NRC/DRG/2014/ _. Žádost o změnu v klasifikačním systému DRG. Údaje o přijetí žádosti 1 : Datum přijetí žádosti k řešení: Číslo jednací:

Transkript

1 Žádost o změnu v klasifikačním systému DRG Údaje o přijetí žádosti 1 : Datum přijetí žádosti k řešení: Číslo jednací: NRC/DRG/2014/ _ 1 vyplňuje pracovník NRC Národní referenční centrum Stránka 1 z 17 F_DRG_ZAD-001

2 Národní referenční centrum Stránka 2 z 17 F_DRG_ZAD-001

3 I. Předkladatel žádosti A. Organizace Název organizace: Sídlo organizace: IČ/ IČZ: B. Kontaktní osoba organizace Jméno, příjmení, titul: Pozice v zastupované organizaci: Kontaktní adresa: Telefonní číslo: Pověření pro jednání s NRC 2 2 pokud je pověření přiloženo, uveďte číslo přílohy Národní referenční centrum Stránka 3 z 17 F_DRG_ZAD-001

4 II. Definice problematické oblasti Problematická oblast MDC/ DRG báze/ DRG skupina 3 : stručný popis problému 4 : 3 uveďte všechny dotčené MDC, resp. DRG báze, resp. DRG skupiny 4 stručně charakterizujte problém, kvůli kterému žádáte změnu DRG klasifikace Národní referenční centrum Stránka 4 z 17 F_DRG_ZAD-001

5 III. Motivace žadatele/ Odůvodnění podání žádosti A. Klinické odůvodnění/ motivace 5 Popis klinického odůvodnění 7 : ANO/NE 6 Reference 8 5 pokud uvedete NE, nemusíte část III. A- klinické odůvodnění dále vyplňovat 6 nehodící se vymažte nebo škrtněte 7 odůvodnění popište co nejpřesněji a jednotlivá tvrzení podložte důkazy 8 uveďte všechny citované zdroje a u každého označte číslo přílohy obsahující plný text daného dokumentu Národní referenční centrum Stránka 5 z 17 F_DRG_ZAD-001

6 B. Ekonomické odůvodnění/ motivace 9 Popis ekonomického odůvodnění (závěr provedené analýzy) 10 : ANO/ NE 6 Základní ekonomické údaje 11 : zdroj dat: sledované období 12 : použita verze grouperu (pokud relevantní): klinický popis hospitalizačních případů klasifikovaných do dotčených DRG bází (klinická definice hodnocené populace): klinické vymezení problematických hospitalizačních případů: počet všech hospitalizačních případů v rámci jednotlivých dotčených DRG bází v daném zdravotnickém zařízení za sledované období: počet všech problematických hospitalizačních případů v rámci jednotlivých dotčených DRG bází, vykázaných daným zdravotnickým zařízením za sledované období: 9 pokud uvedete NE, nemusíte část III. B- ekonomické odůvodnění vyplňovat 10 uveďte závěr ekonomické analýzy, kterou jste provedli na Vám dostupných datech 11 základní údaje popište co nejpřesněji 12 pokud jste za sledované období zvolili časový interval delší jednoho kalendářního roku, následující nákladové údaje uvádějte pro každý rok zvlášť Národní referenční centrum Stránka 6 z 17 F_DRG_ZAD-001

7 celkový počet hospitalizačních případů vykázaných daným zdravotnických zařízením za sledované období (bez ohledu na klasifikaci) průměrné náklady všech hospitalizačních případů v jednotlivých dotčených DRG bázích v daném zdravotnickém zařízení za sledované období: průměrné náklady problematických hospitalizačních případů v rámci jednotlivých dotčených DRG bází za sledované období: průměrné náklady hospitalizačních případů vyjma problematických v rámci jednotlivých dotčených DRG bází v daném zdravotnickém zařízení za sledované období: Reference 13 : Podrobný popis provedení, žadatelem předložené, ekonomické analýzy (pokud je předkládána ve formě přílohy, uveďte, prosím její číslo): 13 uveďte všechny citované zdroje a u každého označte číslo přílohy obsahující plný text daného dokumentu Národní referenční centrum Stránka 7 z 17 F_DRG_ZAD-001

8 IV. Návrh řešení A. Popis návrhu řešení Typ řešení 14 : a) rozdělení DRG bází b) spojení DRG bází c) přerozdělení hospitalizačních případů do jiných bází, přičemž původní báze zůstává zachována- d) přerozdělení hospitalizačních případů do jiných bází, přičemž původní báze zaniká- e) jiné 14 vyberte variantu co nejbližší Vámi navrhovanému řešení a stručně ji popište. Varianty, které nevyberete, vymažte nebo škrtněte Národní referenční centrum Stránka 8 z 17 F_DRG_ZAD-001

9 B. Klinické odůvodnění řešení 15 Popis odůvodnění 17 : ANO/ NE 16 Reference 18 : 15 pokud uvedete NE, nemusíte část IV. B- klinické odůvodnění řešení dále vyplňovat 16 nehodící se vymažte nebo škrtněte 17 odůvodnění popište co nejpřesněji a jednotlivá tvrzení podložte důkazy 18 uveďte všechny citované zdroje a u každého označte číslo přílohy obsahující plný text daného dokumentu Národní referenční centrum Stránka 9 z 17 F_DRG_ZAD-001

10 C. Ekonomické odůvodnění řešení 19 Popis ekonomického odůvodnění (závěr provedené analýzy) ANO/ NE 20 Základní ekonomické údaje: zdroj dat: sledované období 21 : použita verze grouperu (pokud relevantní): nové klinické vymezení dotčených/ resp. změněných DRG bází: nový počet všech hospitalizačních případů v rámci jednotlivých dotčených DRG bází v daném zdravotnickém zařízení za sledované období: nové průměrné náklady hospitalizačních případů v dotčených DRG bázích v daném zdravotnickém zařízení za sledované období: Reference 22 : 19 pokud uvedete NE, nemusíte část IV. C- ekonomické odůvodnění řešení dále vyplňovat 20 nehodící se vymažte nebo škrtněte 21 pokud jste za sledované období zvolili časový interval delší jednoho kalendářního roku, následující nákladové údaje uvádějte pro každý rok zvlášť 22 uveďte všechny citované zdroje a u každého označte číslo přílohy obsahující plný text daného dokumentu Národní referenční centrum Stránka 10 z 17 F_DRG_ZAD-001

11 Podrobný popis provedení, žadatelem předložené, ekonomické analýzy (pokud je předkládána ve formě přílohy, uveďte, prosím její číslo): Národní referenční centrum Stránka 11 z 17 F_DRG_ZAD-001

12 V. Splnění obecných kritérií a pravidel pro provádění změn v DRG klasifikaci Obecná kritéria pro provedení změny v DRG klasifikaci Navržené změny mají význam pro systém jako celek a i v budoucnu lze počítat s tím, že budou relevantní ano/ ne 2. Motivací k provedení navržených změn je buď snaha o zvýšení klinické homogenity, nebo snaha o zvýšení ekonomické homogenity, nebo obojí. ano/ ne 3. V případě, že je provedení změny motivováno snahou o zvýšení klinické homogenity, je nezměněna ekonomická homogenita dotčených DRG bází. ano/ ne 4. V případě, kdy je provedení změny motivováno snahou o zvýšení ekonomické homogenity, nedochází v dotčených DRG bázích k ohrožení klinických souvislostí. ano/ ne 5. Při navržené změně je zachována klinická konzistence klasifikačního systému. ano/ ne 6. V případě vzniku nové DRG báze je tato srozumitelně klinicky vyčleněna. ano/ ne 7. Změny nevedou k významnému nárůstu počtu DRG bází. ano/ ne 23 pokud uvedete ano, svoje tvrzení podložte, případně uveďte odkaz na část žádosti, ve které je toto tvrzení již prokázáno Národní referenční centrum Stránka 12 z 17 F_DRG_ZAD-001

13 Odůvodnění splnění Interních kritérií pro provedení změny v DRG klasifikaci 24 : 24 jednotlivá odůvodnění označte číslem příslušného kritéria Národní referenční centrum Stránka 13 z 17 F_DRG_ZAD-001

14 VI. Technické provedení navrhované změny A. Popis navrhované změny 25 B. Technické provedení navrhované změny Časové období 26 IN/ Zařazovací kritérium DRG báze/ DRG skupina OUT 27 typ 28 kód 29 název 30 číslo 31 název stručně popište navrhovanou změnu. Pokud Váš návrh na změnu přesahuje časový horizont jednoho roku, rozepište jednotlivé kroky 26 uveďte rok, pro který navrhujete začátek platnosti změny 27 uveďte IN pro zařazení výkonu/ markeru/ diagnózy mezi kritické výkony nebo hlavní diagnózy uveďte OUT pro vyřazení výkonu/ markeru/ diagnózy z kritických výkonů nebo hlavních diagnóz 28 uveďte SZV pokud se jedná o výkon ze Seznamu výkonů uveďte DRG pokud se jedná o DRG marker uveďte dg pokud se jedná o diagnózu 29 uveďte kód výkonu, markeru nebo diagnózy 30 uveďte název výkonu, markeru nebo diagnózy 31 uveďte číslo dotčené DRG báze nebo skupiny 32 uveďte název dotčené DRG báze nebo skupiny Národní referenční centrum Stránka 14 z 17 F_DRG_ZAD-001

15 VII. Odhad dopadu navrhované změny 33 Podrobný popis provedení, žadatelem předložené, ekonomické analýzy (pokud je předkládána ve formě přílohy, uveďte, prosím její číslo): 33 odhadněte dopad navrhované změny na Vámi dostupných datech Národní referenční centrum Stránka 15 z 17 F_DRG_ZAD-001

16 Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a že jsem žádost vyplnil/-a dle svého nejlepšího vědomí a svědomí. datum: místo: podpis žadatele: Národní referenční centrum Stránka 16 z 17 F_DRG_ZAD-001

17 VIII. Seznam příloh 34 : 34 uveďte seznam všech příloh žádosti. Pokud žádost neobsahuje žádné přílohy, prosím uveďte NEOBSAHUJE Národní referenční centrum Stránka 17 z 17 F_DRG_ZAD-001