Žádost o poskytnutí dotace z Rozvojového fondu sociálních služeb města Tábora

Transkript

1 Datum podání: PID: /Vyplňuje MěÚ/ /Vyplňuje MěÚ/ Město Tábor - odbor sociálních věcí, Husovo náměstí 2938, Tábor Žádost o poskytnutí dotace z Rozvojového fondu sociálních služeb města Tábora Evidenční číslo žádosti: /Vyplňuje MěÚ- OSV/ I. Údaje o žadateli: 1. Oficiální název žadatele: 2. IČO/ RČ 3. Právní forma žadatele: /fyz. osoba, práv. osoba, osoba se ŽL, o.p.s, s.r.o apod./ 4. Přesná adresa sídla žadatele: 5. Registrace právní subjektivity: 6. Registrace dle Zákona č.108/2006 Sb. O sociálních službách: Obec: Ulice a čp: Telefon: Web: Vydal: dne č.j. Kopie dokladu o registraci přiložte k žádosti!! Registrovaná služba: Vydal: dne: Kopie dokladu o registraci přiložte k žádosti!! 7. Osoba s podpisovým právem opravňujícím jednat jménem žadatele o dotaci Jméno a příjmení:...funkce: Adresa:...telefon: PSČ: ..mobil:. 8. Bankovní spojení: č. účtu/směrový kód banky /název banky PSČ: Fax:

2 II. Údaje o činnosti žadatele 1. Počet členů: z toho: děti do 15 let: /uvádějte pouze v případě, že žadatelem je soubor či spolek/ 2. Zaměření žadatele, náplň činnosti: 3. Předpokládaná činnost v roce 2009: 4. Uveďte, jaké prostory využíváte ke své činnosti a jak často : 5. Uveďte náklady spojené s pronájmem těchto prostor:

3 III. Žádost o dotaci na činnost Výše požadované dotace v Kč: Účel využití dotace: 1. Rozpočet žadatele na činnost: Předpokládané výdaje Skutečnost 2008 Plánovaný rozpočet 2009 Nákupy materiální povahy materiál drobný hmotný majetek zboží ostatní nákupy energie Nákupy služeb nájem propagace reklama ostatní služby Mzdové a osobní náklady mzdy sociální a zdravotní pojištění ostatní osobní náklady honoráře Ostatní nemateriální náklady /uveďte konkrétně jaké!/ Částka nárokovaná z dotace Výdaje celkem: Předpokládané příjmy Skutečnost 2008 Plánovaný rozpočet 2009 Příjmy z vlastní činnosti členské příspěvky vstupné prodej zboží, služeb Příjmy z cizích zdrojů dotace - stát dotace - kraj dotace město Tábor celkem * ostatní dotace /uveďte zdroj/ sponzorské dary /uveďte zdroj/ Ostatní příjmy /uveďte zdroj/ Částka nárokovaná z dotace Příjmy celkem: Datum: podpis a razítko žadatele * V případě, že uplatňujete žádost o dotaci i z jiných fondů města Tábora, rozveďte v samostatné příloze ( uveďte, z jakého fondu žádáte, výši požadované dotace, účel dotace)

4 IV. Žádost o dotaci na konkrétní projekt (akci) Výše požadované dotace v Kč: 1. Informace o projektu Plný název projektu: Termín zahájení a ukončení projektu: Místo realizace projektu: Souhrnné informace o projektu: /jeho cíl, způsob realizace, programová náplň, časový harmonogram, vztah k Táboru apod. podrobný popis je nutný/ Informace o spolupracujících subjektech: /název, sídlo, druh spolupráce/ Informace o projektech, které jste již v minulosti realizovali :

5 2. Předpokládaný rozpočet projektu: Předpokládané náklady Celkové náklady Částka nárokovaná z dotace Nákupy materiální povahy materiál drobný hmotný majetek zboží ostatní nákupy energie Nákupy služeb nájem doprava cestovné propagace, reklama ostatní služby Mzdové a osobní náklady honoráře sociální a zdravotní pojištění ostatní osobní náklady Ostatní nemateriální náklady /uveďte konkrétně jaké!/ Výdaje celkem: Předpokládané příjmy Příjmy projektu vstupné prodej zboží prodej reklamy Příjmy z cizích zdrojů dotace - stát dotace - kraj dotace město Tábor celkem* ostatní dotace /uveďte zdroj/ sponzorské dary /uveďte zdroj/ Ostatní příjmy /uveďte zdroj/ Zdroj příjmu /konkrétně/ Výše příjmu v Kč Příjmy celkem: Datum: podpis a razítko žadatele * V případě, že uplatňujete žádost o dotaci i z jiných fondů města Tábora, rozveďte v samostatné příloze ( uveďte, z jakého fondu žádáte, výši požadované dotace, účel dotace)

6 V. Udělení souhlasu k práci s daty Souhlas žadatele s ohledem na zákon č. 106/1999 Sb. v platném znění (o svobodném přístupu k informacím) a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. v platném znění (o ochraně osobních údajů), se zpracováním údajů (název, adresa, IČO výše uvedené organizace a dále osobních údajů výše uvedeného zástupce organizace, který žádá o dotaci z Účelového fondu protidrogové prevence města Tábora), a to pro vnitřní potřebu MěÚ Tábor související s vyřízením žádosti o dotaci z Fondu. Souhlasím s výše uvedeným. V dne... podpis zástupce organizace a razítko