Program sympozia Ukončení HEMOFILICKÝ DEN Praha HEMOFILICKÝ DEN Praha

Transkript

1 Program sympozia Registrace Gringeri Bleeding management in inhibitor patients Kenet Single dose therapy of hemophilia patients with inhibitors Smejkal Zkušenosti s vysokou dávkou rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven ) v terapii krvácení hemofiliků s inhibitorem Penka Zvláště náročná péče u pacientů s hemofilií Švorcová Získaný inhibitor FVIII Přestávka.00.0 Gringeri VWF/FVIII concentrates in high risk immunotolerance: the RESIST study Bátorová Prophylaxis in the treatment of hemophilia in Slovakia Pavliková Pohled VZP ČR na problematiku léčby hemofilie, náklady na ni a ekonomičnost léčby ve vztahu k využití dostupných přípravků.00.5 Vondryska Činnost ČSH.5.0 Dolejš Představení knihy a DVD Život s hemofilií.0.0 Krátká diskuse s Mgr. Cikrtem, mluvčím MZ + oběd Rocino Recombinant products: advance in hemophilia therapy Komrska Používání rekombinantních přípravků v léčbě hemofilie, ano či ne? Blažek Naše zkušenosti s podáváním rekombinantního faktoru VIII Přestávka Morfini NovoSeven use in patients with inhibitors undergoing physiotherapy and rehabilitation excercises Kubeš Možnosti sportovních aktivit u hemofiliků Mašek RTG a MR zobrazení hemofilických artropatií a jejich senzitivita k časným kloubním změnám Ukončení

2 Single dose treatment of hemophilia patients with inhibitors Kenet G The Israeli National Haemophilia Centre, Chaim Sheba Medical Centre, Tel-Hashomer, Israel Recombinant activated factor VII (rfviia; NovoSeven, Novo Nordisk A/S, Denmark) is well established as an effective haemostatic agent for the management and prophylaxis of haemorrhage in haemophilia patients with inhibitors. Treatment schedules usually involved multiple bolus doses of 90 0 µg/kg administered every hours, but recent evidence suggests that the use of higher single doses might be justified. Two randomised controlled trials, have demonstrated that single 70 µg/kg bolus doses are safe and have efficacy comparable to the standard 90 µg/kg regimen (although objectively measured success rates were much lower than previously reported), when used for home treatment of haemarthroses in haemophilia patients with inhibitors. The results of these studies are supported by data from the Hemophilia and Thrombosis Research Society and by a small open pilot study carried out by Kenet and colleagues 4, all of be presented here and discussed. Single-dose regimens may be especially attractive for the treatment of paediatric patients and are more convenient for all patients with poor venous access. In future, individually tailored single-dose therapies might be beneficial for most inhibitor patients, although careful monitoring of such patients is advised. Further research should contribute towards greater efficacy of treatment through dose optimisation of rfviia in haemophilia patients with inhibitors. Za faktický obsah, správnost údajů a zvolenou formulaci jednotlivých textů odpovídají jejich autoři. POZNÁMKY: References Kavakli K, et al. Thromb Haemost 006;95: Santagostino E, et al. J Thromb Haemost 006;4:67 7. Parameswaran R, et al. Haemophilia 005;: Kenet G, et al. J Thromb Haemost 00; ();

3 RTG a MR zobrazení hemofilických artropatií a jejich senzitivita k èasným kloubním zmìnám Mašek M., Horák M., Kubeš R., Vorlová Z., Kašpar M. Radiologická klinika FN Bulovka a I. LF UK Ortopedická klinika FN Bulovka a I. LF UK a IPVZ ÚHKT a IPVZ Praha V rámci výzkumného záměru 840 vyšetřujeme pacienty s hemofilií magnetickou resonancí a klasickým rentgenovým vyšetřením. Vyšetřováním na magnetické resonanci se pokoušíme se stanovit možnou korelaci s počtem zakrvácení do kloubů a stupněm degenerativního postižení kloubů, zjišťujeme, zda pacienti s aurou skutečně do kloubů akutně krvácí. Komplexní vyšetření nosných kloubů (ramena, lokty, kyčle, kolena a hlezna) provádíme RTG vyšetřením, posuzujeme tak stupeň postižení jednotlivých kloubů u populace hemofiliků. Postižení kloubů hodnotíme třináctistupňovou stupnicí na RTG dle Pettersona, na magnetické resonanci dle Dobona. U kloubů vyšetřených oběma modalitami můžeme porovnat senzitivitu obou metod k počínajícím artrotickým změnám. V důsledku možnosti zobrazení měkkých částí kloubu (chrupavka, synovie) a zejména pak degradačních produktů hemoglobinu na magnetické resonanci nám tato vyšetřovací modalita umožňuje zobrazit již diskrétní kloubní postižení i při negativním výsledku RTG vyšetření. Její senzitivita k zachycení časných degenerativních kloubních změn je výrazně tak vyšší, než u RTG vyšetření. Zkušenosti s vysokou dávkou rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven ) v terapii krvácení hemofilikù s inhibitorem Smejkal P., Komrska V., Mužik J., Matýšková M., Penka M. Oddělení klinické hematologie, FN Brno Klinika dětské hematologie a onkologie FN v Motole, Praha Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno Úvod: Léčba krvácení u hemofiliků s inhibitorem je velmi náročná: jednak finančně, jednak nemožností dosáhnout generace trombinu ve fyziologickém množství. Cíl: Zhodnotit léčbu krvácení u pacientů s hemofilií a inhibitorem FVIII nebo FIX, kteří nereagovali dostatečně uspokojivě na léčbu konvenčními dávkami NovoSeven. Soubor pacientů a metody: Analyzovali jsme terapii krvácivých epizod u dvou pacientů, u kterých při léčbě jednotlivých krvácivých epizod zvyklými dávkami NovoSeven (většinou kolem 00 µg/kg á hod.) nedocházelo k dostatečně rychlé zástavě krvácení, jeden pacient proto odmítal opakované aplikace NovoSeven, u druhého byl problém s recidivami krvácení do stejného místa do 48 hodin od ukončení léčby krvácení. Nezávisle na sobě jsme v roce 005 došli u jednoho pacienta ve FN Motol a jednoho ve FN Brno k rozhodnutí začít krvácení léčit první dávkou rfviia kolem 00 µg/kg a v případě potřeby i dalšími dávkami NovoSeven. Pacient č. (FN Motol): *988, lehká hemofile B, 99 zjištěn inhibitor FIX,6 BU, maximální peak inhibitoru FIX byl 8 BU, dál léčen on demand preparátem FEIBA, od roku 000 jednotlivá krvácení léčena NovoSeven v dávkách kolem 00 µg/kg á -4 hod. s nutností aplikace minimálně tří dávek, což neúměrně prodlužovalo pobyt pacienta na ambulanci, protože pacienta nebylo možno převést na domácí terapii. Z toho důvodu v období 4/005 9/006 byly krvácivé epizody, mimo závažná krvácení, léčeny první dávkou NovoSeven kolem 00 µg/kg, která byla většinou i dávkou jedinou. Pacient č. (FN Brno): *975, těžká hemofilie A, 99 zjištěn inhibitor FVIII, maximální dokumentovaný peak inhibitoru FVIII byl 96 BU. Do roku 000 léčen on demand preparátem FEIBA, NovoSeven, dál pak střídavě oběma preparáty, od 4/006 pak pouze NovoSeven. Při použití dávkování NovoSeven 8 4 µg/kg á hod. bylo nutné většinou aplikovat 4 dávky a 5 x (0,6 %) došlo k recidivě krvácení, jehož léčba byla finančně náročná. Od listopadu 005 je proto léčen při krvácení do kloubu první dávkou NovoSeven kolem 00 µg/kg, ovšem s nutností v léčbě většinou pokračovat i dalšími, již konvenčními dávkami kolem 00 µg/kg. Výsledky: Pacient č. : Vysokou dávkou NovoSeven bylo ošetřeno 40 krvácení, z toho 8 do kloubu a do svalu. Průměr první aplikované dávky NovoSeven byl 9,9 µg/kg (50 05 µg/kg), medián 05 µg/kg. Krvácení bylo ve 7 případech zastaveno touto jedinou dávkou NovoSeven. Pouze x (7,5 %) bylo nutno pro recidivu krvácení do téhož kloubu podat i druhou dávku NovoSeven : x druhý den a x třetí den od aplikace dávky první, která byla v těchto případech vždy 05 µg/kg. Po podání druhé, stejné dávky NovoSeven, došlo vždy k definitivní zástavě krvácení. 0

4 Pacient č. : Podrobněji jsme zhodnotili poměrně homogenní skupinu spontánně vzniklých krvácení do kloubů. Ve skupině A bylo 5 krvácivých epizod ošetřeno NovoSeven v dávkách 8 05 µg/kg á hod., ve skupině B bylo krvácení léčeno první dávkou NovoSeven µg/kg a následně dávkami 90 µg/kg á hod., ve skupině C byla u 4 krvácení aplikována první dávka v rozsahu 8 8 µg/kg a další dávky v rozmezí 90 µg/kg á hod. Průměr (medián) NovoSeven použitého k léčbě jedné krvácivé epizody byl ve skupině A 8 µg/kg (6 µg/kg), ve skupině B 74 µg/kg (65 µg/kg) a ve skupině C 66 µg/kg (405 µg/kg). Průměrný počet dávek použitých k léčbě jednoho krvácení byl,9 /, /,5. K recidivě krvácení do téhož místa do 48 hod. od ukončení aplikace Novo- Seven došlo ve skupině A x (7 %), ve skupině B 4x (,5 %) a ve skupině C x (,4 %). Závěr: V případě léčby nekomplikovaných krvácení do kloubů se v uvedených případech ukázalo jako racionální navýšení první dávky NovoSeven na přibližně 00 µg/kg. U prvního pacienta tak bylo dosaženo redukce spotřeby NovoSeven z původních přibližně 00 µg/kg na epizodu na 08 µg/kg včetně léčby recidiv krvácení a u druhého pacienta v průměru nedošlo k nárůstu spotřeby NovoSeven na jednotlivou krvácivou epizodu při srovnání s použitím první dávky µg/kg. Dosáhli jsme však výrazného snížení počtu recidiv krvácení ze,5 % na,4 % a tím také finanční úspory oproti nákladům vynaloženým na jejich terapii. Hemofilie a sport MUDr. Radovan Kubeš Ortopedická klinika IPVZ a. LF UK FN Bulovka Přednosta: prof. MUDr. P. Dungl, DrSc Autor ve své přednášce podává určité vodítko pro výběr vhodné sportovní aktivity i pro takto postižené pacienty, neboť sportování má rozhodně pozitivní působení na fyzický i celkový rozvoj osobnosti a ve svém konečném důsledku i vede ke snížení četnosti krvácení. Přínos sportovních aktivity je v každém věku, pro získání tělesné kondice jsou obecně vhodnější protahovací cviky než posilovací. Dále jsou jednotlivé sporty rozděleny dle rizikovosti na bezpečné (např. chůze, plavání, golf), lehce rizikové (např. cyklistika, kondiční posilování), středně rizikové (např. aerobik, běh, tenis a stolní tenis, běžky a ski-alpinismus), značně rizikové (např. lyžování, bruslení, míčové sporty) a nebezpečné (např. box, rugby, hokej). Vzhledem k tomu, že sport by měl přinášet především radost a potěšení, tak není vhodné jej zakazovat, ale spíše individuálně usměrňovat. 4 9

5 Naše zkušenosti s podáním rekombinantního faktoru VIII Blažek B. Klinika dětského lékařství FN Ostrava Léčebné možnosti pacientů s hemofilií souvisely donedávna zejména s dostupností plazmatických koncentrátů koagulačních faktorů. S jejich širokým používáním se však objevila také rizika této léčby, mezi která patří například infekční onemocnění. Jde především o syndrom získané imunodeficience, variantní Creutzfeldt Jacobovu chorobu a hepatitidu B a C. Protože ne vždy lze zcela vyloučit možnost přenosu těchto, případně dalších dosud neznámých onemocnění plazmatickými produkty, je třeba hledat jiné léčebné možnosti. Jednu z těchto cest představuje vývoj rekombinantních preparátů faktorů VIII a IX. V České republice je rekombinantní Factor VIII ADVATE dostupný od roku 005. V souladu se stanoviskem Pracovní skupiny pro dětskou hematologii České republiky jsme začali tento preparát používat až na výjimky - u nově diagnostikovaných dětských pacientů, kteří dosud nebyli léčeni přípravky z krve či krevní plazmy. Od do jsme podali rekombinantní Factor VIII ADVATE celkem 9 dětským pacientům ve věku od novorozeneckého období do 6 let věku. Hladina F VIII se u nich pohybovala od 0,5 do 4 %. Dva pacienti byli na pravidelném profylaktickém režimu, u ostatních byl lék aplikován dle potřeby, tedy při krvácení nebo plánovaně před invazivními výkony. Z indikací převažovala krvácení do měkkých tkání na hlavě a na hýždích po drobných pádech, poranění v dutině ústní, případně preventivní podávání před menšími výkony. Vzhledem k převažujícímu nízkému věku dětí bylo méně častou indikací krvácení do kloubů. Mezi závažnější epizody patřilo například krvácení do nadledvin či méně rozsáhlé intrakraniální krvácení obojí v časném novorozeneckém období. Celkový počet aplikací za uvedené období dosáhl asi 80. Při podání ADVATE jsme zaznamenali výborný klinický efekt i dobrou snášenlivost u naprosté většiny pacientů. Inhibitor F VIII, který se objevil u jednoho z pacientů, dosahoval nízkého titru a podařilo se ho eliminovat navozením imunotolerance. Předpokládáme, že rekombinantní přípravek ADVATE se postupně stane dostupným a bezpečným prostředkem jak k léčbě posttraumatického krvácení, tak k zajištění plánovaných chirurgických výkonů také pro další skupiny pacientů s hemofilií v České republice. Sledování pacientù s inhibitorem proti faktoru VIII v rámci registraèní databáze HemIS (Hemofilie-Informaèní Systém) Penka M., Dušek L., Blatný J., Mužík J., Smejkal P., Komrska V., Salaj P., Klimeš D., Šnábl I., Matýšková M., Pták J., Zdráhalová K., Zapletal O., Černá Z., Křížek M., Hrachovinová I., Ptoszková H., Blažek B., Krčová V., Buliková A. Hemofilický informační systém (HemIS) je klinickým registrem zaměřeným na střádání a možnost hodnocení dat dospělých i dětských pacientů s hemofilií. Prvotním cílem projektu bylo hodnocení vývoje stavu a výsledků léčby u pacientů s inhibitorem proti faktorům VIII nebo IX. Systém projektu HemIS má tři základní typy výstupů: a) on-line databázi se základními klinickými údaji pacientů a údaji o krvácivých epizodách, b) vlastní klinická data a přehledy o výsledcích léčby a c) expertní systém pro základní analýzu a poskytování dat pro klinické hodnocení. Registr HemIS umožnil kromě sběru dat o pacientech s inhibitorem též vedení běžných registračních přehledů o dospělých a dětských pacientech s hemofilií typu A nebo B. Celkem bylo získáno 87 záznamů od dospělých pacientů (89 % typu A a % typu B) a dále 9 záznamů od dětských pacientů. Dětská část registru aspiruje na kompletní registr pacientů pro celou ČR a v tomto smyslu je pro období podpořena grantem z Národního programu kontroly kvality ve zdravotnictví MZ ČR. Vybudování registru HemIS je zajištěno výzkumným grantem MU v Brně a podporováno společností Novo Nordisk. U nemocných s inhibitorem byla od zahájení projektu v roce 00 v rámci HemIS I získána úplná klinická data od 9 pacientů (průměrný věk 6 let v rozmezí 5 let, medián let). Z těchto pacientů trpí 9 % hemofilií typu A, většinou těžkou formou (7 %). High responder skupinu tvoří 4 % těchto pacientů. Průměrná četnost krvácivých epizod ročně je (rozmezí 8). Průběžné sledování umožnily podrobné záznamy 60 krvácivých epizod. Celkově 5 % krvácivých epizod bylo posttraumatických, 5 % spontánních, 59 % epizod bylo lehkých a 5 % středně těžkých. U 40 % pacientů s inhibitorem byla doba krvácení 9 4 hodin v závislosti na tíži hemofilie. Krvácení do kloubů činilo 45 % do svalu 0 % a do podkoží 5 %. U 8 % krvácivých epizod nastaly recidiva krvácení, která ve 4 % trvala 4 hodin a v 8 % trval 48 hodin. Příčina recidivujícího krvácení byla ve % spatřována v pozdním nasazení léčby a v 5 % dávána do souvislosti s rozsahem a intenzitou krvácení. Celkem 6 % pacientů je v režimu domácí léčby (z nich 7 % s těžkou hemofilií). Ve 8 % případů krvácení byl k léčbě použit preparát NovoSeven, v 9 % Immunate, v 7 % FEIBA a v 6 % Fanhdi. Předložená data poskytují podrobnou analýzu, která slouží k vypracování dlouhodobého plánu péče o pacienty daných center, soustřeďuje se na nejvýznamnější problémy a racionalizuje směry alšího zdokonalování péče, jako je např. zavedení preventivních programů, zajištění optimálních postupů a jejich průběžné zdokonalování. 8 5

6 Získaný inhibitor FVIII- klinické zkušenosti u 9 pacientù ÚHKT Švorcová Viera MUDr. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Získaný inhibitor FVIII je vzácný krvácivý stav (incidence,5/000000/rok), způsobený tvorbou protilátek proti FVIII s následným poklesem jeho funkční aktivity. V literatuře je udávána mortalita %. Neexistuje predilekční lokalizace ani typ krvácení provázející tento stav. Riziko spontánního krvácení nekoreluje s hladinou inhibitoru FVIII. Obtížnost diagnostiky a terapie získaného inhibitoru FVIII dokumentujeme na souboru 9 pacientů, léčených a dispenzarizovaných v ÚHKT v letech Charakteristika souboru: muži a 6 žen, věkové rozmezí 8 let, medián 56 let. U 5 pacientů lze přítomnost inhibitoru FVIII dát do souvislosti se systémovým autoimunitním onemocněním (x RS, x SLE, x RA, x psoriasis vulgaris), u jedné pacientky byl inhibitor FVIII diagnostikován zároveň s NHL, u dalšího pacienta je jeho výskyt spojen s intersticiální pneumonitis po léčbě amiodaronem. U dvou pacientů se jedná o idiopatickou formu bez známé primární příčiny. U všech pacientů byla po stanovení diagnózy zahájena imunosupresivní terapie kortikoidy, u 8 z 9 pacientů v kombinaci s cyklofosfamidem, který by u 6 pacientů nahrazen cyklosporinem A, z důvodu nedostatečné účinnosti nebo závažných nežádoucích účinků. U 4 pacientů byly v terapii použity intravenózní imunoglobuliny, pacienti byli léčeni rituximabem. Krvácivé epizody byly u 5 pacientů řešeny podáním preparátů s by-passovou aktivitou, u jedné pacientky byla indikována lokální hemostatická terapie. Po 6 týdnech léčby (medián 0,5 týdne) bylo u všech pacientů dosaženo remise, charakterizované vymizením krvácivých projevů, normalizací APTT a hladiny FVIII. U z 9 pacientů došlo ve sledovaném období k relapsu- ve dvou případech zachycenému již ve stadiu laboratorních změn (pokles FVIII a prodloužení APTT) bez klinické symptomatologie. U třetí pacientky, obtížně spolupracující pro imobilitu, byl relaps zjištěn až při výsevu subkutánních hematomů. Během sledovaného období nedošlo v našem souboru k žádnému úmrtí, všichni pacienti jsou v současné době v kompletní nebo parciální remisi. Inhibitor FVIII je život ohrožující stav, při včasné diagnostice a správné terapii lze výrazně snížit mortalitu a morbiditu. Používání rekombinantních pøípravkù v léèbì hemofilie, ano èi ne? Komrska V., Blažek B., Zapletal O., Pospíšilová D. 4 Klinika dětské hematologie a onkologie FN Motol, Praha, Dětská klinika FN Ostrava, Oddělení klinické hematologie FN Brno Bohunice, 4 Dětská klinika FN Olomouc Od konce 80. let minulého století jsou v praxi používány v léčbě hemofilie rekombinantní preparáty FVIII (rfviii) a zhruba od konce 90. let i FIX (rfix). K jejich největším přednostem patří dnes již prakticky absolutní mikrobiologická bezpečnost (preparáty. generace rfviii [Advate, Baxter] a rfix [BeneFIX, Wyeth]). Výrobci tak reagovali na rozšíření infekce HIV a HCV protivirově neošetřenými preparáty před r.985, zejména v západní Evropě a USA. I když je současná míra bezpečnosti z plasmy vyráběných preparátů FVIII (pdfviii) a IX (pdfix) vysoká, není absolutní. Hypotetické riziko přenosu infekce představují priony (CJD, vcjd), některé exotické viry (circoviry [SENV], West Nile virus, Ebola virus, SARS či virus ptačí chřipky) a dosud neznámá onemocnění. K nevýhodám rekombinantních preparátů patří zejména vysoká cena ( x vyšší než pd) a stále široce diskutovaná suspektní vyšší imunogenicita, která může vést ke vzniku inhibitoru. Přes uvedené výhrady se počet pacientů (zejména dětí) léčených rekombinantními preparáty ve vyspělých zemích neustále zvyšuje (v některých zemích až 00 %), zejména pro jejich mikrobiologickou bezpečnost. Situace v ČR není zatím dobrá, léčba rekombinantními preparáty není, zejména z ekonomických důvodů, plně akceptována odbornými společnostmi, ani zdrav. pojišťovnami. Pracovní skupina pro dětskou hematologii (PSDH) při ČHS usiluje o zavedení léčby rekombinantními preparáty alespoň u dosud neléčených dětí (novorozenců) s těžkou formou hemofilie, které se ročně v ČR narodí cca 4, a v několika dalších zřídka se vyskytujících indikacích. Díky pochopení farmaceutických firem, které rabatují cenu rfviii, je v ČR t. č. léčeno tímto preparátem prvních dětí. Další 4 pacienti jsou léčeni tímto způsobem v rámci farmakologické studie. Délka sledování všech uvedených pacientů činí v průměru 4 měsíců a inhibitor byl dosud zjištěn jen u jednoho z nich (7 %). Žádné jiné komplikace nebyly zatím pozorovány. Přednáška rozebírá tuto problematiku podrobněji z odborného i ekonomického hlediska a snaží se najít odpověď na otázku, zda bude zavedení léčby rekombinantními preparáty v širším měřítku pro naše pacienty přínosem či ne. Přednáška byla vytvořena s podporou grantu VZ FNM, MZO