Masarykova univerzita. Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PERIFÉRNÍCH PARÉZ. Bakalářská práce. v oboru Fyzioterapie

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PERIFÉRNÍCH PARÉZ Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Lumír Konečný, Ph. D. Autor: Lenka Červenková Obor fyzioterapie Brno, duben 2011

2 Jméno a příjmení autora: Lenka Červenková Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup u periferních paréz Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, LF MU, Brno. Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lumír Konečný, Ph. D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn: Bakalářská práce se s ohledem na kazuistiku zabývá problematikou léčebně rehabilitačních postupů u periferních paréz na končetinách, v tomto případě na končetinách dolních. Je rozdělena do dvou hlavních částí. První je obrazem přehledu teoretických poznatků a obsahuje jednak část obecnou představující ucelené anatomické, fyziologické a patofyziologické poznatky z neurologie a část speciální, která popisuje diagnostiku, komplexní léčebnou rehabilitaci, léčebnou tělesnou výchovu, fyzikální terapii a nakonec návrh plánu ucelené rehabilitace. Druhá část se věnuje konkrétnímu případu pacienta s periferní lézí n. peroneus profundus a nástinu jeho rehabilitačního plánu. Klíčová slova: periferní nerv, periferní paréza, nervus peroneus profundus, rehabilitace

3 Author s first name and surname: Lenka Červenková Title of Bachelor Thesis: Medical rehabilitation program and process in peripheral neuropaty Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, LF MU, Brno. Supervisor: Mgr. Lumír Konečný, Ph. D. The year of presentation: 2011 Summary: The thesis with regard to a case report deals with the therapeutic rehabilitation techniques for peripheral paresis of the limbs, in this case the lower extremities. It is divided into two main parts. The first image is an overview of theoretical knowledge and contains both a general part, representing a complete anatomical, physiological and pathophysiological findings in neuroscience and a special section that describes the diagnosis and comprehensive medical rehabilitation, therapeutic exercises, physical therapy and eventually draft a comprehensive rehabilitation plan. The second part deals with the particular case of a patient with peripheral lesions n. peroneus profundus and the outline of the rehabilitation plan. Key words: peripheral nerve, peripheral paresis, nervus peroneus profundus, rehabilitation

4 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

5 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lumíra Konečného, Ph. D. a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne (vlastnoruční podpis autora)

6 Chtěla bych velmi poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce Mgr. Lumírovi Konečnému, Ph.D. za jeho čas, odborný a motivující přístup, věcné připomínky a cenné rady. Dále bych ráda poděkovala pacientce, paní J. P. za její ochotu snášet mnohdy ne příliš příjemné terapeutické postupy a její optimismus při terapii. V neposlední řadě bych také chtěla poděkovat zaměstnancům I. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, jeţ mi vytvořili podmínky pro realizaci mé práce.

7 OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ OBECNÁ ČÁST Úvod Anatomie a fyziologie nervového systému Periferní nervový systém Hlavové nervy (nervi craniales) Míšní nervy (nervi spinales) Patofyziologie periferního nervového systému Etiologie a incidence periferních lézí Společná symptomatologie periferních lézí Klasifikace poškození periferních nervů Degenerace a regenerace periferních nervů Mononeuropatie Polyneuropatie Radikulopatie Lumbosakrální radikulopatie Léze jednotlivých nervů LS pleteně a její klinické příznaky Diagnostika a terapie vertebrogenních kořenových syndromů Klinické příznaky léze periferních nervů Diagnostika onemocnění Léčba při poruchách jednotlivých nervů Prognóza onemocnění u periferních paréz SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčba periferních paréz Rehabilitace periferních paréz Mechanoterapie Vyuţití speciálních fyzioterapeutických metod při léčbě periferních paréz... 45

8 Léčebná tělesná výchova Fyzikální léčba Ergoterapie Ortetika Psychologická a sociální rehabilitace Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje Popis vyšetření autorem Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a průběh hospitalizace Přidruţená onemocnění Důvody pro započetí léčebné rehabilitace Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Celkové neurologické vyšetření Vstupní vyšetření Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů Výstupní vyšetření při ukončení léčebné rehabilitace Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY PŘÍLOHY... 79

9 Seznam použitých symbolů a zkratek a. arteria, tepna ABD abdukce ADD addukce ADL Activities of Daily Living - kaţdodenní čínnosti ant. anterior BMI body mass index - index tělesné hmotnosti C cervikální, krční (s číslem udávající daný segment) CNS centrální nervový systém CT computer tomography - výpočetní tomografie dx. dexter, pravý, vpravo DK dolní končetina DKK dolní končetiny DM diabetes mellitus EKG elektrokardiografie EMG elektromyografie ES elektrostimulace EXT extenze FIM Functional Independence Measure - test funkční soběstačnosti FL flexe FT fyzikální terapie HAZ hyperalgická zóna HK horní končetina HKK horní končetiny HN hlavový nerv ISCH ischemická choroba srdeční i.v. intravenózní/intravenózně KI kontraindikace KK kyčelní kloub kys. kyselina L lumbální, bederní (s číslem udává daný segment) LDK levá dolní končetina

10 LHK levá horní končetina LTV léčebná tělesná výchova m. musculus, sval MJ motorická jednotka mm. musculi, svaly MR magnetická rezonance n. nervus, nerv nn. nervi, nervy NS nervový systém PDK pravá dolní končetina PIR postizometrická relaxace PN periferní nerv PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PNS periferní nervový systém PDK pravá dolní končetina PHK peavá horní končetina post. posterior r. ramus, větev rr. rami, větve RTG rentgen S sakrální, kříţový (s číslem udává daný segment) sin. sinister, levý, vlevo Th torakální, hrudní (s číslem udává daný segment) TK tlak krve VR vnitřní rotace ZR zevní rotace Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

11 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST Úvod Postiţení nervů náleţí neuromuskulárním poruchám. Periferní parézou se rozumí léze periferního motoneuronu ve kterékoliv části jeho průběhu. Porucha motorické inervace se můţe odehrávat na úrovni motorických jader hlavových nervů, motoneuronů předních rohů míšních, míšních kořenů, plexů nebo nervových kmenů. Touto lézí vzniká porucha hybnosti, která se dle intenzity projeví sníţením svalové síly a můţe vést k částečné aţ úplné ztrátě aktivního pohybu. Léze se jednak dělí na parézy, kdy je alespoň částečně zachován aktivní pohyb a plegie, kde se jedná o kompletní poruchu hybnosti a aktivní pohyb je zcela nemoţný. Pro diagnostiku je důleţité rozlišení periferní od centrální parézy a určení místa poškození (Ambler, 1999; Trojan a kol., 2003) Anatomie a fyziologie nervového systému Vztahy mezi vnějším prostředím, organismem a všemi částmi uvnitř organismu jsou zprostředkovány nervovou soustavou, která informace přijímá, zpracovává je a zajišťuje odpověď (Čihák, 2004). Z hlediska anatomického se nervový systém dělí na centrální (CNS), který obsahuje mozek a míchu a periferní (PNS) obsahující mozkové a míšní nervy včetně jejich jader. Po fyziologické stránce je nervový systém tvořen 2 částmi: somatický a autonomní (viscerální). Somatický NS zajišťuje jednak senzitivní a senzorickou aferentaci mezi okolím a organismem a motorickou eferentní odpověď zajišťovanou kosterními svaly. Autonomní NS vede senzitivní informace z vnitřních orgánů a motorická vlákna kontrolují hladké svalstvo, srdce a exkretorické ţlázy (Ambler, 1999). Morfologickou, funkční a trofickou jednotkou NS je nervová buňka (neuron). Skládá se z těla (perikaryon) obsahujícího buněčné jádro, dostředivých výbeţků (dendritů) přijímajících vzruchy a jednoho neuritu (axonu) vedoucího informaci k další struktuře (nervová buňka, svalové vlákno, ţláza, apod.). Kaţdý neurit obklopuje vazivová vrstva (endoneurium) a více neuritů vytváří primární svazky, které jsou taktéţ obaleny vazivem (perineurium). Na povrchu celého nervu se pak nachází vazivové pouzdro (epineurium). Vazivová tkáň obklopující nerv 11

12 se nazývá mezoneurium. Důleţitou sloţkou mezoneuria jsou výţivné cévy (vasa nervorum) a lymfatické prostory. Nahromadění neuronů (perikaryí) uvnitř CNS se nazývá jádro (nukleus) a mino CNS nervová uzlina (ganglion). Nervové bb. vytvářejí trojrozměrnou prostorovou síť a jednotlivě jsou mezi sebou spojeny zvláštními kontakty zvanými synapse (Čihák, 2004; Dokládal a kol., 2000; Pfeiffer, 2007). Základní vlastností nervové buňky je dráţdivost (tvorba vzruchu) a vodivost (šíření vzruchu). Pokud překročí součet signálů na axonálním hrbolku prahovou hodnotu, vznikne tak akční potenciál, který je nutný pro vyvolání nervového vzruchu. Díky vzniku AP se vzruch šíří nervovou buňkou a rychlost vedení je závislá na typu nervových vláken. Myelinizovaná vlákna vedou vzruch mnohem rychleji, jelikoţ jsou obalena myelinovou pochvou, která je jakýmsi izolátorem a vedení můţe probíhat pouze v úsecích nemyelinizovaných zvaných Ranvierovy zářezy. Dochází tak k tzv. saltatornímu vedenívedení od zářezu k zářezu (viz. Příloha I). Na synapsi (mezi dvěma buňkami) je pak vzruch přenášen pomocí chemické látky nazývané mediátor (neurotransmiter) na membránu další buňky ( Silbernagl, 2004). Motorická jednotka je základní jednotkou PNS, která představuje jeden neuron předních rohů míšních se všemi svalovými vlákny jím inervovanými. Místo styku neuronu se svalem se nazývá nervosvalová ploténka. MJ drobných svalů je dána malým počtem svalových vláken inervovaných jedním motoneuronem, coţ má za následek umoţnění velmi přesných pohybů. Kdeţto u velkých svalů můţe být inervováno aţ několik set vláken jedním motoneuronem (př. svaly posturální). Svalová aktivita je dána náborem motorických jednotek (Ambler, 1999) Periferní nervový systém PNS je označení pro svazky nervových vláken, které vytvářejí periferní (obvodové) nervy. Tyto nervy nejdříve začínají z receptorů v periferii organismu a jako axony vstupují do míchy a mozkového kmene - zde přinášejí senzitivní a senzorické signály ke zpracování a tato vlákna jsou označována jako senzitivní vlákna periferního nervu jak mozkového, tak míšního. Axony motoneuronů míšních a hlavových nervů pak vystupují z míchy a kmene a do periferie organismu vedou impulsy zakončené na motorické ploténce svalu. Tato vlákna jsou nazývána motorickými vlákny periferního nervu (Čihák, 2004). Periferní nerv je tvořen řadou nervových vláken, které se sdruţují do fasciklů. Celý nerv je pak obalen vazivem nazývaným epineurium, fascikly perineuriem a jednotlivá nervová vlákna endoneuriem. Prostor mezi těmito strukturami je tvořen vazivem a cévami. 12

13 Rozdělení periferních nervů dle typu vláken: senzitivní - dendrity neuronů v ggl. hlavových nervů a zadních kořenů míšních vedoucí vzruchy od periferie k centru motorické - axony motorických ganglií hlavových nervů a motoneuronů předních rohů míšních vedoucí vzruchy z mozku a míchy autonomní - neboli vegetativní, jejichţ axony vedou vzruchy od centra k periferii smíšené - obsahují několik typů vláken (Tyrlíková, 2003) Dále se periferní nervy, jak uvádí Čihák (2004), dělí na mozkomíšní (cerebrospinální) a autonomní. Mozkomíšní nervy tvoří systém somatosenzitivní i somatomotorický a řadí se sem nervy hlavové (nervi craniales) a nervy míšní (nervi spinales). Do autonomního systému náleţí nervy sympatické (nervi sympatici) a nervy parasympatické (nervi parasympatici) a celý systém můţe být jak viscerosenzitivní, tak visceromotorický (Čihák, 2004) Hlavové nervy (nervi craniales) V těle se nachází 12 párů hlavových nervů, které postupně vystupují z mozku. Jsou typické tím, ţe mají uvnitř lebky různě dlouhý průběh, vstupují do subarachnoidového prostoru, proráţejí tvrdou plenu a na bazi lebeční vystupují příslušným otvorem ven. HN obsahuje (aţ na 3. větev n. trigeminus) motorickou a senzitivní sloţku a kaţdé senzitivní vlákno má své ganglion, které je umístěno mezi mozkovým kmenem a výstupem z otvoru. Tyto nervy inervují hlavu, krk a X. hlavový nerv ještě orgány dutiny hrudní a většinu orgánů dutiny břišní (Čihák, 2004) Míšní nervy (nervi spinales) Dělení míšních nervů: krční nervy (nervi cervicales) C1- C8 První vystupuje mezi os occipitale a atlasem, poslední pod 7. krčním obratlem hrudní nervy (nervi thoracici) Th1- Th12 bederní nervy (nervi lumbales) L1- L5 kříţové nervy (nervi sacrales) S1- S5, poslední pár vystupuje z hilus sacralis kostrční nerv (nervus coccygeus) jeden pár, vystupuje z hilus sacralis 13

14 Zpravidla máme 31 párů míšních nervů, které vznikají spojením zadních (senzitivních) a předních (motorických) kořenů a z páteřního kanálu vystupují skrz foramina intervertebralia. Před vstupem do meziobratlového prostoru se na zadním kořenu nachází ganglion spinale. Spojením obou kořenů vznikne smíšený míšní nerv obsahující motorická i senzitivní vlákna a to somatomotorická, visceromotorická, somatosenzitivní i viscerosenzitivní. Úsek míchy, který je vymezen jedním míšním nervem se nazývá míšní segment. Aferentní (senzitivní) nervová vlákna přivádějí informace z vnějšího prostředí z exteroreceptorů a z vnitřního prostředí organismu z interoreceptorů. Zvláštní funkci mají proprioreceptory, které přivádějí informace z pohybového aparátu (svaly, šlachy, kloubní pouzdro, periost) a jsou to velmi důleţité informace pro řízení pohybu. V receptorech se podněty mění na nervové vzruchy, které jsou vedeny skrz spinální ganglia do zadních kořenů míšních. Eferentní (motorická) vlákna začínají v motoneuronech předních rohů míšních a z míchy vystupují předními míšními kořeny. Motoneurony dělíme na: alfa motoneurony- velké multipolární bb, které vedou vzruchy do kosterních příčně pruhovaných svalů beta motoneurony- u člověka se nevyskytují, inervují současně extra i infrafuzální vlákna svalových vřetének gama motoneurony- motorická inervace intrafúzálních vláken svalových vřetének, jejichţ funkcí je udrţování kontrakce svalu viscerální motoneurony- podobné gama motoneuronům a z předních kořenů vedou vzruchy pro hladké svalstvo a ţlázy Axony motoneuronů zajišťují motorickou inervaci svalů, kam přivádějí impulsy a sval potom reaguje stahem. Místo spojení motoneuronu se svalovým vláknem se nazývá jako motorická ploténka (Čihák, 2004). Celá motorická inervace je realizována fusiomotorickými vlákny tzv. gama systému a vlákny beta systému. Motorická vlákna vstupující do svalových vřetének patří ke Gama systému a končí v motorických ploténkách kontraktilních segmentů intrafusálních vláken nebo vytváří difůzní vícečetná zakončení na řetězových vláknech (Trojan, 2005). 14

15 Do inervační oblasti míšního nervu se také dostávají vlákna autonomního nervového systému pro inervaci cév, hladkého svalstva, koţních ţláz a hladkých svalových buněk. Mediátorem pro motorická a autonomní nervová vlákna je acetylcholin. Důleţitým pojmem pro propojení aferentního systému, eferentního systému a svalové odpovědi je tzv. reflexní oblouk (viz. Příloha II). Nachází se na úrovni míšního segmentu. Jeho přívodné rameno vede senzitivní vzruchy z periferie (přes ganglion) a skrz interneuron je napojeno na odvodné rameno, které vystupuje předním kořenem a končí na motorické ploténce příčně pruhovaného svalu. Tímto mechanismem pak můţeme porozumět odpovědi svalu stahem na senzitivní podnět (Čihák 2004) Autonomní nervový systém Zabezpečuje dynamickou rovnováhu základních, pro ţivot nezbytných funkcí. Funkčním základem se shoduje s nervstvem somatickým a úzce s ním spolupracuje. Od somatické NS se liší stavebně i funkčně: obsahují tenčí nervová vlákna (jsou pomalejší), eferentní dráhy jsou dvouneuronové, vegetativní reflexy mají delší jak dobu, tak účinek a jeho činnost nelze v běţném ţivotě ovlivnit vůlí. Centrální částí je mícha, prodlouţená mícha, mezimozek, mozková kúra a periferní část je tvořena senzorickými nervovými vlákny přivádějícími informace z vnitřního prostředí a orgánů, a dále drahami směřujícími k efektorům. Mediátorem cholinergních neuronů je acetylcholin, adrenergních je noradrenalin. Důleţitým pojmem ve vztahu k automnímu nervovému systému jsou vegetativní reflexy. Jedná se o reflexy obsahující vlákna vegetativního nervstva. Takovým reflexem je např. visceroviscerální, ale také visceromotorický, kdy je část reflexního oblouku tvořena somatickým neuronem, coţ má velký význam při klinické diagnostice. Např. zánět vnitřního orgánu vede k lokální kontrakci břišního svalstva - prknovité břicho při zánětu slepého střeva (Trojan, 2005) Nervové pleteně Kaţdý míšní nerv se po výstupu z foramen intervertebrale dělí na r. anterior (ventralis), r. posteriori (dorsalis), r. meningeus a rr. communicantes albus et griseus. R. anterior je nejsilnější a obsahuje vlákna jak motorická, tak senzitivní i autonomní. Jako typické periferní nervy vystupují z oblasti hrudní páteře (12 párů hrudních nervů), ve zbývajících částech 15

16 páteře se však propojují a tvoří pleteně - plexy. Do periferních nervů se tak dostávají vlákna z více segmentů. Oblast záhlaví, šíje, ucha a HKK jsou zásobovány dvěma pleteněmi: plexus cervicalis (C1- C4) a mohutnější plexus brachialis (C4 Th1), který se nejdříve spojuje v primární svazky (truncus superior, truncus medius a truncus inferior) a následně pak v sekundární a teprve z nich vycházejí periferní nervy. Jelikoţ je tato práce zaměřená na problematiku v oblasti dolní končetiny, budou zbývající dvě pleteně popsány podrobněji. Plexus lumbalis (Th 12- L4) Vzniká propojením silných předních větví L1- L3, ke kterým se přidává ještě slabá větev z Th 12 a silná spojka L4. Celá pleteň je uloţena pod m. quadratus lumborum. Z plexus lumbalis vystupují následující větve: n. iliohypogastricus - Th 12 a L1, podílí se na inervaci m. transversus abdominis a m. oblquus internus abdominis. Senzitivně inervuje kůţi v oblasti kyčelního kloubu, v regio pubica a kůţi v kaudálním úseku stěny břišní. n. ilioinguinalis - L1, prochází inguinálním kanálem a vystupuje z něj v anulus inguinalis superficialis. Motoricky inervuje: m. transversus a m. obliquus internus abdominis a m. cremaster a senzitivní inervace náleţí kůţi v krajině canalis inguinalis, u muţe kůţe v oblasti přední strany scrota a kořene penisu a u ţeny kůţe v oblasti mons pubis a přední části labia majora. n. genitofemoralis - L1 a L2, prochází skrze m. psoas major a na jeho povrchu se dělí na r. genitalis, který motoricky inervuje m. cremaster a senzitivně kůţi skrota u muţe a labia majora u ţen. R. femoralis, který senzitivně inervuje kůţi přední plochy stehna pod tříselným vazem. n. cutaneus femoris lateralit - L2- L3, senzitivně inervuje kůţi na anterolaterální straně stehna aţ po oblast kolenního kloubu. n. femoralis - (L1) L2- L4, prochází skrze lacuna musculorum do fossa iliopectinea, kde se rozpadá na: rr. musculares, které motoricky inervují m. iliopsoas, m. quadriceps femoris, 16

17 m. sartorius a m. pectineus. Rr. cutanei anteriores inervující kůţi distálních ¾ přední strany stehna a n. saphenus, coţ je dlouhá senzitivní větev jdoucí po stehně aţ na přední a vnitřní stranu bérce končící na os naviculare. Vysílá větve inervující vnitřní a přední stranu kolenního kloubu, mediální stranu bérce a část tarsální krajiny. n. obturatorius - L2- L4, obsahuje motorická vlákna pro adduktory stehna a senzitivní vlákna pro kůţi vnitřní strany stehna. Dělí se na: r. anterior, který inervuje m. pectineus, m. adduktor Lotus a m. gracilit a r. posteriori pro m. adduktor magnus a senzitivní inervaci pouzdra kolenního kloubu. Plexus sacralis (L4, L5, S1- S5 a Co) Nejmohutnejší nervová pleteň po stranách kosti kříţové. V oblasti S1- S4obsahuje parasympatická vlákna a vytváří tak skrální parasympatikus. Z pleteně vystupují větve pro motorickou inervaci pelvitrochanterických svalů, mohutnější svalové větve pro mm. glutei a smíšené větve inervující svaly a kůţi zadní strany stehna a svaly a kůţi bérce nohy. n. gluteus superior - L4- S1, motoricky inervuje m. gluteus medius, m. gluteus minimus a m. tensor fasciae latae. n. gluteus inferior - L5- S2, vydává motorické větve pro m. gluteus maximus a senzitivní pro zadní část pouzdra kyčelního kloubu. n. cutaneus femoris posteriori - S1- S3, senzitivní nervy vydávající větve: nn. clunium inferiores inervující hýţďovou krajinu, rr. perineales vedoucí ke kůţi hráze a rr. cutanei zajišťující inervaci regio femoris posterior. n. ischiadicus - L4- S3, největší nerv v lidském těle, smíšený. Ve fossa poplitea se dělí na dvě základní větve: n. tibialis a n. fubularis communis. n. tibialis- ve fossa poplitea probíhá společně s a. et v. poplitea a sestupuje po povrchu hlubokých svalů zadní strany bérce aţ za vnitřní kotník. Zde se dělí na konečné větve: n plantaris medialis et lateralis. Dalšími větvemi jsou: rr. musculares pro m. triceps surae, m. popliteus, m. flexor digitorum Lotus, m. tikalis posteriori a m.flexor hallucis longus. 17

18 N. interosseus cruris je senzitivní větev pro membrána interossea cruris, periost bércových kostí a hlezenní kloub. Dále n.cutaneus surae medialis, který se spojuje s r. communikans fibularis a vytvářejí n. suralis sestupující za zevní kotník a vedoucí na laterální stranu hřbetu nohy aţ k 5. prstu. Inervuje tak kůţi zadní strany bérce a krajinu zevního kotníku a zevní strany hohy. Rr. calcanei mediales jsou větvemi pro vnitřní stranu paty. Konečné větve jsou nervy smíšenými a motoricky inervují flexory prstů, odtahovač a krátký flexor palce a I. a II. m. lumbricalis (n. plantaris medialis) a m. quadratus plantae (n. plantaris lateralis). n. fibularis communis- smíšený nerv vedoucí ve fossa poplitea laterálně. Ve fossa poplitea vysílá senzitivní větve pro kolenní a tibiofibulární kloub rr. articulares, dále n. cutaneus surae lateralis pro kůţi fibulární strany lýtka a r. communikans fibularis, který se spojuje s n. cutaneus surae medialis a vytváří n. suralis. Za hlavicí fibuly se dělí na n. fibularis superficialis, který motoricky inervuje svaly laterální skupiny bérce: m. fibularis longus et brevis a na hřbetu hohy senzitivně inervuje tibiální okraj palce, 3., 4. a 5. prst. a n. fibularis profundus motoricky inervující svaly přední skupiny bérce: m. tibialis anterior, m. ext. digitorum longus, m. ext. hallucis longus a krátké extensory na hřbetu nohy. Senzitivně inervuje kůţi na dorsální straně přilehlých stran 1. a 2. prstu. n. pudendus- S2- S4, v malé pánvi vysílá svalové větve pro svaly dna pánevního. Jeho větve motoricky inervují: m. sphincter ani externus, svaly hráze, visceromotoricky cévy v corpus cavernosum a spongiosum a senzitivně kůţi kolem análního otvoru, kolem penisu a klitorisu a sliznici močové trubice (Čihák, 2004) Patofyziologie periferního nervového systému K poruše funkce periferního nervu můţe dojít při postiţení nervové buňky, vlákna i myelinové pochvy. Porucha periferního nervu se obecně nazývá neuropatie. Postiţení více nervů polyneuropatie. Postiţení plexu nazýváme plexopatie a kořenů radikulopatie. Poškození se projevuje periferní parézou, coţ chápeme jako poruchu volní hybnosti ve smyslu parézy či plégie v oblasti inervované příslušným motoneuronem. Neuropatie můţou být děleny podle různých hledisek: Podle typu postiţení mohou být demyelinizační (poškození myelinových pochev), axonální (poškození osového vlákna) a smíšené. 18

19 Podle typu poškozených vláken se rozlišují motorické, senzitivní, autonomní a smíšené. Podle dědičnosti se odlišují hereditární a získané (ty mohou být dále děleny na zánětlivé, kompresivní, metabolické aj.). Podle distribuce postiţení se neuropatie dělí na fokální, multifokální a difúzní nebo na proximální a distální nebo také na symetrické a asymetrické. Podle rychlosti, s níţ se objeví příznaky, se rozlišují akutní, subakutní a chronické (Tyrlíková, 2003; Waberţinek a Krajíčková, 2006). Poškozením periferního nervu dochází k neuromuskulární poruše s poruchou jak motorické, tak senzitivní i autonomní jednotky. Obecně tak můţeme tyto poruchy klasifikovat na neurogenní (léze nervových struktur a vlastní neuropatie), myogenní (svalové poruchy) a poruchy nervosvalového přenosu (Ambler, 1999) Etiologie a incidence periferních lézí Dle ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky) z roku 1999 bylo hospitalizováno kolem 1500 osob s poraněním periferního neuronu. Etiologie postiţení můţe být mechanická (poranění), infekční, metabolická, toxická nebo degenerativní. U mechanického poškození převládají úrazy z dopravních nehod, průmyslové úrazy a úrazy ze sportovních aktivit. Poškození nervu pak můţe být způsobeno otevřeným nebo trakčním poraněním, poškozením nervu při frakturách a luxacích a neurovaskulárním traumatem. Kromě řezných, bodných a sečných poranění neuronu se také vyskytují poranění iatrogenní, která jsou způsobena zdravotnickým personálem, nejen po podání špatného léku, ale také například mechanicky na podkladě ischemie a krvácení, nebo zanedbáním léčebných opatření či chybným způsobem léčení. Při léčbě traumat PN je velmi důleţité správně indikovat poruchu a při operačním zákroku je nezbytná přesná lokalizace a rozsah poškození daného neuronu. V případě DKK bývá nejčastěji poškozen n. peroneus, dále n. ischiadicus a n. tibialis. (Ehler, 2007; Siedl et Obenberger, 2004). Infekční onemocnění bývají nejčastěji následkem polyradikuloneuritidy nebo klíšťové encefalitidy. Jelikoţ se jedná o infekci, je nutno vţdy prošetřit virovou etiologii (Ambler, 1999). 19

20 V neposlední řadě také nesmíme opomenout akutní kompresivní mononeuropatie, které vznikají jak na podkladě zevního tlaku na nerv, tak útlakem nervu v úţině, coţ nazýváme jako úţinový syndrom (Ehler a Ambler, 2002) Společná symptomatologie periferních lézí Jde především o svalovou slabost a únavu, avšak nesmí se jednat o slabost z přetíţení daného svalu. Viditelné jsou: svalová atrofie, hypotonie, hyporeflexie aţ areflexie v souvislosti s šlachookosticovými reflexy, bolesti ve svalech, spasmy a fascikulace. Pozitivní je Tinelův příznak, kdy se při poklepu na regenerující nervový kmen vyvolá mravenčení v jeho inervační oblasti aţ do místa regenerace nebo částečné léze. Vyvolávající parestézie se povaţuje za zámku probíhající regenerace (Ambler, 1999). Pfeiffer (2007) rozděluje příznaky periferních lézí z klinického hlediska do dvou skupin: lokální - které jsou omezeny na určité místo (nejčastěji úrazy), kde dochází k mechanickému poškození neuronu difúzní - postihují širší okruh (intoxikace, záněty (polyneuritidy), některá degenerativní onemocnění) Pro dysfunkci nervového systému se uţívá označení neuropatie a ty se dále člení na: mononeuropatie - postiţení jednoho mozkového nebo periferního nervu mononeuropatie multiplex - vícečetné lokální asymetrické postiţení několika periferních nervů polyneuropatie - difúzní postiţení periferního nervstva plexopatie - při lézi plexu radikulopatie - při lézi kořene (Kolektiv autorů brněnských neurologických klinik, 1999) Z hlediska stupně a charakteru patologických změn ještě sledujeme, zda se jedná o: fyziologický blok - při krátkodobé ischemii, kdy nedochází k anatomickým změnám (rychle se upraví) 20

21 poruchu myelinu- myelinopatie, která vede k poruše vodivosti vzruchu s odlišnými elektrofyziologickými i klinickými projevy (sníţení vedení rychlosti vzruchu, ztráta synchronie AP atd.) léze axonů- axonopatie, kdy je úprava moţná jen regenerací axonů (Kolektiv autorů brněnských neurologických klinik, 1999) Klasifikace poškození periferních nervů Při poranění sledujeme několik aspektů a dle nich pak můţeme určit jeho závaţnost a prognózu léčby. Záleţí především na stupni poškození, jeho rozsahu a také na jeho příčině. Pouze tyto tři aspekty však nepostačují ke kompletnímu stanovení diagnózy a následující léčby. Proto také bereme v potaz mechanismus vzniku poranění, v jaké míře jsou poškozeny okolní struktury, zda se v postiţené oblasti nacházejí sekundární změny (jizvy) a zda je postiţen pouze jeden nerv nebo je jich více. Klasifikujeme nejčastěji dle tří základních kritérií: dle stupně, dle rozsahu a dle etiologie poškození. Poškození nervu dle závaţnosti dělíme: 1. dle Seddona Neuropraxie Reverzibilní poškození periferního nervu. Vzniká: dočasný tlak, fyzické poškození (např. chlad), hypoxie útlakem vasa nevorum nebo chemicky. Kontinuita nervu a axonu zůstává neporušena. Postiţená končetina se tak po určitou dobu stává necitlivá a paretická a typickým ukazatelem je přesezená DK v podkolenní jamce. Jakmile se hybnost začíná opět vracet, je pociťována parestesie neboli mravenčení. Při podchlazení zase ztrácíme hybnost a citlivost, které se při zahřátí mění v silnou bolest a hybnost se pomalu navrací. Toto vzniká při poruše aferentního neuronu. U téměř všech poruch hybnosti při kořenovém dráţdění se hybnost dostavuje spontánně a patří mezi tyto poruchy- jsou to tzv. vertebrogenní onemocnění. Za zmínku také stojí, ţe se někdy těchto poruch vyuţívá cíleně, např. sníţení spasticity při aplikaci mezokainu do motorických bodů spastických svalů nebo aplikace botulotoxinu. Axonotmeze Poškození částečně reverzibilní. Při déle působícím tahu a tlaku dochází k přerušení axonu. Kontinuita však není díky Schwanovým pochvám porušena a axon můţe opět regenerovat. 21

22 Na úseku přerušení nejdříve dochází k tzv. Wallerově degeneraci, která pozdrţí regeneraci zhruba na tři týdny. Pak začíná axon znovu prorůstat rychlostí 1-2 mm/ den a jeho vodičem je neporušená Schwannova pochva. Takto se dá odhadnout případná doba celkové regenerace. Neurotmeze Úplné přerušení, bez chirurgického zásahu ireverzibilní se špatnou prognózou. Za ţádných okolností se nemůţe samo upravit (Obenberger et Seidl, 2004; Pfeiffer, 2007). 2. Dle Sunderlanda I. stupeň neurapraxie, blok vedení poškozením myelinu, Tinelovo znamení je negativní, úprava většinou do 12 týdnů II. stupeň axonotméza, přerušení osového válce, distální Wallerova degenerace, Tinelovo znamení je pozitivní, regenerace je díky vodící (endoneurální) trubici III. stupeň neurotméza I., navíc léze endoneuria, tvoří se jizva, nedojde jiţ k úplné úpravě IV. stupeň neurotméza II., navíc léze perineuria, jsou blokována regenerující vlákna, nikdy nedojde k podstatnější úpravě V. stupeň neurotméza III., kompletní přerušení nervu vč. epineuria, indikován je chirurgický zákrok VI. stupeň kombinace předchozích typů ( neuroma in kontinuity ) VII. stupeň iritační nervové syndromy Souhrnná tabulka klasifikace dle Seddona a Sunderlanda (viz. Příloha III) (Ehler, 2008). Dále je moţno klasifikovat lézi periferního nervu dle rozsahu poškození, kdy můţe dojít k poškození parciálnímu, kompletnímu nebo kombinovanému Degenerace a regenerace periferních nervů Degenerací rozumíme poruchu funkce periferního nervu a jak jiţ bylo výše uvedeno, můţe se jednat o postiţení nervových vláken, buňky nebo myelinové pochvy. Při destrukci buněčného těla neuronu dochází ke zničení celého neuronu. Pak po dobu eventuální 22

23 regenerace musíme počítat s regenerací jak dendritů, tak neuritu. Např. úraz brachiálního plexu, kdy dochází k vytrţení nervových kořenů z předních a někdy i zadních rohů míšních. Při transverzální míšní lézi dochází ke zničení předních i zadních kořenů, ke vzniku periferní obrny a k destrukci tkáně několika míšních segmentů. Pod místem léze vniká centrální obrna. K poruše předních rohů míšních dochází také u onemocnění poliomyelitis anterior akuta, kdy však porucha periferního neuronu netrpěla současně poruchou čití, coţ je výhoda především pro rehabilitaci Pokud dojde k poškození pouze jednoho nervu, jedná se o mononeuropatii, léze více nervů polyneuropatie, postiţení plexů plexopatie a léze míšních kořenů radikulopatie (Pfeiffer, 2007). Patologické mechanismy postiţení periferního nervu a jeho regenerace: Wallerova degenerace - po přerušení axonu dochází k rozpadu té části nervového vlákna, která ztratí kontakt s neurocytem (axonu i myelinové pochvy). Pahýl výběţku je schopen se regenerovat (viz níţe). Čím blíţe k buněčnému tělu byl nerv přerušen, tím probíhá degenerace pomaleji a dráţdivost přetrvává déle. Při přerušení motorického vlákna dochází k degenerativní atrofii svalu (ztrácí zhruba 1% své potenciální funkce za týden), coţ znamená, ţe pokud nedojde k reinervaci do dvou let, lze povaţovat stav za ireverzibilní Wallerova regenerace - po přerušení nervového vlákna se v těle příslušného neuronu zvyšuje metabolická aktivita, v proximálním pahýlu (tedy části spojené s buněčným tělem) se zvyšuje axoplasmatický tok a jiţ několik hodin po poranění dochází z periferního konce pahýlu k pučení aţ 100 fibril. Důleţitou podmínkou pro úplnou regeneraci je, aby zůstaly zachovány endoneurální,,vodící trubice, které představují vodič a vedou novotvořený axon k jeho efektoru. Jsou - li pučícím axonům nabídnuty endoneurální vodící " trubice dochází k postupnému prorůstání nervových vláken distálně rychlostí asi 1-5 mm za den. Endoneurální trubice při axonální degeneraci zůstávají zachovány, ale při traumatickém přerušení nervu jsou většinou přerušeny a pro úspěšnou regeneraci je základním předpokladem obnovení jejich kontinuity sutura nervu. Pokud není nerv spojen, uzavírá se jeho distální konec terminálním neuronem (proliferace vaziva s dezorganizovaně vyrostlými axony). Axonální degenerace - vzniká po přerušení axonu a axoplazmatického transportu. Na tom se mohou podílet vlivy traumatické (komprese, trakce), toxické, metabolické, 23

24 ischemické i infekční. Při polyneuropatiích bývá nejčastěji postiţena distální část dlouhých axonů a proces postupuje proximálně k buňce. Demyelinizace - vzniká poškozením myelinové pochvy. Projevuje se poruchou vedení vzruchu, coţ se dá diagnostikovat pomocí EMG. Pokud je nerv jen demyelinizován, tak nedochází k denervaci svalu (Ambler, 1999; Druga, 1996; Pfeiffer, 2007). Pro posouzení rychlosti regenerace je důleţitý Tinelův příznak. Při poklepu na nervový kmen se vybaví bolest, intenzivní parestézie nebo dysestézie v senzitivní oblasti příslušného nervu. Je to průkaz regenerace senzitivních vláken, ale i nepřímý důkaz jejich předchozí léze (Dufek, 2006) Mononeuropatie Jedná se o postiţení inervační oblasti jednoho nervu. Nejčastější původ je traumatický, dále endokrinní a v neposlední řadě kompresivní. Komprese můţe být jednak vnější, kdy je povrchově lokalizovaný nerv utlačován proti tvrdému podkladu, nebo vnitřní, při níţ probíhá nerv v anatomicky predisponované úţině a zde dochází k jeho útlaku (Ambler, 1999). Příkladem je velmi často se vyskytující úţinový syndrom karpálního tunelu, kdy je v oblasti zápěstí utlačován n. medianus (Keller, 2002). U mechanických traumat dochází dle Amblera k mononeuropatiím, které se liší dle druhu traumatu. Jsou jednak traumata otevřená při řezných a trţných poranění, kdy dochází často k úplnému přerušení nervu a dále traumata uzavřená, ke kterým můţe dojít při trakčním poranění nadměrným nataţením nervu, nebo kompresí (Ambler, 1999). Při mononeuropatiích jsou důleţitá neurologická vyšetření a EMG, jímţ se dá zjistit, zda jde o kompletní nebo částečnou lézi a její přesná lokalizace (Keller, 2002) Polyneuropatie Jde o systémové difúzní postiţení periferních nervů vznikající působením jak edogenních, tak exogenních vlivů. Můţe se jednat o postiţení metabolické, zánětlivé, toxické, imunopatogenní, degenerativní, nebo být vyvoláno nutriční a vitamínovou deficiencí. Polyneuropatií jsou zpravidla postiţeny dlouhé nervy (převáţně DK) s klinickými projevy 24

25 na distálních částech. Můţe jít jak o postiţení symetrické, tak asymetrické s příznaky spíše senzitivními nebo motorickými (Ambler, 1999). Při diagnostice jsou důleţité 3 aspekty, kterými se řídíme: subjektivní příznaky- dány tím, jaká vlákna jsou právě postiţená. Jsou jednak pozitivní, kdy vznikají u postiţení senzitivních vláken parestézie aţ dyseztézie s počátkem na ploskách nohou a šířící se proximálně. Při postiţení motorických vláken dochází ke svalovým spasmům a myalgiím. K negativním příznakům pak patří sníţená citlivost a zvýšená únava aţ slabost DKK. objektivní příznaky- sníţené aţ vyhaslé šlachookosticové příznaky, hypestézie (porucha čití) s typickým punčochovým nebo rukavicovým charakterem, senzitivní ataxie a svalová slabost, jejíţ míra se určuje dle svalového testu. Při postiţení autonomních vláken můţe docházet k dysautonomii, poruchám vasomotoriky, ke kardiovaskulárním i gastrointestinálním obtíţím. Elektrodiagnostika (EMG)- odhalí, zda se jedná o poškození myelinové pochvy, kdy dojde k poruše vedení vzruchu, nebo o axonální degeneraci (zde vedení neorušeno). Demyelinizační neuropatie jsou především autoimunitní a zánětlivé s postiţením jak distálním, tak proximálním. U axonálních neuropatií dochází k typické distální lokalizaci a jsou způsobeny vlivy toxickými, nutriční deficiencí a některými systémovými a metabolickými chorobami Radikulopatie Jedná se o lézi míšního kořene v důsledku mechanického tlaku na míšní nervy, které jsou nejčastěji způsobeny výhřezem disku nebo jeho částí. Prevalence tohoto onemocnění je u muţů nad 55 let 10% a u ţen nad 60 let 5%. Nejčastěji se jedná o postiţení v oblasti bederní páteře, dále v krčním úseku a nakonec výstupy nervů v oblasti hrudní části páteře. Dle Mudr. Bednaříka doprovází radkulopatie triáda příznaků: lokální bolest v oblasti páteře a okolních struktur (rameno, lopatka, pánev), spojená s poruchou funkce páteře, segmentální senzitivní příznaky (v oblasti dermatomu) a segmentální motorické příznaky (v oblasti myotomu). Typický příznak je bolest radikulárního charakteru, která vyzařuje do končetiny od proximální části distálně. Je ohraničená dle odpovídajícího dermatomu, velmi ostrá a silná. Můţe být jak spontánní, tak provokovaná různými manévry (nataţení, komprese, iritace 25

26 míšního kořene uvnitř foramen intervertebrale). Od radikulární bolesti musíme odlišit bolest pseudoradikulární, která se vyzačuje jako tupá lokální bolest při segmentovém syndromu, nebo difúzní bolest v HK, coţ je součástí pseudoradikulárního syndromu. V neposlední řadě je nutné zmínit se o tzv. přenesené bolesti, která můţe také imitovat bolest při radikulárním syndromu. Je však způsobena dráţděním útrobních orgánů (zejména nitrohrudních) a promítá se do koţní oblasti, která je zásobena ze stejného míšního segmentu, jako jsou zásobeny poškozené orgány. Oblasti zásobené nervy vybíhajícími z totoţného míšního segmentu se nazývají Headovy zóny (viz. Příloha IV). Např. při ischemii myokardu se bolest promítá do dermatomu C8). U chronické radikulopatie pozorujeme jak změny motorické, tak reflexní. Znaky: hyporeflexie aţ areflexie, hypotrofie, hypotonie, fascikulace ve svalech daného myotomu. Nedochází však ani k úplné plegii, ani k anestézii (Tab. 1) (Kolektiv autorů brněnských neurologických klinik, 1999). Tab. 1 Diferenciální diagnostika radikulárního a pseudoradikulárního syndrom (MUMENTHALER, M., 2001). RADIKULOPATIE PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM Bolest jasná segmentální distribuce bez jasné kořenové distribuce Hypestézie Bývá ne Poruchy reflexů Bývají ne Parézy Bývají ne Provokace napínacími manévry Provokace Valsalvovým manévrem Ano Ano ne ne 26

27 Nejfrekventovanější výhřezy disků (nejčastěji herniace L4 L5 a L5 S1 v 80 90%): herniace disku L4-5: dochází k postiţení kořene L5. Bolest se šíří po zevní straně DK, po nártu a směřuje aţ do palce postiţené DK. Oslabena bývá dorzální flexe nohy a palce (nemocný se obtíţně staví na patu) a je sníţena citlivost v příslušném dermatomu. herniace disku L5- S1: bývá postiţen kořen S1. Bolestivá je zadní a zevní strana DK, která se šíří aţ k 4. a 5. prstu. Při této lézi bývá oslabena plantární flexe, díky níţ se nemocný obtíţně staví na špičku. Při těchto dvou lézích bývá výrazně pozitivní Lasegueův příznak. kořenový syndrom L4 se vyskytuje nejméně často a při jeho lézi bývá pociťována bolest na přední straně stehna a někdy je oslaben čtyřhlavý sval stehenní. U ostatních kořenových syndromů se bolest šíří do příslušných dermatomů daného nervu. Z diagnostického hlediska je však nutné neopomenout syndrom kaudy eguiny, kdy je poškozeno seskupení dlouhých kořenů durálního vaku (kaudálně od prvního bederního obratle), které vede ke ztrátě motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a DKK. Postiţený má oboustrannou kořenovou bolest, difúzní svalová slabost DKK progredující distálně od místa postiţení, sfinkterové obtíţe (mikce a defekace), perianogenitální hypestézii a sníţený anální reflex. Tento stav vede k co nejrychlejšímu chirurgickému řešení pro vysoké riziko vzniku závaţného neurologického deficitu (Siedl et Obenberger, 2004; Kasík a kol., 2002) Lumbosakrální radikulopatie Poruchy v této oblasti jsou méně časté neţ radikulopatie plexu cervikálního a brachiálního a dle Pfeiffera se dělí do dvou skupin. Jedná se o poruchu horního typu, při níţ dochází k počkození v oblasti velké pánve. Projevy: obrna flexorů kyčelního kloubu (m. iliopsoas), extenzorů kolene (m. quadriceps femoris), adduktorů a zevních rotátorů kyčelního kloubu. Dochází zde také k poruše čití v inguinální oblasti a na přední straně stehna. Pokud jde o poruchu dolního typu, dochází k potíţím v oblasti malé pánve a jsou zde poškozeny extenzory kyčelního kloubu, flexory kolene a všech svalů na bérci a noze. K poruše čití dochází na zadní ploše stehna a na lýtku. 27

28 Jako příčiny lumbosakrálních radikulopatií uvádí Pfeiffrer expanzivní procesy v pánvi, kdy dochází k tlaku na nervovou pleteň, dále zlomeniny pánevních kostí, neuropatie apod. Nutno je také neopomenout poruchy v oblasti kaudy, které se však klinicky rozlišují velmi špatně a je zhotovuje se proto nativní rtg. snímek (Pfeiffer, 2007). Nejčastější příčinou dle Amblera (1999) jsou léze LS plexu způsobené tumorózníma infiltracema ze sousedních orgánů (prostata, děloha, střevo, ledvina, močový měchýř) nebo metastázema do skeletu. Poruchy v této oblasti mohou být také vyvolány retroperitoneálním hematomem, dále abscesem vzniklým v oblasti pánve a nemalé číslo těchto poruch je připsáno proximální diabetické amyotrofii (diabetická radikuloplexopatie) začínající v oblasti kyčle s propagací na přední stranu stehna s rozvíjejícím se deficitem s charakterem poruchy horní formy LS léze. (Ambler, 1999). Symptomatologie: Začíná bolestí v kříţi nebo pánvi s propagací do DK se senzitivním i motorickým poškozením. Často můţeme pozorovat edém. Pro diagnostiku postiţení je nejdůleţitější zhotovení CT nebo MR pánve (Ambler, 1999). Manévry a testy při LS lézi: Laségueův test pacient leţí na zádech a pasivně je mu za patu zvedána DK emendovaná v koleni. Negativní test je při nebolestivé elevaci do 80. Pozitivní test je, pokud je vyvolána radikulární bolest při elevaci do Při výhřezu meziobratlové ploténky je pozitivní tzv. zkříţený Laségue (kontralaterální odpověď, jedná se o znamení Fajerstandovo). Bragardův test modifikovaný Laségue, který vede k diferenciaci kořenové komprese od jiných příčen, kde vyšel předchozí test pozitivní. Provádí se tak, ţe flexi v kyčelním kloubu, která jiţ vyvolala bolest, zmenšíme o 5 10 a ím ulevíme od bolesti. Následuje pak dorzální flexe nohy v hlezně, coţ následně vyprovokuje kořenovou bolest. výše uvedené testy jsou pozitivní převáţně u komprese S1, méně často u L5. V případě postiţení kořenů L2 4 je pozitivní obrácený Laségue, kdy pacient leţí na břiše a je mu pasivně prováděna flexe v koleni při současné extenzi v kyčli. Dochází k bolesti vyzařující na přední a vnitřní plochu stehna. 28

29 Mohou se také provádět testy, které nespecificky provokují kořenovou bolest: Valsalvův manévr (tlak na stolici v sedě), Patrickův hyperabdukční test (flexe, abdukce, zevní rotace), který bývá při kořenovém dráţdění negativní. Pozitivní je při postiţení kyčle nebo SI skloubení (Kolektiv autorů brněnských neurologických klinik, 1999) Léze jednotlivých nervů LS pleteně a její klinické příznaky Nervus femoralis N. femoralis (L2- L4) inervuje motoricky m. iliopsoas, který zajišťuje flexi v kyčelním kloubu a při lehu napomáhá do pozice sedu (posazování). Dále motoricky inervuje m. sartorius podílející se na addukci a vnitřní rotaci bérce a m. pectineus, který se podílí na flexi, zevní rotaci a addukci bérce. Hlavně však vysílá větve pro m. quadriceps femoris a to pro všechny jeho hlavy. Jeho funkcí je tedy flexe v kyčelním kloubu, extenze v kloubu kolenním a je důleţitý pro stabilizaci kolenního kloubu. Při obrně tohoto svalu není výbavný patelární reflex. Celkově se tedy n. femoralis podílí na flexi stehna v kyčli a zcela zajišťuje extenzi bérce. Senzitivně inervuje přední vnitřní plochu stehna a mediální stranu bérce. Klinicky se léze tohoto nervu projeví obtíţnou chůzí do schodů. Při chůzi se schodů se mu naopak podlamuje DK z důvodu absence zámku a nedostatečné fixaci kolenního kloubu. M. quadriceps je hypotonický a dochází aţ k postupné atrofii. Patelární reflex je sníţený aţ vyhaslý a pokud je postiţen i m. iliopsoas při vysoké lézi, je oslabena i flexe v kloubu kyčelním (Ambler, 1999; Pfeiffer, 2007). Příčinou jsou nejčastěji traumata a z netraumatických poškození jsou to především nádorová onemocnění. Od léze n. femoralis je nutno odlišit kořenový syndrom L3- L4 při herniaci disku nebo reflexní i inaktivační atrofii stehenního svalu (postiţení kolenního a kyčelního kloubu). Kde nepozorujeme ano bolesti ani poruchu čití (Ambler 1999). Nervus obturatorius N. obturatorius (L2- L4) motoricky zásobuje m. adduktor magnus, longus a brevis a m. pectineus, které zajišťují addukci v kyčelním kloubu. Posledním svalem je m. gracilit, který je dvoukloubový a má tedy dvě funkce. Jednak zajišťuje addukci (při extenzi kolenního kloubu) a dále se podílí na flexi v koleni, pokud je jiţ flektováno. V poslední řadě inervuje 29

30 m. obturatorius externus, jehoţ funkcí je zevní rotace. Senzitivně inervuje vnitřní plochu stehna. (Pfeiffer, 2007). Při poškození se objeví bolest na vnitřní straně stehna a oslabení adduktorů, avšak izolované postiţení se vyskytuje ve vzácných případech a je pozorována spíše u afekcí kyčelního kloubu Někdy se však záměrně provádí umělá částečná periferní parezá tohoto nervu při deparetické formě dětské mozkové obrny, aby se eliminovala přílišná spasticita adduktorů (nůţková chůze). Tento zákrok je nazýván Stoffelovou operací (Ambler, 1999; Pfeiffer, 2007; Siedl, Obenbergr, 2004). Nervus gluteus superior Nervus gluteus superior (L4- L5) motoricky inervuje m. gluteus medius, který se velkým dílem účastní abdukce v kyčelním kloubu a je hlavním stabilizátorem tohoto kloubu při klidném stoji. Dále inervuje m. gluteus minimus, který má totoţnou funkci jako sval předešlý, ale v daleko menším měřítku (Pfeiffer, 2007). Ambler k těmto svalům ještě přidává m. tensor fascie latae, které dohromady vyrovnávají sklon pánve při chůzi (Ambler, 1999). Paréza se pozná při stoji na postiţené noze, kdy pacient není schopen udrţet pánev v horizontále a ta pak na zdravé straně poklesne. Toto je dáno dysfunkcí abduktorů na stojné DK. Chůze se jeví jako belhavá s vysunujícím se bokem na postiţené straně. Trup se pak snaţí tuto vadu korigovat tím, ţe se naklání ke straně poškozené. Při oboustranné obrně se jedná o tzv. kachní chůzi. Ttento typ chůze je typický pro děti s progresivní svalovou dystrofií (Pfeiffer, 2007). Nervus gluteus inferior Nervus gluteus inferior (L2- S2) je nerv pro m. gluteus maximus, který zajišťuje extenzi v KK a tím se významným způsobem podílí na udrţení vzpřímeného stoje, uplatňuje se při vstávání ze sedu a při chůzi do a ze schodů. Někdy pozorujeme bolesti v hýţdi. Senzitivně inervuje hýţďovou krajinu a zadní plochu stehna (Pfeiffer, 2007). Nervus ischiadicus N. ischiadicus (L5- S1) je nejmohutnějším nervem v lidském těle. V oblasti hýţďové se diferencuje na dvě větve- tibiální (n. tikalis) a fibulární (n. peroneus). Na zadní straně stehna zajišťuje motorickou inervaci všech 3 flexorů bérce a extensorů KK: m. biceps femoris, 30

31 m. semitendinosus a m. semimembranosus. Senzitivně zásobuje oblast kolenního kloubu (Pfeiffer, 2007). Při lézi ischiadiku mohou být poškozeny obě dvě větve, nebo kaţdá zvlášť- záleţí na tom, v jaké výši je nerv postiţen. Příčinou jsou nejčastěji traumata (fraktury a luxace pánve, zadní luxace KK atd.). Můţe být také poškozen peroperačně při aloplastikách KK. Z netraumatických příčin jsou to hlavně infiltrace maligními procesy nebo útlakem benigních tumorů (Ambler, 1999). n. tibialis- motoricky zásobuje m. triceps surae, coţ je nejsilnější sval v lidském těle. Jeho funkcí je plantární flexe nohy a také flexe v kolenním kloubu. Při obrně se postiţený nepostaví na špičky, je vyhaslý reflex Achillovy šlachy a pro diagnostiku se vyuţívá test, kdy se postiţený nechá poskočit na špičce nohy. Dalším svalem je m. tibialis posterior, který při plantární flexi nohy provádí supinaci. Posledními svaly inervovanými n. tibialis jsou m. flexor hallucis Lotus a m. flexor digitorum longus. Při obrně tohoto nervu dochází k drápovitému (kladívkovitému) postavení prstů. Dochází k hypestézii aţ anestézii planty. n. peroneus- dříve také nazývaný n. fibularis communis a podílí se převáţně na dorzální flexi nohy. Distálně od hlavičky fibuly se dělí na dvě větve: n. peroneus superficiales inervující m. peroneus longus a brevis, které provádějí pronaci a plantární flexy nohy a profundus, který inervuje m. tibialis anterior (zajišťuje dorzální flexi nohy a současnou supinaci), m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus a m. extensor digitorum brevis. Nerv bývá často poškozen mechanickým útlakem např. při delším sezení v dřepu. Nemocný se nemůţe postavit na patu a při chůzi přepadává špička. Vzniká tzv. stepáţ. Aby mohl takto postiţený lépe chodit, zvedá koleno do nadměrné výšky a vzniká tzv. kohoutí chůze. Pomocným zařízením, které ulehčuje lokomoci je peroneální páska, která se upevní pacientovi kolem DK nad kotníky a háčkem se připne k botě. Takto se potom zabrání tomu, aby špička dále přepadávala (Pfeiffer, 2007) Diagnostika a terapie vertebrogenních kořenových syndromů Nejdůleţitějším krokem je dokonalá diagnóza, kdy nestačí pouze zjištění, o jaký nerv se jedná, ale také přesná lokalizace léze a její stupeň. Proto je nutno provést neurologické vyšetření. Diagnosticky nepostradatelné je stanovení EMG, které nás informuje o tom, v jakém měřítku zůstala zachována kontinuita nervu a rychlost vedení nervovými vlákny. 31

32 Dále je stanovováno radiodiagnostické vyšetření, kam se řadí CT a MR a diskografie za pomoci kontrastní látky (tato invazivní metoda doplněná CT vyšetřením se onačuje jako CT diskografie). Elektrodiagnosticky lze zhotovit I/t křivku, která podává informace o kompletní dráţdivosti svalu. Jak jiţ bylo uvedeno výše, provádí se celá řada testů pro přesné stanovení diagnózy. (Ambler 1999; Kasík a kol., 2002; Kolář, 2009). K celkové terapii patří jednak ovlivnění léčby medikamentózními přípravky a pokud si to stav pacienta vyţádá, tak se přistoupí k operační intervenci. Nedílnou součástí terapie je rehabilitační péče, která se odvíjí od aktuálního stavu poškození. Medikamentózní léčba V léčbě vertebrogenních kořenových syndromů se uţívají tři základní kategorie léčiv: antiflogistika, analgetika a myorelaxancia. Pro umocnění účinku se mohou dále kombinovat s anestetiky, kortikoidy a popř. s antidepresivy. Nesteroidní antiflogistika (NSA): jsou lékem první volby u opakovaných atak a chronických vertebrogenních potíţích. Mají jak protizánětlivý, tak analgetický účinek. Při uţití v akutním stavu je důleţité pohlíţet na to, aby se začalo řízenou dávkou a hlavně aţ v případě, kdy je neúspěšná léčba analgetická. U chronických stavů je naopak lékem první volby. Pokud je účinek minimální, je třeba zváţit uţívání daného léku a případně jej vyměnit za jiné NSA odlišného chemického sloţení. Analgetika: jsou látky, které sniţují vnímání bolesti. Analgetika s obsahem kys. acetylsalicylové také ovlivňují zánětlivý proces, tudíţ působí podobně jako NSA. Jejich pouţití by mělo být kontrolované a krátkodobé. V praxi se uţívají jednak analgetika monokomponentní nebo kombinovaná s další látkou zesilující analgetický, antiflogistický nebo spasmolytický účinek. Nesmíme ovšem opomenout ochrannou funkci bolesti a také fakt, ţe nadměrné a dlouhodobé uţíváních můţe vést k poškození ţaludeční sliznice, krvácení do GIT, ulceraci, nefrotoxicitě a hepatotoxicitě. Centrální myorelaxancia: jejich účinkem je oslabení neuronální aktivity a navození sedativního stavu, coţ vede ke sníţení svalových spasmů kosterního svalstva. Podávání léků tohoto typu by mělo být uváţené a pouze na noc, jelikoţ vytváření svalových spazmů během fyzické zátěţe má ochranný charakter. Dále je nutné si uvědomit, ţe myorelaxancia působí nejprve na normo- a hypotonické svaly a aţ po té na svaly ve spasmu. V důsledku častého 32

33 uţívání by tak došlo k podpoře instability pohybového systému, a tím také k nadměrnému přetíţení (Kasík a kol., 2002). Operační intervence K chirurgickému řešení se přistupuje tehdy, pokud je ještě kromě klinického nálezu prokázána komprese kořene pomocí zobrazovacích metod. Dále také u recidivujících a chronických stavů, u nichţ je postiţený díky atakám velmi často vyřazen z ţivotních aktivit. Při těţkých bolestivých stavech o tomto způsobu řešení uvaţujeme také, pokud je konzervativní léčba po několik týdnů neúspěšná. A v neposlední řadě volíme chirurgické řešení jiţ v krátké době po vzniku obtíţí u radikulopatií, které mají progredující neustupující motorický deficit a po konzervativní léčbě nedochází k úlevě (Kasík a kol., 2002) Klinické příznaky léze periferních nervů Nejčastější klinické příznaky poškození periferního nervu lze rozdělit do několika skupin, a to na projevy: Zánikové motorické: Paréza či plegie svalových vláken postiţených motoneuronů. Sval bez inervace ztrácí svou specifickou funkci, tedy vyvinout napětí a kontrahovat se. Dochází ke sníţení či ztrátě aktivní hybnosti, která se však nemusí výrazněji projevit, protoţe funkce i úplně denervovaných svalů můţe být nahrazena synergisty. Hypotonie aţ atonie postiţených svalů: sval ztrácí své napětí (tonus), stává se méně pruţným, hadrovitým, ochablým (proto také chabá obrna). Díky hypotonii svalů a šlach se také zvětšuje rozsah pohybu v kloubech. Hypotrofie aţ atrofie příslušných svalových vláken. Hyporeflexie aţ areflexie: přerušením nervového vlákna vyřadíme sval (jako efektor) z reflexního oblouku. Svalové kontraktury u nerovnoměrného postiţení svalových vláken. Iritační motorické Výskyt fascikulací nebo fibrilací (přední rohy míšní). 33

34 Zánikové senzitivní: Porucha senzitivity v příslušných dermatomech (koţních zónách) hypestezie aţ anestezie. Iritační senzitivní: Parestézie a bolesti. Parestezie jsou popisovány pacientem jako mravenčení, brnění, mrtvění, trnutí, pocity chladu či pálení atd. Vegetativní: Trofické změny kůţe, projevující se chladnou, cyanotickou, zvýšeně se olupující kůţí, dále změnou potivosti kůţe, ztrátou ochlupení a lomivostí nehtů (Waberţinek aj., 2006) Diagnostika onemocnění Diagnózu pacienta nejdříve stanovuje ošetřující lékař a následuje celková terapie, na niţ participuje celý zdravotnického personálu. Úloha lékaře a fyzioterapeuta je nezanedbatelná a nutná pro co nejzazší započetí, aby mohl být co nejrychleji stanoven léčebný a rehabilitační plán a mohl být průběţně hodnocen výsledek léčby. Ošetřující lékař vyuţívá základní diagnostické postupy, jako je anamnéza, klinické neurologické vyšetření, pomocná vyšetření a diferenciální diagnostika. Cílem ucelené rehabilitace, kterou tvoří jak lékař, tak fyzioterapeut, je minimalizace následků postiţení, vyuţití zbylých funkčních schopností a celkové zlepšení kvality ţivota vedoucího k fyzické nezávislosti. Diagnostické postupy vyuţívající fyzioterapeuté jsou neméně důleţité, jako ty lékařské a jsou důleţitým vodítkem ke správné léčbě. Jedná se o anamnézu, celkové objektivní vyšetření, kineziologický rozbor a pomocné vyšetřovací metody. Anamnéza Jedná se o údaje získané od pacienta při rozhovoru s ošetřujícím lékařem nebo terapeutem. Je nedílnou součástí diagnostiky a zaměřuje se především na okolnosti vzniku obtíţí, průběh obtíţí (zajímá nás především charakter bolesti, zda je lokální nebo vyzařuje, jak často se projevuje, jestli je kontinuální nebo se vyskytuje při určitých situacích, noční bolest atd.). Dále nesmí být opomenuta traumata z minulosti a obzvláště drobná mikrotraumata, na která pacienti často zapomínají. Důleţitým bodem je i sociální situace v rodině a rodinné vztahy, 34

35 zaměstnání a nynější bydlení. Otázky můţeme klást i během vyšetření a pokud je to nutné, kontaktujeme rodinné příslušníky (Kolář, 2009). Z hlediska problematiky periferních paréz se při anamnéze zaměřujeme na: vznik a průběh obtíţí hodnocení nocicepce a její vliv na pohyb vliv prodělaných onemocnění, úrazů a operací na pohybový systém vliv pohybu na funkci systému (Gúth a kol., 1995) Dle Koláře (2009) je při anamnéze velmi důleţitý údaj o vzniku oslabení. Je rozdíl mezi náhlým oslabením, které je nejčastěji následkem úrazu a CMP a postupně se rozvíjející svalovou slabostí při degenerativních neurologických onemocněních a kompresí nervových struktur. Zajímají nás u DKK, jak je pacient schopen chůze, zda nezakopává a nepadá a také, zda není změněna citlivost. Celkové objektivní vyšetření Je to velmi důleţitá část vyšetření ihned po příchodu pacienta do ordinace, kdy se terapeut nezaobírá pouze lokálními projevy potíţí, ale hodnotí celkovou aspekci, stav vědomí, řeč,,správný stoj, pohybový stereotyp, konstituci, stav kůţe- její trofiku, můţe změřit výšku pacienta, hmotnost, krevní tlak, pulz atd. Kineziologický rozbor Je nezbytnou součástí při vyšetření hybného systému jedince. Podává informace o aktuálním zdravotním stavu pohybového aparátu, o rozsahu poruchy a nastávajících nebo jiţ vzniklých patologických změnách. Výstupem je sestavení individuálního rehabilitačního plánu. Kaţdý kineziologický rozbor by měl začínat anamnézou (všechny typy) a poté se přistupuje k vlastnímu vyšetření, kdy sledujeme: 1. konfigurace a trofika kůţe, palpační vyšetření změn kůţe a trofika svalů Vyšetření kůţe patří k základním klinickým vyšetřením, jelikoţ je společně s podkoţím jakýmsi zrcadlem vnitřních poruch. Čím je výraznější nociceptivní dráţdění, tím více se zde projeví reflexní změny. Je součástí diferenciální diagnostiky, jelikoţ při onemocnění vnitřních 35

36 orgánů se koţní změny tvoří zpravidla v oblasti Headových zón (jsou lokalizovány podle inervačních segmentů) a stejným způsobem nám pomáhá odhalit nemoci nervového, resp. neuromuskulárního systému. Při patologii pozorujeme změny v protaţlivosti kůţe, změny posunlivosti, změny v prokrvení, senzitivitě (hyperalgické koţní zóny), změny sudomotoriky a pozorujeme také jizvy, zda nevznikla tzv. aktivní jizva, která je následkem zhoršeného hojení tkáně. Trofické změny svalů jsou u poruch periferních nervů typické. Svalové bříško ztrácí na velikosti a svém tvaru a stává se tak celkově menším, neţ sval na druhostranné končetině. Dochází tak ke svalové hypotrofii aţ atrofii, kdy se sval kompletně mění ve vazivo. V tomto případě vyšetřujeme svalové napětí (tonus) tak, ţe pasivně přibliţujeme nebo oddalujeme sousední segmenty vůči sobě a následně palpujeme odpor. Je- li odpor sníţen, hovoříme o hypotonii a pouk je zvýšen, je tento jev označován jako hypertonie (Gúth a kol., 1995; Kolář, 2009). 2. šlachově- okosticové reflexy Jsou to fyziologické reflexy vznikající na základě prudkého protaţení šlachy klepnutím neorologickým kladívkem na určité místo, kdy sval na tento podnět reaguje protiakcí a dochází k podvědomé aktivní kontrakci. Sval při tomto úkonu musí být ve správné pozici, aby nebyl ani příliš zkrácen, ani protaţen. Výbavnost je nutno provádět oboustranně pro porovnání a odpověď můţe být přiměřená, nebo jsou reflexy zvýšené, briskní, sníţené, nevýbavné aţ vyhaslé, coţ je právě ukazatelem periferní parézy. K vyšetření na DKK jsou pouţívány následující reflexy: patelární (poklep na lig. patellae); adduktorů stehna (poklep na epicondylus femoris internus při flektovaných a abdukovaných bércích); medioplantární (poklep na střed plosky nohy) a reflex Achillovy šlachy (poklep na Achillovu šlachu v leţe na břiše nebo v kleče) (Kolář, 2009; Pfeiffer, 2007). 3. vyšetření pohyblivosti končetiny U aktivního pohybu měříme dle metody SFTR rozsah pohybu ve stupních (goniometrie). Pasivní pohyb můţe být zvýšen (hypermobilita) i sníţen (bolest či kontraktura) a pokud je aktivní pohyb omezen a pasivní nejeví ţádné potíţe, jedná se pak o extraartikulární (funkční). Pokud je omezen i pohyb pasivní v určitém směru a posloupnosti (capsular pattern), jde o změny intraartikulární spíše strukturálního charakteru (Drápelová, přednáška z diferenciální diagnostiky, 2010). 36

37 4. zjišťování svalové síly dle svalového testu Svalový test je analytická metoda, která nám umoţňuje zjistit sílu jednotlivých svalových skupin a také napomáhá k vyšetření provedení celého pohybu. Rozeznáváme 6 stupňů svalové síly, při čemţ můţeme ke kaţdému stupni ještě přidat znaménko + (plus) nebo (minus), coţ ukazuje na přechodnou hodnotu. Tato metoda není vhodná pro vyšetřování centrální (spastické) obrny a rovněţ pro vyšetření primárních svalových onemocnění (myopatií). Při provádění svalového testu je nezbytná co největší moţná standardizace tím, ţe kde je to jen trochu moţné, provádíme fixaci naší rukou. Obzvláště důleţitá je fixace u dětí, špatně spolupracujících lidí a u vícekloubových svalů (Janda a kol., 2004). 5. napínací manévry Nejčastěji vyšetřujeme Lsségovou zkouškou viz. výše. 6. vyšetření čití Při vyšetření čití sledujeme poruchy citlivosti různého charakteru, ale při postiţení předních rohů míšních nebo motorického kořenu se porucha citlivosti neobjevuje (Kolář, 2009). 7. vyšetření stoje Ideální postoj dle Frejky: DKK: nohy volně u sebe, chodidla rovnoběţná, prsty poloţeny plochou na podloţce, nárty nadlehčeny a vytočeny zevně, bérce taţeny vpřed, kolena a kyčle nenásilně protaţeny směrem vzhůru, kolena nejsou protlačována vzad. Pánev: ve frontální rovině symetrická, v sagitální rovině přiměřený sklon (inclinatio pelvis, inclinatio coxae), hýţdě kulovité, pevné, smeknuté, taţeny dolů (Kolář, 2010). Všímáme si stoje jak zepředu, tak zezadu a zboku. Aspekcí vyšetřujeme pacienta od hlavy aţ k patě. Jednak v prostém stoji a ve stoji spatném se zavřenýma očima (Romberg II a III). Pokud je stoj nejistý, jedná se o některou z poruch aferentace. Hra prstů (její oslabení) často souvisí s radikulární symptomatologií S1. Vyšetření na jedné noze nám dává informaci o stabilizaci pánve pomocí abduktorů KK stojné končetiny. Hodnotíme Trendelenburg- Ducheneův příznak, kdy se pacient postaví na jednu DK a za pozitivní rendelenburg příznak povaţujeme pokles pánve na straně zvednuté DK, za pozitivní Duchenneův příznak kompenzační úklon na opačné straně, neţ je testovaná končetina. Sledujeme oscilace v předozadním směru. Zjišťujeme těţiště pouţitím olovnice, která by správě měla vést přes 37

38 střed ramene, kyčle a měla by dopadat 2 cm před os naviculare. U vyšetření pánve si všímáme symetrie tajlí, cristy, spiny, zhotovujeme Michaelisovu routu, vyšetřujeme spina sine, fenomén předbíhání, celkové postavení pánve (anteverze, retroverze, rotační synkinéza apod.). Dále zjišťujeme nutaci a kloubní hru (Kolář, 2009). 8. vyšetření chůze Sledujeme stereotyp chůze a rozsahy pohybu především v KK. Při poškození spinálního motorického okruhu vzniká chabá chůze. Porucha chůze závisí na rozsahu a lokalizaci poškození příslušné části spinálního okruhu. Dle rozsahu poškození a lokalizace rozlišujeme monoparézu či paraparézu DKK, které vznikají při poškození plexus lumbosacralis, kdy bývá nejčastěji postiţena akrální část DK a klinicky se jeví jako taţení DK za sebou, přepadávání nohy a kratšími kroky. A peroneální chůze (chůze kohoutí) při poškození n. peroneus. Pacient zvedá vysoko DK, jelikoţ není schopen provést dorzální flexi nohy a nejdříve našlapuje na prstu, následně pak na paty (stepáţ). Při podezření na lézi míšního kořene L5 vyšetřujeme chůzi po patách a při poškození kořene S1 chůzi po špičkách (Kolář, 2009). Co se pohybového stereotypu na DKK týče, sledujeme extenzi a abdukci v KK. Při extenzi začíná správný průběh aktivací m. semimembranosus a m. semitendinosus, dále m. gluteus maximus, kontralaterální erektory trupu a nakonec erektory trupu na vyšetřované straně. Abdukce v KK je prováděna nejdříve zapojenímm. Gluteus medius a zároveň m. tensor fascie latae- 50%/50% (Dobeš et Michková, 1997). 9. krátkodobý rehabilitační plán Do tohoto plánu se řadí dostupná manuální ošetření, autoterapie a posturální korekce, racionální LTv včetně senzomotoriky, indikace fyzikální terapie a také psychoterapie. 10. dlouhodobý rehabilitační plán Patří sem všechny úvahy, co s pacientem zamýšlíme, jak upravit domácí prostředí, které sporty jsou pro danou diagnózu vhodné a v případě potřeby je plánována také lázeňská léčba. 11. vedení dokumentace je poslední částí kineziologického rozboru 38

39 Pomocné vyšetřovací metody Mezi neinvazivní nebo minimálně invazivní metody určující stav periferní léze patří EMG a elektroneurografie. Jsou schopny určit, zda se jedná o periferní neurogenní nebo myogenní akekce. Z výsledků se dá určit, zda se jedná o lézi předních rohů míšních, nervových kořenů, pletení či jednotlivých nervů. Průkaz a rozlišení polyneuropatii a stanovení stupně denervace. EMG je prováděna pomocí jehlové elektrody v postiţených svalech. Vyšetření začíná ve stavu klidu, následuje stav volního úsilí a nakonec dochází ke stimulačnímu EMG. Zaměřujeme se na pozorování svalových fibrilací, které jsou projevem zvýšené mechanické dráţdivosti poškozeného svalu. Graficky se zaznamenává zachycení změny potenciálů a tato změna je doplněna akustickým projevem. Elektroneurografie slouţí k měření rychlosti motorického a senzitivního nervového vedení (Mumenthaler et Mattle, 2001; Pfeiffer, 2007). Při poúrazových stavech se uplatňuje RTG vyšetření. V případě poškození nervu způsobeného plaxopatií, radikulopatií, diskopatií nebo nádorovým onemocněním je ţádoucí provést CT nemo MR. Další moţností, jak diagnostikovat parézu periferního nervu je stanovení I/t křivky a akomodačního kvocientu pomocí elektrodiagnostiky. Grafickým vyjádřením závislosti intenzity (I) na době trvání impulzu (t) je I/t křivka (Hoorweg Weissova křivka). Právě doba impulzu je nejkratší moţný časový úsek, který je nutný k vyvolání svalového záškubu. Zdravý sval má rozdílnou závislost vyvolání podráţdění strmými a postupně nastupujícími impulzy, coţ je dáno akomodační schopností (schopností přizpůsobit se) svalu. Zdravý sval nereaguje na pozvolna měnící se proud. U svalů s poruchou nastává situace, ţe se příliš krátkými impulzy nepodráţdí, avšak v oblasti v oblasti delších impulzů má dráţdivost větší neţ sval zdravý. U grafického znázornění (viz. Příloha V) se to projeví tak, ţe se křivka denervovaného svalu posune nahoru a doprava. I/t křivka a informace získané při jejím stanovování jsou důleţité pro selektivní dráţdění jen těch svalů, které jsou inervovány postiţeným nervem. Akomodační kvocient je číslo vyjadřující poměr mezi intenzitou šikmého a pravoúhlého impulzu, kterým vyvoláme záškub (při stejné délce impulzu- 500 ms). Pro zdravý sval je tato hodnota rovna 3, u lehké léze periferního motoneuronu se pohybuje mezi 2,7 a 2,5 a u těţké léze se blíţí aţ k hodnotě 1. Vhodné je ještě uvést vyšetření chronaxie a reobáze, jeţ se také vyuţívá při stanovení I/t křivky. Reobáze je nejmenší naměřená prahově motorická intenzita impulzu n ma. Chronaxie 39

40 je délka impulzu o intenzitě dvakrát větší, neţ je reobáze. Uvádí se v ms (Poděbradský et Poděbradská, 2009) Léčba při poruchách jednotlivých nervů Postup léčby je stanovován podle nálezu. Léčí se jednak cestou konzervativní, pro niţ je důleţitou sloţkou rehabilitace a dále cestou chirurgickou- revize nervu (ÚZIS z roku 1999 říká, ţe bylo hospitalizováno kolem 1500 osob s poraněním periferního neuronu a z toho 50% případů bylo indikováno k operačnímu výkonu). Při léčbě traumat PN je důleţité správně indikovat léčbu a při operačním zákroku je nezbytná přesná lokalizace a rozsah poškození daného neuronu. Na DKK bývá nejčastěji postiţen n. peroneus, dále n. ischiadicus a n. tibialis. Samotná léčba se dělí na dvě sloţky: chirurgická a konzervativní. chirurgická léčba u otevřených poranění, kde došlo k přerušení kontinuity nervu. Ambler uvádí, ţe by se měly operace provádět nejlépe do tří týdnů od poranění, nejpozději však do dvou měsíců. U pooperačních iatrogenních poranění je důleţité jednat co nejrychleji, obzvláště v případek, kde si není operatér jist, zda nerv nepřerušil. Při uzavřených traumatech se indikuje k operaci kompletní denervační syndrom a chirurgická léčba se také vyuţívá k léčbě úţinových syndromů, kdy dojde k dekompresi a postupnému uvolnění nervu. konzervativní léčba jedná se o farmakoterapii s rehabilitací a vyuţívá se u případů, kde není nerv komprimován a není porušena jeho kontinuita. Při farmakoterapii jsou uţívány vasodilatancia (zlepšení cirkulace ve vasa nervorum), vitamíny B, C pro podporu metabolismu nervu a svalů a syntostrigmin u denervací. Při rehabilitaci vyuţíváme elektrostimulaci, fyzikální procedury, pasivní pohyby u denervovaného svalu a především aktivní cvičení stanovené na základě svalového testu (viz. Příloha VI) (Ambler, 1999). 40

41 Prognóza onemocnění u periferních paréz U neuropraxie a axonotméze je prognóza dobrá a můţeme očekávat úpravu spontánně v horizontu několika týdnů, resp. měsíců. Zatímco v prvním případě se hybnost navrací poměrně rychle, v druhém dochází k regeneraci ve dvou stupních. Nejprve dochází ke znovuobnovení v úseku axonu, který je zbaven souvislosti s tělem buňky, coţ pozdrţí regeneraci na dva aţ tři týdny. Pak začne axon znovu prorůstat rychlostí 1-2 mm za den. Podle toho můţeme při rehabilitaci přibliţně odhadovat návrat funkce. Pokud je však tento čas překročen, stává se návrat méně nadějným. Pokud se regenerace děje prostřednictvím kolaterál, je tento způsob regenerace rychlejší, avšak úprava není tak přesná. Prognóza neurotmézy je závislá na velkém mnoţství faktorů, proto nelze zobecnit (Pfeiffer, 2007). V současné době je technicky moţné spojení většiny periferních nervů přímou suturou nebo překlenutím pomocí autotransplantátů. Kromě techniky operace je důleţitým limitujícím faktorem doba od vzniku denervace (doba jednoho roku je hraniční pro moţnost rekonstrukce nervu). Další významné faktory, které nelze opomenout jsou: výška poranění, věk nemocného, příčina, druh nervu a celkový zdravotní stav. Hodnocení výsledku je moţné aţ za 1,5-3 roky od zákroku (Klener, 2001). 41

42 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčba periferních paréz Komplexní léčba při postiţení periferních nervů je náročná a podílí se na ní kromě lékařů a fyzioterapeutů také tým dalších odborníků, jako jsou ergoterapeuté, psychologové, protetikové apod. Zahrnuje jednak ošetření lékařem v rozsahu, který je dán diagnózou nebo typem poranění a jednak rehabilitaci, jeţ se sestává z fyzioterapie, ergoterapie a fyzikální terapie. Dle poranění nervu se terapie dělí na invazivní, kterou volíme v případě otevřených ostrých poranění charakteru axonotméze a neurotméze a neinvazivní při běţných otlakových poranění charakteru neuropraxie. Cílem celkové léčby je minimalizovat následky postiţení a vyuţítí zbylých schopností ke zlepšení celkové kvality, která vede k fyzické nezávislosti pacienta Rehabilitace periferních paréz Rehabilitace má u neuropatií velký význam a je zaměřená na reedukaci základních motorických a senzitivních funkcí nervu. Vţdy se odvíjí od konkrétního klinického stavu. Je to záleţitost komplexní a přísně individuální. Jejím cílem je primárně zvýšit svalový tonus poškozeného svalstva u periferní parézy a následně pak snaha o zvětšení svalové síly v postiţené oblasti. Obecně lze vlastní rehabilitační program rozdělit do tří fází: 1. fáze: v akutním stádiu léze periferního nervu je do terapie zavzato polohování, relaxace (aplikace tepla a jemných masáţí) a vykonávání pasivních pohybů. Postupně se pak vyuţívá facilitačních prvků pro zlepšení kvality motoriky pomocí mechanoterapie, speciálních fyzioterapeutických metod a elektrostimulace nebo elektrogymnastiky na základě elektrodiagnostických výsledků. 2. fáze: má za cíl vytvořit správné vykonávání pohybu. Důraz je kladen na nácvik percepce polohocitu a diskriminační citlivost. Zaměřujeme se na vytrvalost, obratnost a sílu a můţeme vyuţít různá odporová cvičení, posilovací vzorce a nácvik denních činností. 3. fáze: zde je snaha předejít případným sekundárním změnám, které by mohly postihnout inaktivní svalový aparát, kůţi, podkoţí atd. (Schurgerová, 1993). U neuropatických bolestí však mohou být mnohé rehabilitační přístupy nevhodné (manuální terapie, masáţe, trakce, manipulace). Proto je nedílnou součástí celkové terapie pozitivní ovlivnění nemocného. K navození klidnějšího stavu pacienta se velkou měrou podílí 42

43 psychologická intervence a nezanedbatelnou roli hraje rodina a přátelé. V takovém případě je často vyuţita behaviorální terapie skýtající např. biofeedback, relaxaci, hypnózu, sugesci, modulaci prahu bolesti, progresivní svalovou relaxaci, meditační techniky apod. Nedílnou součástí fyzikální léčby při neuropatických bolestech je vyuţití lokálních imobilizačních a stabilizačních pomůcek (fixace, podpěry- korzety, dlahy). Cvičení se provádí v omezeném rozsahu pohybu (ne přes bolest). Nemalý význam mají stabilizační cviky, ergonomické metody a také terapie zaměstnáním. K tlumení bolestivých stavů můţe významně dopomoci akupunktura (Kozák a kol., 2001) Mechanoterapie Polohování Jedná se o preventivní prostředek, kdy správným uloţením nemocného zabráníme vzniku deformit, svalových kontraktur, omezenému pohybu v kloubech i vzniku dekubitů. Můţeme tak předcházet nesprávnému postavení v kloubech a svalovému zkrácení. Toto polohování je označováno jako funkční a kloub je většinou ve středním postavení. V takovém případě je kloubní pouzdro nejméně napjato a tím se vyvarujeme škod na měkkých tkáních. Můţeme však vyuţít i polohování korekčního aţ hyperkorekčního a to především v případech, kdy omezený pohyb přetrvává anebo pokud jsou jiţ svaly zkráceny. Tento typ má za úkol upravit nefyziologické postavení. Cílem uloţení do správné polohy je nejen zabránění vzniku neţádoucích komplikací, ale také zmírnění bolestí. Je velmi důleţité, aby byla poloha bezpečná a k jejímu zajištění vyuţíváme celou řadu pomůcek (závěsy, šátky, molitanové polštářky, pytlíky s pískem, klíny atd.). Doba polohování je různá a závislá od typu postiţení. Po původní poloze musí následovat její změna a ţádná z pouţitých pomůcek nesmí tísnit (Haladová, 2004; Hromádková, 1999). Dolní končetina se polohuje ve středním postavení v kyčelním kloubu (dovolíme jen lehkou flexi), koleno je také v lehké flexi a hlezenní kloub v pravém úhlu (Hromádková, 2002). K- tejpování Metoda vyuţívající se v celém spektru problémových stavů od bolestí zad, přes svalové tenze, nestabilitu kloubů, problémy s ploténkami aţ po pooperační péči při lymfatické terapii. Jejím cílem je udrţení mobility pacienta. Vzhledem k mechanismu účinku, který je zaloţen na dvou hlavních efektech, je vhodná pro doplnění terapie právě při léčbách periferních paréz. 43

44 Prvním z nich je povzbuzování koţních receptorů spojeným se zmírněním bolesti, jeţ má vliv na interakci mezi svalovou tenzí, klouby, vazivy a nervy. Druhý se projeví při zvednutí pokoţky a tkáně daným tejpovacím pásem a tím dochází ke vzniku více místa v poškozené tkáni. Zlepší se tak krevní oběh a uklidní se receptory bolesti. Celkově se tak povzbudí celý proces hojení (K-Taping Academy, 2008). Kožní stimulace Díky koţní stimulaci dochází k podráţdění (nad všemi flexory a většinou extenzorů) a tím k usnadnění a navození pohybu agonistů a často také k uvolnění spastických antagonistů. Provádět je moţno jednak pomocí vlastní ruky terapeuta- poškrábáním, nebo s vyuţitím kartáče, míčku a také pouhého tření (Haladová, 2004). Postizometrická relaxace (PIR) Jedná se o mobilizační techniku, která patří mezi proprioceptivní míšní reflexy. Prostá PIR probíhá ve čtyřech krocích: dosáhneme předpětí ve směru mobilizace po dobu alespoň 5 sekund klade pacient odpor o minimální síle proti zamýšlené mobilizaci terapeut dá pacientovi pokyn, aby povolil při relaxaci dochází k fenoménu uvolnění (třeba jej sledovat aţ do konce) a z tohoto postavení lze dále postup opakovat. Je však důleţité, aby pacient relaxaci pouze následoval (nesmí protahovat). U PIR se dále vyuţívá dalších podnětů, které zvyšují její účinnost, jako například nádech a výdech (facilitace a inhibice). Tento jev je nazýván dechovou synkinézou. Je moţno také vyuţít pohledu očí (facilitace pohledem), kdy vzpřimování a předklon facilitujeme pohledem nahoru a dolů, rotační pohyby pak pohledem doprava a doleva (Kolář, 2009). Při léčbě periferní parézy dolních končetin je moţno aplikovat metodu postizometrické relaxace na antagonistické svalové skupiny, jeţ se mohou díky postiţení postupně dostávat do stavu zvýšeného tonu aţ hyperonu. 44

45 Vyuţití speciálních fyzioterapeutických metod při léčbě periferních paréz Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF): Fyzioterapeutická metoda vypracovaná v letech americkým neurofyziologem Dr. Hermanem Kabatem ve spolupráci s fyzioterapeutkou Margaret Knottovou a Dorothy Vossovou. Cílem PNF je cílené ovlivňování aktivity motoneuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů přicházejících ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Na ovlivnění celé reakce se také významně podílejí eferentní impulzy z mozkových center, která reagují na aferentaci přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů. Významnou roli při provádění PNF hraje diagonální a spirálovitý průběh pohybu a dále pak standardní pohybové vzorce (patterns), coţ jsou účelně kombinované a odstupňované sledy svalových kontrakcí a relaxací facilitované pomocí proprioceptivní a exteroceptivní stimulace. Na těchto vzorcích se podílejí 3 sloţky: flekční a extenční, abdukční a addukční a zevně a vnitřně rotační. Pohyb je veden manuálně terapeutem a je přizpůsoben reakcím pacienta. Při této metodě je také vyuţíván tzv. přizpůsobený odpor, kdy jej terapeut klade buď v celé dráze pohybu nebo jen v některé části či sloţce pohybu. Velikost odporu je neustále přizpůsobována aktuální síle procvičovaných svalů. Při provádění PNF je důleţitá mobilizace nevyuţitých rezerv CNS v oblasti řízení motorických funkcí a pohybová reedukace nejjednodušších pohybů. Dbá se na to, aby byl výcvik funkční (pro běţné denní činnosti), aby byla uţita optimální intenzita a tím se předešlo časné únavě (Pavlů, 2003). Ke zvýšení účinku PNF se vyuţívá celá řada facilitacích mechanismů, jako je protaţení, maximální odpor, manuální kontakt, povely, pohled, trakce a komprese. Můţeme také pracovat s nejrůznějšími technikami umocňujícími koncept PNF, jako například: technika opakované kontrakce, rytmické startování pohybu, pomalý zvrat, rytmická stabilizace a jiné. Díky těmto metodám můţeme zacílit rehabilitaci přesně do místa oslabení a pracovat s dílčí částí celé diagonály (Holubářová a Pavlů, 2007). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace má širokého pole vyuţití a můţeme ji aplikovat víceúčelově. Umoţňuje i práci s oběma končetinami současně ve stejných diagonálách, nebo navzájem v opačných a můţeme ji také aplikovat při dechové gymnastice u pacientů, jeţ nejsou schopni aktivního pohybu v oblasti trupu a horních končetin. 45

46 Pohybové diagonály pro dolní končetiny (vyuţití vzhledem k paréze n. peroneus profundus): I. diagonála flekční vzorec základní provedení (flexe addukce zevní rotace): Výchozí postavení: prsty: FL, ADD směrem fibulárním noha: plantární FL s everzí koleno: EXT kyčel: EXT, ABD, VR (Holubářová et Pavlů, 2007). Průběh pohybu: dochází k postupnému otáčení nohy směrem za palcem, prsty se abdukují, noha je vedena do dorzální flexe s inverzí, koleno zůstává exendováno a v kyčelním kloubu dochází k postupné flexi, addukci a zevní rotaci. Důleţité je vedení pohybu přes střední čáru. Svalové komponenty I. diagonály flekčního vzorce. Vzhledem k paréze n. peroneus profundus nás zajímá především aktivace m. tibialis ant. a její návaznost na funkci kolenního a kyčelního kloubu, coţ je důleţitá komponenta při provádění chůze. Modifikací I. diagonály flekčního vzorce je vedení do flektovaného kolene, které ještě rozšíří škálu svalových komponentů o m. semitendinosus a m. semimembranosus. Pro aplikaci můţeme volit z celé řady poloh dle dispozic pacienta (vleţe na zádech, vleţe na boku, vsedě atd.). II. diagonála flekční vzorec základní provedení (flexe abdukce vnitřní rotace): Výchozí postavení: prsty: FL, ADD směrem tibiálním noha: plantární FL s inverzí koleno: EXT kyčel: EXT, ADD, ZR Průběh pohybu: dochází k postupnému otáčení nohy za malíčkem, prsty se abdukují, noha je vedena do dorzální flexe s everzí, koleno zůstává extendováno a v kyčelním kloubu dochází k flexi, abdukci a vnitřní rotaci. Ze svalových komponent zde dochází k aktivaci m. extensor digitorum longus et brevis a m. extensor hallucis longus. Opět je moţno provést modifikaci s flektovaným kolenem, kdy dochází k zapojení m. rectus femoris jako flexoru kyčle, m. biceps femoris a m. popliteus. Další pohybové diagonály vyuţívající se při terapii na dolních končetinách: I. diagonála extenční vzorec základní provedení (extenze abdukce vnitřní rotace) II. diagonála extenční vzorec základní provedení (extenze addukce zevní rotace) 46

47 Při terapii parézy n. peroneus profundus mohou být prováděny i tyto dva extenční vzorce, jelikoţ naší snahou není pouze obnovení poškozené funkce, ale zapojení této funkce do celého pohybového řetězce. Cílem terapie je umoţnit pacientovi s parézou dolní končetiny co nejkvalitnější způsob lokomoce. Nemalým dílem se na správnosti provedení mechanismu chůze podílí pletenec pánevní a pomocí metody PNF jsme schopni postavení pánve jako takové ovlivnit. Máme moţnost vyuţít anteriorní elevaci společně s posteriorní depresí a posteriorní elevaci společně s anteriorní depresí. Pacient provádí pohyb v malém rozsahu, terapeut kontroluje oblast bederní páteře a zapojení svalstva v oblasti břicha. Tím zajišťujeme celkovou stabilizaci pánve a trupu. Metoda sestry Kenny (dermo-neuro-muskulární terapie) Zakladatelkou byla sestra Elizabeth Kenny. Tato metoda vznikla v době epidemine poliomyelitis acuta. Podstatou je široké spektrum působení, které se nezaměřuje pouze na svaly, ale také na ostatní tkáně. Poukazuje na správný stereotyp pohybu a snaţí se o aktivní terapii od samého začátku onemocnění. Zaměřuje se na zlepšení koordinace pohybu a poprvé jsme se zde setkali s pojmem alienace, coţ je funkční obrna, kdy daný sval při volním úsilí není schopen kontrakce, ale při podráţdění příslušného nervu ke kontrakci dochází. Nejedná se tedy o denervovaný sval, jelikoţ nepřímá dráţdivost zachována zůstala. Dochází k tomu zpravidla u svalů, které jsou antagonisty svalů, jeţ jsou ve spasmu. Ke stimulaci se uţívá chvějivý pohyb, který facilituje zakončení senzomotorických nervů v kloubech, svalech a ve lachách. Proprioceptory jsou dráţděny manuální vibrací, třením šlach a prostřednictvím doteku na kůţi nad svalem. Praktické provádění je závislé na stádiu onemocnění a je rozděleno na 7 dílčích jednotek: aplikace klidu: v akutním stádiu onemocnění aplikace dlah: v akutním stádiu s cílem ovlivnit kontraktury horké zábaly: slouţí k tlumení svalové bolesti a uvolňování svalových spasmů a kontraktur. Aplikace na celé tělo s výjimkou hrudníku. manuální protahování a vytahování měkkých tkání polohování: slouţí k zajištění fyziologické polohy stimulace: důleţitá pro přípravu nervosvalového systému při nácviku pohybu je funkčně oslabeném svalu. Je to poměrně náročný facilitací manévr, který začíná pasivním nataţením svalu, dále následuje přibliţování úponů svalu rychlými chvějivými pohyby a opětovné pasivní nataţení svalu. 47

48 indikace a slovní instrukce: doplnění k účinku stimulace reedukace: jde o nácvik pohybu jak aktivního, tak pasivního. Prováděné pohyby jsou pomalé a plynulé. Pokud je zjištěna inkoordinace, je nutné se vrátit k pasivním pohybům. Cílem je naučit pacienta vědomou svalovou kontrakcí správné rytmické pohyby bez inkoordinací (Pavlů, 2003). Vojtova metoda Metoda, jejíţ hlavním úkolem je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů aktivací CNS pomocí reflexní lokomoce. Má za cíl vstoupit do geneticky kódovaného pohybového programu - do jeho řízení. Na základě přesného zásahu z periferie (aferentace) dochází k vyvolání přesné motorické odpovědi (eferentaci) pomocí manuální aplikace tlaku na tzv. spoušťové zóny. Motorické odpovědi jsou zákonité a pravidelné a průběhy jednotlivých fází jsou dílčími pohyby, které vedou do vzpřímeného drţení těla a chůze. Podkladem je vývojová terapie a její jednotlivé vývojové etapy (Kolář, 2009). Pracuje s reflexní lokomocí jedince, která ovlivňuje: svaly (aktivace), trofiku, vazomotoriku, sudomotoriku i dýchání (zapojení bráničního dýchání, prohloubení dechu, zlepšení celkové kvality). Pracuje se dvěma pohybovými modely: reflexní plazení reflexní otáčení Oba jsou rovnocenné a nelze jeden druhým nahradit. Jsou zaloţeny na práci s celým tělem a jako takové se v běţném vývoji nevyskytují. Objevují se však jejich dílčí vzory. Celá reflexní lokomoce pracuje přes polohu, úhlové nastavení kloubu a propriocepci. Výsledkem je pak napřimování osového orgánu, centrace klíčových kloubů a vznik opory. Těţiště se pohybuje k punctum fixum. Terapie je nezávislá na aktivní komunikaci mezi zdravotníkem a cvičencem. Je zaloţena na komplexnosti a bez zapojení vědomí. Při její aplikaci je třeba vybrat takovou polohu, aby mohlo dojít k vybavení optimální aktivity paretického svalu. Ve vztahu k periferní paréze n. peroneus profundus je vhodné uloţení pacienta do polohy reflexního plazení, kdy postiţená dolní končetina je končetinou záhlavní a při tlaku na spoušťové zóny by mělo dojít k provokovanému pohybu, který se projeví nadlehčením trupu a dorzální flexí a inverzí v hlezenním kloubu. Nesmíme však opomenout fakt, ţe kaţdý jedinec je různě výbavný a měli bychom respektovat svalovou sílu paretického svalu, aby výchozí poloha nebyla příliš náročná (Kolář, 2009). 48

49 Senzomotorická stimulace Jedná se o metodiku proprioceptivního cvičení. Podstatou je zvýšení proudu vzruchů periferních struktur pohybového aparátu a aktivace podkorových center. Cílem je právě dosaţení reflexní, automatické aktivace ţádaných svalů a to v takovém stupni, aby pohyby nevyţadovaly výraznější volní (kortikální) kontrolu. Jde tedy o ovlivnění pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu určitého pohybového stereotypu. Dochází jednak k facilitaci proprioceptorů podílejících se na řízení stoje a vertikálního drţení a spino-cerebellovestibulárních drah a center podílejících se provedení koordinovaného pohybu. Zásady pro senzomotorickou stimulaci jsou následující: úprava funkce periferních struktur postup od jednoduchých pohybů ke sloţitým cvičení s převahou ve vertikálním drţení od distálních částí proximálně cvičí se naboso necvičit do bolesti a přes únavu. Vyuţívá se nácviku tzv. malé nohy, výpadů vpřed a vzad, korigovaného drţení, balančních cviků, nácviku chůze, cviků na trampolíně, točně a průpravných cviků (Janda et Vávrová, ). Metoda senzomotorické stimulace u periferních paréz dolních končetin je další terapeutickou moţností, jak zlepšit stabilitu pacienta s touto poruchou. Je však nutno pohlíţet na stav paretické končetiny. Proto není ţádoucí tuto metodu provádět v akutní fázi postiţení. Její vyuţití při léčbě periferních lézí dolních končetin má význam pro zlepšení stoje a chůze v pokročilejší fázi terapie. Při aplikaci senzomotorické stimulace dochází k aferentaci z plosky nohy, ke správnému postavení vyšších úseků těla, ke zlepšení stability a má vliv na odpruţení chodidla při kroku. K dispozici máme různé balanční pomůcky, které zprvu pouţíváme pro jednu dolní končetinu (druhá je na pevné zemi) a jakmile je pacient schopen správného provedení cviku, můţeme aplikovat labilní plošiny obounoţ. Jacobsonova metoda (progresivní relaxace) 49

50 Jejím cílem je uvědomění si rozdílu mezi svalovým stahem a jeho uvolněním. Aby byl pacient schopný provedení, nacvičuje se nejdříve relaxace s dechovými pohyby, kdy při výdechu dochází reflexně k většímu uvolnění (směr uvolnění jde od malých svalových skupin k větším). Nejprve jsou uvolňovány prsty na ruce jedné HK, potom na druhé. Po uvolnění HKK následují DKK. Poté se zaměřujeme na uvolňování svalstva trupu, krku a končíme na obličeji (Haladová, 2003) Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) je jednou z hlavních terapií v rehabilitaci vyuţívající léčbu pohybem. Metody zaměřené na lokomoci jsou dominantními pro obor rehabilitace a pouţívají se především k ovlivňování pohybové soustavy, která působí na další orgány a také na psychiku člověka. Začíná se provádět ihned, jakmile to stav pacienta dovolí (Dvořák 2003). Při léčebné tělesné výchově vyuţíváme dvou typů pohybu, při čemţ volba cviků je závislá od momentálního zdravotního stavu pacienta. Jedná se o pohyb pasivní a pohyb aktivní. Pasivní pohyb Pohyb vykonávaný pomocí vnější síly. Nejčastěji je prováděn fyzioterapeutem, ale často je také prováděn strojem (motodlahy a motomedy pro horní i dolní končetiny). Pacient musí být zcela relaxován a pohyb je prováděn do pocitu bolesti. Cílem pasivních pohybů je udrţení trofiky, zabránění kontrakturám, udrţení rozsahu pohybu a poskytuje zpětný pohled na účinnost cvičení. Aktivní pohyb Tento pohyb je vykonáván vlastní silou nemocného, kdy dochází ke svalové kontrakci. Jednak to můţe být kontrakce izometrická, kdy se délka svalu nemění, avšak napětí vzrůstá. Dále vyuţíváme kontrakci izotonickou při konstantním napětí a měnící se délce svalu. Tato můţe být ještě excentrická a koncentrická. U periferních paréz vyuţíváme často aktivního pohybu v představě. Pacient si představuje pohyb, který by byl bez handicapu schopen provést. Dále můţe být ztíţená reedukace pohybu proto, ţe u lézí periferního motoneuronu s poruchou čití si nemocný neuvědomuje nebo nevnímá pohyb. Proto je doporučena kontrola prováděného pohybu vyuţitím biofeedbacku pomocí kontroly před zrcadlem. Dříve, neţ je 50

51 započato vykonávání aktivního pohybu, je důleţitá správná názorná ukázka fyzioterapeutem. S pohybem tohoto typu nezačínáme dříve, neţ pacient dosáhne svalové síly stupně 2 při svalovém testu. Je to důleţité z důvodu toho, aby nedocházelo k patologickým synkinézám. Dle stupně svalové síly pak volíme mezi cviky s gravitací (na podloţce) a cviky proti gravitaci (Dvořák, 2003; Haladová 2004). Kondiční cvičení Kondiční cvičení má účel především preventivní, aby nedocházelo ke vzniku komplikací (svalová atrofie, omezení hybnosti v nepostiţených kloubech, atonická zácpa atd.). Přispívá k látkové výměně, fyzické zdatnosti, napomáhá k urychlení regeneračních a reparačních pochodů a sniţuje psychické trauma vzniklé nemocí. Má vztah ke kardiovaskulárnímu systému, respiračnímu aparátu, k udrţení pohyblivosti kloubů, ke svalovému tonu a k nervosvalové koordinaci. Můţe být jednak aerobního charakteru, kdy práce svalů a metabolické procesy v nich probíhající vyţadují přítomnost kyslíku. Aktivita probíhá střední intenzitou po delší čas se zvýšenou tepovou frekvencí. Má pozitivní vliv na kardiovaskulární systém (sníţení rizika onemocnění srdce, sníţení krevního tlaku, zvýšení oběhu a zlepšení výkonu srdce a plic atd.) a spalovaní tuků. Druhým typem je cvičení anaerobní. Tato forma bývá vhodná jako doplněk pro různé druhy pohybových aktivit a je především zaměřena na zvětšení svalové síly. Cvičení je vedeno fyzioterapeutem a začíná se zpravidla ranní cvičební jednotkou, která by neměla přesáhnout 10 minut. Během dne se čas ke cvičení prodlouţí na minut. Cvičební jednotka musí být předem promyšlená a měla by být systematicky zaměřena na celé tělo. Kaţdý cvik je opakován 10-12x, při čemţ je důleţité pozorovat reakci nemocného. Dle toho následně upravujeme rytmus a počet opakování. Nepříznivými příznaky jsou pocení, bledost, zadýchávání apod. Respirační fyzioterapie Při respirační fyzioterapii nedochází pouze k ovlivnění vlastní funkce, ale celá terapie má vliv na pohybové funkce hrudníku a následně na hybný aparát, svalový tonus a na funkce autonomní a psychické. Často je vyuţívána bezprostředně po dokončení cvičební jednotky pro zklidnění a sníţení tepové frekvence a také přispívá k lepšímu prokrvení akrálních částí těla. Významný je vliv dýchání na drţení těla. 51

52 Je vhodným cvičením jak pro nemocné, tak i pro zdravé. Z respirační fyzioterapie je nejčastěji uţívána dechová gymnastika s aplikací lokalizovaného nebo izolovaného dýchání. Při lokalizaci do hrudníku je cílem zvýšení jeho pohyblivosti, zesílení dýchacích svalů a aktivace určité části hrudníku. U břišního dýchání na respiraci participuje břišní svalstvo, které spolupracuje na zpevnění trupu jako posturální základny pro pohyby končetin. Dechová gymnastika má dvě formy. První je tzv. dynamická, kdy dochází díky souhybům páteře a HKK k podpoře respiračních exkurzí hrudníku. Druhou je tzv. statické forma s vyuţitím pouze svalstva dechového. Svaly mající vztah k dechovým funkcím mají také úlohu v zajišťování funkcí pohybových posturálních (např. bránice, mm. intercostales) i dynamických (např. m. stratus ant., mm. pectorales). Tonus kosterního svalstva ovlivňuje kontrolu dechu, protoţe dochází k synchronizaci dechové aktivace s aktivací nervosvalovou. Je proto vhodné při reedukaci motoriky pouţít synchronizaci s dechem při nácviku pohybů trupového a pletencového svalstva. Inspiria vyuţíváme jako facilitační prvek pro zvýšení tonu většiny svalů (Dvořák, 2003). Relaxace Při relaxaci dochází k navození tělesného i duševního uvolnění. Jejím cílem je odstranění přebytečného napětí příčně pruhovaných svalů. Uvolnění svalstva má význam nejen jako výchozí stav pro svalový stah, ale i jako fáze nutná pro regeneraci energetických vazeb pro další svalovou činnost. Cílem relaxačních technik je tlumení aktivity gama systému na minimum a má také podstatný význam energetický. Vyuţívá se před cvičením, v některých případech i během něj. K lepšímu uvolnění nám můţe pomoci vyuţití relaxační polohy, tepla, masáţe, mluveného slova a hudby. Velmi dobře také funguje kombinace s dechovou gymnastikou. Mezi nejznámější relaxační techniky patří Schultzův autogenní trénink, který je veden terapeutem a při jeho aplikaci je navozován pocit tíţe, tepla, a chladu. Pokud nelze stav relaxace navodit zmíněnými způsoby, mohou být podána myorelaxancia (Dvořák, 2003; Haladová, 2004; Kolář, 2009) Fyzikální léčba Fyzikální terapie je při léčbě periferních paréz nezanedbatelným doplňkem. Jejím cílem je nejčastěji tlumení bolesti, ovlivnění tkáňové trofiky, odvod otoku a celková myorelaxace. Z hlediska působící energie ji můţeme rozdělit na několik oddílů: 52

53 Mechanoterapie Hlavní součástí mechanoterapie jsou masáţe. Můţeme aplikovat klasické, reflexní a vazivové masáţe ke zlepšení trofiky DK, k uvolnění svalstva v této oblasti a také k facilitaci postiţené DK. Pro eliminaci otoků volíme lymfodrenáţ nebo vakuum-kompresní terapii. Moţností volby jsou také myofasciální techniky pomocí manuálního vstupu při zjištění patologické bariéry v oblasti měkkých tkání nebo kloubů postiţené DK (Capko, 1998). Termoterapie Lokální aplikaci tepla vyuţíváme jako preventivní opatření. Dochází vazodilatačnímu, analgetickému a myorelaxačnímu účinku a dá se aplikovat ještě před zahájením rehabilitace. Je však nutné dát pozor na poruchy citlivosti způsobené periferní parézou, abychom nezpůsobili popáleniny. Pokud se tedy jedná o úplnou necitlivost, tyto procedury neaplikujeme. Účinkem je analgezie, hyperémie, změkčení vaziva a mobilizace otoku. Mohou být vyuţity horké suché zábaly (50-60 C), parafínové zábaly (56 C) a peloidy (38-48 C), vlhké horké obklady nebo solux (Capko, 1998; Kolář, 2009). Hydroterapie Při volbě vodoléčebných procedur dáváme přednost koupelím (30-40 C) s výrazným hyperemickým účinkem. Vířivé lázně aplikujeme tam, kde máme zájem o větší prokrvení, ovlivnění místního metabolismu a aktivaci koţních receptorů. Podvodní masáţ o teplotě C se osvědčila při svalových atrofiích. Při neuritidách a polyneuritidách s periferními parézami můţeme vyuţít hloubkové galvanizace nebo galvanové koupele (Kolář, 2009). Fototerapie Účinky světla jsou vyuţívány hlavně po operačním zákroku a aplikujeme jej pomocí laseru nebo biolampy. Cílem je urychlení hojení jizev a při neuritidách dochází k protizánětlivému účinku (Capko, 1998; Kolář, 2009). 53

54 Magnetoterapie U traumatických postiţení doporučujeme magnetoterapii díky jejímu vazodilatačnímu, protizánětlivému, antiedematóznímu účinku a hlavně proto, ţe urychluje regeneraci postiţeného nervu (Kolář, 2009) Elektroterapie Podélná klidová galvanizace, čtyřkomorová galvanizace a diadynamické proudy se uţívají k dosaţení trofotropního účinku. Čtyřkomorovou galvanizaci a podélnou galvanizaci pouţíváme k ovlivnění patologické dráţdivosti účinkem katelektrotonu (zvýšení dráţdivosti) a anelektrotonu (sníţení dráţdivosti). Distanční elektroterapii (např. přístroj VAS-07) aplikujeme pro účinky analgetické, vazodilatační, protizánětlivé, myorelaxační a pro podporu hojení měkkých tkání. Mechanismus účinku závisí na pouţité frekvenci indukovaného proudu. K pouţívaným proudům patří: TENS proudy pro ovlivnění bolesti (nízkofrekvenční f = 2 Hz, kontinuální f = 64 Hz, ultraelektrostimulace f =182 Hz), středněfrekvenční proudy (délka impulzu 100µs, f = 2500 Hz). Selektivní elektrostimulace paretických svalů progresivními proudy. Pouţívá se u svalů se svalovou silou menší neţ stupeň 2. Pracujeme na základě výsledků I/t křivky, pomocí které zjistíme oblast selektivního dráţdění svalu. Stimulující impuls musí mít takovou intenzitu, aby vyvolal podráţdění denervovaného svalu, a jeho trvání a strmost musí být takové, aby nepodráţdil zdravé svaly. K posílení reinervovaných svalových vláken od stupně 3 FST můţeme pouţít elektrogymnastiku (EG). Nevýhodou je, ţe EG nelze pouţít u svalů s lokalizovanými svalovými spasmy (např. trigger pointy), protoţe tato svalová vlákna se volní kontrakcí zapojují přednostně a vlákna v jejich okolí jsou v reflexním útlumu. Proudy typu TENS surge, jsou často vyuţívány, jelikoţ jsou subjektivně nejpříjemnější a kontrakce jimi vyvolaná je nejpodobnější kontrakci volní. Dobu impulzu je nutno volit mezi 100 aţ 500 μs (podle I/t křivky), s frekvencí 50 Hz. Dále lze pouţít například DD proudy typu RS, faradický proud, Träbertův proud, Kotzovy proudy apod. Intenzita je vţdy nadprahově motorická (Poděbradský et Poděbradská, 2009; poznámky k přednáškám Mgr. Pochmonové, Ph.D.). 54

55 Ergoterapie Ergoterapie zahrnuje ergoterapeutické vyšetření, při němţ jsou analyzovány činnosti pacienta, hodnotí se senzomotorika, orientační vyšetření kognitivních funkcí, hodnocení a nacvičování běţných denních činností, rehabilitace kognitivních funkcí a v neposlední řadě nácvik komunikačních a sociálních dovedností. Napomáhá ke zlepšení motoriky nemocného. Cílem je zdokonalit a kompenzovat narušenou funkci postiţené končetiny tak, aby pacient mohl zvládnout kaţdodenní běţné aktivity a byl schopen co nejkvalitnější sebeobsluhy. K zajištění správné polohy končetiny, ke stabilizaci kloubů a k udrţení stability pacienta při stoji a chůzi jsou vyuţity různé ortézy a kompenzační pomůcky (hole, berle, chodítka). Je nutno zaučit pacienta k provádění facilitacích technik (hlazení, masáţe, vibrace, pasivní pohyby apod.) z důvodu podpory trofiky paretického svalstva. Facilitace musí probíhat v sériích opakovaně v průběhu celého dne (alespoň 6krát denně po době 15 minut). Dále je nutné poučit pacienta o správném polohování. Např. u těţké peroneální parézy musí být protahován m. triceps surae, aby nedošlo k jeho zkrácení a pacient by měl vědět, jak udrţet nohu v optimálním postavení i během dlouhodobého klidu (Jelínková, 2007; Kolář, 2009) Ortetika V rámci terapie, jeţ je zaměřena na návrat ADL a aktivit pacienta je nezbytnou součástí rehabilitace ortetická péče. Oslabenou nebo ztracenou funkci pohybového aparátu nahrazují ortetické pomůcky. Cílem je pak stabilizace, imobilizace, odlehčení, vyrovnání asymetrií nebo korekce osových odchylek a deformit. Úkolem fyzioterapeuta, popř. ergoterapeuta je pak seznámit pacienta s ortézou a ukázat mu, jak s ní má zacházet. U přechodných paréz mají ortézy také funkci ochrannou, jelikoţ mohou zabraňovat přetaţení a nataţení svalů. U paretických onemocnění se uplatňují ortézy bérce, jeţ víceméně pevně spojují bérce s nohou. Při periferní paréze DK jsou důleţité ortézy pro tzv. padavou nohu (peroneální pásky), kdy je zabraňováno přepadávání špičky do plantární flexe a společně s obuví vytvářejí funkční jednotku, která napomáhá při chůzi. U lehčích forem postiţení v oblasti bederní páteře se vyuţívají ortézy z textilu a umělých hmot. Pro nahrazení částečně nebo zcela ztracené funkce DK je nezbytnou součástí ordinace holí, berlí, chodítek nebo vozíků s cílem dosaţení soběstačnosti pacienta a schopnosti jeho lokomoce (Janíček a kol., 2007). 55

56 Psychologická a sociální rehabilitace Ke komplexní rehabilitaci se zcela jistě řadí i psychosociální rehabilitace, jelikoţ nemoc nepředstavuje pouze fyzické postiţení, ale celkově jde o narušení psychické a sociální pohody. Kromě fyzioterapeuta se na této fázi léčby podílí také psycholog, sociální pracovník a také protetik. Při poranění periferních nervů dochází k omezení hybnosti, coţ se můţe projevit dlouhodobou pracovní neschopností aţ ztrátou zaměstnání, coţ má neblahý vliv na psychiku postiţeného jedince, který se uzavírá do sebe a bývá velmi často depresivně laděn. A jelikoţ je léčba periferních paréz dlouhodobou záleţitostí často s nejistým výsledkem, je třeba na tuto skutečnost pacienta připravit. Proces psychosociální rehabilitace podle nizozemské školy STORM: Tento přístup si klade za cíl zlepšit kvalitu ţivota a postihnout všechny úrovně fungování: jedince, okolí a společnosti. Pracuje s holistickým pojetím rehabilitace, kdy je ţivotní prostředí rozděleno na 4 domény, v nichţ je moţný rozvoj osobnosti: bydlení, práce, učení se a volný čas. Další sloţkou je koncept kvality ţivota a celá rehabilitace je pak proces uskutečněný ve třech dimenzích: dimenze vztahů, dimenze činností a dimenze času a působí v triádě nemocný-profesionál-příbuzný. Obsahuje jednak malý cyklus, který se zaměřuje na vzniklý problém (snaha odstranění překáţek) a velký cyklus orientovaný na dlouhodobou perspektivu s pomocí vytvoření nejvhodnějších plánů do budoucna (Dvořák, 2003; Kolář, 2009) Návrh plánu ucelené rehabilitace Nejprve jsou u pacientů s různými poruchami prováděny testy, které nám následně napomáhají ke stanovení optimálního individuálního léčebného plánu. Test Barthelové (BI) Nazýván také Barthel Index byl vytvořen pro pacienty s neuromuskulárním a s muskuloskeletálním postiţením. Je zaměřen na zvládání základních denních činností. Je-li pacient povaţován za soběstačného, můţe dosáhnout aţ 100 bodů (viz. Příloha VII). 56

57 Test funkční soběstačnosti (FIM) Vychází ze základního hodnocení indexu Barthelové a je ještě doplněn o sledování kognitivních funkcí. Zaznamenáváme schopnosti pacientů při kaţdodenních činnostech, komunikaci i při pohybu. Je součástí systému jednotného zpracování dat rehabilitačních pracovišť v USA. Slouţí ke společnému hodnocení efektivity pracovních programů. Je hodnoceno 18 činností v šesti kategoriích: osobní péče kontinence přesuny lokomoce komunikace sociální aspekty Kaţdá z funkcí je ohodnocena body 1 7 s tím, ţe stupeň jedna je stanoven u pacientů vyţadujících plnou pomoc a stupeň sedm plnou soběstačnost. Celkové rozpětí je tedy bodů (viz. Příloha VIII) (Kolář, 2009). Komprehenzivní neboli ucelená rehabilitace zahrnuje sloţky rehabilitace léčebné, speciálně pedagogiké, pracovní, sociální, psychologické, technické a sloţky právní a ekonomické. Cílem je minimalizace následků postiţení a vyuţití zbylých funkčních schopností k dosaţení co nejvyššího stupně soběstačnosti. Na realizaci plánu ucelené rehabilitace se podílí celý tým pracovníků: lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologové, sociální pracovníci, pedagogové a protetici. Rozlišujeme krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační program, kdy krátkodobý se odehrává v době prvních 6 měsíců od stanovení plánu. Dělí se na dvě fáze. První je započata návštěvou v ordinaci aţ po první kontakt s fyzioterapeutem a druhá následuje po fázi první. Dlouhodobý rehabilitační program se stanovuje pouze u pacientů, kde poškození přetrvává a do tohoto období spadá mimo jiné iléčba lázeňská. Kromě rehabilitace léčebné se do celého programu zapojuje také rehabilitace pracovní, která pomáhá v úpravě pracovních podmínek a celé činnosti, dále rehabilitace pedagogická neboli výchovná, která dává pacientovi podporu v rozvoji školních dovedností. Rehabilitace sociální má snahu zařadit postiţeného do společnosti a důleţitou roli hraje rehabilitace psychologická, jejíţ význam je především v udrţení akceptovatelného psychického stavu klienta. 57

58 2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje Jméno pacienta: J. P. Pohlaví: ţena Věk: 67 let Výška: 158 cm Tělesná hmotnost: 79 kg Hospitalizace: Na základě doporučení obvodního lékaře byla pacientka dne 14. ledna 2011 přijata na lůţkové oddělení 1. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Důvodem byly neutichající a více neţ tři měsíce trvající bolesti, otoky a necitlivost LDK od vnitřního kotníku, přes plosku nohy aţ po prsty LDK. Bolesti byly charakteru klidového. Dle výsledků CT vyšetření bederní páteře ze dne 6. ledna 2011, které bylo provedeno ambulantně, se jevila osa vychýlení L4/L5 lehce doprava a byl zde patrný ventrální posun těla L4 proti L5 do 2 mm. Spondylartrotické změny v malé míře oboustranně. Oblast L5/S1 bez výraznější patologie. Z obrazu EMG byla patrna těţší axonální léze v distribuci kořene L5 vlevo. J. P. byla přijata pro bolesti LDK z nejasné příčiny. Jako nejpravděpodobnější se zde jeví diagnóza neurobozeliózy, která však ještě není potvrzena. Stávající problémy mohou také souviset s DM, jímţ pacientka trpí. Na celkové klinice také není vyloučena spoluúčast lymfedému z důvodů odebrání cévních štěpů na DKK po by - passu. 2.2 Popis vyšetření autorem Anamnéza Rodinná anamnéza U obou z rodičů pacientky byla diagnostikována angina pectoris. Ta byla následně důvodem jejich úmrtí. Sourozenci jsou relativně zdrávi. Vzhledem k těmto okolnostem a k faktu, ţe pacientka sama AP trpí, je nutno tento stav co nejvíce stabilizovat a rehabilitační plán jemu přizpůsobit. Dcera i vnučka paní J. P. jsou v pořádku. Osobní anamnéza 58

59 V dětství pacientka prodělala běţné infekční choroby. Další nemoci, úrazy či operace neudává. V dospělém věku podstoupila cholecystektomii, hysterektomii. Stav je po obou zákrocích stabilizován. Před 7 lety prodělala infarct myocardu, jeţ byl predilekcí k následnému trojnásobnému by- passu. Důsledkem je ischemická arteriální hypertenzní choroba, která je díky medikamentózní léčbě kompenzována. Dále paní J. P. trpí DM II. typu, (na současných problémech se můţe v nemalé míře podílet). Hyperlipidemie je na medikaci. Nynější onemocnění Pacientka byla hospitalizována na doporučení obvodního lékaře pro neutichající bolesti, škubání a píchání lokalizované na LDK do oblasti vnitřního kotníku, směřující do palce a lýtka dané končetiny. Potíţe trvaly déle neţ 3 měsíce a postupem času progredovaly. Intenzita bolestí byla největší navečer a v noci, tedy v klidu. Paní J. P. nepociťovala ztrátu citlivosti, ale motoricky nebyla schopna provést dorzální flexi v kotníku a prstech na LDK. K jejímu negativnímu subjektivnímu vnímání potíţí velkou měrou přispěly otoky od kotníků k prstům. Gynekologická anamnéza Pacientka prodělala jeden porod. Ve 39 letech byl objeven nález myomů na děloţním čípku a podstoupila hysterektomii. O rok později následoval další operační zákrok z důvodu výskytu myomů na pravé straně dělohy. K dnešnímu dni neudává ţádné další problémy. Fyziologická anamnéza Paní J. P. nemá zásadní problémy týkající se fyziologických funkcí. Nepociťuje nechutenství a mikce i defekace jsou v pořádku. Farmakologická anamnéza Ledacin, neurontin, glurenorm micardis, sectral orcal, tenaxum monoman, depot furon tulip, fenofix,nitroglycerin. Alergie a astma Pacientka udává dechové potíţe, které nejspíš souvisí s AP a prodělanými zákroky. Je alergická na náplasti. Po pouţití se objevují zarudlé skvrny jevící se jako ekzém. Z důvodu stejné reakce při uţití hypoalergenní náplasti je aplikována kalciová mast. 59

60 Pracovní a sociální anamnéza Paní J. P. je jiţ 11 let v důchodu. Dříve pracovala jako skladová účetní na letišti. Ţije v bytě ve 4. patře panelového domu bez výtahu se svým manţelem. Doma se nevyskytují ţádná zvířata. Sportovní anamnéza Paní J. P. nikdy nebyla závodní sportovkyní, ale povahou je velmi temperamentní. Ţije aktivním způsobem ţivota. Sama o sobě říká, ţe chvíli neposedí a její tempo je poměrně rychlé, coţ je dobrý předpoklad pro zvládnutí fyzioterapie v průběhu léčby. Abusus Pacientka není kuřačka a alkohol pije pouze příleţitostně. Kávu má velmi ráda, ale vzhledem k vysokému krevnímu tlaku ji pije omezeně. Rehabilitační anamnéza Pacientka neuvádí ţádné předešlé rehabilitační postupy Diagnóza při přijetí Paní J. P. prodělala dne 6. ledna 2011 ambulantní vyšetření, kde ještě nebyla potvrzena přesná diagnóza. Zvaţovala se jednak moţnost zánětlivého onemocnění po bodnutí hmyzem (nejpravděpodobněji neuroborelióza), avšak pacientka popírá jakýkoliv kontakt s nositelem, nebo obtíţe spojené s DM II. typu (diabetická polyneuropatie). Dne 14. 1edna 2011 byla přijata na lůţkové oddělení I. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny. Následujícího den byla provedena lumbální punkce, při níţ bylo potvrzeno předpokládané zánětlivé onemocnění Lékařská vyšetření a průběh hospitalizace Lékařská zpráva ze dne uvádí, ţe paní J. P. prodělala řadu vyšetření, která měla objasnit doposud neznámou příčinu potíţí. Ambulantně bylo provedeno CT bederní páteře, jehoţ výstupem je mírné vychýlení osy L4/L5 doprava, oboustranné spondylartrotické změny (výraznější vlevo), ventrální posun těla L4 proti L5 do 2 mm. V oblasti L5/S1 jsou změny méně výrazné. Z tohoto záznamu lze usuzovat, ţe můţe v malé míře docházet ke kořenovému dráţdění L5 a při stavbě rehabilitačního plánu bychom měli brát tento fakt v potaz. 60

61 Výsledkem z EMG byla těţší akutní axonální léze v distribuci kořene L5 vlevo. Známky akutní ani chronické léze v oblasti kořene S1 prokázány nebyly. Objektivní neurologické vyšetření ukázalo, ţe DKK jsou eutrofické, síla tonus a hybnost jsou v normě. L2 L4 jsou symetricky výbavné a L2 S2 je výbavnost sníţena bilaterálně. Mingazzini udrţí a Lasseguova zkouška jak klasická, tak obrácená, je negativní. Senzitivita i vibrační čití jsou intaktní. Po přijetí na lůţkové oddělení dne byla paní J. P. odebrána krev (zjišťována hladina cukru v krvi) a změřen krevní tlak, jehoţ hodnota ukazuje na dlouhotrvající problémy hypertenzního charakteru. Následujícího dne pacientka podstoupila lumbální punkci, kde bylo potvrzeno bakteriální infekční onemocnění vyvolané boreliemi. Ošetřující lékař indikoval uţívání antibiotik i. v. cestou po celou dobu léčby na lůţkovém oddělení. Během pobytu na I. Neurologické klinice byla započata rehabilitační péče s diagnózou zaměřenou na léčbu neuroboreliózy. Dne prodělala pacientka celkové vyšetření včetně UZ, kde nebyla zjištěna ţádná další komplikace podstoupila kontrolní EMG, z jehoţ výsledků bylo zřejmé, ţe při léčbě bude kladen důraz i na patologickou sloţku spojenou s DM II. typu. Po celou dobu léčby byla paní I. P. na i. v. medikaci a pravidelně docházela na rehabilitační oddělení. Byla spolupracující a při její léčbě nebyl zásadní problém v aplikaci všeho, co bylo navrţeno. Jediný dyskomfort, který pociťovala, souvisel s neobvykle vysokým krevním tlakem, který bylo nutno sledovat. Do domácí péče byla propuštěna v dopoledních hodinách po dokončení i. v. léčby antibiotiky. Její stav se od data přijetí nápadně zlepšil Přidruţená onemocnění Vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu pacientky je důleţité zmínit přidruţené choroby a nahlíţet na ně jako na limitující faktory při léčbě. Ke své diagnóze, se kterou je paní J. P. hospitalizována na lůţkovém oddělení I. neurologické kliniky, jsou přidruţena ještě další onemocnění: DM II. typu na terapii PAD ischemická arteriální hypertenze stav po trojnásobném by- passu hyperlipidemie stav po cholecystektomii stav po hysterektomii 61

62 Z pohledu terapeuta sestavující rehabilitační plán pro pacientku je velmi důleţité tato data nezanedbávat a přizpůsobit léčbu nejen stanovené diagnóze, ale celkovému stavu Důvody pro započetí léčebné rehabilitace Zdravotní stav, který je důvodem hospitalizace paní J. P., je příčinou nestabilní lokomoce. Tento faktor se stává limitním nejen z hlediska stanovené diagnózy, pro kterou je nyní pacientka léčena, ale je také třeba nahlíţet na sloţku výrazně oslabující její fyzický stav daný dlouhodobě probíhajícími onemocněními. Je nutno zlepšit jak samotný styl chůze díky znovuzapojení funkce n. peroneus communis, tak celkovou fyzickou kondici, která je nezbytná pro provádění pohybu vůbec. 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace V této fázi je započata spolupráce s pacientem. Nejdříve je třeba provést vstupní vyšetření, na jehoţ základě se stanovuje krátkodobý rehabilitační plán, jímţ se terapeut po dobu léčby řídí. Na konci terapie je provedeno výstupní vyšetření a srovnání výsledků s těmi, co byly zaznamenány na začátku terapie. Celá rehabilitační léčba je ukončena na základě vyjádření lékaře a úkolem terapeuta je stanovit dlouhodobý plán, jenţ pojednává o následné rehabilitační péči Celkové neurologické vyšetření Pacientka je při plném vědomí (porucha kvalitativní ani kvantitativní nezaznamenána). Je orientovaná, spolupracující. Kognitivní funkce nejeví známky patologie. Výstupy hlavových nervů jsou bez patologie, nebolestivé. Oční bulby se jeví ve středním postavení a pohyblivost všemi směry je fyziologická. Zornice jsou izokorické a reagují na oba podněty (světlo, tma). Dochází k fyziologické akomodaci čoček. Oční štěrbiny jsou symetrické a bez ptózy víček. Pacientka trpí presbyopií, proto je visus korigován brýlemi. Plazení jazyka středem, cenění zubů bez známek patologie. Patrové oblouky jsou symetrické. Senzitivní i vibrační čití na DKK intaktní, svaly jsou eutrofické, celková svalová síla, tonus a hybnost v normě, hybnost v oblasti dolního hlezna LDK bez moţnosti dorzální flexe. Reflexy méně výbavné 62

63 bilaterálně. Mingazzini udrţí, pyramidové jevy negativní. Stoj obounoţ stabilní (Romberg I, II, III v normě), neschopnost postavení se na paty, stání na LDK nemoţné. Lasseguova zkouška negativní Vstupní vyšetření Celkové vstupní vyšetření bylo zahájeno dnem, kdy jsem pacientku dostala do péče. Vzhledem k časovým moţnostem a z důvodu toho, aby byla terapie započata co nejdříve, byly během prvních dvou dní ( ) provedeny současně vstupní kineziologický rozbor spolešně s úvodními léčebnými postupy. Vyšetření: Aspekce (při stoji bez opory): Paní J. P. je na první pohled ţena korpulentnější postavy. Působí jako vitální jedinec s pozitivním naladěním. Pohled zepředu: Obličej symetrický, kulatějšího charakteru. Ramena nejsou ve stejné výši (pravé znatelně výše). HKK v pořádku s mírnou hyperextenzí v loketním kloubu, coţ by mohlo být známkou hypermobility. Svalové skupiny HKK bez jakýchkoliv známek patologie. Prsa symetrická, břicho vypouklé s předpokladem ochabnutí břišního svalstva, pupek ve střední čáře. Taile a thorakobrachiální trojúhelníky asymetrické s větším výhřezem na straně pravé. Cristae illiacae na obou stranách v nestejné rovině, spinae anteriores superiores nesymetrické (pravá níţe). DKK se jeví jako stejně dlouhé, svalstvo není na první pohled výrazně ochablé. Mírná valgozita bérců s tím, ţe na pravé straně je znatelnější, hallucis valgi bilaterálně, nebolestivé. Pohled zboku: Hlava v mírném anteflekčním postavení, kyfotický CTh přechod s tukovým nasedajícím polštářem, poměrně kyfotická Th křivka s výraznější lordotizací v L oblasti. Pacientka zde udává zřídkavé bolesti. Ramena v protrakčním drţení. Břicho prominuje dopředu. Pánev v mírné anteverzi, mm. gluten jeví známky ochabnutí. Vyšetřením olovnicí z meatus acusticus externus je zřejmé mírné posunutí těţiště těla dopředu. Kolenní klouby v hyperextenzi, klenba noţní mírně pokleslá na P straně, jinak bez známek patologie. 63

64 Pohled zezadu: Při pohledu zezadu s i všímáme výrazně nápadné asymetrie v oblasti ramen, P je výše. Lopatky v nestejné výši, dolní úhel P lopatky nad dolním úhlem lopatky levé. Mírné scapulae allatae. Na P straně v oblasti 10. ţebra nápadná jizva po odstranění lymfomu, bez komplikací. Páteř na poklep oboustranně nebolestivá. Nejeví známky patologického zakřivení ve frontální rovině, olovnice spuštěná z protuberantia occipitalis směřuje do interguleální rýhy. Taile a thorakobrachiální trojúhelníky asymetrické, P strana výraznější. Cristae illiacae v nestejné výši, P níţe. P spina illiaca posterior superior níţe. Okraje mm. gluten maximi jsou ve stejné výši. Bérce v mírné valgozitě s výraznější expozicí na PDK. Valgózní postavení pat. Celá PDK se jeví ve výraznější ZR. Nesymetrie P a L poloviny těla je u pacientky charakteru dlouhodobého. Jiţ z naměřených hodnot antropometrických parametrů je patrný délkový rozdíl mezi pravou a levou dolní končetinou, coţ postupem času vedlo k dysbalančnímu drţení těla. S přidruţením současné diagnúozy je pravděpodobné, ţe se tento stav ještě prohloubí (dlouhodobé antalgické drţení PDK, kompenzace dysfunkčí DK patologickými souhyby apod.). Vyšetření pánve a páteře: Michaelisova routa je díky zešikmení pánve nesymetrická. P spina illiaca anterior i posteriori superior jsou níţe neţ na L straně. Vyšetření spina sigh negativní, fenomén předbíhání taktéţ. Trendelenburgův stoj bez patologie. Předklon v oblasti C páteře anteglexe s předsunem, volný, bez blokace. /klon na obě strany symetrický, volný. Anteflexe trupu ve velkém rozsahu díky hypermobilitě a překlopení pánve. Oblast ThL a L přechodu málo rozvíjející. Lateroflexe na P stranu výraznější. Křivka páteře v osovém postavení. Zakřivení páteře v sagitální rovině: hlava v předsunutém drţení, zvětšená kyfóza v Th oblasti a mírná lordóza L oblasti. 64

65 Vyšetření pohybových stereotypů: Stereotyp extenze v KK: oboustranně se nejdříve zapojují hamstringy, homolaterální i kontralaterální paravertebrální erektory současně a aţ nakonec mm. gluten maximi. Stereotyp abdukce v KK: symetrické zapojení jak m. tensor fasciae latae, tak m. gluteus medius. Vyšetření zkrácených a oslabených svalů: U pacientky jsem nepozorovala ţádné limy z důvodů zkrácení svalových skupin, ale na rvní pohled bylo zřejmé oslabení břišních svalů, m. gluteus maximus, a částečné oslabení svalových skupin na DKK. Antropometrie: Dle vyšetření antropometrických rozměrů je evidentní minimální rozdíl mezi některými délkami pravé a levé strany u DKK. Celkově vychází PDK o centimetr delší neţ LDK. Asymetrické postavení pánve, které je u paní J. P. pozorováno, můţe být částečně způsobeno tímto nepoměrem. Co se týče obvodů v oblasti horní části DKK, tak pravostranně vychází hodnoty o 1 cm vyšší, coţ můţe být způsobeno větší zátěţí kladenou na tuto část končetiny v důsledku nynější patologie. V oblasti hlezna jsou však hodnoty obráceny (na LDK naměřeno o centimetr méně). Tyto hodnoty jsou dány stavem otoků na postiţené DK. Porovnání jednotlivých parametrů (viz. Příloha IX). Goniometrie: Vzhledem k postiţení paní J. P. je důleţité sledovat rozsah pohybu vztahujícího se k dorzální flexi v hlezenním kloubu. Měření však nemohlo být korektně provedeno, jelikoţ má pacientka rigidní hlezenní kloub na obou DKK a i u zdravé nohy téměř nezvládne nulové postavení. Fyziologická hodnota dle SFTR v hlezenním kloubu je 15 (20) 0 50 a u paní J. P. není ani na jedné DK dosaţena. Vyšetření čití: Taktilní čití: LDK nejeví ţádné známky patologie. Termické čití: v normě, pacientka reaguje na chladné podněty na obou DKK. Vazomotorika: v normě. Vyšetření pohybocitu a polohocitu bez známek postiţení. 65

66 Vyšetření svalové síly dle svalového testu (Janda): Svalovou sílu jednotlivých svalových skupin DKK jsem určila z výsledků provedení funkčního svalového testu dle Jandy. Test byl směřován k ozřejmění poruchy dorzální flexe v hlezni LDK. Pro exaktnost naměřených výsledků je důleţité porovnání se zdravou končetinou, proto je nezbytné provádět jej bilaterálně. Z naměřených hodnot vyplývá, ţe svalová síla všech svalových skupin PDK je v normě. U LDK pozorujeme mírné oslabení zevní rotace v KK a flexe v kloubu kolenním. Tyto výsledky mohou být dány subjektivním vnímáním terapeuta. Co je ale hlavním ukazatelem obtíţí při provedení dorziflexe LDK, svalová síla číslo 2 pro m. tibialis ant., coţ s největší pravděpodobností poukazuje na poruchu n. peroneus profundus. Jednotlivé prsty obou DKK nejevily ţádné známky oslabení, jejich svalová síla dosahovala hodnot 4+ nebo 5. Naměřené výsledky obou DKK při vstupním vyšetření (viz. Příloha X). Vyšetření chůze: V době vyšetřování chůze ze dne jiţ byla pacientka schopna lokomoce bez opory. Vzhledem k obtíţím se jeví typ chůze jako peroneální. Vyznačuje se výraznější flexí v kolenním kloubu postiţené DK, VR v KK a everzí nohy. Běţná chůze je opatrná s nevýraznou synkinézou HKK. Pacientka se snaţí našlapovat na celá chodidla. Špičky vytočeny zevně (více pravá). Chůze po jedné linii nestabilní - pacientka přepadává na postiţenou stranu. Lokomoce na špičkách bez problémů, na patách nemoţná. Rotační synkinéza pánve je málo zřejmá. Při pohledu zboku je evidentní předsun hlavy, ochablé břišní svalstvo a zvýrazněná hyperlordóza bederní páteře. Rotační pohyb do leva jeví zřetelné šoupání špičky LDK po podloţce. Hodnocení ADL: Při zahájení spolupráce s pacientkou byly zhotoveny 3 testy na zhodnocení běţných denních činností. Jsou důleţitým ukazatelem soběstačnosti a dávají podstatnou informaci o nemocného. Dle výsledků dosaţených v těchto dotaznících můţeme konstatovat, ţe je paní J. P. celkově v dobré kondici a je schopna se o sebe sama postarat. Jedná se o FIM, Barthel Index a Dotazník SF-36 o zdravotním stavu sestaven Fakultní nemocnicí u sv. Anny v Brně. Podrobněji bylo o testech pojednáno výše a konkrétní hodnoty testů se nacházejí v přílohách (viz. Přílohy IX a X). 66

67 2.3.3 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán stanovujeme jednak na podkladě lékařské zprávy ze strany vyšetřujícího lékaře a jednak z anamnézy, kineziologického rozboru a celkového stavu pacienta, které jsou získány terapeutem. Cílem je eliminace problémů zatěţujících pacienta. V případě paní J. P. jsem se zaměřila v prvé řadě na zlepšení kvality chůze, která je stávajícím onemocněním limitována. Patologická lokomoce se tak stává nejen dyskomfortem pro pacienta, ale můţe vést k mnoha dalším problémům. Např. k rozvoji svalových dysbalancí souvisejících s nefyziologickým drţením těla při prováděném pohybu. Cílem je zajistit opětovnou dorziflexi v hlezenním kloubu, která je omezena parézou n. peroneus profundus. Je třeba zlepšit schopnost k iniciaci a vědomému ovládání pohybu, zvětšit rozsah pohybu, zvýšit svalovou sílu a vytrvalost a v neposlední řadě zlepšit koordinaci. Dále je nutno pohlíţet na to, ţe chůze s patologií znamená pro pacienta mnohem větší energetickou zátěţ a vzhledem k tomu, ţe paní J. P. absolvovala trojnásobný by- pass a trpí AP, je snaha o co nejmenší zátěţ na kardiovaskulární systém. Z důvodu toho, ţe kardiaci pociťují ve zvýšené míře dechovou nedostatečnost a při fyzické námaze se tento stav prohlubuje, je vhodné zapojení cvičení pro dosaţení optimální dechové ekonomiky. Vyuţití dechové gymnastiky dále také přispívá ke zvýšení fyzické kondice a k aktivaci hlubokého stabilizačního systému nezbytného pro správné drţení postury. Dále je nutno brát v potaz, ţe pacientka trpí DM II. typu a otoky na DKK, jeţ ještě více zvýrazňují problémy při samotném provedení pohybu v postiţené oblasti LDK. Zapojením cviků cévní gymnastiky je aktivována svalová pumpa a ţilní návrat. Výsledkem rytmické svalové kontrakce a relaxace je zásobení svalu a podpora periferního oběhu. Při vstupním vyšetření bylo zjištěno, ţe pohyb v hlezenním kloubu je omezen na obou končetinách, coţ můţe být vzhledem k věku pacientky dáno jiţ vzniklými artrotickými změnami v Lisfrankově, Schoppartově koloubu a v dolním hlezni. Bez zlepšení kloubní hry této oblasti není moţné zkvalitnění hybnosti. Vyuţitím myofasciálních technik by mělo být docíleno obnovení mobility, protaţení retrahovaných částí. Při působení na podkoţí můţeme eliminovat vzniklé otoky vyuţitím lymfodreáţe. Pro lepší dosaţení hybnosti ošetřujeme také prostory interfalangové i prostory mezi metatarzovými kůstkami. Nutné také ošetření ulpívající Achillovy šlachy v důsledku zkrácení m. triceps surae. Jako další metoda vyuţívající se při léčbě paretických svalů, je fyzikální terapie a konkrétně vyuţití elektrostimulace nebo elektrogymnastiky. Hodnoty, dle kterých budeme svaly aktivovat, jsou dány z výsledků I/t křivky, kterou v průběhu léčby stanovíme. Pro zlepšení celkového 67

68 prokrvení DKK, cirkulace lymfy a léčby chronických otoků a adorujících jizev lze vyuţít hydroterapii Realizace léčebně rehabilitačních postupů Spolupráce s paní J. P. byla započata a ukončena výstupním vyšetřením s propuštěním do domácí péče dne Po celou dobu léčby byla pacientka na i. v. léčbě antibiotiky a medikaci určené ošetřujícím lékařem. Čtvrtek První návštěva u pacientky. Paní J. P. jiţ byla v uspokojivé fyzické kondici a vstupní vyšetření mohlo být provedeno mimo lůţko. Pro započetí léčebné rehabilitace v co nejzazším termínu jsem zařadila ještě několik prvků z cévní a dechové gymnastiky. Pátek Dokončení vstupního vyšetření včetně testů ADL. Pacientce byl odebrán FIM test, ve kterém bylo dosaţeno 124 b., coţ je téměř stoprocentní ukazatel soběstačnosti. Při Barthel Indexu bylo dosaţeno 95 b. Pacientku můţeme vnímat jako plně soběstačnou osobu. Cvičení bylo opět zahájeno cévní gymnastikou a gymnastikou dechovou, která je charakteru dynamického. Bylo vyuţito dýchání do břicha, lokalizované dýchání a prodýchání všech částí hrudníku. Jelikoţ byl narušen stereotyp dýchání, byla paní J. P. poučena o správném, na kterém jsme při dalších rehabilitacích pracovaly. Jelikoţ bylo třeba ošetřit měkké tkáně v oblasti prstů, meziprstních prostorů a dolního hlezna obou DKK, vyuţila jsem myofasciálních technik. Pro snaţší mobilitu v oblasti Lisfrankova a Schoppartova kloubu, která byla značně rigidní, jsem oba klouby mobilizovala se snahou znovuobnovení kloubní hry. Nejprve cítila pacientka lehký dyskomfort, který však po chvíli povolil. Byla vyšetřena a následně ošetřena plantární aponeuróza, jeţ se podílí na drţení podélné klenby noţní. Ulpívající hlavičku fibuly bylo nutno ošetřit rovněţ a v oblasti kolene byla provedena mobilizaci patelly. Následovalo ještě ošetření ulpívající Achillovy šlachy. Facilitace LDK byla provedena míčkováním, kartáčováním a terén byl připraven pro následnou terapii. Posledním terapeutickým počinem byla toho dne metoda sestry Kenny, která vyuţívá zachované nervové aferentace při svalové stimulaci. Rychlým pasivním zkracováním a prodluţováním svalů a šlach je stimulována propriocece. Pacientka reagovala velmi pozitivně a rozsah pohybu v postiţené oblasti byl znatelně lepší neţ na počátku. 68

69 Sobota Vzhledem ke zvýšeným hodnotám TK při systolickém tlaku nad 170 se paní J. P. necítí fyzicky právě nejlépe, je proto třeba brát na tuto skutečnost ohled vzhledem k náročnosti prováděných cviků. Otoky na LDK o centimetr v obvodu nártu menší. Chůze je oproti předešlému dni méně stabilní, proto bylo zdůrazněno při kaţdém pohybu pouţití peroneální pásky- berle uţ pacientka odmítá. Postiţená DK stále bolestivá, uţ však jen v malé míře. Cvičení bylo započato cévní gymnastikou, při které se jevila dorzální flexe v menším rozsahu neţ včera. Pro zlepšení dechových funkcí byla zařazena dechová gymnastika, při níţ jsem zapojila současnou aktivaci břišních svalů a bránice pro zlepšení hlubokého stabilizačního systému, coţ má vést k celkovému zlepšení postury a lepšímu udrţení rovnováhy. Vyuţila jsem taky metodu Čápové k aktivaci mm. transversi abdominis s pouţitím gymmballu a posílení svalů dna pánevního dle cviků Mojţíšové. Při myofasciálních technikách dnes paní J. P. přiznala lehce zvýšenou citlivost na obou DKK. Dále jsem ošetřila měkké tkáně v oblasti nohy a bérce, byla provedena mobilizace kloubních spojů. Pro facilitaci pohybu jsem pouţila míčkování a metodu sestry Kenny. Dále byla aplikována proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), jejímţ cílem je zlepšení schopnosti k započetí pohybu, zvětšení rozsahu pohybu, zlepšení svalové síly a vytrvalosti. Při vysvětlování diagonál nejprve na PDK jsem se setkala s neúplným pochopením ze strany pacienta. Nácvik této činnosti tedy zabral více času, neţ bylo původně zamýšleno, ale nakonec jsme se dopracovaly k uspokojivému výsledku i postiţené DK. Nakonec jsem s paní J. P. nacvičila podřepy pro posílení m. qadriceps femoris a pro únavu byla paní odvedena na pokoj. Pondělí Otoky na nártu opět zvětšeny. Pacientka cítí tlak v dolní části LDK. Chůze méně jistá. Terapie byla zahájena opět cévní gymnastikou a následovala dechová gymnastika se zaměřením na dynamickou sloţku. Při myofasciálních technikách se zdařilo uvolnit hlavičku fibuly, především PDK a nadále jsem se zaměřovala na obnovení hybnosti v hlezenním kloubu. Bylo nutno také ošetřit plantární aponeurózu, která je značně neprotaţlivá. Instruovala jsem pacientku, jak provést autoterapii a doporučila kaţdodenní uvolňování. LDK jsem facilitovala kartáčováním, míčkováním a byla provedena metoda sestry Kenny, na kterou paní J. P. poměrně dobře reaguje. V neposlední řadě jsem aplikovala PNF na dolní končetiny se zaměření na LDK. Pro nápadný propad klenby na postiţené DK z důvodu výpadku funkce m. tibialis ant., bylo zahájeno nacvičení tzv. malé nohy vsedě na ţidli. Posledním terapeutickým úkonem byla aplikace Vojtovy metody pod vedením Mgr. Lumíra 69

70 Konečného, PhD. ve fázích reflexního otáčení a lezení se snahou o vyvolání dorzální flexe v hlezenním kloubu LDK. Při terapii bylo u paní J. P. vyvoláno nápadně prohloubenější dýchání, coţ následně mohlo vést k chvilkové nevolnosti. Po terapii byla odvedena na kontrolní EMG. Úterý Včera prodělala paní J. P. EMG vyšetření, kde bylo zjištěno, ţe problematika inaktivity m. tibialis ant. je jednak záleţitostí zánětlivého onemocnění, ale také diabetu, o čemţ svědčí stále se nezlepšující otoky na DKK, hlavně na noze postiţené. Ve vyšetřené noze je pociťována intenzivnější bolest, pacientka popisuje píchání a jehličky v oblasti u kotníku a uvnitř nártu. Chůze poměrně nestabilní. Nápadná dušnost a TK, který byl naměřen při ranní vizitě se pohyboval okolo 175 systolického tlaku. Pro nepříliš uspokojivý fyzický stav pacientky bylo nutno pracovat v mezích, které jsou pro paní J. P. snesitelné. Terapie byla započata vířivou koupelí po dobu 10 minut. Uţití hlavně pro eliminaci otoků DKK. Dochází k ovlivnění hyperalgických zón, chronických otoků a k celkovému zlepšení cirkulace lymfy. Ordinace koupelí by měla být pro znatelný výsledek plánována denně. Po hydroterapii byla provedena dechová gymnastika, izometrie DKK pomocí overballu, kdy pracujeme v uzavřených pohybových řetězcích, aktivace svalů dna pánevního a svalů břišních se zaměřením na m. transversus abdominis, který je značně ochablý s vyuţitím gymmballu. Byla provedena kontrola a korekce tzv. malé nohy a nakonec ošetření myofasciálními technikami. Pro únavu byla paní J. P. odvedena na lůţko. Středa Paní J. P. se dnes cítí unavená vzhledem k nedostatečnému spánku. Pociťuje nestabilitu, udává vertigo. Hodnoty TK opět nad 170 systolického tlaku. Jsou výrazně větší otoky na postiţené LDK. Po změření je obvod kolem nártu 34 cm a nad kotníky 26 cm, coţ je v průměru o centimetr více neţ běţně. Jsou udávány bolesti uvnitř nártu, které vystřelují aţ do lýtka. Ohyb do dorzální flexe zmenšen. Postiţená končetina není teplá ani nepozoruji změnu barvy kůţe. Citlivost v normě. Od poloviny bérce směrem distálním výraznější ţilní kresba. Vzhledem k těmto okolnostem byla zahájena terapie vířivou koupelí pro oblast nohou, nártů a bérců. Následovala cévní gymnastika DKK, dechová gymnastika se zaměřením na lokalizované dýchání do oblasti hrudníku pro zlepšení celkového dechového stereotypu. Při posazovaní paní J. P. do sedu byly pozorovány potíţe se zvednutím horní části trupu, proto byla pacientka také poučena o správném mechanismu posazování se přes bok. V sedu 70

71 jsem aplikovala dynamickou sloţku dechové gymnastiky pro celkové prodýchání. Po celou dobu bylo nutno sledovat stav pacientky vzhledem k jejím momentálním nevolnostem. Při aplikaci myofasciálních technik pociťovala úlevu, jen mobilizace Schoppartova kloubu postiţené DK do dorza byla vnímána nepříjemně (štípání v placi LDK). Snaha o znovuobnovení kloubní hry byla proto ihned ukončena. Vzhledem ke zdravotnímu stavu, který je pravděpodobně dán dvěma diagnózama současně, se musím řídit celkovým stavem pacienta a jeho fyzické únavě při provádění LTv. Při terapii u polyneuropatie je tento aspekt velmi důleţitý a pro stav slabosti je paní J. P. odvedena na pokoj. Čtvrtek Otoky na LDK jsou menší ( kolem nártu opět 33 cm), avšak hybnost se nemění. Jelikoţ reakce na dosavadní léčebné postupy není příliš markantní, byla po aplikaci vířivé koupele stanovena I/t křivka. Pro detekci motorického bodu byly pouţity pravoúhlé proudy s dobou trvání 1-5 ms a s frekvencí 0,3-0,15 v konstantním napětí vzhledem k tomu, ţe pouţíváme kuličkovou elektrodu na suchou kůţi. Výsledný akomodační kvocient (AQ) m. tibialis ant. LDK měl hodnotu 1,2, coţ je hodnota pro částečně denervovaný sval. Reobáze je nejmenší naměřená prahově motorická intenzita impulzu. V tomto případě s hodnotou 15 ma. Chronaxie, délka impulzu při intenzitě dvakrát větší, neţ je reobáze, vyšla na 10 ms. Úterý Dnes není paní J. P. opět v dobré psychické i fyzické kondici zřejmě následkem nevyspání. TK nad 200 systolického tlaku, udává točení hlavy. Otoky hlavně na LDK o centimetr v průměru zvětšeny, výraznější ţilní kresba a dušnost. Terapie byla zahájena desetiminutovou vířivou koupelí, následovala dechová gymnastika, metoda sestry Kenny a PNF ve flekčních i extenčních vzorcích. Jelikoţ byla včera stanovena I/t křivka, jsou známy hodnoty pro optimální nastavení elektrostimulace. Dle Poděbradského (2009) jsou nejvhodnější nízkofrekvenční proudy TENS a to konkrétně TENS surge, jelikoţ jsou pro pacienta nejlépe snesitelné. Pro elektrogymnastiku s myostimulačním účinkem se vyuţívá nadprahově motorické intenzity. Délka impulzu 0,1 0,5 ms s frekvencí 50 Hz. Pacientka snášela terapii příznivě a subjektivně cítila zlepšení při provádění dorzální flexe. 71

72 Středa Po klidné noci se dnes paní J. P. cítí mnohem lépe- jak po fyzické, tak psychické stránce. Dušnost výrazně polevila a otoky opět o centimetr v průměru menší. Po vířivé koupeli byla provedena elektrostimulace, která facilitovala následující provedení cviků metody sestry Kenny a PNF na DKK. Byly provedeny měkké a mobilizační techniky v oblasti hlezna. Díky znatelně lepší stabilitě byly zařazeny prvky senzomotoriky nacvičováním výpadů vpřed na pravou i levou DK. Následovalo i umocnění tohoto prvku s vyuţitím labilních plošin (čočky). Při výpadu vpřed na LDK bylo provedení zprvu nejisté, postupně však bylo dosaţeno uspokojivého výsledku. Pro posílení svalových skupin na DKK jsem zařadila posilování v uzavřeném pohybovém řetězci prováděním podřepů s korekcí správného drţení zad. Nakonec jsem se zaměřila na stereotyp chůze, který byl díky rigiditě kotníků a momentálnímu poškození značně narušen. Nacvičování správného odvíjení obou chodidel od podloţky vedlo k lepší stabilitě při lokomoci a pacientka je jiţ schopná pohybu bez peroneální pásky. Pátek Dnes je pacientka ve velmi dobré fyzické i psychické kondici. Otoky opět zmenšeny. Na LDK kolem kotníků 25 cm, coţ je o 2 centimetry méně, neţ v předešlých dnech, kolem nártu 32 cm a metatarzů 22 cm. PDK bez otoků. Chůze se jeví mnohem stabilnější, subjektivní pocit pacienta- větší jistota. Po aplikaci vířivých koupelí následovala cévní gymnastika- pohyb v kotnících obou DKK znatelně volnější, elektrostimulace, ošetření a mobilizace měkkých tkání. Pohyb v Lisfrankově i Schoppartově kloubu zvětšen, samovolná dorzální flexe LDK zlepšena. Supinace stále vázne. Dorzální flexe se díky metodě sestry Kenny dostala do téměř nulového postavení v hlezenním kloubu a při provedení PNF jiţ byl znatelný tlak do mé ruky při kladení odporu u flekčních i extenčních vzorců. Pro posílení hlubokého stabilizačního systému byly aplikovány cviky na svaly dna pánevního, břišního lisu, bránice. Provedení výpadů vpřed bez vyuţití labilních plošin bez problémů. Nácvik přenášení váhy na labilní plošině (čočce) s jednou DK na pevné podloţce. Stoj obounoţ na velké čočce bez větších obtíţí. Střídavé zvedání DKK s větší jistotou na PDK. Pondělí Po ukončení léčby antibiotiky i. v. cestou je paní J. P. propuštěna do domácí péče. Dnes bylo provedeno výstupní vyšetření a rozloučení se s pacientem. 72

73 2.3.5 Výstupní vyšetření při ukončení léčebné rehabilitace Při výstupním kineziologickém rozboru jsem provedla vyšetření zepředu, zboku a zezadu. Nepozorovala jsem ţádné změny od doby provedení vstupního vyšetření v oblasti hlavy, krční páteře, hrudní páteře a bederní páteře. Při vyšetření pánve jsem pozorovala mírné zlepšení původního zešikmení pánve. Asymetrie mezi P a L stranou nebyla jiţ tak výrazná. V oblasti L páteře neuvádí pacientka ţádné obtíţe. Tubery jsou nebolestivé, rýhy ohraničující m. gluteus maxumus oboustranně symetrické. Pacientka neudává bolestivost postiţené dolní končetiny. Chůze je stabilní, bez nutnosti uţití jakýchkoliv pomůcek. Dorzální flexe v hlezenním kloubu LDK je výrazně lépe proveditelná, coţ přispívá k celkovému zlepšení stereotypu chůze, která je však nadále bez souhybu horních končetin. Postiţená DK není v ţádném svém úseku hypotrofická a otoky jsou znatelně menší. Svalová síla opět měřena na obou DKK a výsledky porovnány s počátečním stavem (viz. Příloha XI). V porovnání s vstupním vyšetřením se hodnoty zvlášť nelišily od momentálního stavu, jen ZR LDK nabyla hodnoty 4 + oproti původní hodnotě 3 +. Toto zlepšení by mohlo být dáno celkovým posílením díky kaţdodenní pravidelné fyzické zátěţi. Při testování svalové síly m. tibialis ant. byla naměřena svalová síla 3 + oproti původní hodnotě 2, coţ je ukazatelem znovuobnovující se funkce n. peroneus profundus během terapie. Celkový stav LDK můţeme zhodnotit jako uspokojivý. Při hodnocení myofasciální problematiky byla pozorována dílčí zlepšení v oblasti plantyzvětšila se protaţlivost plantární aponeurózy. Dále vyšetření meziprstních prostor- pacientka jiţ nepociťovala nepříjemný tah aţ bolest. Následkem mobilizace Lisfrankova a Chopartova kloubu bylo dosaţeno výraznějšího pasivního pohybu, coţ mělo následně pozitivní vliv na provedení poškozené dorzální flexe LDK. Mobilizace hlavičky fibuly také vedla k jejímu uvolnění na obou DKK. Patella v pořádku. U porovnání výsledků hodnotících ADL, se vstupní testy výrazně neliší od výstupních. Při Barthel indexu bylo dosaţeno 100 bodů, coţ je nejvyšší moţná hodnota a FIM test naměřil 126 bodů, coţ rovněţ značí nejvyšší moţné bodové ohodnocení. Funkční míra nezávislosti se nepatrně zvýšila a můţeme konstatovat, ţe paní J. P. je plně soběstačná. 73

74 2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán Nedílnou součástí léčby periferní parézy je dlouhodobý rehabilitační plán. Jedná se o období od 6. měsíce se zaměřením na léčebnou a sociální sloţku. Cílem je navrácení funkčních schopností v maximální míře a celkové udrţení kondice pacienta. Pro udrţení dosaţeného stavu během hospitalizace a jeho zlepšování je nutná aplikace individuálního LTv a fyzikální léčby ambulantně. Díky uspokojivému výsledku během terapie by bylo vhodné zaměřit cviky na parézu nervus peroneus profundus pomocí speciálních technik, jako je metoda sestry Kenny, PNF s cílením na konkrétní postiţenou část a indikace Vojtovy metody. Doporučuji zaměřit se na správné provedení stereotypu chůze z důvodu vyvarování se chybným souhybům a tím pádem eliminace velkého energetického zatíţení při nesprávném vykonávání pohybu. Pacient by měl být seznámen se školou zad a dále pracovat na aktivaci trupového svalstva, korekci chybného postavení pletence pánevního a celkové zpevnění hlubokého stabilizačního systému. Vzhledem k diagnóze by bylo vhodné nadále aplikovat vířivé koupele a vyuţití elektrogymnastiky pro pozitivní účinek dosaţený při terapii v době hospitalizace. Důleţitou sloţkou dlouhodobého rehabilitačního plánu je lázeňská léčba indikována lékařem. Vyuţití balneoterapie, elektroterapie, vodoléčby a individuální LTv. Pro léčbu s diagnózou periferních paréz bych doporučila Lázně Darkov, Velké Losiny, Lázně Jáchymov a Mariánské lázně. Kvůli stále nejisté funkci dorzální flexe LDK je vhodné zaţádat o příspěvek na kompenzační pomůcky pro koupi peroneální pásky vyuţité při chůzi na větší vzdálenosti a do terénu. Doporučuji také aplikaci srdíček do bot na vypodloţení podélné klenby noţní u postiţené dolní končetiny a pořízení kartáče, jeţka případně míče z důvodu facilitace při provádění cviků v domácím prostředí. Vzhledem k velkému pokroku během doby hospitalizace, můţeme očekávat postupné zlepšování zdravotního stavu. Je však nutné pokračovat v započaté léčbě s plným vyuţití všech moţností. Terapie by měla být směřována na znovuobnovení poškozené funkce a se zapojením sloţky pro celkové zlepšení kondice, vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu pacienta. 74

75 2.5 Závěr Má bakalářská práce se zabývá problematikou periferních paréz na dolních končetinách. Jejím cílem je nahlédnutí do fyziologie, patofyziologie a terapie spojené s poruchou periferního nervového systému. Ve spolupráci s paní J. P. jsem měla moţnost aktivní účasti na řešení jejího zdravotního stavu. Během dní strávených na lůţkovém oddělení I. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny se stav pacientky postupně zlepšoval, avšak změna pohledu na diagnózu v polovině hospitalizace se stala další příčinou k zamyšlení se nad problémem a stanovení nových postupů. Naučila jsem se chápat problematiku nejen jako poškození jedné funkce, ale s návazností na celý organismus a v tomto smyslu jsem pak postupovala při terapii. Byla to pro mě velká zkušenost, která mi dala především odlišný pohled na řešení podobných situací neţ doposud. Úspěchem se stal lepší zdravotní stav pacientky ve smyslu jak poškozené funkce jako takové, tak v návaznosti na celkovou kondici. Podařilo se nám ve velké míře znovuobnovit aktivitu m. tibialis ant. pomocí stimulace postiţeného n. peroneus profundus. Díky technikám měkkých tkání bylo dosaţeno zvýraznění kloubní hry hlezenních kloubů obou dolních končetin, coţ také napomohlo k lépe proveditelné dorzální flexi hlezna levé dolní končetiny a pomocí aplikace hydroterapie byly eliminovány otoky, jeţ pro pacientku samotnou znamenaly výrazný dyskomfort. Díky dechovému cvičení jsme také oslabily pocity dušnosti, které vznikaly při fyzické námaze i mírného rázu. Výsledek celkové léčby je uspokojivý a pokud se bude nadále pokračovat v terapii, dá se ve velké míře předpokládat znovunavrácení do původního zdravotního stavu. 75

76 3 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY 1. AMBLER, Z. Neurologie pro studenty všeobecného lékařství. 3. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie upravené a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing, a. s s. ISBN X 4. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu. 1. vyd. Havířov: Domiga, ISBN DRUGA, R. a kol., Periferní nervový systém. Praha: Karolinum, s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. Vyd. Praha: Grada Publishing, a. s s. ISDN EHLER, E. Traumatická onemocnění periferních nervů. Lékařské listy, 2007, roč. 56, č. 6, s EHLER, E., AMBLER, Z. Mononeuropatie. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN GÚTH, A. a kol. Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh, ISBN HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. 2. vyd. Brno s. ISBN HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. Část. Praha: Karolinum ISBN HROMÁDKOVÁ, J. aj., Fyzioterapie. Jinočany HaH Vyšehradská, s. ISBN JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing s. ISBN JANÍČEK, P. Ortopedie. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita s. ISBN JAVŮREK, J. Propedeutika fyzioterapie a rehabilitace. 2. doplněné vyd. Praha: Karolinum s. ISBN

77 17. KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén ISBN KOLEKTIV AUTORŮ BRNĚNSKŹCH NEUROLOGICKÚCH KLINIK. Učebnice obecné neurologie. 1. vyd. Brno: Vydavatelství MU s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ BRNĚNSKŹCH NEUROLOGICKÚCH KLINIK. Učebnice speciální neurologie. 2. revidované vyd. Brno: Vydavatelství MU s. ISBN X 21. MUMENTHALER, M. ; MATTLE, H. Neurologie. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing s. ISBN PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. 2. opravené vyd. Akademické nakladatelství CERM ISBN PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s s. ISBN PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ R. Fyzikální terapie manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing s. ISBN SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: MU, s. ISBN SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., s. ISBN SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka. 6. vyd. Praha: Grada Publishing s. ISBN X 28. SCHURGEROVÁ, E. Rehabilitacia při periferních parézách horných končetín TROJAN, S. et al. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada, s. ISBN TYRLÍKOVÁ, I. aj. Neurologie pro sestry. Brno: NCO NZO, s. ISBN WABERŢINEK, G. a KRAJÍČKOVÁ, D., Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum, s. ISBN

78 Internetové zdroje: 1. DUFEK, J. Neurologie pro praxi, 2006; 5: Dostupné na World Wide Web: 2. EHLER, E. Traumata periferních nervů. Neurológia pre prax, 2008; 1: 8 9. Dostupné na World Wide Web: 3. JELÍNKOVÁ, J., KRIVOŠÍKOVÁ, M. Česká Asociace ergoterapeutů, Dostupné na World Wide Web: 4. KELLER, O. Doporučené postupy pro praktické lékaře Dostupné na World Wide Web: http// 5. KLENER, J., TOVARYŠ, F., Poranění periferních nervů. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Dostupné na World Wide Web: 6. KOZÁK, J. a kol. Neuropatická bolest. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Dostupné na World Wide Web: 7. Tejpování. Dostupné na Word Wide Web: 78

79 4 PŘÍLOHY I. Saltatorní vedení II. Reflexní oblouk III. Klasifikace poranění nervů dle Seddona a Sunderlanda IV. Dermatomy dolních končetin V. I/t křivka VI. Svalový test VII. Barthel index VIII. FIM index IX. Antropometrické parametry DK X. Vstupní svalový test XI. Výstupní svalový test

80 Příloha I: Saltatorní vedení Podle: Atlasu fyziologie, Silbernagl, S. Despopoulos, A. (2004)

81 Příloha II: Reflexní oblouk Podle: Lékařské fyziologie, Trojan, S. a kol. (2005)

82 Příloha III: Klasifikace poranění nervů dle Seddon a Sunderlanda Klasifikace poranění nervů Seddon Sunderland Strukturální a funkční změny Úprava Neurapraxie 1.stupeň Léze myelinu, blok vedení Spontánní, týdny (6) Axonotméza 2.stupeň Přerušení axonu, endoneurium bez poruchy, vlákna nevedou Spontánní, měsíce (4-6) Neurotméza 3.stupeň Přerušení axonů i endoneuria, vlákna nevedou Můţe být i spontánní, měsíce aţ roky 4.stupeň Přerušení axonů, endoneuria i perineuria, epineurium intaktní Po resekci a sutuře moţná 5.stupeň Přerušení kmene nervu Jen po sutuře 6.stupeň Parciální a smíšená léze, kontinuální neurom Dle stupně léze - po revizi 7.stupeň Iritační léze Dle stupně léze Podle: Úskalí diagnostiky traumatického poškození periferních nervů, Ehler E. Kanta M. (2008)

83 Příloha IV: Dermatomy dolních končetin Tabulka 1. Klasifikace poranění nervů Podle: Fyzikální terapie, Manuál a algoritmy, Poděbradský, J. Poděbradská, R. (2009)

84 Příloha V: I/t křivka Podle: Fyzikální terapie, Manuál a algoritmy, Poděbradský, J. Poděbradská, R. (2009)