectiveness of non-biological method FPSA (Fractionated plasma separation and adsorption) in the treatment of experimental ALF on a big laboratory animal. Methods: Surgical model of ALF with liver devascularization in pigs weighting kg was provided following monitoring of ALF markers (AST, ALT, bilirubin, ammonia, glycaemia, INR) including intracranial pressure (ICP). A control group without treatment of ALF was performed. 14 pigs weighting 35 kg (35 ± 5 kg) with the identical ALF were treated by Prométheus (FPSA). Results were compared with the control group and statistically worked on by the T-test and Mann-Whitney non-parametric test using tabulator EXCEL and QUATR. Results: The level of bilirubin serum in the experimental group comparing with the control group was significantly lower (p < 0.05) within 6 th hour ± 6.54 vs ± 9.99 within 9 th hour ± 4.14 vs.

10 86 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII, 2008, č ± and within 12 th hour ± 6.31 vs ± mmol/l. The si gnificant difference in ammonia serum level was not founded. ICP was significantly different from 9 th hour to 12 th hour in favour of FPSA group (p < 0.05): 9 th hour 19.1 ± 4.09 vs ± 2.85, 10 th hour 21.9 ± 3.63 vs ± 2.19, 11 th hour 22.5 ± 3.98 vs ± 3.50 and 12 th hour 24.0 ± 4.66 vs ± 5.88 mm g. Conclusion: Using the FPSA method (Prométheus) the significant decrease of bilirubin and ICP was proved by the authors on a surgical devascularization model of acute liver failure in the experiment on a big laboratory animal. The method is suitable for a supportive therapy of the acute liver failure in RLE 3. Key words: Acute liver failure; Big laboratory animal; FPSA; Monitoring. Úvod Přežívání nemocných s akutním selháním jater (ASJ) při konzervativní terapii dosahuje pouhých % (1). Akutně provedená ortotopická transplantace jater (TJ) výrazně toto přežití zlepšuje. Na straně druhé může u části nemocných dojít k úplné regeneraci jaterní tkáně bez TJ, a to dokonce při destrukci více než 80 % hepatocytů (2). Regenerace pak vede k plnému uzdravení nemocného. V době, po kterou pacient čeká na vhodného dárce jaterního štěpu či po kterou může dojít nebo dochází k spontánní regeneraci, je pacient akutně ohrožen na životě. Možnosti, jak pacienta přes toto období převést (tzv. bridging), jsou omezeny. Proto dochází v posledních dvou desetiletích k rozvoji biologických i nebiologických eliminačních metod, které by umožňovaly účinný bridging se zlepšením šance na přežití. Cílem našeho sdělení je seznámit čtenáře s účinností FPSA (fractionated plasma separation and adsorption) v experimentu na velkém laboratorním zvířeti s navozeným chirurgickým modelem ASJ a diskutovat o použití metody v podmínkách RLE 3. Metodika I. Experimentální chirurgický model ASJ V experimentu jsme použili chirurgický model ASJ u prasete hmotnosti kg (barevná příloha s. II, obr. 1). Metodu, kterou jsme použili k vyvolání ASJ, tj. provedení chirurgické devaskularizace jater s portokavální anastomózou (PCA portocaval anastomosis), monitoraci hemodynamiky i laboratorních parametrů, jsme popsali v našich předchozích publikacích (3 6). Vedení pooperačního období Po chirurgické devaskularizaci jater jsme prase uložili na bok, zahřívali a ventilovali směsí kyslíku se vzduchem s Fi 2 0,5 (fractional concentration of oxygen in inspired gas frakční koncentrace). Intravenózně jsme podávali analgosedaci s využitím farmak s převážně mimojaterní cestou eliminace: kombinaci propofolu v úvodní dávce 6 mg/kg/h (Recofol, Leiras, Finsko), remifentanilu v úvodní dávce 1 µg/kg/min (Ultiva, Glaxo Group, Velká Británie) a medetomidinu v úvodní dávce 3 µg/kg/h (Domitor, Phizer, USA). Podle potřeby jsme podávali krystaloidní a koloidní roztoky a noradrenalin (Noradrenalin, Léčiva, ČR), k forsírování diurézy bolusově furosemid (Furosemid, oechst Biotika, SR) k udržení hemodynamické stability a diurézy. Ventilace, monitorace vnitřního prostředí a markerů ASJ U analgosedovaných zvířat byla umělá plicní ventilace vedena buď objemově (VCV volume control ventilation), nebo tlakově (PCV pressure control ventilation) s cílem udržet normoventilaci pac 2 4,6 5,3 kpa (pac 2 partial pressure C 2, parciální tlak C 2 v arteriální krvi). V pravidelných intervalech jsme vyhodnocovali parametry acidobazické rovnováhy (p, pa 2, pac 2, laktát) s možností včasného zjištění a ovlivnění hypoxémie a hyperkapnie. Zároveň jsme kontinuálně monitorovali parametry hemodynamiky, Sp 2 (pulsní dozimetrie, tj. perkutánně měřená saturace hemoglobinu kyslíkem v %), ETC 2 (end-tidal C 2 koncentrace C 2 ve vydechovaném vzduchu na konci výdechu) a hodinovou diurézu. V pravidelných intervalech jsme odebírali krevní vzorky na stanovení hodnot iontů, glykémie, krevního obrazu, parametrů hemokoagulace, jaterních testů a sérového kreatininu. Monitoraci intrakraniálního tlaku (ICP intracranial pressure) jsme zahájili ihned po operaci zavedeným čidlem (fa Codman, Johnson and Johnson, USA). Kontinuálně jsme monitorovali tělesnou teplotu zvířat a udržovali ji na fyziologické hladině. Monitoraci hodnot jednotlivých laboratorních ukazatelů ASJ a hodnot ICP jsme prováděli po ce-

11 RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY 87 lou dobu operace, rozvoje ASJ a eliminační léčby až do doby exitu zvířete. Nástup ASJ Nástup ASJ jsme zaznamenali v čase poklesu glykémie pod hodnoty 3,5 mmol/l (normální hodnota 4,0 6,9 mmol/l). Tento moment byl počátkem otevření tzv. terapeutického okna a napojením bioreaktoru. Normoglykémii jsme v dalším průběhu terapie udržovali adekvátní infuzí roztoku 40% glukózy. II. Experimentální skupina frakcionovaná plazmatická separace a adsorpce (FPSA) K provedení eliminační metody jsme použili přístroj Prométheus firmy Fresenius, Německo (barevná příloha s. II, obr. 2). Zapojení FPSA Krev zvířete byla krevní pumpou přístroje vedena z pravé femorální tepny do Albu Flow filtru, ve kterém byl separován albumin a na něj vázané substance. dtud byla sekundárním okruhem vedena do adsorbéru Prometh 1 a Prometh 2. Rychlost pumpy sekundárního okruhu je o 60 % vyšší než u pumpy krevní, což umožňuje vyšší očištění v sekundárním okruhu. Albumin zbavený navázaných substancí byl vrácen zpět do krve. Poté byla krev vedena do klasického dialyzátoru (iflux), který odstraní pomocí hemodialýzy látky rozpuštěné ve vodě. čištěná krev byla cestou levé femorální žíly vrácena do těla zvířete. Jako antikoagulans jsme použili heparin nebo citrát sodný. Statistické zpracování výsledků Získané hodnoty laboratorních vyšetření v průběhu léčby ASJ připojením na FPSA jsme porovnali s parametry kontrolní skupiny zvířat, u níž bylo vyvoláno ASJ a která nebyla na eliminaci napojena (3). Získané údaje jsme statisticky zpracovali pomocí T-testu a Mann-Whitneyovým neparametrickým testem použitím tabulátoru EXCEL a QUATR. Statisticky signifikantní rozdíl jsme hodnotili při hodnotě p < 0,05. Prohlášení Předoperační přípravu, operaci a pooperační péči jsme prováděli v souladu se zákonem 12 vyhlášky č. 311/97 Sb., o chovu a využití pokusných zvířat s povolením etické komise IKEM pro experimenty na zvířatech. Výsledky Přístroj Prométheus jsme použili k léčbě 20 prasat průměrné hmotnosti 35 kg (35 ± 5 kg), u kterých jsme vyvolali ASJ chirurgickou devaskularizací. Z tohoto celkového množství jsme 6 zvířat do sestavy nezařadili použili jsme je k provedení nácviku metodiky. U skupiny 14 zařazených zvířat jsme v průměru 3 h 17 min (rozmezí: 2 h 15 min až 4 h 20 min) po provedení devaskularizace zahájili léčbu FPSA, která trvala průměrně 5 h 54 min (rozmezí: 5 h 45 min až 6 h). Délka operace činila v průměru 1 h 40 min, časový interval na svorce při vytvoření PCA v průměru 18 min, celkový interval mezi časem naložení svorky a napojením přístroje Prométheus 3 h 17 min. V tabulce 1 je uvedeno srovnání laboratorních hladin amoniaku a bilirubinu v séru zvířat s ASJ léčených pomocí FPSA s průměrnými hodnotami laboratorních ukazatelů kontrolní skupiny s ASJ bez léčby eliminační metodou včetně mediánu hodnot a zhodnocením významnosti rozdílu. ladina bilirubinu se v experimentální skupině oproti kontrolní signifikantně lišila od 6. do 12. hodiny ve prospěch skupiny s léčbou FPSA (p < 0,05): v 6. hodině 12,81 ± 6,54 vs. 29,84 ± 9,99, v 9. hodině 11,94 ± 4,14 vs. 29,95 ± 12,36 a ve 12. hodině 13,88 ± 6,31 vs. 26,10 ± 12,23 mmol/l. Statisticky signifikantní rozdíl ve srovnání laboratorních hodnot hladin amoniaku mezi kontrolní a experimentální skupinou nebyl nalezen. ICP u obou skupin je vyčísleno v tabulce 2, opět s vyjádřením mediánu hodnot a významnosti rozdílu mezi kontrolní a experimentální skupinou zvířat. Průběh křivky hodnot ICP je znázorněn na grafu 1. odnoty ICP ve skupině léčené pomocí FPSA a ve skupině kontrolní se v průběhu experimentu statisticky významně lišily od 9. hodiny po 12 hodinu ve prospěch skupiny léčené FPSA (p < 0,05): 9. hodina 19,1 ± 4,09 vs. 24,1 ± 2,85, 10. hodina 21,9 ± ± 3,63 vs. 25,1 ± 2,19, 11. hodina 22,5 ± 3,98 vs. 26,3 ± 3,50, 12. hodina 24,0 ± 4,66 vs. 29,8 ± 5,88 mm g sloupce. odnoty dalších laboratorních hodnot AST, ALT, kreatininu, albuminu a Quick se v obou skupinách zvířat signifikantně nelišily a v tabulce výsledků je proto neuvádíme.

12 88 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 Tabulka 1 Srovnání hodnot hladin amoniaku a bilirubinu ve skupině zvířat s ASJ léčeným FPSA a v kontrolní skupině (3) průměr se směrodatnou odchylkou, hodnota mediánu a významnost rozdílu Amoniak (µmol/l) odiny od začátku pokusu Kontrolní skupina (n = 8) medián 39,2 ± 14,80 46,20 212,4 ± 93,18 176,65 305,9 ± 21,83 284,27 414,3 ± 246,36 341,65 592,1 ± 387,49 508,65 Prometheus (n = 14) medián 59,3 ± 38,28 47,45 249,6 ± 73,83 228,69 258,2 ± 62,72 255,68 274,9 ± 91,78 270,83 391,4 ± 92,90 389,90 Významnost rozdílu ns. ns. ns. ns. ns. Bilirubin (mmol/l) odiny od začátku pokusu Kontrolní skupina (n = 8) medián 5,70 ± ,15 22,70 ± ,85 29,84 ± ,60 29,95 ± ,45 26,10 ± ,40 Prometheus (n = 14) medián 5,42 ± 3,68 4,90 15,38 ± 7,39 13,30 12,81 ± 6,54 11,25 11,94 ± 4,14 12,00 13,88 ± 6,31 12,20 Významnost rozdílu ns. ns. s. s. s. ns. neliší se, p > 0,05 s. statisticky významný rozdíl, p < 0,05 Tabulka 2 Srovnání hodnot ICP ve skupině zvířat s ASJ léčeným FPSA a v kontrolní skupině průměr se směrodatnou odchylkou, hodnota mediánu a významnost rozdílu ICP (mm g sloupce) odiny od ukončení operace Kontrolní skupina (n = 8) medián 10,4 ± 1, ,0 ± 2, ,0 ± 2, ,4 ± 2, ,0 ± 2, ,4 ± 3, ,1 ± 2, ,1 ± 2, ,3 ± 3, ,8 ± 5,88 29 Prométheus (n = 14) medián 9,0 ± 3,82 8,5 11,5 ± 5, ,6 ± 5, ,9 ± 5, ,2 ± 4,71 16,5 18,3 ± 4,89 18,5 19,1 ± 4, ,9 ± 3, ,5 ± 3, ,0 ± 4,66 23,5 Významnost rozdílu ns. ns ns ns. ns. ns. s. s. s. s. ns. neliší se, p > 0,05 s. statisticky významný rozdíl, p < 0,05

13 RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY 89 ICP (mmg) 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Graf 1: Křivky ICP u laboratorního zvířete s ASJ léčených FPSA a u kontrolní skupiny bez léčby (hodina 1 je 1 hodina po operačním výkonu, nikoli po nástupu ASJ) Diskuse čas (h) Prometh control Akutní selhání jater, často nazývané vzhledem k rychlému nepříznivému vývoji pro pacienta fulminantním, je poměrně řídce se vyskytující syndrom s vysokou mortalitou. Ta závisí na věku pacienta: u mladších je %, u starších až 90 % (7). Zatímco u menší části nemocných dojde k regeneraci jaterního parenchymu a tím ke spontánnímu přežití, u větší části nemocných rozvoj onemocnění nepříznivě pokračuje (2). Za příznaků hrozící sepse při multiorgánovém selhání pacient většinou zmírá na ireverzibilní poškození mozku při zhoršující se perfuzi mozkové tkáně a narůstajícím intrakraniálním tlaku (8). U těchto nemocných je jedinou účinnou léčbou urgentní TJ. Té se však vzhledem k nedostatku vhodného dárce v daném momentu urgentní příjemce nemusí dočkat. Významné procento nemocných tak zemře na čekací listině, aniž by bylo možné TJ provést. K překlenutí kritického období, kdy vlastní játra nejsou schopna zajistit bazální metabolické potřeby organismu nemocného, tzv. bridging, a to jak při postupné spontánní regeneraci jaterní tkáně, tak i při čekání na TJ, byla navržena od 50. let minulého století celá řada postupů a zkonstruována řada eliminačních přístrojů. d prosté hemodialýzy a výměnné krevní transfuze přes perfuzi krve přes živá prasečí či lidská kadaverózní játra, plazmaferézu, hemoperfuzi pomocí aktivního uhlí až k současným sofistikovaným biologickým či nebiologickým eliminačním přístrojům (9). Z nebiologických metod klinické uplatnění nalezl v 90. letech minulého století systém MARS (molecular adsorbent recirculating system molekulární adsorbující recirkulační systém) (10). Nověji se začal uplatňovat systém FPSA (11). Přístroj provádí detoxikaci organismu s ASJ frakcionovanou plazmatickou separací a adsorpcí FPSA (fractionated plasma separation and adsorption) a umožňuje eliminovat jak toxické substance rozpuštěné ve vodě, tak i toxiny vázané na albumin. Přístroj se skládá z dialyzačního přístroje FMC 4008 rozšířeného o modul pro frakcionovanou plazmatickou separaci albuminovým filtrem a dvěma adsorbery. Albumin s vázanými toxiny je přímo transportován na místo, kde jsou toxiny odstraněny. Proto není potřeba lidského albuminu a proces není limitován disociací z albuminu a difuzí tak, jak je tomu u předchozího nebiologického podpůrného přístroje MARS vyvinutého Stangem a Mitznerem na začátku 90. let minulého století (10). Přístroj Prométheus má tzv. Albu flow filtr s polysulfonovou membránou neutrálního pryskyřičného adsorberu Prométh 01. Ten propouští molekuly do velikosti 250 kd. Tak pronikají filtrem i molekuly albuminu, zatímco fibrinogen nikoli. Tím dochází k adsorpci žlučových kyselin, aromatických aminokyselin, fenolických substancí a toxinů. Druhý adsorber Prométh 02 se styren-divinylbenzen kopolymerem s prostorovou sítí 100 µm vychytává negativně nabité ligandy (nekonjugovaný bilirubin). Ve vodě rozpustné substance jsou odstraňovány hemodialýzou (11). Celý přístroj, založený na dialyzační jednotce 4008, je all in one extrakorporální podpůrný systém s FPSA a hemodialýzou integrován do jednoho celku. Klinické zkušenosti s přístrojem Prométheus potvrzují bezpečnost léčby u nemocných s ASJ a efektivitu při odstranění na albumin vázaných toxinů a ve vodě rozpustných substancí. Rifai se spoluautory (12) jako první na 11 nemocných s ASJ prokázal signifikantní snížení sérové hladiny konjugovaného bilirubinu, žlučových kyselin, amoniaku, cholinesterázy, kreatininu a urey. Také v prospektivní studii na 10 nemocných nezaznamenal komplikace metody při dvou po sobě následujících minimálně 4 hodiny trvajících eliminacích (13). V randomizované studii s malým počtem nemocných s ASJ Aleman se spoluautory (14) porovnal vliv albuminové dialýzy (MARS) a FPSA (Prométheus) na hemodynamiku a vazoaktivní látky u nemocných s ASJ u chronického alkoholického poškození

14 90 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 jater. ba postupy prokázaly srovnatelný vliv na hemodynamiku a hladinu vazoaktivních látek, ve snížení hladiny bilirubinu byl úspěšnější Prométheus. Stadlbauer se spoluautory (15) u pacientů s totožnou diagnózou prokázal, že cytokiny jsou eliminovány oběma přístroji srovnatelně, nicméně jejich hladina v séru ovlivněna není. In vivo provedená kvantifikace srovnání obou eliminačních metod prokázala na 8 nemocných signifikantně vyšší clearence jak albuminových ligandů, tak i ve vodě rozpustných substancí. Nekonjugovaný bilirubin byl eliminován pouze FPSA (16). Z 31 nemocných zařazených v klasifikaci UNS-1 (extraurgentní indikace k TJ) použil Prométheus s dobrými výsledky v rámci bridging therapy u 8 nemocných Nyckowski se spoluautory (17). I z dalších publikovaných studií (18, 19) vyplývá zlepšení biochemických markerů ASJ. K prokázání účinnosti eliminační metody jsme v naší studii použili námi vyvinutý experimentální model u prasete, který prokázal standardní nástup ASJ po provedené jaterní devaskularizaci a portokavální anastomóze (3). Léčbu FPSA jsme zahájili v průměru 3 h 17 min po provedení devaskularizace. odnoty transamináz, Quickova testu, kreatininu a albuminu nebyly v obou skupinách signifikantně rozdílné. Signifikantní rozdíly v hladinách bilirubinu jsme dosáhli od 6. hodiny po zahájení léčby. odnoty amoniaku byly také u experimentální skupiny výrazně nižší, nicméně významnost rozdílu obou skupin jsme statisticky neprokázali. Příčinu vidíme v příliš velkých hodnotách SD u kontrolní skupiny a skutečnosti, že hladina sérového amoniaku není v korelaci se snížením hladiny extracereberálního amoniaku v průběhu eliminační léčby (20). V souladu s literaturou jsme nepovažovali změny v hodnotě transamináz za směrodatné (21). Za nejvýznamnější považujeme prokázání signifikantního vlivu FPSA na snížení ICP, který na rozdíl od kontrolní skupiny nepřekročil hodnotu 25 mm g sloupce a nedostal se na úroveň, při které již hrozí poškození mozkové tkáně (8). Vlivy, které by ovlivňovaly ICP v průběhu experimentu jsme udržováním stálé tělesné teploty, hemodynamické stability a příznivých ventilačních poměrů, minimalizovali. V současné dostupné literatuře jsme tato měření provedená v experimentu nenašli. Jednou z problematických součástí léčby přístrojem Prométheus je i zajištění správné antikoagulační terapie (22). Absence antikoagulační terapie může vyústit ve srážení v okruhu Prométhea, čímž je snižována efektivita léčby a zvyšovány celkové finanční náklady. V případě našeho pokusu jsme použili u 7 prasat jako účinné antikoagulans heparin, u druhých 7 prasat citrát sodný. Samotný heparin má minimální antikoagulační účinky. Jeho antikoagulační účinek je zprostředkován antitrombinem (vzniká komplex s heparinem a následně trombinem). Léčbu heparinem jsme monitorovali pomocí aktivovaného koagulačního testu (ACT). Prodloužení ACT je úměrné hladině heparinu. Účinky heparinu jsme rušili před návratem do systémové cirkulace infuzí protaminu. Citrát sodný svým chelačním účinkem působí významné snížení ionizovaného kalcia v krvi a tím hlubokou antikoagulaci. Dávku citrátu sodného jsme nastavili podle monitorace hodnot ionizovaného kalcia. Před návratem do systémové cirkulace je nutné ionizované kalcium, snížené ztrátou vápníku přes hemofiltr a vazbou na nemetabolizovaný citrát v oběhu, korigovat infuzí kalcia (CaCl 2 ). Možnosti užití nebiologické eliminace v léčbě ASJ v podmínkách RLE 3 Do nemocnice typu RLE 3 jsou přijímáni pacienti, ať již vojáci či civilisté, s akutním selháním jater různé etiologie (otrava hepatotoxickými jedy, akutní selhání jater v terénu chronického jaterního postižení apod.). U části nemocných po rozsáhlých jaterních resekcích dochází též k projevům jaterního selhání. Nemocné je možné rozdělit do 2 skupin: A u pacienta splňujícího indikační kritéria k provedení TJ by mělo být kontaktováno transplantační centrum, B pacient nesplňující kritéria zařazení na čekací listinu k provedení urgentní TJ je léčen konzervativně. U skupiny A a u části nemocných skupiny B je vhodné zahájit eliminační léčbu s cílem efektivního provedení bridging therapy. Ta by měla vést u skupiny A ke zlepšení šance přežití v době čekání na urgentní TJ nebo k překlenutí období regenerace jaterního parenchymu. U skupiny B k překlenutí období postupné regenerace chronicky postižených jater nebo zbytkového jaterního parenchymu po velké jaterní resekci. S výše uvedeným postupem využívajícím léčby ASJ pomocí FPSA jsou uveřejněné klinické zku-

15 RČNÍK LXXVII, 2008, č. 3 VJENSKÉ ZDRAVTNICKÉ LISTY 91 šenosti vyjádřeny formou kazuistických sdělení (12, 14, ) či prospektivních sestav (13). Doposud nebyla provedena randomizovaná studie prokazující účinnost metody v rámci evidence based medicine (EBM) tak, jak tomu bylo při hodnocení biologické eliminační metody (23). Vzhledem k tomu, že biologická metoda neprokázala prodloužení přežívání u nemocných s ASJ (23), současný trend upřednostňuje v klinickém experimentu eliminaci nebiologickou. Výsledky našeho experimentu s biologickou (24) a nebiologickou metodou (25) tento směr léčby ASJ podporují. Závěr Nebiologickou eliminací pomocí FPSA přístrojem Prométheus jsme prokázali signifikantní snížení hladiny bilirubinu a především ICP u skupiny zvířat s ASJ. Tato metoda tak prokázala léčebný efekt u ASJ a je vhodnou klinicko-experimentální metodou léčby ASJ v podmínkách RLE 3. Poděkování Práce byla uskutečněna s podporou rozvoje a výzkumu 9140 a s podporou výzkumného centra LN00A065 Centrum buněčné terapie a tkáňových náhrad 2. LF UK, Praha. Dále poděkování patří panu J. Čápovi z IKEM za předání poznatků při práci s Prométheem a panu prim. MUDr. B. Jurenkovi (AR ÚVN Praha) za cenné rady týkající se ventilace a monitorace laboratorních zvířat. Literatura 1. TREY, C. DAVIDSN, CS. The management of fulminant hepatic failure. Prog. Liver Dis., 1970, vol. 3, p PANEK, L. ANDREASEN, B. TYGSTRUP, N. Galactosamine elimination capacity as a prognostic index in patients with fulminant hepatic failure. Gut, 1980, vol. 17, p RYSKA, M. KIESLICVÁ, E. PANTFLÍČEK, T. RYSKA,. ZAZULA, R. SKIBVÁ, J. ÁJEK, M. Devascularization Surgical Model of Acute Liver Failure in Minipigs. Eur. Surg. Res., 2004, vol. 36, p RYSKA, M. KIESLICVÁ, E. PANTFLÍČEK, T. RYSKA,. ZAZULA, R. SKIBVÁ, J. ÁJEK, M. Chirurgický model akutního selhání jater u laboratorního miniprasete. Čes. Slov. Gastroent. epatol., 2004, roč. 58, s RYSKA, M. KIESLICVÁ, E. PANTFLÍČEK, T. RYSKA,. ZAZULA, R. SKIBVÁ, J. Model akutního selhání jater u miniprasete z hlediska chirurga a anesteziologa. Rozhl. Chir., 2004, roč. 83, s KIESLICVÁ, E. RYSKA, M. PANTFLÍČEK, T. RYSKA,. ZAZULA, R. SKIBVÁ, J. emodynamic Parameters in a Surgical Devascularization Model of Fulminant epatic Failure in the Minipig. Phys. Res., 2005, vol. 54, p FNAGLE, J., et al. Fulminant hepatic failure: summary of a workshop. epatology, 1995, vol. 21, p DETRY,., et al. Brain edema and intracranial hypertension in fulminant elativ failure: pathophysiology and management. World J. Gastroenterol., 2006, vol. 12, p WILLIAMS, R. The elusive goal of liver suport quest for the oly Gril. Clin. Med., 2006, vol. 6, p STANGE, J., et al. Dialysis against a recycled albumin solution enables the removal of albumin bound toxins. Artur rgans, 1993, vol. 17, p FALKENAGE, D., et al. Fractionated plasma separation and absorption systém: a novel systém for blood purification to remove albumin bound substance. Artur rgans, 1999, vol. 23, p RIFAI, K., et al. Prometheus a new extracorporeal system for the treatment of liver failure. J. epatol., 2003, vol. 39, p RIFAI, K., et al. The Prométheus device for extracorporeal support of combined liver and renal failure. Blood Purif, 2005, vol. 23, p ALEMAN, W., et al. Effect of the molecular adsorbent recirculating systém and Prométheus device on systemic haemodynamics and vasoactive agents in patiens with acute-on-chronic alcoholic liver failure. Crit. Care, 2006, vol. 10, R STADLBAUER, V., et al. Effect of extracorporeal liver support by MARS and Prométheus on serum cytokines in acute-on-chronic liver failure. Crit. Care, 2006, vol. 10, R KRISPER, P., et al. In vivo quantification of liver dialysis: comparison of albumin dialysis and fractionated plasma separation. J. epatology, 2005, vol. 43, p NYCKWSKI, P., et al. rthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure. Transplant. Proc., 2006, vol. 38, p EVENEPEL, P., et al. Detoxifying capacity and kinetics of Prométheus a new extracorporeal systém for the treatment of liver failure. Blood Purif, 2005, vol. 23, p SANTR, A., et al. Prométheus system: a technological support in liver failure. Transplant. Proc., 2006, vol. 38, p RSE, C., et al. Association of reduced extracellular brain amonia, lactate, and Intracranial pressure in pigs with acute liver failure. ematology, 2007, vol. 46, p CARRAR, P., et al. Early prognostic biochemical indicators of fulminant hepatic failure. Int. J. Clin. Lab. Res., 1998, vol. 28, p MNCI, M., et al. Citrate vs. heparin for anticogulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive Care Med., 2004, vol. 30, p DEMETRIU, AA., et al. Prospective, randomized, multicenter, controlled trial of a bioartificial liver in treating acute liver failure. Ann. Surg., 2004, vol. 239, p