Analýza jídelníčku. Jméno: Onemocnění diagnostikovaná lékařem a subjektivní zdravotní potíže : Operace a úrazy: Užívané léky:

Transkript

1 Analýza jídelníčku Jméno: Věk: Tělesná výška: cm Tělesná hmotnost: kg Obvod pasu cm Obvod boků cm Onemocnění diagnostikovaná lékařem a subjektivní zdravotní potíže : Operace a úrazy: Užívané léky: Antikoncepce: Vitaminy, minerální látky, doplňky výživy, které užíváte: Alergie, včetně alergie na léky a potraviny: Kouříte? (jak dlouho a kolik denně)? Zdravotní zatížení v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci): Dotazník na zjišťování rodinné anamnézy Onemocnění: Srdeční infarkt, nebo jiné závažné formy ICHS Výskyt u kolika příbuzných: Žádný Vysoký krevní tlak Mozková mrtvice

2 Cukrovka Obezita Rakovina tlustého střeva nebo konečníku Rakovina prsu Jiná, nebo blíže neurčená rakovina Nejnižší hmotnost v dospělosti:.. kg ve věku: Nejvyšší hmotnost v dospělosti (kromě v těhotenství): kg ve věku Kdy začala Vaše hmotnost stoupat? Co mělo pravděpodobně největší vliv na vzestup Vaší hmotnosti? (podtrhněte) Přejídání, Malá pohybová aktivita, Konec aktivního sportování, Těhotenství, Přechod, Nemoc, úraz, Léky, hormony, Rodinné nebo pracovní problémy, Vstup do manželství, Změna denního režimu (změna práce apod.), Postupné zvyšování hmotnosti postupem let. Vyplňte prosím následující formuláře dle vzoru: Vzor formulář k dennímu zápisu Druh jídla a káva s cukrem listová buchta s povidly Špenátové těstoviny s mrkví a špekem, káva s cukrem a mlékem. Jídelníček a stravovací návyky Množství jídla a 2 dcl, 5 g 6 kusů (500 g) 200 g 1 dcl, 5 g Společenská situace² 3 v práci sama 3 v restauraci s přítelkyní Činnost při žádná 2 hovor Káva, cukr 2 dcl, 5 g 4 sama,doma žádná Chleba se šunkovou ½ krajíčku 4 sama,doma žádná 3 pěnou a pažitkou bůček 100 g Heřmánkový čaj 0,5 l 4 sama,doma žádná 3 ¹Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladový, 2 = hladový, 3 = velmi hladový, 4 = chuť ²Označte aktivity, případně s kým je provádíte 3 stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa) A nyní již pokračujte dle vašeho skutečného příjmu potravin Formulář k dennímu zápisu - pondělí

3 Druh jídla a Množství jídla a ¹Použijte následující hodnocení: 0 = ne hladový, 2 = hladový, 3 = velmi hladový, 4 = chuť ²Označte aktivity, případně s kým je provádíte 3 stupnice nálady 1-5 (1 vynikající - 5 pod psa) Formulář k dennímu zápisu - úterý Druh jídla a Množství jídla a Formulář k dennímu zápisu - středa Druh jídla a Množství jídla a

4 Formulář k dennímu zápisu - čtvrtek Druh jídla a Množství jídla a Formulář k dennímu zápisu - pátek (oddo) Druh jídla a Množství jídla a

5 Formulář k dennímu zápisu - sobota (oddo) Druh jídla a Množství jídla a Formulář k dennímu zápisu - neděle Druh jídla a Množství jídla a

6 Máte pocity hladu? nikdy občas často stále hlad ne, ale chutě Jaká jsou vaše oblíbená jídla?. Máte rád(a) luštěniny? ano ne moc ne, sním občas nějakou (jakou- čočka) Máte rád/a ryby a mořské produkty? ano ne moc ne, sním občas nějaké (jaké- slaneček, makrela) Které nápoje upřednostňujete? voda, soda, minerálka, cola, limonáda, káva, tonic, čaj, pivo, Jaké alkoholické nápoje pijete? víno, lihoviny, jiné Jakou potravinu či jídlo nemáte rád/a, případně nesnášíte dobře? Zkušenosti se snižováním hmotnosti Kolikrát jste dodržoval/a redukční režim:. Oficiálně (s nějakou organizací, s lékařem)?.

7 Neoficiálně?.. Kolikrát jste byl úspěšný?.. O kolik kilogramů jste zhubl/a?... Při jaké dietě?( KJ/den).. Za jak dlouho?... Jak dlouho jste si hmotnost udržel/a?... Užíval/a jste léky na hubnutí či jiné prostředky na hubnutí? Jaké?... S porovnáním s loňským rokem váha vzrůstá (o kolik?) stojí na stejné hodnotě klesá (o kolik?) Denní režim Pracujete na směny? Pracovní doba:.. Kolik hodin v průměru denně spíte?.. V kolik hodin vstáváte:. V kolik hodin odcházíte do postele:.. Kolik hodin týdně se přibližně věnujete domácím pracím:... Kolik hodin se věnujete ostatním koníčkům? Jakým?... Zápis tělesné aktivity Mírná TA (jakákoliv přesahující trvání 10 min), doba trvání Střední TA (déle než 20 min do mírného zapocení) Vyšší TA (intenzivní trénink déle než 30 min, jaký?) Pondělí

8 Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Týden Do práce jezdíte: MHD autem chodíte pěšky Máte sedavý způsob zaměstnání? ano ne Sportování vás: baví cvičíte z nutnosti nedonutíte se

9 Které sporty jsou vám bližší: rychlé pomalé žádné Kterou pohybovou aktivitu byste upřednostňoval v průběhu redukce své váhy? Vypište: Nutriční Hodnoty potravin opsané z obalů (pokud lze zjistit) Potravina značka, výrobce Jahodová tyčinka RR Energie v kj na 100g Tuky na 100g (živočišné, rostlinné) Bílkoviny na 100g Sacharidy na 100g Sacharidy jednoduch é (cukry) na 100g Vláknina na 100g 1681kJ 13g 27g 38g 21g 7,5g

10 Souhlasu se zpracováním osobních údajů a citlivých údajů Uděluji tímto výslovný souhlas Blance Třískové Vlkové, IČ , aby jako správce zpracovával mnou zde poskytnuté osobní údaje a citlivé údaje (vypovídající o mém zdravotním stavu v rozsahu nezbytném pro poskytování mnou požadovaných služeb). Osobní údaje a citlivé údaje mnou poskytnuté budou správcem zpracovávány v rámci předmětu podnikání poradenská činnost v oboru Poradce pro výživu za účelem vyhodnocení mého výživového stavu a stanovení výživových doporučení včetně souvisejících fyzických aktivit s přihlédnutím k mému zdravotnímu stavu a fyzickým možnostem. Svůj výslovný souhlas uděluji na dobu nezbytnou k poskytování požadovaných služeb, nejdéle však na dobu půl roku. Jsem si vědom/ma, že výslovný souhlas mohu kdykoliv odvolat prostřednictvím některého z kontaktních údajů správce. Dále tímto výslovně prohlašuji, že jsem byl/la v souladu s ustanoveními 11 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění, řádně informován/na o zpracování osobních údajů a citlivých údajů a dále beru na vědomí, že mám právo přístupu k těmto osobním údajům a citlivým údajům v souladu s ustanoveními 12 uvedeného zákona, jsem oprávněn/na je opravit; a rovněž že disponuji oprávněními uvedenými v ustanovení 21 uvedeného zákona, tj. právem požadovat za podmínek v tomto zákoně uvedených po správci či zpracovateli vysvětlení a odstranění závadného stavu, tj. zejména blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů a/nebo citlivých údajů. Díky za Váš čas, který jste věnovali sobě. Datum:. Podpis: