Citrátová antikoagulace u jaterního poškození a v šokových stavech. Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum

Transkript

1 Citrátová antikoagulace u jaterního poškození a v šokových stavech Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum

2 5.3: Anticoagulation Kidney Int Suppl 2012,2: 8-12

3 metabolismus citrátu: funkční jaterní parenchym + kyslík mitochondrie metabolizace v Krebsově cyklu játra, kosterní sval, korová vrstva ledvin Na 3 citrát + 3 H 2 CO 3 kyselina citrónová (C 6 H 8 O 7 ) + 3 NaHCO 3 1 mol citrátu = 3 moly bikarbonátu

4 žena 1974, akutní selhání jater ph 7,30 laktát 8 mmol/l bili 380/287 mol/l amoniak 160 mol/l Quick 9% INR 6,4 apttr 2,2 FBG 1,9 AT 21% fv 50% fvii 13% trombocyty 111 x10 9 /l akutní selhání jater: AKI 75% pacientů RRT 58% pacientů CRRT FPSA plazmaferéza

5 selhání jater koagulopatie je nutná antikoagulace při užití eliminační metody je-li přítomna koagulopatie?

6 J Hepatol 2009,51: Conclusion: Despite abnormal laboratory coagulation tests and thrombocytopenia, CCRT circuits clot frequently in liver failure patients. Anticoagulation did improve CRRT circuit survival without an obvious increase in bleeding or blood transfusion requirement. Thus anticoagulation should be considered in these patients with repeated circuit clotting.

7 Nothurp PG, Coagulation in Liver Disease Study Group 2012

8 J Hepatol 2012,56: ASJ: INR 4,2 TC 169, fvii 4% TEG normální nález nízká hladina antikoagulačních proteinů deficit koagulačních proteinů

9 Rizika citrátové antikoagulace intoxikace citrátem akumulace citrátu mitochondriální metabolismus citrátu (selhání jater, šok) akumulace citrátu sekundární hypokalcémie a metabolická acidóza nutné pečlivé monitorování hladiny kalcia Monitorace: nejcitlivější ukazatel akumulace: nízká hladina ionizovaného vápníku marker akumulace citrátu: podíl celkového a ionizovaného vápníku celkové/ionizované Ca 2,5 akumulace citrátu jiné poruchy elektolytů (magnézium, natrium)

10 citrátová antikoagulace při porušené funkci jater nedostatečně rychlá metabolizace kalcio-citrátových komplexů citrátová antikoagulace při šoku vysoká koncentrace laktátu u pacientů v šoku na začátku CRRT informace o riziku akumulace citrátu (ukazatel mitochondriální dysfunkce) v těžkém šoku může dojít k náhlé neschopnosti jater metabolizovat citrát pravděpodobnost akumulace citrátu vyšší: perzistující těžké srdečním selhání ischemická hepatitida nedostatečná svalová perfuze Crit Care 2012,16:249, Nephrol Dial Transplant 2009,2:11 19

11 68 pts po OLT, CRRT Nephrol Dial Transplant 2012,27: pts s ASJ, MARS, 4%Na citrát, 2 případy /77 předčasné ukončení Crit Care Med 2011,39:273 Critical Care 2012, 16:R20 10 pts, AOCLF, MARS, 4%Na citrát (14), bez antikoagulace (13)= 4 x předčasné ukončení (3 vysrážení v okruhu, 1 krvácení)

12 133 pacientů ICU, CVVHD, cica, 72 hod sledování 3 skupiny podle hodnoty bilirubinu (mg/dl) (normal: 2, n = 47, mild: > 2 až 7, n = 44, severe: >7, n = 42) end-points: těžká acidóza nebo alkalóza (ph ) těžká hypokalcémie/hyperkalcémie ( mmol/l) životnost filtru Crit Care 2011, 15(Suppl 1):P127 citrátová antikoagulace dobře tolerována u 86 pacientů s jaterní dysfunkcí u 2% pacientů zvýšení podílu celkového a ionizovaného vápníku 2,5

13 Critical Care 2012, 16:R162 serum lactate protrombine time To identify patients at risk for citrate accumulation in terms of a Catot/Caion ratio 2.5, baseline serum lactate (threshold 3.4 mmol/l) and prothrombin time (threshold 26%) may be useful for risk prediction in daily clinical practice.

14 retrospektivní observační studie účinnost a bezpečnost citrátové antikoagulace vs heparin zaměření na metabolickou toleranci a řízení citrátové antikoagulace 548 pts popáleniny 70 těžké popáleniny a septický šok HDF (CVVHDF, SLED-HDF) 31 (vysoké riziko krvácení) citrát, 39 heparin

15 Conclusions: In septic shock burn patients, citrate for CVVHDF was efficient and safe, and superior to heparin for hemorrhagic complications and filter survival. Observed metabolic stability was most likely due to a marked loss of citrate in effluent volume and subsequent low total citrate load for the patient.

16 RCA při jaterní dysfunkci a šoku pečlivá monitorace pacienta a antikoagulace erudovaný perzonál, metoda s dialyzační složkou po 6 hodinách analýza krevních plynů, ABR, natrium, K, Cl, glykémie po 6 hodinách ionizované kalcium (1,12 1,25 mmol/l) 1 x denně magnézium 1-2x denně celkové kalcium celkové/ionizované kalcium (pod 2,5) monitorace antikoagulace: ionizované Ca 2+ za hemofiltrem 0,25 0,35 mmol/l Activated Clothing Time: s aptt: 2-2,5 x norma

17 podmínky provedení metody: intenzivní monitorace hladin ionizovaného vápníku průběžná úprava dávky vyhodnocení rizikových faktorů: závažnost poškození ledvin, hypoxémie a podávání citrátu v jiných látkách preventivní a léčebná opatření pokles dodávaného citrátu (snížení rychlosti krevního průtoku, zvýšení cílové hodnoty kalcia za filtrem, vyloučení látek obsahujících kalcium) clearance citrátu prostřednictvím zvýšené dávky dialýzy (průtoku efluentu) úprava hypoxémie léčba hypokalcémie (zvýšený přívod vápníku) a metabolické acidózy (titrovaný přívod bikarbonátu) snížení/přerušení průtoku citrátu

18 Závěry regionální citrátová antikoagulace bezpečná a účinná u pacientů s akutním a chronickým jaterním selháním a u pacientů v šoku dobře navržený flexibilní a účinný protokol intenzivní monitorace antikoagulace a pacienta integrovaný software bdělý a dobře proškolený perzonál

19