Terst FACT Otevřený dialog. Využitelné zahraniční modely

Transkript

1 I N S P I R A C E P R O C E N T R A D U Š E V N Í H O Z D R A V Í Terst FACT Otevřený dialog P O D P O R A Z M Ě N Y P A R A D I G M A T U P É Č E O D U Š E V N Í Z D R A V Í Využitelné zahraniční modely

2

3 inspirace pro centra duševního zdraví podpora změny paradigmatu péče o duševní zdraví první vydání praha

4

5 Úvodní slovo V roce schválilo Ministerstvo zdravotnictví dokument Strategie reformy psychiatrické péče. V dokumentu vytýčilo potřebnou změnu v oblasti psychiatrie. Tou by mělo být zejména posílení komunitních služeb, které má napomoci naplňování lidských práv lidí s duševním onemocněním. Strategie zmiňuje i potřebnou změnu paradigmatu v oblasti péče o lidi s duševním onemocněním, nicméně je otázkou, zda na takovou změnu jsme v České republice připraveni. Paradigma je obecně přijímané schéma či vzorec myšlení. Paradigma české psychiatrie je stále jiné než ve většině rozvinutých zemí. Převážně medicínsky orientovaná péče v obřích psychiatrických nemocnicích už v dnešní době není obhajitelná. Péče o duševní zdraví může být efektivní a kvalitní, jen pokud je víceoborová, pokud probíhá v komunitě a respektuje individuální potřeby a aspirace lidí, kteří ji potřebují. Pokud je postavena na víře, že z duševní nemoci je možné se zotavit. A pokud pomáhá naplňovat sociální role lidí s duševním onemocněním v široké oblasti života, ve vztazích, v bydlení, vzdělávání či v práci. Paradigmatická změna je jako přechod mezi dvěma způsoby vidění světa. Věříme, že následující text nám pomůže vidět oblast péče o duševní zdraví jinak, že nám ukáže i konkrétní možnosti, které změnu paradigmatu v péči o duševní zdraví umožní. PAVEL NOVÁK

6 Podpora změny paradigmatu péče o duševní zdraví Inspirace pro Centra duševního zdraví Terst FACT Otevřený dialog Využitelné zahraniční modely?/! Autoři: Pavel Novák, Ondřej Skála, Pavel Říčan, Jiří Šupa Odborný oponent: Martin Fojtíček Vydal: Fokus ČR, z. s., Dolákova /, Praha Tel.: +, info@fokus-cr.cz, vydání první Publikace byla vydána za nanční podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky 2017 Martin Fojtíček, Pavel Novák, Pavel Říčan, Ondřej Skála, Jiří Šupa Edition 2017 Fokus ČR

7 Obsah Výňatek z oponentury k uvedeným textům... Systém péče v Terstu Historie a současnost... Hlavní principy a ideje modelu loso e péče... Praktické fungování terstského systému podpory... Výzkum co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky... Silné stránky modelu... Co pro nás je či může být inspirativní... Model FACT Historie a současnost FACT modelu... Hlavní principy a ideje modelu loso e péče... Praktické fungování... FACT model ve výzkumu... Silné stránky FACTu... Co pro nás je či může být inspirativní... Otevřený dialog Úvod... Od na potřeby zaměřeného přístupu k Otevřenému dialogu... Hlavní principy a ideje modelu loso e péče... Co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky... Silné stránky modelu, jeho případné limity... Co pro nás je či může být inspirativní... Použité zdroje...

8

9 V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : T E R S T Výňatek z oponentury k uvedeným textům Martin Fojtíček Terstský model Před pár měsíci jsem si pojmenoval důležitý princip, který se týká naděje a práce s ní, možná by šlo jej nějak využít i v následujícím kontextu. Uvědomil jsem si (řečeno s Václavem Havlem), že naděje, o kterou se opírá zotavení, není pocit, že moje věc podle všeho dobře dopadne, ale přesvědčení, že se o věc mám pokusit, PŘESTOŽE pravděpodobnost, že dobře dopadne, není zrovna velká (nesmí být nulová, to by byla marná naděje). Terstský systém funguje (tzn. pravděpodobnost nulová není), nicméně nikde v Evropě (snad mimo Itálii?) pokud vím se ho nezdařilo plně replikovat. Pravděpodobnost (vědecký přístup) nám říká, že tedy nemáme moc šance s ním v ČR uspět. Naděje nám ale říká, že se o to máme PŘESTO pokusit, protože to stojí za to. Respektive vyhnané ad absurdum: rozhodnutí pro terstský model nestojí na vědeckých důvodech (pravděpodobnost úspěchu je malá), ale na hodnotových jejich hodnoty stojí za to. Ceníme si na něm, že jeho služby napomáhají zotavení. A napomáhají zotavení mj. tak, že samotný postoj týmů těch služeb je takový, jaký chce být postoj lidí, kteří se zotavují usilují o málo pravděpodobný, ale hodnotově nesmírně cenný cíl konkrétně společnost, která plně respektuje a nestigmatizuje lidi se znevýhodněním. Tady končí vědecký výzkum a začíná hloubka lidskosti. A v téhle hloubce lidskosti se dobře daří vztahům, respektu k jinému, zplnomocnění, zodpovědnosti, smysluplným rolím, obecně důrazu na smysl a tak podobně, a proto se v Terstu zotavení daří.

10 V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : F A C T FACT Text uvádí paradigmatické principy modelu v kapitole. Jde o podporu klienta v jeho přirozeném prostředí, s využitím jeho přirozených zdrojů, s důrazem na kvalitu klientova života (a snad i na zotavení). FACT jako takový ale není nová loso e, je to praktické uspořádání, které umožňuje principy péče naplnit. Zde vidíme prostor pro širší diskusi nad tím, jak je forma péče metodou FACT navázána na paradigmatické principy, které má Reforma psychiatrie v ČR změnit. Změní zavedení organizace práce formou FACT stávající paternalisticky orientovaný, odosobněný a odosobňující, z-ne-mocňující a institucionalizovaný přístup většiny poskytovatelů péče? Stane se to tímto zavedením FACT modelu nebo jde o jiný paralelní proces, kterému je třeba věnovat samostatnou pozornost? Model FACT asi docela jistě posouvá centrum péče blíže ke klientovi, více do komunity, je patrně ale ne už sám od sebe více zaměřen na neformální zdroje klienta. Je ale zároveň (aspoň pokud víme v Holandsku často) napojen na nemocniční služby a může mít také nemocniční (z-ne-mocňující) kulturu, a tak klást překážky klientovu zotavení. Doporučujeme tedy nezanedbat diskusi o kýžených základních prin- cipech péče (které tvoří paradigma, jež má v ČR nahradit paradigma stávající a nevyhovující) a následně na tyto hodnoty model FACT aplikovat. Domníváme se, že toho je tento model schopný, nezprostředkovává však toto nové paradigma nějak automaticky sám sebou (neboli hrozí, že tím, že zavedeme FACT, se nemusí paradigma české psychiatrie vůbec změnit!). V důsledku předchozího a v návaznosti na vědeckou diskusi o P/F/RACT bychom rádi udrželi širší prostor pro multidisciplinární týmy, soustředili se na soupis principů, které mají být pro práci týmů svaté a vlastní realizaci v konkrétních podmínkách bychom nechali otevřenější. Je samozřejmé, že například úředníci krajských samospráv a pojišťoven ocení jednoznačné přihlášení k metodikám, které se snadno kontrolují (například prostřednictvím věrnostní škály), zkušenosti z implementace Standardů kvality sociálních služeb nás ale poučily, že tendence k formalizaci čehokoli je v ČR silná. Přitom vyprázdnění základních hodnot, jichž se v podpoře lidí s duševním onemocněním setkáváme (vztah, naděje, zmocnění, sdílení zodpovědnosti ) naši efektivní podporu jejich zotavení znemožní.

11 V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : O T E V Ř E N Ý D I A L O G Otevřený dialog Přístup Open dialog je přístup s výrazně odlišným paradigmatickým rámcem stojí na síle rozhovoru a zapojení systému neformálních pečovatelů, je otevřený řešením, které vznikají v rozhovoru multidisciplinárního týmu s osobami v přirozeném prostředí pacienta (nejde tu o indoktrinaci a psychoedukaci, ale opravdu o rozhovor). K diskusi zůstává, jak si tuto dovednost osvojí tradičně formovaní zdravotníci, respektive co je třeba udělat, aby toho byli schopní. Pokusy o evidence based průkaznou efektivitu metody Otevřeného dialogu považujeme za ambiciózní a zároveň diskutabilní cíl. Domníváme se, že v oblasti léčby psychóz se jednak často pohybujeme v oblastech racionální re exi odporujících a tím i měřitelnosti unikajících (naděje, zmocnění, vnitřní motivace, jednomu pacientovi zabere to, co jinému stejnému nezabírá ), jednak tlakem na měřitelnost ztrácíme esenciální principy podpory (neboli zkonstruováním nějaké měřitelné veličiny jsme často ztratili meritum té věci sice měříme přesně, ale už ne to, co nás doopravdy zajímá). Domníváme se, že tuto šedou zónu metod, které pomáhají, literatura označuje například practice based evidence, zřejmost, která je přístupná kvalitativním, ale ne kvantitativním metodám výzkumu.

12

13 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U Systém péče v Terstu Pavel Novák Ondřej Skála Historie a současnost Proces deinstitucionalizace psychiatrické léčebny v Terstu se stal učebnicovým příkladem toho, jak umožnit lidem hospitalizovaným v psychiatrické léčebně žít v běžné komunitě. Toho bylo možné dosáhnout postupným snížením počtu lůžek a souběžným budováním služeb v komunitě. S tím souviselo ovlivňování komunity a jejích postojů, hledání zdrojů a možností vhodných a využitelných pro lidi, kteří léčebnu opouštěli. Zásadní až paradigmatickou proměnou však prošel zejména vztah pracovníků k pacientům/klientům, vycházející z hodnotového rámce celého procesu deinstitucionalizace. Komunitou v tomto textu rozumíme obyvatele Terstu,,případně obyvatele nejbližšího okolí komunitních služeb či bydliště klienta. Od roku platil v Terstu (tehdy součást Rakouska-Uherska) zákon o nedobrovolných hospitalizacích, které byly prakticky doživotní, zákon byl novelizován v roce, ale důraz byl stále kladen na nemocniční péči. V roce bylo v celé Itálii tisíc lidí trvale umístěných v psychiatrických léčebnách. Netřeba ujišťovat o tom, že podmínky v nich byly děsivé. Mnoholůžkové pokoje, používaná restriktivní opatření (kurty, kazajky, síťová lůžka), nedostatek soukromí, jakéhokoli podnětného prostředí, pouze společné režimové aktivity, nucení k pracovním aktivitám bez nároku na odměnu, nerespektující, nadřazené, často i hrubé chování personálu vůči pacientům. Hlavním hybatelem italské reformy psychiatrické péče byl Franco Basaglia ( ), ředitel psychiatrické léčebny San Giovanni v Terstu (od / ), který se rozhodl transformovat ji do sítě komunitních služeb. Hlavním důvodem byla snaha otevřít možnosti pro terapeutickou práci, která je v rámci totální instituce (Goffman, ) psychiatrické léčebny silně limitována a pacienti nemohou naplňovat svoje občanská práva. Basaglia zahájil reformy založené na zkušenostech

14 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U terapeutické komunity a sektorovém systému inspirovaném psychiatrickými službami ve Francii. Během osmi let došlo k transformaci léčebny, jejímž nezbytným krokem byla tvorba sítě služeb v komunitě. Nejdůležitějším principem transformace léčebny byla rekonstrukce sociálního statusu klientů včetně jejich integrace do běžných životních podmínek. V roce byl postaven nyní už legendární kůň Marco. Byl vyroben ze dřeva a krepového papíru a s břichem plným přání pacientů léčebny. A tenhle veliký modrý potomek trojského koně byl poslední březnovou neděli vynesen z nemocnice v čele velkého procesí; toto symbolické jít ven bylo předehrou skutečného jít ven, k čemuž mělo dojít zanedlouho. Během prvních čtyř let se podařilo reorganizovat léčebnu a zavést princip otevřených dveří, bylo zrušeno dělení na chronické, akutní, příjmové oddělení, došlo k rozdělení léčebny a zaměstnanců na sektory (spádové oblasti) a k vytvoření komunitních center ve všech sektorech a k postupnému přechodu zaměstnanců do nich. Spádová oblast léčebny v Terstu měla tisíc obyvatel. V roce měla léčebna lůžek, v roce již jen klientů, z toho hospitalizovaných (z nich dobrovolně). Polovina zaměstnanců se přesunula do komunitních služeb ve městě, zavedly se služby / (s provozem hodin a dnů v týdnu), s akutními lůžky ve všeobecné nemocnici. Od roku již léčebna nesloužila původnímu účelu, bydlelo zde cca klientů v různých typech chráněného bydlení, v roce již jen klientů v chráněném bydlení. Důležitá byla práce s odporem zaměstnanců ke změně. Deklarovaná zamýšlená proměna léčebny byla v té době vnímána jako součást demokratizačního procesu, a proto se Basagliovi hlásili odborníci z oblasti psychiatrie i laici, aby mu v tomto procesu pomohli. Podařilo se mu tak zapojit mladé lékaře, ale například i umělce, kteří byli motivováni ke změně. Postupně tak došlo i u zdravotních sester k posunu od role kustodiální k roli terapeutické. Pro celkovou změnu postojů byly klíčovými faktory přesun z nemocnice do komunity a každodenní vzájemná a demokratická komunikace celého týmu. Úspěšný proces deinstitucionalizace systému psychiatrické péče v Terstu je dle Světové zdravotnické organizace (WHO) vzorovým příkladem transformace.* * Oddělení duševního zdraví je řadu let Spolupracujícím centrem WHO pro vzdělávání a výzkum/ World Health Organization Collaborating Centre for Research and Training, Trieste, Italy

15 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U Dnešní spádová oblast má tis. obyvatel (došlo ke snížení počtu obyvatel v celém regionu), všechny služby jsou provozovány jednou organizací, která je zřízena provincií* a pod kterou spadají všechny zdravotní služby s výjimkou soukromých. Celkově pracuje ve službách osob: psychiatrů, sester, psychologů, sociálních pracovníků a rehabilitačních pracovníků (Mezzina ). Soukromý sektor hraje v poskytování služeb minimální roli. Část nancí pokrývá přímo provozování vlastních služeb, cca / slouží na nakupování služeb od ostatních subjektů, především kooperativ, poskytujících služby bydlení a zaměstnání. diagnosticko-terapeutických oddělení ve všeobecných nemocnicích (do max. lůžek), zřizování rehabilitačních rezidenčních zařízení a zavedl sektorový systém s komunitními centry duševního zdraví. Realizace neprobíhala v celé Itálii jednotně, častým problémem byla redukce míst v léčebnách bez vytvoření adekvátních kapacit v komunitě. Zákon byl opakovaně oponován především psychiatry, během let bylo podáno návrhů změn, žádný z nich ale nebyl přijat. Po zhruba letech byly všechny léčebny transformovány, bohužel má část nových služeb na rozdíl od služeb v Terstu a některých dalších regionech charakter mini-institucí, někde fungují soukromé instituce. V současnosti fungují pro oblast Terstu a okolí celkem čtyři Centra duševního zdraví, každé se spádovou oblastí tis. obyvatel. Každé Centrum má odpovědnost za veškerou psychiatrickou péči krom problematiky dětí, závislostí a problematiky stáří. Pod vlivem reforem nejen v Terstu byl v Itálii v roce vydán zákon č. o psychiatrické péči (tzv. Basaglia Law), který rede noval podmínky nedobrovolné hospitalizace, zpřísnil její kontroly a zrušil možnost přijímání do psychiatrických léčeben. Zákon zakotvil vznik Hlavní principy a ideje modelu loso e péče Klíčovým motivem transformace léčebny v Terstu byl základní postoj, že lidé hospitalizovaní s duševním onemocněním jsou lidské bytosti, které mají právo na stejné podmínky pro život, právo na respekt, důstojnost, uznání apod. jako ostatní obyvatelé Terstu, bez ohledu na to, že aktuálně prožívají či v minulosti prožili duševní onemocnění. Zároveň bylo Basagliovi jasné, že tato práva nelze naplnit uvnitř * Dipartimento di Salute Mentale/Oddělení duševního zdraví

16 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U totální instituce, jakou je psychiatrická léčebna. Lpění na těchto hodnotách však neskončilo opuštěním léčebny, ale naopak se při budování života v komunitě prohloubilo. Pokud si psychiatr přeje porozumět duševně nemocnému, a zejména na něj mít nějaký vliv, nalézá se v pozici, kdy je nucen umístit nemoc, diagnózu a syndrom, kterým je tento člověk onálepkován, do uvozovek, předpokládaje, že tento člověk je více zničen tím, co se od dané nemoci očekává, a bezpečnostními opatřeními, které byly takovou interpretací nastoleny, než nemocí samou. (Basaglia, ) Důležitá není léčba nemoci, ale pomoc lidem, aby mohli naplňovat své role v životě, aby mohli uplatňovat své dovednosti, přednosti, řešit své každodenní problémy a naplňovat své potřeby, budovat si své sociální vztahy. K tomu je také důležité ovlivňovat a měnit postoje k lidem s duševním onemocněním ve společnosti, v komunitě. To jsou žité principy recovery přístupu, který se v psychiatrické péči etabloval postupně až v. letech. Protagonisté terstských služeb nyní na základě svých zkušeností znovu formulují hodnotový rámec komunitních služeb s využitím aktuálních poznatků následovně: Posláním systému služeb v oblasti duševního zdraví je eliminovat jakékoli formy stigmatizace, diskriminace a vylučování lidí s duševním onemocněním. Služby se zabývají aktivním naplňováním občanských práv pro lidi s duševním onemocněním a jsou založeny na těchto hodnotách: Pomoc lidem, ne léčba nemoci. Respektování uživatele jako občana se svými právy. Udržování a budování sociálních rolí a sítí. Rozvíjení/kultivace zotavení a sociálního začleňování. Řešení praktických potřeb, které mají uživatelé. Měnění postojů v komunitě. Jako stěžejní byl v Terstu od začátku procesu deinstitucionalizace vnímán vztah ke komunitě. Ke komunitě, která byla kdysi strůjcem vyloučení některých svých členů a jejich izolace v psychiatrické léčebně. Zároveň bylo zřejmé, že edukace a ovlivňování komunity je možné skrze její podporu a skrze odpovědnost za komunitu. Vzniklá centra duševního zdraví (dále CDZ) tak mají odpovědnost za duševní zdraví ve své spádové oblasti a řeší různé krizové situace. Například pokud v nějaké krizové

17 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U situaci policie usoudí, že někdo z aktérů jedná pod vlivem psychických problémů, volá do CDZ, odkud vyjíždí pracovníci do terénu. Podobně jako policie se ale zachová i běžný obyvatel komunity. Pomoc komunitě v krizové situaci tak posiluje vztah a důvěru komunity vůči službám CDZ, zvyšuje její akceptaci, umožňuje její reciprocitu pomoci, znásobuje tak možné zdroje CDZ. To je umožněno právě tím, že tým CDZ je permanentně mobilní (schopen vyjet do terénu) a má nízký práh služeb. Také nemůže spoléhat na to, že situaci vyřeší jiná služba (s nižším prahem, více restriktivní apod.) V Terstu situaci nevyřeší psychiatrická léčebna, protože ta tam už není! Nespoléhání se na někoho jiného znamená, že konkrétní pracovník CDZ musí řešit situaci sám, resp. se svým týmem. Tím se posiluje jeho osobní i týmová odpovědnost. Má odpovědnost za celostní řešení (vyřešení) či za případnou koordinaci dalších služeb a zajištění kontinuity pomoci. Tým tak řeší akutní krizi, např. domácí hospitalizací či pobytem na lůžku v CDZ, zabývá se jejími sociálními důsledky ( nančními, bytovými, pracovními aj.), zajišťuje podporu a komunikaci s rodinou a nejbližším okolím klienta, a to integrovaně v rámci jednoho týmu. To je možné jen díky multidisciplinaritě týmu a jeho vysoké kreativitě v obtížně řešitelných situacích. Podpora klienta ve všech oblastech, kde potřebuje, a v čase, kdy potřebuje, posiluje vztah mezi pracovníkem a klientem i jejich vzájemnou důvěru. Procházení krizí s klientem také zvyšuje objem informací a znalostí o něm, krize se stává zdrojem životních zkušeností. Základním kamenem v přístupu a jednání všech pracovníků CDZ je neustálé vztahování se k výše zmíněným hodnotám. To se projevuje zejména při poradách týmu. Každé referování a hledání řešení u konkrétního klienta je v demokratické diskusi podrobováno posouzení, zda odpovídá těmto hodnotám. To je výrazný formativní prvek, který ovlivňuje fungování týmu. Je zřejmé, že zejména v začátku procesu deinstitucionalizace byl důležitý leadership těchto diskusí i celého procesu. Dnes je sdílení společných hodnot zřejmé při diskusi s kýmkoli z týmu. Hodnotový rámec vlastně nahrazuje systém pravidel a předpisů či metodik, na které si terstský tým příliš nepotrpí. Ale zdá se, že to příliš nechybí. Sdílené hodnoty týmu i jeho jednotlivým členům dávají totiž dostatečnou jistotu při osobním rozhodování, kotví ho. To je důležité také v rovnoprávném postavení různých profesí v týmu. Může se tak uplatňovat pohled každé profese a neuplatňuje se jejich moc.

18 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U Zároveň je v tomto ohledu zásadní způsob, jakým pracovníci mluví o klientech a jak mluví s klienty o situacích, které zažívají. Jako připomenutí počátku a dalšího stále potřebného rozvoje služeb působí všudypřítomné mapy původní léčebny a dávají také jasnou odpověď na otázky: Proč to děláme? Jaký to má smysl? Principy komunitní praxe je možné shrnout následovně: Odpovědnost za duševní zdraví komunity. Aktivní účast, nízký práh, aktivní a asertivní péče. Terapeutická kontinuita. Řešení krizí přímo v komunitě. Ucelenost sociální a klinické péče, integrované zdroje. Týmová práce, multidisciplinarita a kreativita v celkovém přístupu týmu. Recovery přístup a důraz na občanská práva klienta. A podprahově je v praxi přítomno reagování na potřeby klientů: v oblasti zvyšování kvality života lidí s duševním onemocněním; v budování kontaktů a sociálních sítí; ve včasném a urgentním řešení krize uživatele. Ale také v pokračování transformace systému péče. Že se tým v Terstu neustále vztahuje k hodnotám vysloveným zde v.letech. století dokládá i citát Roberta Mezziny, ředitele CDZ, na konferenci v roce : Svoboda je terapeutická, motto zkušenosti Terstu. let, Terstu, který stále zachovává toto dědictví. A teď Svoboda na prvním místě, Freedom First (jako předpoklad péče), může vyjádřit některé z nejvýznamnějších postojů hnutí, které převrací mechanismus moci směrem ke zplnomocnění lidí. Praktické fungování celého systému péče v Terstu (resp. Provincie Terst*) bylo již v roce uznáno jako experimentální pilotní projekt Světovou zdravotnickou organizací. Od roku je Spolupracujícím centrem WHO, a to zejména pro téma deinstitucionalizace. Terst navštěvuje mnoho organizací z celého světa (ročně více než profesionálů, manažerů, politiků a dalších). Protože deinstitucionalizace v Terstu byla tak úspěšná, na komunitě založený přístup byl zaveden v celém regionu Friuli Venezia Giulia. Nicméně terstský model péče se neetabloval v celé Itálii, byť některé * Provincie Terst má tisíc obyvatel ( ) Region Friuli Venezia Giulia má, milionu obyvatel

19 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U regionální modely k němu mají blízko. Model péče v Terstu se stal inspirací pro celý svět, zejména v Evropě, Asii, Austrálii a Novém Zélandu i v Jižní Americe. (Mezzina, ). Přesto však k tak úspěšnému přechodu od instituce ke komunitě nikde jinde nedošlo. Proč? Co není tak jednoduše a rychle replikovatelné? V mnoha zemích se podařilo přenést inspiraci Terstem do praxe, ale většinou pouze některých prvků, např. center duševního zdraví, práce s komunitou, apod., ne však celého systému. Domníváme se, že nejobtížněji přenositelné je to neviditelné, nezměřitelné. A to je hodnotové zakotvení systému a lidí, kteří v něm pracují, atmosféra v komunitě i týmech, respekt ke klientům. To se budovalo a rozvíjelo v Terstu od roku, jak mezi pracovníky, tak i v komunitě. S tím souvisí i podpora a posilování samotných uživatelů ke změně ve vztahu k jejich nemoci jako určujícímu fenoménu k rolím v životě, společnosti, k životním ambicím. To vedlo k tomu, že uživatelé (hosté služeb v terminologii Terstu) se přestali vnímat jako nemocní nebo duševně nemocní, ale jako obyvatelé Terstu, členové komunity či společnosti. A to ovlivnilo i komunitu ve vnímání lidí s duševními problémy. Zároveň bylo důležité využívat co nejvíce přirozené podpory. Systém v Terstu nestojí jen na několika CDZ, ale na předivu profesionálních, formálních i neformálních zdrojů pomoci. A tomu je podřízen systém organizační i nanční. Ve které zemi by bylo např. možno poskytovat individuální nanční pomoc lidem na vybavení bydlení, pracovní trénink i pořízení auta, a to ze zdravotního rozpočtu? A takových důležitých drobných prvků má tento systém celou řadu. K převedení modelu Terstu do jiného regionu, potažmo země, je potřeba jasné přesvědčení (hodnotové ukotvení), ochota opustit starý systém, a vytrvalost při budování kompletně nového systému. Pouhé vylepšení starého systému nikdy nesměřuje k paradigmatické změně. Praktické fungování terstského systému podpory Centra duševního zdraví jsou umístěna v běžné zástavbě, plocha zhruba až m, každé má lůžek s průměrnou dobou pobytu dní, obložnost cca %. Na lůžkách probíhají i nedobrovolné hospitalizace, příjmy v noci zajišťuje akutní oddělení všeobecné nemocnice. Noční směny zajišťují v každém centru dvě sestry, a jeden psychiatr na telefonu pro celou

20 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U spádovou oblast. V rámci týmu jsou dva subtýmy příjmy a dlouhodobá péče. Minimálně % přímé práce s klienty probíhá v terénu, asertivní práce, case management, domácí hospitalizace jsou integrální součástí práce týmu. Tým každého centra se schází každý den na cca hodinovém setkání při střídání dopolední a odpolední směny. CDZ slouží jako zázemí pro terénní tým, nabízí bezpečné prostředí, kam je možné kdykoli přes den přijít, je to kontaktní místo a zároveň útočiště v případě potřeby klient tu může strávit pár dní na lůžku. Všechny prostory jsou otevřené klientům, neexistují zde žádné restrikce. Stávající týmy CDZ jsou složeny obvykle z zdravotních sester, sociálních pracovníků, psychologů, rehabilitačních pracovníků a psychiatrů. (Mezzina, ) Diagnostické a terapeutické oddělení ve všeobecné nemocnici má lůžek, otevřeno má /, řeší akutní krizové situace, většinou pro lidi, kteří nejsou klienty center, případně v nočních hodinách i pro ně. Cílem je management situace krize a rychlé navázání na komunitní služby. Pobyt bývá do několika hodin či dní, oddělení je volně přístupné, nezamčené a bez mříží. Ročně má cca kontaktů s cca osobami, třetina odchází po vyřešení situace/ konzultaci do péče praktického lékaře, třetina je doporučena ke konzultaci do CDZ, třetina je po krátké hospitalizaci přímo předávána do CDZ. Další návazné služby: rehabilitační a rezidenční bydlení, denní programy a zaměstnávání Fungují pro všechny obyvatele Terstu, tj. pro všechna spádová území center, nejčastěji jsou služby poskytovány místními kooperativami (cca ), které nabízejí služby a zaměstnání nejen lidem s duševním onemocněním. Důležitým prvkem jsou také svépomocné kluby (dámský klub, klub ZIP), které jsou nezávislé, podporované městem a do kterých chodí nejen lidé s duševním onemocněním. Na žádost Ministerstva spravedlnosti byla vytvořena síť poradenských psychiatrických služeb ve věznicích. Tato síť byla provozována pracovníky CDZ a měla za cíl poskytnout terapeutickou kontinuitu vězňům a zabránit vzniku vážných institucionálních bariér. Výsledkem této iniciativy byla možnost pomáhat lidem s duševní nemocí po jejich propuštění, poskytnout alternativu vězení/detenci a výrazně snížit počet příjmů do forenzních psychiatrických léčeben (i ty jsou v současnosti zrušeny). Aktuálně od roku funguje v Terstu Recovery house, který slouží až

21 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U mladým lidem s alespoň třemi roky trvajícím duševním onemocněním a intenzivními syndromy. Tento nový prvek v systému péče byl vytvořen ve spolupráci s IMHCN.* Využívá se zde přístup Whole person Whole life Recovery, který zapojuje do procesu úzdravy nejen klienty, ale i jejich rodinu a blízké, a nabízí jim komplexní podporu zaměřenou na (znovu)nabytí schopnosti zvládat vlastní život, i s přítomnými hlasy či halucinacemi ap. Kombinuje se zde intenzivní case management (plán péče), mentoring, skupinová práce, práce s rodinou, práce s hlasy a dalšími symptomy, peer podpora, vše s cílem zvýšit samostatnost a nezávislost klientů na systému služeb. Doba pobytu klienta zde není limitována, v průměru jde cca o měsíců. Výzkum co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky V Terstu se nevyhodnocovala účinnost jednotlivých segmentů péče (tj. rehabilitace, psychoedukace, psychoterapie), protože pracují celostním přístupem. Přesto zde proběhlo několik výzkumů, např. kohortové studie pacientů s psychózou, studie zátěže rodiny, výzkum v oblasti krizové intervence, spokojenosti uživatelů a rodinných příslušníků a postojů vůči komunitní péči. První follow-up studie po zákonu ( ) ukázala lepší výsledky u pacientů se schizofrenií v Terstu a Arezzu, než v ostatních italských centrech. Obdobně se projevila účinnost krizového managementu CDZ, zejména v prevenci recidiv a chronicity. (Mezzina a Vidoni, ). Národní průzkum provedený ve centrech ukázal, že krizová péče poskytována CDZ je účinnější při řešení krizí, a dvouletá follow-up studie ukázala, že tato účinnost je vyšší, zejména pokud souvisí s důvěrou terapeutických vztahů, kontinuitou a exibilitou péče a komplexností služeb. Za posledních let došlo k % snížení příjmů na akutním oddělení všeobecné nemocnice. (Mezzina et al., a, b). Pětiletá follow-up studie u uživatelů, kteří čerpali velkou míru podpory CDZ, ukázala vysokou míru sociálního zotavení a významnou míru snížení psychiatrických symptomů (asi % z celkového BPRS ). Významně se prokázalo zlepšení * International Mental Health Collaborating Network Brief Psychiatric Rating Scale je škála obsahující vybraných aspektů pro zhodnocení celkových psychiatrických příznaků klienta.

22 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U sociálních funkcí (skóre se zvýšilo o %). Devět uživatelů získalo práci na běžném pracovním trhu, dvanácti se podařilo žít samostatně, a celkové skóre nenaplněných potřeb dle škály CAN kleslo ze % na %. Také se v tomto výzkumu prokázalo % snížení využití či přijetí na lůžka v CDZ. Kvalitativní výzkum také upozornil na některé významné sociální faktory spojené se službami a propojení mezi zotavením, sociálním začleněním a účastí na občanském životě (Borg et al, ;. Marin a Mezzina, ; Mezzina, ;. Mezzina et al, a, b, a;. Sells et al, ). Nedávné údaje také popisují % komplianci* k antipsychotické medikaci, a to na vzorku uživatelů (Mezzina, ), což je možné interpretovat vybudováním kvalitního blízkého vztahu mezi pracovníky a klientem, vztahu založeném na důvěře. Ve výzkumu z roku (tedy cca let po uzavření léčebny) mezi rodinnými příslušníky klientů, kteří se vrátili do komunity po hospitalizaci, se uvádí, že % rodinných příslušníků vnímalo negativní dopad na rodinný život, % větší únavu, % snížení rodinných příjmů. Ale více než % rodin uvádí, že jsou velmi spokojeni s péčí poskytovanou místními komunitními zdravotními službami. Obdobně vysoká, a to již od počátku zřízení CDZ, je spokojenost uživatelů s léčbou až %. (Mezzina, ). Kromě údajů z výzkumů je ale vhodné podívat se na konkrétní data ohledně probíhající péče: V roce bylo v Terstu jen osob léčeno nedobrovolně, což je, osob na tisíc obyvatel (pro srovnání, průměr v Itálii činil osob na tisíc obyvatel). Z výše uvedených osob jsou dvě třetiny léčeny v komunitních centrech. Zřetelný je také dlouhodobý trend (od roku ) snižování čerpání denní i noční péče. (Mezzina ). Nikde, ani v nemocnici na akutním oddělení, se nepoužívají žádné omezovací prostředky, nepoužívá se elektrokonvulzívní terapie. Všude se praktikuje přístup otevřených dveří. Program prevence sebevražd snížil podíl sebevražd o % za posledních let. V rámci celé provincie * De nice R. B. Haynese (, s. ): Kompliance označuje míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků.

23 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U je to o % za posledních let. (Mezzina, ). Nikdo nebyl hospitalizován mimo provincii na forenzním lůžkovém oddělení z důvodu ochranné léčby. Lidé s duševním onemocněním nejsou bez přístřeší, nejsou na ulici jako bezdomovci. (Mezzina, ) Sociální kooperativy zaměstnávají znevýhodněných osob, z nichž % trpí psychózou. Každý rok je trénováno v sociálních kooperativách i na běžném trhu cca uchazečů, z nichž % se stane zaměstnanci (Mezzina, ) Vedle těchto dat je zajímavé podívat se také na to, jak se proměnily náklady celého systému péče v Terstu. Při srovnání nákladů na péči v roce a roce vychází stávající systém dokonce levněji. V roce činily náklady Psychiatrické nemocnice miliard lir (přepočteno na současných mil. ). V roce činily náklady na celou síť služeb duševního zdraví mil., z toho % tvořily náklady na komunitní služby a % náklady na akutní oddělení všeobecné nemocnice (Mezzina, ). Tyto výsledky souvisí bezesporu se současnými velmi nízkými náklady na lůžkovou péči. Také se ukazuje, že komunitní péči je možno poskytovat ve velmi civilním neluxusním prostředí, s využitím přirozených zdrojů běžné komunity. Nižší náklady na komunitní péči však nemohou být prvotním důvodem pro deinstitucionalizaci. Tím musí být zlepšení kvality života, naplňování práv a možnost zotavení a začlenění do běžného života. Silné stránky modelu SKUTEČNÁ DEINSTITUCIONALIZACE psychiatrické léčebny, resp. systému péče, která změnila strukturu léčby a decentralizovala ji. Paralelně s touto viditelnou změnou však došlo ke ZMĚNĚ PŘÍSTUPU K UŽIVATELŮM SLUŽEB a to byla zásadní paradigmatická změna, která se projevila v respektu pracovníků (a potažmo i společnosti) k lidem s duševním onemocněním, v respektu k jejich občanským právům, v respektu k jejich jedinečnosti a individualitě. Tento respekt dokládá například to, že uživatelé jsou v CDZ vnímáni jako hosté, v tom, že ve všech zařízeních jsou normou otevřené dveře. Otevřené dveře jako symbol svobody (na rozdíl od omezení v léčebně), symbol toho, že vše se domlouvá s klientem, ne bez něj. S tím souvisí také PRÁCE S KOMUNI- TOU mluví se o zodpovědné pří-

24 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U tomnosti pracovníků v komunitě reagují na situace, které se v komunitě dějí, jsou tam, aby mohli pomoci lidem, kteří se dostanou do problémů v oblasti duševního zdraví. A působí destigmatizačně. Jsou příkladem ve vztahování se k uživatelům služeb. Co může být v terstském modelu limitující: Část klientů v dlouhodobé péči CDZ dostává léky od pracovníků CDZ. Důvodem je také nanční ulehčení klientů léky nakupuje CDZ. Zároveň to však nabízí variantu sociální kontroly, dohledu. Pro lidi, kteří se dostávají do opakujících se psychických krizí, může být toto podpůrné, zároveň je to však částečně udržuje v závislosti na péči. Dílčím limitem může být také menší zastoupení sociálních pracovníků v rámci multidisciplinárního týmu, nicméně všichni členové týmu mají velmi silnou citlivost k sociálním aspektům a potřebám klientů. Co pro nás je či může být inspirativní PROMÍTÁNÍ HODNOTOVÉHO RÁMCE DO KAŽDODENNÍ PRÁCE, ale i do řízení systému, porad. Formativní demokratický leadership demokratické vedení porad plus formativní funkce porad. PRÁCE S KRIZÍ primárně v prostředí klienta. INTERVENCE V PROSTŘEDÍ KLIENTA nebo kdekoli v běžném prostředí je prioritní, reakce na problém, zakázku je pružná, rychlá nemají seznamy čekatelů. Individuální plány jsou založeny na INDIVIDUÁLNÍM PŘÍBĚHU, POTŘEBÁCH A PŘÁNÍCH. První prioritou je navázání vztahu. INDIVIDUÁLNÍ OSOBNÍ ROZPOČTY klientů ročně dostává nanční balíček (ze zdravotního rozpočtu), který může být utracen na realizaci společného plánu zotavení, např. v oblasti bydlení, práce a sociálních vztahů. Tato částka činí celkem % celkového rozpočtu Oddělení duševního zdraví s tím, že cca % hradí ekonomickou pomoc, přispívají na pracovní tréninky, volnočasové aktivity, projekty neziskových organizací (Mezzina, ). NESTIGMATIZUJÍCÍ JAZYK používaný mezi pracovníky, s klienty, s kýmkoli dalším nepoužívá se diagnóza, ale potřeby či omezení člověka. Používají slogan: From hospitalisation to hospitality (od hospitalizace k pohostinnosti).

25 S Y S T É M P É Č E V T E R S T U SAMOZŘEJMOST OSOBNÍHO NASA- ZENÍ PRACOVNÍKŮ, někdy až nad rámec pracovně vymezených povinností, pracovní doby. SCHOPNOST NEUSTÁLE KREATIVNĚ HLEDAT ŘEŠENÍ (neslyšeli jsme, aby od pracovníka zaznělo ne, to nejde ). Abychom inspiraci Terstem mohli opravdu zužitkovat v české reformě psychiatrické péče pro změnu paradigmatu, vyplatilo by se nám se systémem péče v Terstu opravdu důkladněji zabývat. Využít ho jako školicí místo našich pracovníků, manažerů, politiků a využít při tom pracovníky z Terstu jako tutory v našich nově zaváděných centrech. Zvát je na semináře a diskuse ne tak k organizačnímu nastavení nových služeb, ale k nastavení hodnotovému.

26

27 M O D E L F A C T Model FACT Pavel Říčan Historie a současnost FACT modelu FACT neboli Flexibilní asertivní léčba je vlastně kombinací dvou typů case managementu a to Asertivní komunitní léčby (ACT) a individuálního case managementu. Asertivní komunitní léčba má své kořeny ve Spojených státech, konkrétně v Madisonské státní nemocnici ve státě Wisconsin. Zakladatelé ACTu Leonard Stein a Mary Ann Testová a Arnold Marx zde v. letech dvacátého století vyvinuli systematicky nový typ služby, kterému se také někdy říká nemocnice beze zdí. Cílem bylo poskytnout pacientům propuštěným z nemocniční léčby natolik intenzivní a efektivní podporu v komunitě, aby u nich nedocházelo k sociálnímu či zdravotnímu propadu a nemuseli se opakovaně do psychiatrické nemocnice vracet. Model je dnes známý jako ACT, nicméně v literatuře se můžete setkat i s historickými názvy jako je TCL (Treatment in community living) nebo PACT (Psychiatric assertive community treatment). Asertivní komunitní léčba je speci cky organizovaná péče, která má svá pevná pravidla. Služby musejí být dostupné hodin dnů v týdnu, v týmu musí být stanovený počet pracovníků a celý tým má zodpovědnost za konkrétní spádovou oblast. Poměr pracovník/klient je také pevně stanoven na : a :. Dalším důležitým prvkem je principiálně sdílení klientů celým týmem tedy všichni pracovníci týmu klienta znají a podle potřeby mu mohou poskytovat služby. Model ACT je jedním z nejlépe ověřených americké studie opakovaně prokázaly, že klienti v péči ACT týmů tráví méně času na lůžku, mají stabilnější bydlení, klienti i rodiny jsou spokojenější a méně klientů vypadává z péče (Marshall a Lockwood, ). Víme, že ACT je prokazatelně účinná forma pomoci, zároveň se jedná o poměrně nákladný druh péče, ze kterého pro tuje přibližně % pacientů se závažným duševním onemocněním. Ostatní takto intenzivní a komplexní podporu většinou nepotřebují. Individuální case management je založen na podobných principech jako ACT: služby jsou poskytovány podle potřeb klientů, přednostně v terénu, a cílem je, aby klient mohl žít ve svém vlastním prostředí a zastával běžné sociální role. Individuální case management se přesto od ACT v některých

28 M O D E L F A C T ohledech odlišuje. Především, jak už napovídá sám název, se jedná o službu, ve které každý case manager pracuje individuálně s klienty, kteří jsou mu přiděleni, a svou práci podle potřeby konzultuje v týmu. Volnější je také poměr pracovník/klient, který se obvykle pohybuje mezi : a :. V individuálním case managementu jsou pracovníci běžně dostupní během denních hodin například. Různé formy individuálního case managementu lze najít především v anglofonních zemích v USA, ve Velké Británii, v Austrálii, Nizozemsku i jinde. Určitou nevýhodou individuálního case managementu je skutečnost, že je vhodný spíše pro stabilizované klienty. Pro ty, kteří zažívají aktuální krizi je málo intenzivní. V praxi potom musí docházet ke střídání pomáhajícího týmu uplatnit se může krizový tým nebo třeba specializovaný tým na zapojování klientů, kteří z různých důvodů z péče vypadávají, i když ji potřebují. Model FACT je vlastně jen velmi dobře promyšleným a propracovaným propojením těchto dvou známých typů case managementu. FACT vyvinuli Remmers van Veldhuizen a Michiel Bähler v Alkmaru v roce. O deset let později fungovalo v Nizozemsku již FACT týmů. V zahraničí je o model rostoucí zájem. Mezi prvními byli profesionálové v Belgii, Hong Kongu, Norsku, Švédsku, UK a České republice. Autoři modelu FACT vyvinuli v r. FACT věrnostní škálu, s jejíž pomocí je možné posoudit, do jaké míry konkrétní tým naplňuje kritéria FACT modelu. Hlavní principy a ideje modelu loso e péče Základní principy jsou u FACT modelu stejné jako u ACT a individuálního case managementu, tedy péče je poskytována co nejvíc v prostředí klienta, individuálně, exibilně podle jeho potřeb a důraz je na využívání zdrojů v klientově okolí. Takovým zdrojem může být rodina, kolegové v práci, školní skupina. Cílem je život v běžném prostředí tedy mimo instituce, kvalita života, dnes bychom spíš spolu s Holanďany mluvili o zotavení (recovery). FACT vznikl proto, aby klienti, kteří po většinu svého života s nemocí potřebují spíše individuální podporu, nemuseli v době zhoršení své situace měnit pomáhající tým, ale mohli využít již navázané vztahy a přesto dostali intenzivní pomoc, když ji právě potřebují. Je tak dokončen obrat, ke kterému směřovali již Stein, Testová a Marx: služby se přizpůsobují klientovi, spíše nežli aby si ho mezi sebou předávaly tam a zpátky jako výrobek v manufaktuře. FACT není nová loso e, je to praktické uspořádání, technologie organizace práce týmu, která umožňuje principy péče, která jde za klientem, naplnit.

29 M O D E L F A C T Praktické fungování Napsali jsme, že FACT originálně spojuje dva modely case managementu: asertivní komunitní péči a individuální case management. Jedná se o propojení v rámci jednoho multidisciplinárního týmu. Klienti jsou běžně v kontaktu s jedním case managerem, se kterým se scházejí, pracují na svých rehabilitačních cílech. Jestliže nastane krizová situace či složité období, změní se péče na asertivní režim, kdy je klient pravidelně navštěvován více členy týmu a cílem je bezpečně proplout krizí. Po jejím odeznění je obvykle možné vrátit se zpět k více individuální práci. Pro dobrou koordinaci péče o klienta ve zhoršeném období se Holanďanům osvědčily krátké každodenní porady, kde se proberou všichni klienti v asertivním režimu. Používá se přitom takzvaný FACT board, což lze přeložit jako FACT tabule. Na tuto tabuli mohou být umístěni klienti z různých důvodů jako je prevence krize, zhoršení symptomů, vyhýbání se péči, hospitalizace a také v momentě vstupu do služby. Ukazuje se, že zvýšenou péči vyžaduje v jeden čas přibližně % klientů týmu. Zkušenosti z ČR ukázaly, že důležitý není samotný FACT board, ale především úlevný moment, kdy se do péče intenzivně zapojí celý tým. Klient ani case manager nejsou pak na problém sami. Typický FACT tým má spádovost přibližně tisíc obyvatel a v péči má klientů. Složení týmu podle profesí a úvazků: Psychiatr..., Vedoucí týmu..., Case manageři..., z toho: psychiatrické sestry...,, komunitní psychiatrické sestry...,, sociální pracovník..., Psycholog..., Peer konzultant..., Pracovní konzultant..., Celkem úvazků..., Kromě požadavku na zastoupení jednotlivých profesí je také vyžadována následující kvali kace: odbornost v oblasti závislostí nejméně u, úvazku; dostatečné znalosti a dovednosti v rehabilitaci a přístupu orientovaném na zotavení. Roli case managerů mají psychiatrické sestry a sociální pracovník, někdy i psycholog. Stejně jako v jiných modelech case managementu je možné složení týmu doplňovat podle potřeb cílové skupiny. Tak ve velkém městě může být důležitý street worker schopný kontaktovat bezdomovce nebo mohou být posíleny psychoterapeutické kompetence týmu pro práci s lidmi s první epizodou psychózy.

30 M O D E L F A C T Důležitým prvkem FACTu je terénní práce. Ta představuje asi % všech kontaktů case managerů a peer konzultantů. Setkávání mimo ambulantní prostředí služeb mění vztah tým klient, umožňuje lépe mapovat silné stránky klienta a také se přirozeně dostat do kontaktu s klientovým sociálním okolím. FACT týmy působí v Holandsku jako silný systémový prvek zodpovědný za služby v komunitě spádové oblasti. Důležité je úzké napojení na lůžková psychiatrická oddělení. FACT funguje jako běžná služba od pondělí do pátku. Krizové situace v nočních hodinách a víkendy jsou pokryty právě pracovníky psychiatrického oddělení. Tato návaznost také umožňuje propojit péči během hospitalizace. FACT tým hospitalizaci zprostředkuje poté, co vyčerpal možnosti řešení situace v prostředí komunity. Dojde-li k hospitalizaci v noci nebo o víkendu, je o ní tým vždy automaticky informován a pokračuje ve spolupráci s klientem. FACT model ve výzkumu Zajímavé je, že FACT model byl v Nizozemí přijat s velkým nadšením a zaveden velmi rychle, aniž byly k dispozici randomizované kontrolované studie na velkých vzorcích klientů. Problém dalšího výzkumu spočívá v tom, že je velmi obtížné najít klienty, kteří FACT nečerpají, a tedy určit tzv. kontrolní skupinu. Emeritní američtí profesionálové Bond a Drake si všímají čerstvě uvedeného FACT modelu v roce. Vyjadřují sympatie a zároveň určitou skepsi. Tato nová evropská mutace se zatím nemůže srovnávat s ACT modelem co do robustní výzkumné evidence účinků. Zároveň kladou otázku, zda klienti FACT týmu v režimu individuálního case managementu dostávají dostatečnou podporu. Veldhuisen a Bahler reagují tím, že propracovávají pracovní postupy týmu zařazeno je například umisťování klientů na otevřeném pracovním trhu a práce se silnými stránkami ve stylu Charlese Rappa. Výzkum Firna et al ( ) porovnával efekt zavedení FACTu ve Velké Británii pro klienty zrušeného asertivního týmu s fungováním běžného komunitního týmu. Výsledkem bylo snížení hospitalizačních dnů, aniž by došlo ke zvýšení využití jiných krizových služeb. FACT model z této studie vyšel jako klinicky i ekonomicky efektivní. V souvislosti s FACTem je v odborných kruzích dobře známý článek švédských autorů Nordéna a Norlandera z roku, v němž poukazují na nedostatky studií o FACT modelu a na málo skutečně nesporně prokázaných efektů. V textu obratem nabízejí slibnou švédskou praxi zvanou RACT (Resource group Assertive Community Treatment). Švédové však zaměnili organizační model, kterým je FACT, a způsob

31 M O D E L F A C T zapojování rodiny (RACT). To umožnilo autorům FACT modelu vstřícnou reakci (Veldhuisen et al., ), ve které konstatují, že RACT je pravděpodobně skvělý způsob práce, který ovšem není v žádném rozporu s FACT uspořádáním. V současnosti probíhají zajímavé pokusy implementovat RACT intervence do FACT týmů v Nizozemí, ale i ve Fokusu Mladá Boleslav v České republice. Na tvůrcích FACTu je milé sledovat, jak dokáží bez velkého váhání na kritiku reagovat dalšími inovacemi svého modelu. Studie publikovaná v roce (Nutger et al) konstatuje tyto efekty zavedení FACT modelu na třech místech v Nizozemí: vyšší subjektivní kvalita života, redukce nenaplněných potřeb, lepší spolupráce, méně hospitalizačních dnů a méně kontaktů se službami. Silné stránky FACTu FACT model je výborně srozumitelný organizační rámec pro komunitní multidisciplinární službu. Jeho předností je regionální zakotvení a účinné propojení s akutní psychiatrickou péčí. Na rozdíl od ACT modelu je FACT levnější a tedy využitelný i v zemích střední a východní Evropy. FACT je úsporný a snaží se využívat stávající zdroje v komunitě, včetně lůžkové péče. Nejsilnější stránkou je zřejmě umožnění kontinuity podpory v krizových či zátěžových situacích. Je to rámec, do kterého je možné přinášet nové obsahy, podle potřeb cílové skupiny. Stejně tak, jako se stali součástí týmu peer konzultanti a specialisté na zaměstnávání na otevřeném trhu práce (IPS) je možné tým doplňovat dalšími členy nebo kompetencemi. Žádný model není ovšem možné přejímat absolutně. Je vždy důležité vnímat kontext a institucionální rámec země, ve kterém vznikl. V ČR, která disponuje řadou vysoce kvalitních sociálních komunitních služeb, by nemělo smysl kopírovat převládající zdravotnické obsazení týmu. Co pro nás je či může být inspirativní V ČR se stal FACT model od roku jedním z nejvýznamnějších inspiračních zdrojů rozvoje terénních multidisciplinárních týmů. Projevilo se to ve standardu Center duševního zdraví, která přejímají z FACTu většinu principů i stavebních prvků. Jako přínosné se v ČR ukazuje zapojování peer konzultantů do týmů, důraz na prevalenci terénní práce i využívání FACT tabule. V roce se celkem týmů z celé ČR účastní projektu Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví, jehož cílem je vyzkoušet ve spolupráci s holandskými experty hodnocení podle FACT věrnostní škály a zavést konkrétní pracovní postupy FACTu do praxe.

32

33 O T E V Ř E N Ý D I A L O G Otevřený dialog Jiří Šupa Úvod Otevřený dialog je inovativní přístup v rámci tzv. časných intervencí, který zahrnuje jak způsob organizace péče o duševní zdraví ve vymezeném regionu, tak způsob práce s klientem a jeho sociální sítí. Způsob organizace péče je charakterizován rychlou reakcí na akutní krizi (do hodin), intenzivní týmovou prací s klientem a jeho blízkými, kontinuitou v poskytování péče a jejím společným plánováním. Práce s klientem je založená na tzv. dialogickém přístupu, který se vyznačuje především zaměřením na terapeutický rozhovor s klientem a jeho blízkými, na společné hledání významů symptomů, které připisují krizi klient a jeho blízcí, a na otevřenou diskusi o dalším vývoji. Od na potřeby zaměřeného přístupu k Otevřenému dialogu Ve Finsku v letech probíhal národní projekt zaměřený na léčbu schizofrenie, který na mnoha místech změnil dosavadní podobu péče; v jeho rámci vznikly tzv. acute psychosis teams, týmy zaměřené na práci s lidmi v akutní psychóze. Tým kolem Y. Alanena začal zavádět tzv. na potřeby zaměřený přístup (need adapted approach, Alanen, Lehtinen, Rakkolainen, Aaltonen, ). V rámci na potřeby zaměřeného přístupu dominoval důraz na rychlou intervenci a individuální a exibilní plánování tak, aby se vždy potkaly s reálnými a měnícími se potřebami pacientů a těch, kteří jsou součástí jejich sítě (většinou rodiny). Na léčbu se nahlíželo jako na proces, který integruje různé terapeutické metody, farmakoterapii, individuální terapii, rodinnou terapii, skupinovou terapii, které se doplňují, nikoli vylučují ( ). Následoval vývoj v Torniu (místo zrodu Otevřeného dialogu), kde personál psychiatrické kliniky Keropudas a mobilní týmy absolvovaly výcvik v rodinné terapii a začali rozvíjet svůj přístup. Nejprve se pokoušeli ve své praxi aplikovat myšlenky systemické terapie, aby později na základě zkušeností s klienty a jejich rodinami zjistili, že pro větší zaangažovanost

34 O T E V Ř E N Ý D I A L O G rodin v péči je potřeba organizovat setkání, kde se rozhoduje o léčbě společně. Rozhodující moment nastal v roce, kdy začala být všechna rozhodnutí o léčbě přijímána společně s klientem, za přítomnosti všech důležitých lidí, kteří se péče účastnili. Hlavním představitelem OD je Jaako Seikkula, klinický psycholog a psychoterapeut, který tento přístup se svými kolegy šíří do Anglie, Polska, Česka a dalších zemí. V Anglii došlo k rozvinutí Otevřeného dialogu od roku po návštěvě Jaaka Seikkuly v Harrogate, Yorkshiru. Zarezonoval s aktuálně se vyvíjejícím přístupem tzv. časné intervence a byl v některých komunitních službách adaptován na základě projektů, výcviků a také výzkumu. Otevřený dialog se nyní rozvíjí v rámci národního zdravotnictví (NHS) a spojuje s dalšími zajímavými přístupy jako např. s mindfulness (Russel Razzaque, ) nebo s peer podporou tzv. Peer supported open dialogue, ve které jde o co nejvíce partnersky nastavenou podporu zaměřenou především na porozumění psychotickým zážitkům. V polském Dolním Slezsku probíhal zhruba rok a půl trvající projekt zaměřený na Otevřený dialog, nancovaný z Norských fondů. Projekt realizovala Fundacja Concordia v letech. Na území se zhruba obyvatel poskytoval tým podporu prostřednictvím lidí s výcvikem v Otevřeném dialogu. Fungovala pohotovostní linka, která byla propagována prostřednictvím kampaně zaměřené na širokou veřejnost v rámci regionálních deníků. Spolupráce probíhala především přes místní sociální pracovníky na obcích, místní odbory zdraví a zdravotnická zařízení. Pro sociální odbory byly organizovány semináře o Otevřeném dialogu a skrze ně se také distribuovaly informace. Obec také poskytla bezplatně prostory pro případná setkání, ale většinou setkání probíhala v přirozeném prostředí rodiny. Zaangažováno bylo také Krajské informační centrum. Při zavolání na pohotovostní linku se terapeut podle obsahu rozhovoru rozhodoval, zda se zapojí do podpory tým zaměřený na Otevřený dialog nebo je zorganizována nějaká jiná pomoc. Tým byl pak složený z místních profesionálů a poskytoval podporu tak intenzivně a dlouho, jak bylo potřeba (Spychalski,, nepublikováno). V Čechách se tento přístup dostal do povědomí díky seminářům Jaaka Seikkuly organizovanými Narativem ( Narativ nabízí dvouletý výcvik v dialogickém přístupu Možnosti dialogu, organizuje semináře a podporuje zavádění dialogických přístupů do sociálních i psychoterapeutických služeb.