Masivní vlna intoxikací metanolem 2012/ dlouhodobý follow up

Transkript

1 Masivní vlna intoxikací metanolem 2012/ dlouhodobý follow up Jan Rulíšek Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM), VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Příčina otrav Cca 10 tisíc litrů toxické směsi : metanol/etanol v poměru cca 66/33% bylo distribuováno pro výrobu falešného tvrdého alkoholu 2

3 Země s výskytem vlny methanolových otrav za posledních 10 let 3

4 Závažnost intoxikace, klinický výstup Klinický výstup flow chart, Z přeživších se 54 zůčastnilo follow up (TIC) Celkový počet intoxikovaných 139 Hospitalizovaných 108 Zemřelo mino zdravotnická zařízení 31 (22%) Přežilo bez postižení 62 (57%) Přežilo s postižením 23 (21%) Zemřelo v nemocnici 23 (20%) 4

5 Struktůra výzkumu ve skupině intoxikovaných TIC Sergey Zakharov Primární výzkum všichni pacienti N=139 Follow up N=54 Adiktologie Dalších Oftalmologie Neurologie celkem 8 pacientů zemřelo Psychiatrie Intenzivní medicína během 4 letého follow up 5

6 Cost - effectiveness 6

7 Vlna intoxikací methanolem Celkem postiženo 139 pacientů Období nejvyššího výskytu září-prosinec

8 Regionální výskyt Nejvyšší koncentrace případů je v Moravskoslezském kraji Pacienti byli léčeni v 30 nemocnicích 8

9 Základní medicínské charakteristiky otravy Hlavním toxickým metabolitem je kyselina mravenčí Působí blokádu metabolismu v mitochondriích inhibice cytochrom C oxidázy Má přímou toxicitu na nervová vlákna působí toxicky na oční nerv a bazální ganglia edém myelinových pochev a jejich rozpad 9

10 Hladina formiátu a klinické projevy Symptom Asymptomatický Dušnost Oční příznaky Kóma Trvalé oční postižení CNS změny na MRI Průměrná hladina formiátu 1,9 mmol/l 15,4 mmol/l 15,2 mmol/l 15,7 mmol/l 16,1 mmol/l 15,9 mmol/l 10

11 Lactate ph ph, laktát Průměrná hladina laktátu : 3,27 mmol/l maximální 16,28 mmol/l Průměrné ph: 7,2 IQR 7,09 7,39 11

12 0 0 2,000 4,000 6,000 8, ,000 1,500 2,000 Dose Hladina metanolu, průměrná zkonzumovaná dávka medián hladiny je 927 mg/l (25 percentil 400 a 75 percentil 1990 mg/l, nejnižší hladina je 85 a nejvyšší 7307 mg/l) tedy >7,3 promile metanolu Medián dávky je 290 ml, 25-percentilem 200 ml a 75 percentilem 500 ml, max. dávka methanolu byla 2000 ml 12

13 Age Demografická data Pohlaví 16.7% 83.3% muž žena Průměrný věk ve skupině je 48,4±13,4 let, nejmladšímu pacientovi je 25 a nejstaršímu 75 let 13

14 Klinický obraz Všichni pacienti, kteří nepřežili, byli už při příjmu v bezvědomí U přeživších je porucha vědomí jedním ze základních parametrů tíže intoxikace a výše hospitalizačních nákladů GCS při příjmu 5.7% 5.7% 1.9% 1.9% 1.9% 1.9% 1.9% 3.8% 75% % Porucha vědomí při příjmu Ostatní příznaky : Bolesti břicha Nauzea Zvracení Bolesti hlavy Anxieta Tremor Zástava dechu/oběhu 14

15 Základní klinické kroky léčby intoxikace 1. Podání antidota: Etanol nebo Fomepizol 2. Zahájení eliminace reziduálního metanolu a kyseliny mravenčí: IHD nebo CRRT 15

16 Použité antidotum, eliminační metoda Použité antidotum Typ RRT 20% 5.6% 24% 43% 74% 33% bez Ethanol Fomepizol bez CRRT IHD 16

17 Fomepizol versus Etanol (Zacharov et al.) 17

18 Fluktuace hladin etanolu (cílová hladina mmol/l) N=21, 44% času byla hladina etanolu v subterapeutických hodnotách (<22 mmol/l), jen 20% byla sub-th s vysokým MetOH 18

19 Fomepizol i přes nejasný terapeutický benefit představuje signifikantní zvýšení hospitalizačních nákladů 2,8x (adjustovaná) bez Ethanol Fomepizol Graphs by AD Oproti pacientům s ethanolem o e^1,36 = 3,9 x vyšší geometrický průměr hospital. nákladů (p<0,001) Oproti pacientům bez antidota o e^1,7 = 5,5 x vyšší geometrický průměr hospital. nákladů (p=0,027) 19

20 Přednemocniční podání ethanolu 20

21 Výhody Fomepizolu X setkrát vyšší afinita k ADH ve srovnání s etanolem Pacienti jsou střízliví, nedochází k prohlubování bezvědomí Lepší kontrola blokády, bez nutnosti monitorace hladiny Použití u dětí a těhotných Možnost vyhnout se hemodialýze Nižší LOS 21

22 Hospitalizační náklady s fomepizolem v tis. 0 5 Hospitalizační náklady v tis Hlavní parametry tíže intoxikace ve vztahu k hospitalizačním nákladům MetOH (mg/l) ph HCO3 mmol/l Velmi silná korelace mezi ph, HCO 3-, hladinou metanolu a hospitalizačními náklady 22

23 Eliminační metody a jejich účinnost 23

24 N=24, IHD (n=11) CRRT (n=13) Eliminace reziduálního metanolu 3,7 ± 1,4 hod IHD X 8,1 ± 1,2 hod CRRT Eliminace formiátu 1,6 ± 1,4 hod IHD X 3,6 ± 1,0 hod CRRT 24

25 IHD nebo CRRT??? 25

26 Parametry ovlivňující rychlost korekce acidémie 26

27 Použití dialyzačního módu eliminace bez CRRT IHD Graphs by RRT Intermitentní dialýza je efektivnější nástroj pro odstranění metanolu a toxických metabolitů (zkrácení času eliminace a je levnější) 27

28 Trvalé oční postižení Symptomy: Zúžení zorného pole, centrální skotomy, snížená zraková ostrost, ztráta barevného vidění, kompletní slepota 40% Pacientů má klinické známky trvalého očního postižení 8% kompletní slepota 54% objektivní známky postižení očního nervu patologické VEP 28

29 Remyelinizace 12% pacientů má signifikantní stranový rozdíl vízu 29

30 MRI známky trvalého poškození mozku jsou u 41% procent přeživších vysoká korelace s očním postižením Parkinsonský syndrom 16% 30

31 Dlouhodobá kvalita života dotazník SF 36 physical functioning body of pain vitality role functioning emotional role functioning general health social functioning mental health 31

32 Diskuse Cca ½ pacientů má trvalé následky oční, neurologické, subjektivně se cítí nevýkonní, mentálně zpomalení a popisují celkově zhoršený zdravotní stav Fomepizol neprokazuje ve vztahu k etanolu superioritu, signifikantně prodražuje léčbu. Jeho aplikace by měla být vyhrazena pro případy relativní kontraindikace etanolu (děti, těhotné, jaterní selhání apod.) Intermitentní hemodialýza je superiorní metodou v rychlosti odstraňování toxických metabolitů a zbylého metanolu 32

33 Závěr Otrava metanolem je závažný medicínský stav s vysokou mortalitou (39,1%) srovnatelné s nejtěžšími formami sepse Léčba je vysoce efektivní cena za 1 rok získaného života (pro předpokládané přežití pacientů je nízká) Pomalý medicínský postup vede k poškození pacienta Volba ethanolu jako antidota nepoškozuje pacienty Vhodné je upřednostnit intermitentní dialýzu nad CRRT 33

34 Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2