HEZR PROJEKT HODNOCENÍ EKONOMICKÝCH A SOCIÁLNÍCH OPATŘENÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ VÝSLEDKY 17. KOLA

Transkript

1 HEZR PROJEKT HODNOCENÍ EKONOMICKÝCH A SOCIÁLNÍCH OPATŘENÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ VÝSLEDKY 17. KOLA ČERVEN 2013

2 Výsledky 17. kola projektu HEZR (Projekt hodnocení ekonomických a sociálních opatření ve zdravotnictví) Tohoto kola projektu HEZR se zúčastnilo 60 hodnotitelů (ekonomové, analytici, právníci, sociologové, lékaři, porodní asistentky, odborní žurnalisté, podnikatelé, manažeři, zástupci stavovských organizací, neziskových organizací, odborů a akademické obce). K hodnocení jsme expertům předložili vybraná vládní opatření, která byla představena v období BŘEZEN - KVĚTEN 2013 a ovlivní zdravotnictví v nejbližším období: Jedná se o tato opatření: 1. Zrušení poplatků za pobyt dětí v nemocnici 2. Zákaz kouření v restauracích 3. Slučování některých institucí v působnosti MZ ČR 4. Pozitivní listy léků doporučených k předepisování 5. Restaurace budou nadále kontrolovat hygienici 6. Zákon o zdravotnických prostředcích 7. VZP bude onkologickým pacientům hradit protonovou léčbu v Mnichově, nikoliv v Praze Jednotlivá opatření jsou členy hodnotícího panelu HEZR hodnoceni v kategoriích: míra souhlasu s opatřením důležitost opatření pro společnost komentář k danému opatření

3 Míra souhlasu s opatřením (-3, +3) Míra souhlasu vyjadřuje názor člena hodnotícího panelu (dále jen HP) na kvalitu, resp. jím očekávaný efekt navrhovaného nebo přijatého opatření, který může být od deklarovaného cíle odlišný. Stupnice: - 3 absolutní nesouhlas - 2 značný nesouhlas - 1 mírný nesouhlas 0 žádný přínos, status quo +1 souhlas se značnými výhradami +2 souhlas s mírnými výhradami +3 absolutní souhlas Důležitost opatření pro společnost (%) Hodnotí se míra společenské důležitosti opatření, resp. oblasti, na kterou bude mít dopad. Čím je procentuální hodnota vyšší tím je opatření důležitější pro společnost, tím má na ní větší dopad. Komentáře hodnotícího panelu k opatřením Členové HP mohou svými komentáři zdůvodnit své hodnocení, vyjádřit se k jednotlivým opatřením a poukázat na jejich negativa či pozitiva. HEZR Rating HEZR Rating opatření Představuje součin průměrné míry souhlasu a průměrného koeficientu důležitost, které vycházejí z databáze údajů získaných od členů HP. Opatření s nejvyšším ratingem má podle HP největší přínos pro rozvoj země z hodnocených opatření. Opatření získávají rating ve škále od -300 do

4 Obsah vybraných vládních opatření navržených v období březen - květen 2013

5 1. Zrušení poplatků za pobyt dětí v nemocnici Primární zdroj: Ministerstvo zdravotnictví a obdobný opoziční poslanecký návrh Záměr opatření: Snížit nebo zrušit poplatky za pobyt dětí v nemocnici s cílem přinést sociální úlevu nejchudším rodinám. Stav opatření v procesu: Vláda by měla návrh ministerstva projednat během května Podobný návrh opozice již ale předtím odmítla. Obsah opatření: - Od 1. prosince 2011 hradí pacienti za každý den, který stráví v nemocnici, sto korun. - Poplatek se vztahuje i na dětské pacienty jak v nemocnicích, tak v dětských ozdravovnách. - Podle návrhu ministerstva by se poplatek za hospitalizační pobyt dětí zrušil. - Nyní jsou od poplatku osvobozeni pouze novorozenci, děti z dětských domovů a lidé pobírající dávky v hmotné nouzi. Hlasy proponentů v médiích: - Děti by měly v nemocnici zůstávat tak dlouho, jak je potřeba. Ne podle finančních možností rodičů. - Zrušení poplatků by pomohlo sociálně slabým rodinám, jejichž děti leží v nemocnici dlouhodobě. - Zrušení regulačních poplatků nebude mít zásadní dopad na hospodaření nemocnic. Peníze, o které by nemocnice přišly, se dají získat zvýšením výnosů z nadstandardních pokojů nebo stravy. - Poplatky u dětí nemají regulační charakter: žádné dítě dobrovolně do nemocnice nechce. Hlasy oponentů v médiích: - K plošnému zrušení poplatků pro děti není důvod, poplatky plní svou regulační roli. - Nemocnice by kvůli odpuštění poplatků přišly ročně o 100 milionů korun. - Opatření má pouze zakrýt pravou snahu ministerstva zdravotnictví o zpoplatnění amalgámových plomb pro dospělé pacienty, kterým souhlas s opatřením podmiňuje.

6 2. Zákaz kouření v restauracích Primární zdroj: Ministerstvo zdravotnictví a průzkum Fakulty sociálních věd UK Záměr opatření: Posílit ochranu nekuřáckého prostředí, dětí a mladistvých před škodlivými účinky tabáku a cigaretového kouře. Stav opatření v procesu: Návrh zákona poslalo MZ do vnějšího připomínkového řízení. Do vlády jej pošle v červnu, zákaz by mohl platit od 1. ledna Obsah opatření: - Zákon počítá s úplným zákazem kouření ve všech vnitřních prostorách restaurací či barů. - Vedle běžných cigaret by se zákaz vztahoval i na elektronické cigarety a vodní dýmky s tabákovou náplní. Kouřit by se mohlo jen na otevřených předzahrádkách. - Zákon také zakáže prodej cigaret a tabáku v automatech, kde by se k němu dostaly děti. - Zakázán má být zásilkový prodej kuřiva po internetu. Prodejce bude muset zajistit, že zboží předá pouze člověku staršímu 18 let. - Dojde i k zpřísnění sankcí - za prodej cigaret dětem bude hrozit sankce dva miliony korun, za prodej mládeži milion. - Novinkou v ochraně dětí a mládeže před tabákem má být zákaz vstupu lidí mladších 18 let do stavebně oddělených veřejných prostor, třeba zábavních podniků či letištních hal, kde bude nadále kouření povoleno. Hlasy proponentů v médiích: - ČR je jedinou zemí EU, kde je možno provozovat čistě kuřácké restaurace. - Zákaz kouření v restauracích si přeje přibližně téměř 80 procent obyvatel. - Zákaz kouření v restauracích by ochránil před závislostí 30 % nezletilých kuřáků. - Praxe z ciziny, ale i řady českých restaurací ukázala, že po zákazu kouření tržby stouply. Hlasy oponentů v médiích: - Dojde k výpadku na příjmech státního rozpočtu z prodeje cigaret a tabákových výrobků. - Majitelé restaurací se obávají poklesu tržeb. - Zákaz kouření v restauracích je zbytečným zásahem do svobody kuřáků. Lidé, kteří nechtějí dýchat dým, nemusí kuřácké restaurace navštěvovat.

7 3. Slučování některých institucí v působnosti MZ ČR Primární zdroj: Ministerstvo zdravotnictví Záměr opatření: Zjednodušení agend a zrušení duplicit ve státní správě Stav opatření v procesu: Zákon počítá se slučováním k 1. lednu Vláda by ho měla dostat v květnu, poslanci v letních měsících. Obsah opatření: V rámci návrhu opatření dojde ke sloučení následujících institucí podřízených ministerstvu zdravotnictví: 1. Revmatologický ústav + Všeobecná fakultní nemocnice 2. Endokrinologický ústav + IKEM 3. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie + Fakultní nemocnice U Svaté Anny v Brně + Fakultní nemocnice Brno 4. Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy + Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 5. Koordinační středisko transplantací + Státní ústav pro kontrolu léčiv Celková jednorázová úspora podle návrhu činí přibližně 60 milionů korun. - Úspory budou dosaženy rušením duplicitního vedení a sloučením obslužných činností. - Další úspora bude záviset na rozhodnutí jednotlivých nástupnických organizací. - Podnímkou sloučení je zachování odborných činností. Hlasy proponentů v médiích: - Zdravotní péče provozovaná v komplexních zařízeních má větší možnost řešit medicínské komplikace. - Ministerstvo je povinno brát na zřetel efektivitu. V českém zdravotnictví je přebytek špičkových institucí, například všechny výzkumné ústavy a fakultní nemonice tvoří zhruba polovinu veškeré lůžkové kapacity. Hlasy oponentů v médiích: - Při hledání úspor musí být pamatováno na specifika slučovaných organizací. - Riziko, že se destabilizuje něco, co je plně funkční, je obrovské. - Pražský Revmatologický ústav a jeho zdravotníci tvrdí, že jim nikdo neřekl, co bude pro ně slučování znamenat. Změnu považují za narychlo připravenou a nekoncepční. Zaměstnanci ústavu rozhodli o vyhlášení stávkové pohotovosti.

8 4. Pozitivní listy léků doporučených k předepisování Primární zdroj: Všeobecná zdravotní pojišťovna Záměr opatření: Úspora VZP za úhrady léků na pozitivním listu. Stav opatření v procesu: VZP spustila projekt od 1. března Další léky budou na pozitivní list dál postupně přibývat. Obsah opatření: Všeobecná zdravotní pojišťovna vytvořila seznam léků, které lékařům doporučila předepisovat. - Na pozitivním listu je prvních 5 léků: Helicid na žaludek, Amaryl na cukrovku, Osagrand na řídnutí kostí a Fokusin a Penester na zbytnění prostaty. - Léky na seznamu jsou označeny logem VZP, k listu mají lékaři přístup zdarma na webu VZP. - Na léky z listu sjednala VZP s výrobci slevu 15 až 30 procent. Výrobci za to, že sleví, mají zajištěn odběr určitého množství léků. - Léky doporučené k předepisování jsou pro pacienty bez doplatku. - Lék bude na seznamu VZP po dobu 6 až 12 měsíců, pak by se mělo o slevu soutěžit znovu. - Pokud je to medicínsky odůvodněné, lékař může předepsat i jiný lék, který na seznamu není. Hlasy proponentů v médiích: - Když je na určitou nemoc více zaměnitelných léků se stejnou účinnou látkou a různou cenou, je pro pojišťovnu i pacienta nejvýhodnější, když lékař předepíše ten nejlevnější. - Jen na prvních 5 lécích chce VZP ročně uspořit několik stovek milionů korun. - Pozitivní listy využívají již teď pro vylepšení bilance nemocnice. Hlasy oponentů v médiích: - Stoprocentní záměna mezi léky nebude možná. Léky různých výrobců nepůsobí vždy stejně, obsahují rozdílné pomocné látky. - Pacienti, kteří berou jiný lék než ze seznamu, budou mít problém ho dál dostávat. - Opatŕení povede k tomu, že lék ze seznamu nebude všude dostupný. Zákon by měl dát firmám povinnost dostatečného zásobování. - Lékaři se obávají, jak se vyznají v pozitivních listech sedmi pojišťoven. Žádný software zatím nenabízí, že ukáže všechny pozitivní listy.

9 5. Restaurace budou nadále kontrolovat hygienici Primární zdroj: Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo zemědělství Záměr opatření: Poskytnout takový model kontroly potravin, který zabezpečí co nejvyšší ochranu zdraví a informovanost veřejnosti a zároveň zvýší efektivitu výkonu dozoru. Stav opatření v procesu: Vláda návrh zákona o potravinách schválila. Obsah opatření: Ministerstvo zemědělství původně představilo návrh zákona o potravinách, který měl přesunout odpovědnost za kontroly ve veřejném stravování na ministerstvo zemědělství. - Veškerá kontrola potravin by se až na několik výjimek, jako jsou školní jídelny, nemocnice, věznice či lázeňské domy, sjednotila pod dozorovými úřady ministerstva zemědělství. - Na zemědělství by přešlo 160 odborníků na hygienu potravin z krajských hygienických stanic. - Spolu s nimi by zemědělství získalo i 114 milionů korun z rozpočtu ministerstva zdravotnictví. Po protestech ministerstva zdravotnictví zůstává odpovědnost za kontroly ve veřejném stravování hygienikům, a tedy ministerstvu zdravotnictví. - Dozor ministerstva zemědělství bude zasahovat do veřejného stravování pouze u zvěřiny. - Vláda ministru zemědělství uložila, aby připravil sloučení Státní zemědělské a potravinářské inspekce se Státní veterinární správou. Kromě kompetenčních sporů stanovuje novela zákona o potravinách: - větší písmo na obalech potravin, - povinnost uvádět alergenní nebo výživové látky, - povinnost uvádět zemi původu u vepřového, hovězího nebo kuřecího masa, - prodejcům nově hrozí sankce až 10 milionů korun (dřívě 3 miliony) za nedodržení požadavků na jakost, hygienu, podmínky uchování nebo označování. Hlasy proponentů v médiích: - Dohled nad zdravotní nezávadností potravin, zdravotní způsobilost personálu i kontrolu prostředí mají provádět osoby se zdravotnickým vzděláním. - Původní návrh by vzal hygienikům tři pětiny rozpočtu, což by mohlo znamenat jejich konec. - Původní návrh přinášel komplikaci pro stravovací zařízení - nekontroloval by je jeden orgán, ale tři. Návrh navíc odděloval otevřené a uzavřené stravování. - Změnou zákona ministerstvo zemědělství reaguje na šizení potravin ze strany výrobců i prodejců. Není možné, aby ten, kdo se nechová férově vůči zákazníkům, zůstal nepostižen.

10 Hlasy oponentů v médiích: - Postoj ministerstva zdravotnictví byl motivován pouze snahou o udržení úředníků, kompetencí a rozpočtových prostředků. - Ministerstvo zemědělství dál trvá na skutečnosti, že kontroly potravin je nutné zjednodušit a zajistit rychlejší předávání jejich výsledků. - Zvýšení pokut situaci nezlepší, protože už nyní se pokuty udělují v dolní polovině limitu.

11 6. Zákon o zdravotnických prostředcích Primární zdroj: Ministerstvo zdravotnictví Záměr opatření: Zavést jednotný registr bezpečných a účinných zdravotnických prostředků Stav opatření v procesu: Ministerstvo zdravotnictví poslalo návrh zákona vládě. Zákon by měl platit od ledna Obsah opatření: - Zákon zavede jednotný registr bezpečných a účinných zdravotnických prostředků. - K posouzení efektivity nového prostředku využije ministerstvo systém HTA, který umí spočítat, jakou měřitelnou hodnotu nový prostředek přináší a jak je to v proporci s vynaloženými penězi. - Katalog referenčních cen zdravotnických prostředků bude na internetu. - Zákon doprovází novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která určí podmínky pro úhradu zdravotnických prostředků, a novela zákona o regulaci reklamy, která stanoví pravidla pro marketingové a reklamní pobídky výrobců. Hlasy proponentů v médiích: - Zdravotnické prostředky nejsou v ČR dosud regulovány. Číselníky dělá zdravotní pojišťovna spíše zvykově než podle legislativy. - Měla by skončit praxe, kdy je trh zaplaven výrobky, které jsou bezpečné, ale neúčinné. - Hodnocení bezpečnosti zdravotnických prostředků bude důležité pro pacienty. Zákonem bude lépe vyjasněna odpovědnost za vady. - Nový zákon přináší zásadní kvalitu v tom, že soustřeďuje funkce lékového ústavu, obchodní inspekce a ministerstva zdravotnictví do jednoho lékového úřadu. Hlasy oponentů v médiích: - Zdravotnických prostředků jsou statisíce a jsou různorodé. Co prostředek, to jiný postup, jiná aplikace, jiné použití. Srovnávání přidané hodnoty bude velice obtížné. - Systém hodnocení efektivity se používá tam, kde je prostředek už používán a jsou s ním zkušenosti. U nových prostředků může nastat problém, protože při hodnocení bude scházet reálná zkušenost s používáním prostředku.

12 7. VZP bude onkologickým pacientům hradit protonovou léčbu v Mnichově, nikoliv v Praze Primární zdroj: Všeobecná zdravotní pojišťovna, Ministerstvo zdravotnictví Záměr opatření: Zajistit onkologickým pacientům stejnou péči za poloviční cenu. Stav opatření v procesu: VZP požádala všechna komplexní onkologická centra v ČR, aby po konzultaci s ní vždy směřovali pacienty tam, kde je uzavřena smlouva o konkrétní úhradě tedy do německého Mnichova. Obsah opatření: VZP se rozhodla, že pacienty s rakovinou indikovanou na léčbu protonovými paprsky bude posílat do německého Mnichova, nikoliv na kliniku v Praze. - Rozhodnutí VZP vyplývá ze sporů mezi ní a pražskou klinikou o výši úhrad. Pražská klinika požaduje za pacienta úhradu ve výši téměř jeden milion korun. Stejná léčba v Mnichově přijde podle VZP o půl milionu levněji. - Poslední pacient, který na léčbu v Praze nastoupil, ji tam i dokončí. Pojišťovna jeho léčbu uhradí, ale protože k ní nedala souhlas, bude požadovat půl milionu od kliniky zpět. Pražské protonové centrum se proti jednání VZP brání na arbitrážním soudu: - Opírá se o 7 let starou smlouvu o smlouvě budoucí, podle které měla VZP pražskému centru proplácet ročně léčbu pacientů, dohromady téměř miliardu korun. - VZP je přesvědčena o tom, že kvůli nápadné nevýhodnosti není smlouvou vázána. Spor zahrnuje i trestná oznámení: - Podle VZP někteří zaměstnanci pražského centra mylně informovali pacienty, že protonové záření je pro ně jediná vhodná léčba a že musejí počkat, dokud se firma s VZP dohodne na proplácení. - Podle VZP se tak ale jiný způsob léčby oddaloval a došlo k neposkytnutí pomoci a těžkému ublížení na zdraví z nedbalosti.

13 - Na druhé straně protonové centrum hodlalo už na začátku března podat žalobu na VZP kvůli pomluvě. Důvodem byla tisková zpráva, podle které centrum zdržuje pacienty od léčby. Hlasy proponentů v médiích: - VZP má povinnost, pokud je léčba indikována a není jinak řešitelná, léčbu zajistit. Nakolik ale musí s veřejnými penězi nakládat s péčí řádného hospodáře, bude využívat ta zařízení v Evropě, kde to je ekonomicky výhodné. - Ušetřené peníze může VZP použít na úhradu léčby dalších pacientů. - Neopomenutelnou výhodou mnichovského centra je i jeho dlouholetá zkušenost. Čeští lékaři se s protonem teprve učí zacházet. Hlasy oponentů v médiích: - Cenová úroveň je v zahraničních centrech při stejné diagnóze dvojnásobná. Vybavení mnichovského centra je přitom o deset let starší než toho pražského. - Léčba protonovým svazkem je u dospělých ambulantní, takže náklady na ozařování se navýší o cenu za pobyt, stravu, cestování a tlumočníka. Podle zástupců protonového centra mohou tyto náklady za celou dobu léčby dosáhnout až korun.

14 Výsledky 17. kola

15 Míra souhlasu s opatřením Míra souhlasu s opatřením (-3, +3) Míra souhlasu vyjadřuje názor hodnotitele na kvalitu, resp. jím očekávaný efekt navrhovaného nebo přijatého opatření, který může být od deklarovaného cíle odlišný. Graf 1. Míra souhlasu s opatřením (-3, +3) 2,5 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 -1,5-2 Zrušení poplatků dětem Zákaz kouření v restaurací ch Slučování institucí v působnost i MZ ČR Pozitivní listy léků Restaurac e budou kontrolova t hygienici Zákon o zdrav. prostředcí ch VZP bude hradit léčbu v proton centrum v Mnichově Míra -1,7 2,25 2,1 0,7 0,7 0,4 1,95

16 Důležitosti opatření pro společnost (0-100%) Důležitost opatření pro společnost (%) Hodnotí se míra společenské důležitosti opatření, resp. oblasti, na kterou bude mít dopad. Čím je procentuální hodnota vyšší tím je opatření důležitější pro společnost, tím má na ni větší dopad. 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Graf 2. Míra důležitosti opatření pro společnost (0-100%) 0,00% Zrušení Zákaz Slučování Pozitivní Restaurac Zákon o VZP bude poplatků kouření v institucí v listy léků e budou zdrav. hradit dětem restauracíc působnosti kontrolova prostředcí léčbu v h MZ ČR t hygienici ch proton centrum v Mnichově Míra 90,00% 90,00% 85,00% 60,00% 20,00% 80,00% 85,00%

17 HEZR Rating (-300, + 300) Rating HEZR představuje součin průměrné míry souhlasu a průměrného koeficientu důležitosti, které vycházejí z databáze údajů získaných od expertů HEZR. Opatření s nejvyšším ratingem má z hodnocených opatření podle hodnotícího panelu HEZR největší přínos pro rozvoj země nejpřínosnější opatření, -300 nejškodlivější opatření HEZR - hodnocení ekonomických a sociálních opatření ve zdravotnictví rok 2013 RATING Zákaz kouření v restauracích 202 Slučování některých institucí v působnosti MZ ČR 178 VZP bude hradit léčbu onkolog. pacientům v proton centrum v Mnichově 165 Pozitivní listy léků doporučených k předepisování 42 Zákon o zdravotnických prostředcích 32 Restaurace budou kontrolovat i nadále hygienici 14 Zrušení poplatků za pobyt dětí v nemocnici nejpřínosnější opatření, -300 nejškodlivější opatření

18 HEZR Rating jednotlivých kol Vyjadřuje průměrnou hodnotu všech vybraných a hodnocených opatření v jednotlivých kolech. Období leden 2009 březen HEZR Rating jednotlivých kol Průměrná hodnota všech hodnocených opatření v jednotlivých kolech RATING 1. kolo 88,08 2. kolo 34,17 3. kolo Zrušeno 4. kolo -26,47 5. kolo 9,5 6. kolo 49,2 7. kolo kolo kolo kolo kolo kolo kolo Nehodnoceno 14. kolo kolo kolo kolo nejpřínosnější hodnotící kolo, -300 nejškodlivější hodnotící kolo

19 Komentáře hodnotitelů

20 1. Zrušení poplatků za pobyt dětí v nemocnici Pavel Kubů: Jedná se o typický populistický návrh, který nic neřeší, jen se pokouší mediálně zakrýt skutečné a dlouhodobě neřešené problémy s financováním, dostupností a kvalitou zdravotní péče nejen pro dětské pacienty. Kdyby ministerstvo politicky nezneužívalo rozvoj ehealth a alespoň se pokusilo využít existující digitální nástroje ve zdravotnictví, nemuselo by se pokoušet mediálně zamaskovat zpoplatnění amalgámových plomb nesystémovým opatřením zrušit poplatky za pobyt dětí v nemocnici. Oldřich Haičman: Podpora rodin s dětmi je důležitou součástí moderní společnosti s podporou populačního růstu. Vladimír Dvořák: Naprosto nesmyslný populistický krok Jan Mertl: Zrušení poplatků za děti v nemocnici je v zásadě krok správným směrem, protože děti nemají vlastní příjem a v zásadě nikdo, zejména pak dítě, není v nemocnici rád a déle než je potřeba. Otázka je, zda to neomezí prodejnost již vzniklých produktů soukromých pojišťoven, které právě tímto poplatkem rády argumentují z hlediska oslovení spotřebitele. Obecně jsou regulační poplatky jedním z nástrojů ovlivnění chování pacientů v každém systému zdravotnictví a jejich nastavení. Tudíž závisí na nastavení sociální politiky, jak budou fungovat. Juraj Nemec: Podľa mojich poznatkov sa obdobný prístup vo vyspelých krajinách používa. Princíp je jasný poplatky by nemali brániť univerzálnemu prístupu k základnej starostlivosti/službám. Ako sa technicky spôsob ich nastavenia vyrieši je otázkou s množstvom možných odpovedí, z ktorých ani jedna nie je tá úplne bez problémov a len pozitívna. Petr Kříž: Opatření by nemělo být plošné, ale cílené na nízkopříjmové rodiny. Rodiny s průměrným příjmem i při poplatku ušetří a není důvod ho rušit. Josef Mrázek: Vyšší zákon (Úmluva o právech dítěte) překážku, jakou je poplatek u občanů mladších 18 let, výslovně zakazuje, takže jejich vybírání je nezákonné. Zde tedy posuzujeme pokus odstranit nezákonnost dalším zákonem a přitom se možná dopustit vyděračství kladením podmínek pro takovou opravu. Karel Rýdl: Děti nejsou v nemocnici dobrovolně a nelze kšeftovat s jejich zdravím. Lze to kompenzovat z jiných příjmů státu. Riziko je ve zneužívání dát dítě do nemocnice bezdůvodně.

21 2. Zákaz kouření v restauracích Vladimír Finsterle: Chci věřit tomu, že tentokrát se toto opatření prosadí do praxe. Jan Mertl: Domnívám se, že problém kouření v restauraci je krystalickou ukázkou střetu liberalismu, regulace a tržní alokace. Nelze oddiskutovat, že kouřením v restauracích se porušují práva nekuřáků na návštěvu restaurace odpovídající jejich prioritám. Porovnejme si reálnou šance kuřáků a nekuřáků ve stávající situaci, kdy je kouření regulováno jen částečně. V této situace kuřák může jít do kterékoli restaurace, a v pohodě si zapálit. Nemá tedy žádná omezení, může si vybrat i restauraci, v níž při jeho příchodu nikdo nekouřil, pokud to tam není explicitně zakázáno (a který restauratér by vyhodil platícího štamgasta - jeho zásadovost by ho taky mohla přivést ke krachu, protože konkurence by jej ráda pohostila). Navíc, vychází se z toho, že jeho okolí toto jedno jeho zakouření přímo, hned a teď viditelně nepoškodí. Naopak nekuřák je vystaven nutnosti hledat čistou restauraci, a i když ji nalezne, nemůže si být jist, že tam nepřijde kuřák a nezapálí si ještě v průběhu jeho návštěvy. Protože navíc restaurací zase není tolik, může se mu stát, že v dané obci nebo výletním místě jiná otevřená restaurace prostě není. Musí si taky, na rozdíl od kuřáka, pamatovat nebo zjišťovat, která hospoda je kuřácká a která ne kuřákovi je to jedno, protože prostě vstoupí, zapálí si, a buď ho tedy vyhodí, a nebo ho tam, a to ve většině případů, nechají. A chce-li být nekuřák v nekuřáckém prostředí, nezbyde mu, než občas od návštěvy restaurace ustoupit, zatímco kuřáka obslouží (téměř) všude a nemá problém. Tak je nekuřák nepřímo stimulován k tomu, aby když má hlad, občas přetrpěl čmoud od okolních stolů vždyť to není tak hrozné.a návrhy na zákaz kouření v restauracích ve skutečnosti usilují o to, tuto nevýhodnou pozici nekuřáků změnit (když pominu myšlenku omezení kouření jako takového ale to je obecná snaha, nikoli pouze specifikum restaurací). Pochopitelně, že se proti nim ozývají zejména kuřáci, protože se jim tím naruší výše uvedený komfort ve stylu kam přijdu, tam kouřím, a někteří hostinští, kteří se bojí o svoji klientelu. Nicméně budou-li námitky silné, lze vyhovět i jim, a situaci otočit. A to poměrně jednoduše... uzákonit obecný zákaz kouření v restauracích, a pak na zvláštní povolení provozovat kuřácké a nezdravé restaurace, kde by ale bylo stanoveno, že: jídlo nemusí splňovat některé přísnější hygienické limity zaměstnanci by měli být všichni kuřáci, nebo při podpisu pracovní smlouvy vyjádřit souhlas s tím, že budou pracovat v silně rizikovém prostředí (tedy být o tom skutečně informováni)

22 tyto restaurace označit zvláštním symbolem, aby byla informovanost dokonalá v případě, že by daná restaurace měla geografický monopol, musela by povinně provozovat i nekuřáckou část Takové řešení by postavilo přibližně kuřáky do té pozice, ve které jsou dnes nekuřáci, tedy restaurace s povoleným kouřením by mohly vznikat stejně dobrovolně, jako dnes mohou vznikat nekuřácké. Pokud s takovýmto řešením budou kuřáci souhlasit, pak možná v praxi pochopí, v jaké pozici je dnes většina nekuřáků. A to je navrhované řešení ke kuřákům vstřícné, protože uznává jejich právo jít si do hospůdky večer zakouřit, pokud jejich poptávka bude dostatečná na to, aby za určitých pravidel vznikaly na základě jejich projevené poptávky příslušné kuřácké restaurace. Že by měli spíše zanechat svého návykového chování zcela, jim samozřejmě nelze vnucovat. Juraj Nemec: Nikde vo vyspelej Európe (pokiaľ viem) sa už v reštauráciách, tam kde sa stravuje, nefajčí. Proste je to tak a aj si myslím, že by to tak malo byť. Nedávno pri organizácii odborného kongresu účastníci neboli schopní pochopiť, prečo je v ČR stále situácia iná. Petr Kříž: Považuji ze zcela neopodstatněné regulovat elektronické cigarety, neboť neovlivňují prostředí pro ostatní. Plně podporuji omezení dostupnosti cigaret pro děti a mladistvé i požadavek zajistit v každém veřejném restauračním zařízení nekuřácké prostory. Nicméně za takovýchto podmínek nevidím důvod omezovat kuřácké salóny v oddělených prostorách, jinak začnou vznikat privátní kuřácké kluby pro členy nebo jiné tržně motivované obchvaty. Josef Mrázek: Jde o dohánění všech ostatních států, nikde asi nejsou ve většině tak pokleslí zákonodárci. Navíc je to ještě málo, i pasivní kouření je smrtící v koncentracích, jaké jsou běžně dosahovány i ve venkovních předzahrádkách a čekárnách. Není ani jediná námitka, která by nebyla lživá. Karel Rýdl: Jsem zásadně proti kouření. Tomáš Zima: Zákaz kouření v restauracích je běžný v civilizované Evropě, v zemích jako Itálie apod. nedošlo k dramatického krachu restaurací. Kdo je proti tomuto opatření možná má vztah k tabákové lobby. Slova o svobodě a podobně jsou jen zástěrkou. Normální je nekouřit! Oldřich Haičman: Připadá mi to jako zasahování do podnikatelského prostředí, každý provozovatel restaurace si může vybrat, zda bude kuřáckou nebo nekuřáckou, případně prostory od sebe oddělí. A každý návštěvník má právo si vybrat, zda půjde do kuřácké či nekuřácké, stejně tak i rodiče s dětmi. Za děti odpovídají rodiče, a pokud dítěti kouření tolerují, pak není chyba v systému státu.

23 3. Slučování některých institucí v působnosti MZ ČR Vladimír Finsterle: Z přehledu institucí vyplývá, že u některých z nich může mít spojení reálný dopad primárně v provozních úsporách bez reálného funkčního propojení. V tomto případě jsou sloučení diskutabilní. Na druhou stranu bych se ptal, zda-li spojením lze bud poskytovat více kvalitní péče za stejnou cenu či zda toto opatření dokáže podpořit rozvoj odborného personálu v interakci s novými kolegy ve prospěch pacientů. Klíčové následně bude vydefinování rámce fungování institucí (struktura, pravidla, cíle) a na základě tohoto rámce komunikovat s dotčenými zaměstnanci. Jan Mertl: Politika MZ v této oblasti již překročila jakoukoli rozumnou míru a jediným důvodem jsou peníze. Je zřejmé, že instituce slouží také jako rezervoár pracovních míst pro příslušné odborníky a že daná funkční hierarchie je také (ne jenom) určitým stabilizačním prvkem a odměnou za kvalitní odbornou práci. V praxi úspory budou nevýznamné a samostatnost jednotlivých pracovišť je klíčovou hodnotou. Podívejme se do jiných zemí, kolik různých institutů a výzkumných center tam existuje a dlouhá léta úspěšně funguje. Kdo v nich nepracuje, nemůže posoudit jejich funkčnost a význam. Nikdo nechce, aby existovala pracovní místa bez náplně, ale současná snaha o efektivitu je zcela mimo náš civilizační okruh. Juraj Nemec: Opatrenie neviem posúdiť, k tomu by som musel mať množstvo dodatočných údajov. Jednou z chýb, ktoré sa u nás dejú, je rozhodnutie o organizačných zmenách, bez jasného doloženia, že budú prospešné (možno sa ušetrí na zrušení jedného riaditeľa, ale omnoho viacej stratí na transformačných a vyvolaných nákladoch). Verejná správa v ČR zatiaľ vyvolané náklady príliš do úvahy neberie čo to prinesie pacientom??? Petr Kříž: Sloučení manažerských a servisních funkcí je plně na místě a přinese žádoucí efektivity. Při řádném provedení neomezí funkce. Josef Mrázek: Hrozí daleko větší škody, než těch pochybných 50 milionů. Celé to vypadá zase jako kšeftování a počítá se s tím, že lidé nevědí, o co jde. Ovšem už známe své a soustředění dalšího byznysu do SÚKLu je názorným příkladem. Jako vysvětlení by se také mohlo nabízet, že při pohybu všeho se lépe krade, nebo, že nemáme dost vrchních kmotrů. Karel Rýdl: Aby to nedopadlo jako u MŠMT, nejde o efektivitu, ale ušetření peněz na úkor standardních činností. Tomáš Zima: Domnívám se, že hlavním problémem tohoto opatření je to, že nebylo řádně diskutováno s pracovníky dotčených institucích o kladech a záporech těchto opatření.

24 Oldřich Haičman: Sloučení vždy může přinést úspory, záleží na nastavení pravomocí a odpovědností jednotlivých složek a vedoucích pracovníků. Je nutné nepodcenit i management změn a vysvětlovat pracovníkům smysl sloučení. Nicméně nevidím do celé problematiky tak detailně, abych mohl napsat jednoznačné vyjádření. Vladimír Dvořák: Slučování institucí by mělo proběhnout ve větším rozsahu Adriana Liptáková: Chýba mi pri niektorých kombináciách racio.

25 4. Pozitivní listy léků doporučených k předepisování Vladimír Finsterle: V České republice funguje několik druhů regulace cen léků. A toto je další způsob podle mě v praxi už nikdo reálně nebude vědět, co platí. SUKL reviduje ceny na průměr tří nejlevnějších léků v EU, lékaři mají preskripční limity, lůžková a ambulantní zařízení vytvářejí pozitivní listy a nyní i zdravotní pojišťovny. Jan Mertl: Systém může fungovat, pokud bude zároveň zachována svoboda pro lékaře pozitivní list nedodržet. Nelze pouze pomocí pozitivních listů racionalizovat lékovou politiku. Juraj Nemec: V oblasti liekovej politiky/manažmentu liekov sa určite dá veľa ušetriť. Toto opatrenie, ak mu rozumiem, má charakter centrálneho nakupovania, čo je systém, ktorý môže, ale aj nemusí fungovať v praxi. Dosť významným faktorom bude spôsob určovanie liekov na zozname bude farmakologicky vhodný a postupom konkurenčný? Alebo sa stane, ako je to u nás zvykom, zdrojom korupcie? Osobne mám výhrady už k centrálnemu nakupovaniu leteniek, nie to ešte liekov pre pacientov. Petr Kříž: Opatření nebrání využití alternativních léků v odůvodněných případech a šetří na pravém místě. Josef Mrázek: Hrozí zhoršení péče o nemocné, které ani není vyvážené výhodami. Ekvivalentnost léků je i u pacientů s podobnou diagnózou problematická, to potvrzují lékaři, a u vysoutěžených léků bude jejich dostupnost ohrožena zvýšenou měrou. Hrozí i dlouhodobé a obtížně napravitelné poruchy na trhu s léky. Karel Rýdl: Je to jen důkaz toho, jak jsou léky zbytečně předražovány. Tomáš Zima: Domnívám se, že tento postup a příprava je značně netransparentní a nevidím přínos pro zdravotní systém, ceny by měl regulovat trh přímo. Co když po vysoutěžené ceně přijde někdo a bude levnější???? Pavel Kubů: Neustále pokusy reulovat léčebné postupy v papírově administrovaném zdravotnictví jsou již předem odsouzeny k finančnímu neúspěchu a zároveň znemožňují lékařům indikovanou léčbu upravit podle individuálních potřeb, schopností a možností konkrétních pacientů. Oldřich Haičman: Je patrné, že celá koncepce pozitivních listů není dobře připravena. Záměr je to dobrý, ale je potřeba jej neuspěchat. Vladimír Dvořák: Ztotožňuji se s argumenty oponentů. Pozitivní seznamy VZP zatím působí dojmem neodůvodněného zvýhodňování jediné farmaceutické firmy. Adriana Liptáková: Ak má lekár a pacient slobodnú voľbu lieku, nie je to opatrenie, ktoré by malo významný vplyv na zníženie výdavkov na lieky.

26 5. Restaurace budou nadále kontrolovat hygienici Juraj Nemec: Opatrenie neviem posúdiť. V princípe platí, že kontrolu reštaurácií by mal vykonávať jeden subjekt, ktorý má k tomu zdroje a odborné vybavenie. Ostatné je technický problém. Petr Kříž: Jednoznačné stanovení instituce odpovědné za kontrolu je pozitivní a sjednocení agendy šetří náklady. Ke zvýšení možných pokut se nejsem schopen kvalifikovaně vyjádřit. Josef Mrázek: Jde o další nedostatečně zdůvodněné a zároveň nepřipravené opatření u kterého je vážné podezření, že jeho důvody jsou jiné, než se udává. Karel Rýdl: K tomu zvýšit pokuty a zákazy činnosti. Tvrdě, jde o kšeft se zdravím. Oldřich Haičman: Není potřeba měnit dobře fungující systém, je ovšem potřeba stále pracovat na zkvalitňování kontrolujících osob a kontrol vůbec. Vladimír Dvořák: Snaha MZ ČR o udržení finančních prostředků u úředníků. Návrh ministerstva zemědělství působil logičtěji. Adriana Liptáková: Kto iný je kompetentnejší na vykonávanie tejto kontroly? Jan Mertl: Nemám názor.

27 6. Zákon o zdravotnických prostředcích Karel Rýdl: Nástroj na odstranění nešvarů. Oldřich Haičman: Registr bude sloužit zase jenom k úspoře peněz z pojišťoven, současný stav řídí jenom pojišťovna, že reguluje trh. Vladimír Dvořák: Ztotožňuji se s argumenty proponentů. Vladimír Finsterle: Přiřazení agendy posuzování a registrace zdr. Prostředků by měl řídit SUKL podobným způsobem jako léky. Na druhou stranu je potřeba přihlédnout ke specifikám vývoje a patentové ochrany zdravotnických prostředků. Jan Mertl: V komplexu spíše přínosné opatření. Juraj Nemec: Možno vhodné, ale nadmerne rizikové opatrenie v našich podmienkach. Nestačí začať efektívne používať HTA a zverejniť výsledky? Petr Kříž: Transparentnost je žádoucí, řada produktů neškodí, ale nepomáhá a tahá lidem peníze z kapes, neboť každý nemůže studovat účinnost. Josef Mrázek: Nedá se udělat totéž, co s léky. Celý postup se musí upravit od základu jinak, a to není ani naznačeno. Musí se přihlédnout k nutnosti vycházet z individuální potřeby pacienta a ne jen hledat k seriovému výrobku unifikované pacienty.

28 7. VZP bude onkologickým pacientům hradit protonovou léčbu v Mnichově, nikoliv v Praze Vladimír Finsterle: Pro posouzení by bylo potřeba vědět, kolik pacientů a s jakými diagnózami nevyhnutelně potřebuje tento typ zákroků. Pokud se jedná o vzácné diagnózy, pak je zbytečné pro českou republiku budovat podobné kapacity a stačí tedy sdílet kapacity v Mnichově. Jan Mertl: Toto je realita současných zdravotnických systémů, kdy komerční firmy vyvíjející nové technologie léčby silně tlačí na národní zdravotnické systémy a rozpočty, aby příslušnou léčbu hradily. V tomto případě VZP tlaku zatím neustoupila. Jedná se o komplexní problém, řešitelný pouze pomocí aplikace Health technology assessment procesů, mezinárodní spolupráce a kvalitního zdravotnictví, aby příslušných diagnoz nepřibývalo, případně zde byly jasné indikace. Jedná se ale o finančně i eticky krajně obtížnou otázku. Juraj Nemec: Oponenti správne upozorňujú na skutočnosť, že pacientom vzniknú významné vyvolané náklady (priame finančné, ale aj nepriame napr. je známe, že pacient nerád cestuje, ak to nie je skutočné evidentne výhodné z pohľadu kvality liečby). Na druhej strane je úlohou poisťovne zazmluvniť najvýhodnejších dodávateľov, dnes už platí, že tento výber nemusí byť obmedzený národnými hranicami. Otázka teda nie je Praha či Mníchov, ale čo je pre systém ako celok výhodnejšie (v systéme managed care má pacient obmedzené právo výberu poskytovateľa pri našich zdrojoch sa asi o managed care má jednať). Určite sa nemôže jednať o zmluvy na neobmedzené časové obdobie, tam nemám pochybnosť). Petr Kříž: Pojišťovny by měly hradit efektivně poskytnutou zdravotní službu. Pokud jsou celkové náklady v zahraničí nižší než v Česku při v zásadě srovnatelné účinnosti, je postup pojišťovny opodstatněný. Nejsem schopen posoudit právní aspekty vzniklého sporu, avšak bez ohledu na jeho existenci by měla pojišťovna preferovat optimální poměr cena/výkon. Josef Mrázek: Takový předpis je principiálně nesmyslný a nemůže zbavit odpovědnosti toho, kdo uzavřel s tím centrem obsahově vadnou smlouvu. Přinejmenším není, zdá se, podmíněna srovnatelnou cenou ošetření a je tam jen počet pacientů. Jinak je nevhodné teď najednou vidět, že v Mnichově mají větší zkušenosti. Podobně, jako mnohé normy z dílny této vlády, by tento předpis byl vhodnou součástí obžalovacího spisu. Karel Rýdl: Nemám na to názor.

29 Tomáš Zima: Myslím si, že jde o politicko-ekonomický boj a nikoliv o péči pro pacienty. Protonová léčba je jednou a nikoliv jedinou možností léčby nádorů. V indikovaných případech by péče měla být hrazena pacientům. Nikdo neřekl, kolik stojí péče v Praze či náklady v Mnichově a jiné náklady na radioterapii v ČR. Jsem pro otevřenou politiku a transparentní proces nechat zdravotní pojišťovny zveřejnit nabídku z Prahy, Mnichova či kolik platí za obdobnou radioterapii a každý si bude moci udělat obrázek a bude jasno??!! Vladimír Dvořák: Indikovaných pacientů bude patrně minimum. Ekonomicky vyjde navrhované řešení příznivěji. I pro pacienty bude výhodnější, když budou léčeni v centru, které podobné případy koncentruje a lékaři v něm mají větší zkušenost s léčbou. Adriana Liptáková: V žiadnom publikovanom médiu som nenašla zmienku o tom, ako bude poisťovňa hradiť pacientovi nepriame náklady v cudzine. Chýba mi komplexné HTA zhodnotenie a vyjadrenie ministerstva zdravotníctva. Na základe informácií, ktoré som mala k dispozícii sa skôr prikláňam k názoru, že poisťovňa urobila vo svoj prospech maximálne výhodné ekonomické rozhodnutie s otáznym benefitom pre pacienta, kedže nie sú k dispozícii úplné údaje o všetkých nákladoch súvisiacich s liečbou. Oldřich Haičman: Nejsem schopen toto posoudit, proto neuvádím žádné hodnocení. Ostatní členové hodnotícího panelu své komentáře nepřipojili. Mgr. et Bc. Michael Vích V Praze dne: vedoucí projektu HEZR