Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ:

Transkript

1 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ: středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov - Šumbark Datum podání žádosti (podací razítko, číslo jednací): Zdravotní pojišťovna: Kód: 1. Žadatel: 2. Datum narození: příjmení, jméno, titul 3. Státní příslušnost: 4. Rodinný stav: /svobodný(a), ženatý, vdaná, rozvedený(á), ovdovělý(á), žije s druhem, družkou/ 5. Adresa trvalého bydliště: 6. Místo aktuálního pobytu: 7. Číslo telefonu: 8. Příspěvek na péči: (označte křížkem) a) I. stupeň - lehká závislost b) II. stupeň - středně těžká závislost c) III. stupeň - těžká závislost d) IV. stupeň - úplná závislost e) příspěvek přiznán f) příspěvek v řízení g) příspěvek žádán 800,-Kč 4.000,- Kč 8.000,- Kč ,- Kč strana 1

2 10. Druh stravy: (označte křížkem) a) normální b) diabetická c) jiná (uveďte jaká) 11. Osoby žijící ve společné domácnosti se žadatelem bo jiné kontaktní osoby: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Adresa Telefonní kontakt 12. U žadatelů omezených či zbavených způsobilosti k právním úkonům uveďte: Jméno a příjmení opatrovníka Rozhodnutí soudu ze d: Číslo jednací: 13. Praktický lékař žadatele: Jméno a příjmení Adresa 14. Zájmy a záliby žadatele (minulé i aktuální): 15. Důvod podání žádosti (proč chcete nastoupit do našeho zařízení, s jakými činnostmi potřebujete pomoci, co od naší služby očekáváte): strana 2

3 Prohlášení žadatele a) Žadatel prohlašuje, že všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé. b) Žadatel bere na vědomí, že finanční náklady spojené s podáním žádosti o přijetí (potvrzené vyjádření lékaře, případně poštovné) si hradí ze svých prostředků. c) Žadatel bere na vědomí, že veškeré změny mající vliv na poskytování pobytové sociální služby prodleně oznámí sociální pracovnici Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace. Telefonický kontakt na středisko HELIOS: Telefonický kontakt na středisko LUNA: Žadatel o službu bere na vědomí, že údaje uvedené v žádosti budou využity pro účely jednání o smlouvě a k případnému poskytování služby. Informace poskytnutné žadatelem budou zapracovány do informačního systému používaného Domovem seniorů Havířov, p. o. Svým podpisem žadatel stvrzuje, že ve smyslu zákona č. 101/2000 Sbírky, o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasí se zpracováním svých osobních údajů v rozsahu zbytně nutném k účelům výše uvedeným. Poznámky: další informace, které považuje žadatel za důležité uvést do této žádosti Datum sepsání žádosti: Vlastnoruční podpis žadatele: Podpis zákonného zástupce žadatele: strana 3

4 Vyjádření lékaře Příloha k žádosti o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, středisko HELIOS, ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město středisko LUNA, ul. Lidická č. p. 1200/52c, Havířov - Šumbark 1. Žadatel: 2. Datum narození: příjmení, jméno, titul 3. Adresa trvalého bydliště: 4. Anamnéza rodinná: 5. Anamnéza osobní: 6. Objektivní nález: 7. Duševní stav (orientovst žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje): Alkoholismus: Agresivita: ANO - NE ANO - NE (hodící se škrtněte) 8. Druh stravy (označte křížkem): a) normální (racionální) b) diabetická c) jiná (uveďte jaká) strana 4

5 9. Sebeobsluha: Používá kompenzační pomůcky (označte křížkem): brýle invalidní vozík hole chodítko Sluch: normální doslýchavost zbytky sluchu Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku naslouchadlo hluchota vidomost Je schopen(a) chůze bez cizí pomoci Je upoután/a trvale - převážně na lůžko Schopnost sám/sama sebe obsloužit Pomočuje se: trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření: trvale občas Je pod dohledem specializovaného ZZ? Jakého? Potřebuje zvláštní péči? Jakou? 10. Diagnóza hlavní: 11. Diagnóza ostatní: 12. Jiné údaje, které mohou mít vliv na poskytnutí sociální služby: Datum: Podpis a razítko ošetřujícího lékaře strana 5