Agresivní léčba nemocných s oběhovým šokem v PNP na základě monitorace sérového laktátu úvodní výsledky randomizované prospektivní studie

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Agresivní léčba nemocných s oběhovým šokem v PNP na základě monitorace sérového laktátu úvodní výsledky randomizované prospektivní studie"

Adéla Šimková
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Agresivní léčba nemocných s oběhovým šokem v PNP na základě monitorace sérového laktátu úvodní výsledky randomizované prospektivní studie Sviták R. 1,2, Chytra I. 2, Bosman R. 2, Beneš J. 2, Kasal E. 2, ZZS Plzeňského kraje 1, ARK FN Plzeň 2

prospektivní studie Sviták R. 1,2, Chytra I. 2, Bosman R.

2 Laktát v kritických stavech IP: standardní laboratorní vyšetření šoku: ČR, zahraničí IP: nepříznivá prognóza = hodnota laktátu dvojnásobkem horní referenční meze tj. 4 mmol/l [Jabor: Laktát. Vnitřní prostředí 2008] PNP: monitorace laktátu u šoku jen v zahraničí (Velká Británie, Nizozemsko); data z ČR nejsou PNP: agresivní léčba oběhového šoku při hodnotě laktátu nad 3,5 mmol/l [Jansen: The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the prehospital setting. Critical Care 2008]

Vnitřní prostředí 2008] PNP: monitorace laktátu u šoku jen v zahraničí (Velká Británie, Nizozemsko); data z ČR nejsou PNP:

3 Cíle projektu I. triage časná identifikace nemocných vyžadujících optimalizaci dodávky kyslíku již v PNP II. trigger časné zahájení agresivní léčby nemocných s oběhovým šokem již v PNP na základě monitorace sérového laktátu III. snížení rizika rozvoje multiorgánové dysfunkce s následným orgánovým selháním

4 Laktátmetr Kapesní analyzátor na monitoraci laktátu z kapilární nebo žilní krve V projektu přístroj Lactate Scout (Senslab GmbH, Lipsko) Jednoduchý, miniinvazivní a rychlý postup» do 15 s hodnota laktátu ( nemocných Pilotní studie na EM FN 2009 (n = 27 cíl: ověření přesnosti měření laktátmetrem vs. biochemickým analyzátotem výsledky: laktátmetr kapilární a žilní krev 7,21 ± 2,95 mmol/l resp. 7,25 ± 2,99 mmol/l; biochemický analyzátor žilní krev 7,32 ± 2,99 mmol/l statistické zhodnocení: nebyl mezi jednotlivými měřeními nalezen významný rozdíl (p = 0,069)

měření laktátmetrem vs. biochemickým analyzátotem výsledky: laktátmetr kapilární a žilní krev 7,21 ± 2,95 mmol/l resp.

5 Pracovní postup pro PNP I. Indikace k výjezdu charakter události dle dispečinku ZS: např.: alergie, arytmie, bolest na hrudi, dopravní nehoda, dušnost, febrilie, kolaps, krvácení neúrazové, napadení, pád z výše, termické postižení Vylučovací kritéria k zařazení do projektu: 1. epileptický záchvat; 2. věk pod 18 let Po dosažení nemocného ZS: zhodnocení tzv. 5P parametrů oběhového šoku k zařazení do projektu: STK < 100 mm Hg; TF > 100/min; DF < 10 nebo > 29 dechů/min; SpO2 < 92 %; GCS < 14

termické postižení Vylučovací kritéria k zařazení do projektu: 1. epileptický záchvat; 2.

6 Pracovní postup pro PNP II. Randomizace nemocných dle poslední číslice výzvy k výjezdu I. Intervenční s měřenými hladinami laktátu (sudé číslo výzvy k výjezdu) 1. současně se zhodnocením tzv. 5P parametrů první měření laktátu T1 v čase T0 (čas dosažení ( ZS nemocného 2. při hodnotě laktátu nad 3,5 mmol/l» agresivní ( perfúze léčba tzv. VIP koncept (ventilace, infúze, 3. zápis parametrů 5P + T1 do záznamu o výjezdu v čase T0

5P parametrů první měření laktátu T1 v čase T0 (čas dosažení ( ZS nemocného 2.

7 Pracovní postup pro PNP III. A/ ventilace: provedení tracheální intubace a napojení na UPV s Fi02 = 1; sedace, analgezie, svalová relaxace nitrožilně titračním způsobem! B/ infúze: zavedení dvou periferních žilních kanyl (G14-20) a agresivní objemová náhrada dle klasifikace šokového stavu: 1. hypovolemický a distribuční šok: obvykle 1000 ml krystaloidního a 1000 ml koloidního roztoku v první hodině PNP, zásada individuálního přístupu 2. kardiogenní a obstrukční šok: obvykle 500 ml krystaloidního roztoku v první hodině PNP, zásada individuálního přístupu

B/ infúze: zavedení dvou periferních žilních kanyl (G14-20) a agresivní objemová náhrada dle klasifikace šokového stavu: 1.

8 Pracovní postup pro PNP IV. C/ perfúze: hypotenze trvající při dostatečné korekci hypovolémie» indikace k podání vazopresoru» lékem volby u šokových stavů v PNP noradrenalin 1. hypovolemický a distribuční šok: v PNP ke zvládnutí hypotenze noradrenalin v dávce 0,01-3 µg/kg/min (v případě hypotenze ohrožující život (! resuscitace podat ve fázi zahájení tekutinové 2. kardiogenní a obstrukční šok: v PNP neváháme s podáním noradrenalinu v dávce 0,2-1 µg/kg/min při trvající systémové hypotenzi po optimalizaci předtížení!

9 Pracovní postup pro PNP V. Cíle úvodního managementu šokového stavu v PNP: MAP = mmhg; TF < 90/min; SpO2 > 95 % 4. současně se zhodnocením 5P parametrů druhé měření laktátu T2 v čase TX (čas předání ( nemocnice nemocného ZS na urgentním příjmu 5. zápis parametrů 5P + T2 do záznamu o výjezdu v čase TX

10 Pracovní postup pro PNP VI. II. Kontrolní bez měření hladin laktátu ( výjezdu (liché číslo výzvy k 1. zhodnocení tzv. 5P parametrů; léčba zvyklým způsobem dle doporučení ČS UM a MK 2. zápis parametrů 5P do záznamu o výjezdu v čase ( ZS T0 (čas dosažení nemocného 3. zhodnocení tzv. 5P parametrů; zápis parametrů 5P do záznamu o výjezdu v čase TX (čas předání ( nemocnice nemocného ZS na urgentním příjmu

zápis parametrů 5P do záznamu o výjezdu v čase ( ZS T0 (čas dosažení nemocného 3. zhodnocení tzv.

11 Pracovní postup pro IP U obou skupin nemocných (intervenční, kontrolní) hodnoceny a porovnávány tyto parametry: ( II 1. závažnost stavu při přijetí (APACHE 2. stupeň orgánové dysfunkce při přijetí a v průběhu ( SOFA ) hospitalizace 3. hladina laktátu v séru a její normalizace 4. morbidita a komplikace 5. délka umělé plicní ventilace 6. délka hospitalizace v intenzivní péči a v nemocnici 7. kvalita života před přijetím, při propuštění z nemocnice a po následném půl roce (Euro Qol 5D; ( Scale Glasgow Outcome 8. mortalita

hladina laktátu v séru a její normalizace 4. morbidita a komplikace 5. délka umělé plicní ventilace 6.

12 Očekávaný přínos projektu I. Předpokládáme, že přednemocniční měření sérového laktátu a agresivní léčba okultního šoku v PNP může příznivě ovlivnit rozvoj orgánové dysfunkce, morbiditu, délku hospitalizace a mortalitu nemocných v těžkém stavu.

agresivní léčba okultního šoku v PNP může příznivě ovlivnit

13 Očekávaný přínos projektu II. Projekt nabízí ověření účinnosti časné identifikace nemocných vyžadujících agresivní léčbu již v PNP pomocí relativně jednoduché diagnostické metody.

14 Očekávaný přínos projektu III. Bude vypracován nový diagnostický postup sloužící k co nejrychlejšímu a nejpřesnějšímu rozpoznání život ohrožujících stavů s doporučením pro časné zahájení cílené léčby okultního šoku v PNP.

15 Update 2010 I. n = 21 nemocných 8 : 13 =ženy:muži - 19 )roku 58,5 : věk 81) (% 80 )nemocných 17 : přežití

16 Update 2010 II. intervenční / 1 66 r.kardiogenníšokt1 9,2; T2 9,3 přežil 2/ 72 r.obstrukčníšokt1 5,3; T2 3,6 nepřežila 3/ 81 r.septickýšokt1 8,2; T2 9,0 přežila 4/ 75 r.hypovolemickýšokt1 11,1; T2 15,1 přežila 5/ 65 r.hypovolemickýšokt1 9,5; T2 10,6 přežil 6/ 73 r.kardiogenníšokt1 7,8; T2 2,1 přežila

17 Update 2010 III. intervenční / 7 45 r.obstrukčníšokt1 7,5; T2 7,3 přežil 8/ 67 r.kardiogenníšokt1 5,5; T2 2,1 přežil 9/ 71 r.kardiogenníšokt1 7,2; T2 5,6 přežil 10/ 45 r.kardiogenníšokt1 8,2; T2 7,9 přežil 11/ 52 r.kardiogenníšokt1 6,5; T2 6,2 přežil 12/ 61 r.obstrukčníšokt1 6,7; T2 6,1 přežil

18 Update 2010 IV. APACHE Intervenční 23,5 Kontrolní 17 SOFA Intervenční 10 Kontrolní 9

19 Update 2010 V. Laktát/BE UP 1. hodina Intervenční 9,2/- 9,3 Kontrolní 7,2/- 8,6 Laktát/BE IP 24. hodina Intervenční 3,8/-5,1 Kontrolní 6,0/- 7,3

20 Update VI. Délka UPV Intervenční 11 dnů Kontrolní dnů 8 Mortalita 1 nemocný 8,3 % nemocní 3 33 %

21 Děkuji Vám

Podobné dokumenty

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ V PNP.

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ V PNP. Sviták R., Bosman R., Vrbová M., Tupá M. Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje Krvácení Úrazové Neúrazové GIT, aneurysmata velkých tepen, komplikace těhotenství