Základní informace o klientovi Osobní zdravotní anamnéza Osobní zdravotní anamnéza v rodinì (rodièe, prarodièe, sourozenci)

Transkript

1 1 Základní informace o klientovi Jméno:... Vìk:... Tìlesná výška:... cm Tìlesná hmotnost:... kg Tel.: Olbramice Osobní zdravotní anamnéza Choroby :... Operace a úrazy:... Užívané léky:... Antikoncepce:... Vitaminy, minerální látky, doplòky výživy, které užíváte:... Alergie, vèetnì alergie na léky a potraviny:... Kouøení - pokud jste kuøák, uveïte kolik cigaret dennì kouøíte:... Osobní zdravotní anamnéza v rodinì (rodièe, prarodièe, sourozenci) Výskyt u kolika pøíbuzných: Srdeèní infarkt, nebo jiné závažné formy ICHS Vysoký krevní tlak Mozková mrtvice Cukrovka Obezita Rakovina tlustého støeva nebo koneèníku Rakovina prsu Jiná, nebo blíže neurèená rakovina Nejnižší hmotnost v dospìlosti:... ve vìku:... Nejvyšší hmotnost v dospìlosti (kromì v tìhotenství):... ve vìku:... Kdy zaèala hmotnost stoupat?... Co mìlo pravdìpodobnì nejvìtší vliv na vzestup Vaší hmotnosti? (podtrhnìte) Pøejídání, Malá pohybová aktivita, Konec aktivního sportování, Tìhotenství, Pøechod, Nemoc, úraz, Léky, hormony, Rodinné nebo pracovní problémy, Vstup do manželství, Zmìna denního režimu (zmìna práce apod.), Postupné zvyšování hmotnosti postupem let.

2 2 Vyplòte prosím následující formuláøe dle vzoru: Tel.: Olbramice Formuláø k dennímu zápisu - VZOR nálada ) káva s cukrem listová buchta s povidly 6 kusù (500g) V práci Špenátové tìstoviny s mrkví a špekem, káva s cukrem a mlékem. Káva, cukr 200g V restauraci s pøítelkyní Hovor Chleba se šunkovou pìnou a pažitkou, bùèek Heømánkový èaj Pùl krajíèku 100g 0,5 l Sledování TV 1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, = velmi hladný, = chu ) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa ) A nyní již pokraèujte dle vašeho skuteèného pøíjmu potravin Formuláø k dennímu zápisu - PONDÌLÍ nálada ) 1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, = velmi hladný, = chu ) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa )

3 Tel.: Olbramice Formuláø k dennímu zápisu - ÚTERÝ nálada ) 1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, = velmi hladný, = chu ) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa ) Formuláø k dennímu zápisu - STØEDA nálada ) 1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, = velmi hladný, = chu ) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa )

4 Tel.: Olbramice Formuláø k dennímu zápisu - ÈTVRTEK nálada ) 1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, = velmi hladný, = chu ) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa ) Formuláø k dennímu zápisu - PÁTEK nálada ) 1) Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladný, 2 = hladný, = velmi hladný, = chu ) Stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa )

5 5 Všeobecné informace Máte pocity hladu? nikdy obèas èasto stále hlad ne, ale chutì Tel.: Olbramice Jaká jsou vaše oblíbená jídla? Máte rád(a) luštìniny? ano ne moc ne, sním obèas nìjakou (jakou) Máte rád(a) ryby a moøské produkty? ano ne moc ne, sním obèas nìjaké (jaké) Které nápoje upøednostòujete? voda soda minerálka cola, limonáda káva, èaj Jaké alkoholické nápoje pijete? víno pivo lihoviny jiné Jakou potravinu èi jídlo nemáte rád/a, pøípadnì nesnášíte dobøe? Zkušenosti se snižováním hmotnosti... Kolikrát jste dodržoval(a) redukèní režim:... oficiálnì (s nìjakou organizací, s lékaøem)?... neoficiálnì?... Kolikrát jste byl(a) úspìšný?... O kolik kilogramù jste zhubl(a)?... Pøi jaké dietì? (KJ/den)... Za jak dlouho?... Jak dlouho jste si hmotnost udržel(a)?... Užíval(a) jste léky na hubnutí èi jiné prostøedky na hubnutí? Jaké?... S porovnáním s loòským rokem váha vzrùstá (o kolik?):... klesá (o kolik?):... stojí na stejné hodnotì. Váš denní režim Pracujete na smìny?... pracovní doba:... Kolik hodin v prùmìru dennì spíte?... V kolik hodin vstáváte:... V kolik hodin odcházíte do postele:... Kolik hodin týdnì se pøibližnì vìnujete domácím pracím:... Kolik hodin se vìnujete ostatním koníèkùm?... Jakým? Pohybová aktivita Do práce jezdíte: MHD autem chodíte pìšky Máte sedavý zpùsob zamìstnání? ano ne Sportování vás: baví cvièíte z nutnosti nedonutíte se Které sporty jsou vám bližší: rychlé pomalé žádné Kterou pohybovou aktivitu byste upøednostòoval(a) v prùbìhu redukce své váhy? Vypište: