SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK

Transkript

1 SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK Z 1. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V HRADCI NAD MORAVICÍ

2 SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK Z 1. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V HRADCI NAD MORAVICÍ OBSAH: BAZÁLNÍ PROGRAMY VE FYZIOTERAPII... 6 Čápová J. Fyzioterapeutické a školící centrum Jimramov DEKUBITY... 7 Vřeský B., Němeček J., Rozprým M. Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky, FNsP Ostrava NEUROGENNÍ HETEROTOPICKÉ OSIFIKACE DIAGNOSTIKA A LÉČBA Kříž J., Šrám J., Dyrhonová O. Spinální jednotka FN Motol, Spinální jednotka KN Liberec, Klinika rehabilitace FN Motol POZDNÍ KOMPLIKACE PO POŠKOZENÍ MÍCHY ZACHYCENÉ V CENTRU PARAPLE Kříž J., Faltýnková Z. Centrum Paraple PŘEDSTAVOU POHYBU K ZLEPŠENÍ MOTORICKÉ FUNKCE Wendsche P. Klinika traumatologie LF MU v Brně se Spinální jednotkou v Úrazové nemocnici Brno PŘÍNOS TRANSFERU ŠLACH NA TETRAPLEGICKÉ RUCE Čižmář I. Oddělení úrazové chirurgie FN Brno Bohunice, Spinální jednotka Úrazová nemocnice Brno PSYCHOLOGICKÁ PODPORA PŘI LÉČENÍ A REHABILITACI POŠKOZENÍ MÍCHY Kábrtová A., Kříž J. Centrum Paraple SAKRÁLNÍ DEAFERENTACE + INTRATÉKÁLNÍ ELEKTROSTIMULACE NEUROPATICKÉHO MĚCHÝŘE: TŘÍLETÉ ZKUŠENOSTI Doležel J., Sauerwein D., Sutorý M., Kočiš J., Wendsche P., Cejpek P., Miklánek D. Úrazová nemocnice Brno SEXUOLOGICKO-ANDROLOGICKÉ ASPEKTY TRAUMATICKÝCH MÍŠNÍCH LÉZÍ Šrámková T. Spinální jednotka, Klinika trauamatologie, Úrazová nemocnice v Brně SPINÁLNÍ JEDNOTKA KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC Šrám J., Lukáš R., Pazour J. Traumatologické centrum, Krajská nemocnice Liberec SPINÁLNÍ TUMORY Mrůzek M., Paleček T., Chlachula M. Spinální jednotka, Neurochirurgické klinika, FNsP Ostrava

3 PARAPLEGIOLOGICKÉ FÓRUM Skupina odborníků z oblasti zdravotnictví se vztahem k léčení a rehabilitaci lidí s poškozením míchy vzniklá při občanském sdružení Svaz paraplegiků. Cíle: Poskytování léčebné a rehabilitační péče občanům po míšním poškození v souladu s nejnovějšími poznatky medicíny, psychologie a etiky. Trvalé odborné sledování občanů po poškození míchy (dispenzární péče). Předávání nových poznatků o léčení a rehabilitaci pacientů s míšním poškozením odborné veřejnosti. Informování laické veřejnosti, včetně výchovy občanů k prevenci vzniku poranění míchy. Struktura: Činnost Paraplegiologického fóra řídí 10 členný výbor, složený ze zástupců spinálních jednotek, rehabilitačních ústavů a Centra Paraple. Koordinátorem činnosti je sekretář. Řešením úkolů Paraplegiologického fóra se zabývají členové jednotlivých odborných skupin. Odborné skupiny: spondylochirurgie, neurochirurgie, ortopedie, neurologie, rehabilitace, interna, endokrinologie urologie a neurourologie gynekologie a porodnictví sexuologie plastická a rekonstrukční chirurgie praktické lékařství psychologie fyzioterapie ergoterapie ošetřovatelství Svaz paraplegiků s podporou Nadace Charty 77 Kontem Bariéry, Microsoft, s. r. o. a EMWAC Group s. r. o. připravil informační portál k problematice poškození míchy určený pro odbornou i laickou veřejnost. Název: Paraplegiologické fórum Internetová adresa: První verze byla spuštěna v listopadu V současné době jsou webové stránky postupně naplňovány. Budou obsahovat informace o následujících oblastech: Paraplegiologické fórum Poškození míchy Průběh poúrazového poškození míchy Terapeutické programy při poškození míchy Výzkum u poškození míchy Webové stránky zabývající se poškozením míchy Organizace sdružující lidi po poškození míchy Dotazy na Paraplegiologické fórum Webové stránky umožní rozšířený přístup odborníkům, diskuse odborníků i laické veřejnosti. Kontakt a informace: MUDr. Jiří Kříž, sekretář Paraplegiologického fóra kriz@paraple.cz

4 BAZÁLNÍ PROGRAMY VE FYZIOTERAPII Bazální programy ve fyzioterapii Stínový zákon Jarmila ápová Odborná garance Doc.MUDr.F.Véle CSc. Prof.MUDr.V.Vojta Doc.MUDr.V.Vlach CSc. Otázky, otázky, otázky.. Základní pravidlo: ím více prvk bazálních program lokomotorika lov ka obsahuje, tím blíže fyziologii se motorika lov ka realizuje Autotherapie bazálními programy Bazální programy Svalová normotonie Fyziologická dechová mechanika Nap ímená, rotabilní, stabilizovaná páte Pr b h každého konkrétního pohybu a jeho poloha kone ná v sob reflektují polohu výchozí jako stín. Atituda se všemi aferentními vstupy p edur uje pr b h pohybu i posturu kone nou. 1) jakým zp sobem m žeme motorické chování jedince zm nit nebo ovlivnit? 2) Jak m žeme p ízniv ovlivnit pohybové schopnosti lov ka v dané patologii? 3) Co je v bec v dané situaci žádoucí, aby se zm nilo? Posturální motorika (motorické chování lov ka v gravita ním poli) Definitivní obraz pacienta s míšní lézí závisí na: P edchází, provází a zakon uje každý pohyb intenzit Týká se t la jako celku v prostoru kvalit Podléhá p ísným zákon m a smysluplnosti individuální terapie. Náhradní hybné programy Bazální programy Mikrotraumatizace Geneticky preformované prvky Funk ní poruchy - destabilizace lopatek - decentrace klí. kloub - abnormální dech.mechanika Základ senzomotoriky Základ lokomo ních aktivit Nocicepce 6 7

5 DEKUBITY DEKUBITY V eský B., N me ek J., Rozprým M. Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky Statistika Definice: Dekubity - proleženiny, prosezeniny, tlakové rány, v edy FNsP Ostrava P í ina - tlak oblen ní až zástava krevního ob hu v m kkých tkáních tlakem nekrosa v ed Pac.: žena P. M trocha nte rický Vznik dekubit Intenzita tlaku Doba p sobení tlaku Odolnost organismu - typová odolnost tkání - metabolický stav - stav ídících systém (poruchy mozkové, mišní) Zevní podmínky Konzervativní - I. a II. stupe dekubit Chirurgická Klasifikace IV. stupe - tlaková leze komplikované ostitidami kostních prominencí, a purulentními artritidami sousedních kloub - III. a IV. stupe dekubit (nekrektomie, finální ešení) transfér r Esposito: tissue expander r Blomquist: tissue extender den po operaci rána je krytá nekrózou rána je p em n ná v granula ní plochu chronický v ed stenozující chronický v ed Exscize v edu, jizev, nekros Snesení kostních prominencí Preference vypln ní dutin svalem Krytí defekt m kkých tkání, dob e vaskularizovanými laloky Uzáv r sekundárního defektu - sutura, transplantát ATB proti grampozit. a gramnegat. bakteriím Celkový stav pacienta (vybavenost pracovišt, tolerance k polohování) 2 roky po operaci 7. den po operaci Chronický dekubit Pac. muž M. O. 7. poopera ní den nar poopera ní den Zásady chirurgické terapie Historie r Conway: nejv tší sestava r Nahai a spol.: prvenství myokutáních Ce lke m V - Y posun Klinický obraz pro chirurgickou terapii Dekubity III. a IV. stupn transplantáty jiné (DK) vrstev stla ený mezi kostní prominencí a podložkou - p íprava p ed plánovanou operací r Davis: publikace, primární sutura r Lamona, W. B. Scowilla - NCH r Barkera, Whitea: lalokové posuny místní a sa krá lní Muskulokutanní lalok I. stupe - tlaková leze bez poškození k že II. stupe - tlaková leze s áste ným poškozením k že III. stupe - tlaková leze se zni ením všech tká ových - mechanické vlivy - chemické vlivy - infekce Terapie Ischia dický nar Pac. H. M. chlapec nar Etapová operace 10. den po operaci l.dx. 19.den po operaci l.dx. 9

6 Pac.: K. K. muž nar pedik. MC rektus abdom. flap Pac.: muž P. J. nar Pac.: K. K. muž nar Pac.: muž B. J. nar Neurogenní heterotopické osifikace diagnostika a lé ba K íž J., Šrám J., Dyrhonová O. Lokalizace Ky elní kloub 70-97% Koleno Loket Rameno Ruka Páte Incidence U SCI pacient 10-53% 20-30% klinicky významné omezení pohyb 3-8% ankylóza Klasifikace podle Brookera na I.-IV. st. Výskyt do ½ roku, nej ast ji 2 m síc Klinické p íznaky Zmenšený rozsah pohyb Kolemkloubní otok Zarudnutí Zvýšená teplota Bolestivost Zvýšená spasticita Parestezie NEUROGENNÍ HETEROTOPICKÉ OSIFIKACE DIAGNOSTIKA A LÉČBA Patofyziologie Rizikové faktory Pac. muž T. M. nar edém - zvýšený krevní pr tok - exsudativní bun ná infiltrace aktivace pluripotentních bun k s osteoblastickou aktivitou - proliferace fibroblast - tvorba osteoidu depozice kostní matrix kostní resorpce faktor uvoln ní osteoinduktivních Dekubity Mo ová infekce nebo nefrolitiáza Hluboká žilní trombóza Velká spasticita (mikro)trauma Pac.: muž P. K. nar Záv r 1 Záv r 2 Diagnostika Prevence asový faktor op. výkonu - pacient + defekt Zásady chir. terapie + prevence infekce (rezerva - složit jší uzáv ry) Mezioborová spolupráce - spinální jednotky, popáleninové centrum aj. Recidivující dekubit - (mikrochirurgické p enosy složených lalok ) Nutná spolupráce mezi pacientem a oš. personálem dif. dg. t eba odlišit od artrózy, tromboflebitidy, hluboké žilní trombózy, kožního zán tu, hematomu v m kkých tkáních a tumoru m kkých tkání laboratorní vyšet ení hladina alkalické fosfatázy zvýšená p i aktivn ukládané nové kosti pr m rn 7 týdn p ed klinickými známkami radiologické vyšet ení 3fázový 99m Technecium kostní scan zvýšená kostní absorpce osteotropních radionuklid asný, ale mén specifický ultrazvuk levný, asná dg. u zkušeného personálu RTG málo hodnotný k posouzení kostní zralosti CT p edopera n angiografie?? 10 11

7 Lé ba konzervativní disfosfonáty vazba s hydroxyapatitem a tím blokáda p em ny amorfního kalcium fosfátu na hydroxyapatitové krystaly, blokování formace ektopické kosti nesteroidní antirevmatika inhibice zán tlivého procesu a potla ení proliferace mezenchymálních bun k Warfarin inhibice vitamin K-dependentní syntézy calcium vázaných protein jako je osteocalcin oza ování narušení procesu diferenciace pluripotentních mezenchymálních bun k na osteoblasty chirurgická zlepšení kloubního pohybu, dosažení adekvátní sedící a stojící pozice, snížení spasticity a prevence dekubit riziko cévních komplikací, zát ž pacienta obecn m síc po dg. Pozdní komplikace po poškození míchy zachycené v Centru Paraple K íž J., Faltýnková Z. Centrum Paraple Urologické komplikace klienti n kolik let bez urologické kontroly dlouhodob zavedené permanentní katetry chronické uroinfekce urolitiáza autonomní dysreflexie Centrum Paraple poradenské a rehabilita ní centrum SP týdenní, 14ti denní pobyty a ambulantní RHB program ro n 240 klient z toho 101 prvopobyt poradenství 1000 klient Komplikace trávicího traktu nechutenství obezita chronická zácpa hemorhoidy POZDNÍ KOMPLIKACE PO POŠKOZENÍ MÍCHY ZACHYCENÉ V CENTRU PARAPLE resekce výhody menší zákrok k obnovení hybnosti nevýhody lateralizace proximálního femuru, hrozící dekubity implantace TEP výhody centralizace femuru, optimální pohyb nevýhody riziko luxace, v tší opera ní zákrok delší opera ní as Kožní komplikace perianální fissury dekubity panaritia popáleniny a opa eniny exantémy 29 letý paraplegik 3 roky po úrazu D sledky zhoršení pozice sedu progrese skoliózy bolesti zad zhoršení mobility na vozíku rozvoj dekubit Doporu ený postup preventivní podávání disodium etidronátu? ne! preventivní podávání NSA? sledování hladiny AP následn sono ky lí zahájení lé by (Fosamax, Actonel) dále RTG p i plánování chirurgické intervence CT postižené oblasti p ípadn angiografie p edopera ní ozá ení? Chronické bolesti bolesti ramenních kloub bolesti C, Th, L páte e neurogenní bolesti psychogenní bolesti Spasticita zhoršení i zm na problém v t le zdravotní d sledky opakované od rky kožní defekty jizvení psychické d sledky

8 dolní ko etiny z dlouhodobého sedu horní kon etiny Kontraktury lokty - svalová dysbalance p i lézi C5,C6 prsty - svalová dysbalance kontraktury hlubokých flexor - drápovitá deformita Autonomní dysreflexie d sledek komplikací mo ových st evních kožních jiných vnit ních orgán Osteporóza únavové zlomeniny nevhodn vedená pohybová lé ba (sed na patách) dlouhodobá aplikace motomedu sportovní aktivita zm na postury sedu bolesti zad dekubity Osifikace P edstavou pohybu k zlepšení motorické funkce Intention controlled Myofeedback IMF R Terapie prof. MUDr. Peter Wendsche,CSc. Klinika traumatologie LF MU v Brn se Spinální jednotkou v Úrazové nemocnici Brno P edneseno na I.Celostátní konferenci Spinálních jednotek, Hradec nad Moravicí Paradigma U ení (mentální trénink) je rozhodujícím faktorem pro ovlivn ní neuroplasticity, která je podkladem pro neurorehabilitace P edstava pohybu a motorický in spolu souvisleji (2) P edstava pohybu koreluje s EMG-aktivitou v paretickém svalu. Následky centrální parézy nejsou jen motorické výpadky, nýbrž také poruchy vnímání pohybu (propriocepce) Mentální trénink aktivuje CNS a vytvo í podmínky pro regeneraci ve prosp ch svévolné motorické innosti (3) 2 Stephan KM, Fink GR, Passinghm RE, Silberweig D et al: Functional anatomy of the mental representation of upper extremity movements in healthy subjects. J Neurophysiology (1995) 73,1: Günther W: Untersuchungen zur Wirksamkeit mentaler Trainingsverfahren grobmotorischer Bewegungen bei der Rehabilitation zentralmotorisch Behindeter. Diss. Göttingen 1980 Úvod V pop edí neuro-rehabilitace stojí neurofyziologická fyzioterapie (Bobath, Vojta, PNF). Její základ je periferní facilitace s cílem vytvo ení motoriky a zabrán ní patologických vzorc Skute nost, že u n kterých poškozených dojde k úplné i áste né úprav neurologického deficitu nenapravila tisícileté dogma, že poškození centrální nervové tkán je nevratné. Po experimentálních výsledcích švýcarské skupiny M.Schwaba 1, které se poda ilo odblokovat inhibici neuronálního r stu (Anti-NogoA), se klade nyní otázka Je regenerace míchy možná? 1 Schwab M: Repairing the injured spinal cord. Science (2002) 295: IMF R - Terapie IMF R Terapie je psychomotorická metoda u ení, která integruje mentální trénink, EMG-snímání a myofeedback stimulaci Koncept vychází z p edpokladu, že p edstavováním pohybu se aktivuje nejen jedno centrum v mozku, nýbrž všechny tomuto pohybu relevantní struktury a procesy v mozku, v míše a v periferii Tato CNS-aktivace je kontrolována pomocí procesoru terapeutického p ístroje Mf Z2 4. P i mentální aktivaci paretické svalové skupiny (pouze p edstavou) p ístrojí snímá povrchovým EMG slabý signál v cílové skupin a zesílen ho vrátí formou svalové stimulace. Tato stimulace je trigerovaná, aby nedošlo k spastickým a nefyziologickým aktivitám sval. Pacient si sám tento myofeedback kontroluje. 4 IMF Reha GmbH, Friedericistr.8, D Gera, PŘEDSTAVOU POHYBU K ZLEPŠENÍ MOTORICKÉ FUNKCE IMF R - Terapie Diskuse Cílem restorace míšní tkán je podpora dráždivosti (axonal conduction) intaktních axon (neuro-restoration) a vytvo ení optimálních podmínek pro neuronální regenaraci (axonal sprouting) 5 Cílem terapie je v akutní fázi zabrán ní demyelizace axon a v chronické fázi podpora remyelizace axon Tento proces by mohla podpo it transplantace celulárních struktur (makrofágy), r stových faktor a kmenových bun k. P i ítá se také induk ní vlastnosti autologním bu kám z kostní d en (adult stamm cells) 6 Intaktní nervové bu ky obnoví neurotransmisi. 5 Schwab JM, Brechtel K, Müller C, Kaps H et al.: Akute Rückenmarkverletzung. Experimentelle Strategien als Basis zukünftiger Behandlungen. Dt.Ärzteblatt (2004) 101,20 A:-1422/B-11983/C Syková E, Jendelová P, Bojar M, Lesný P et al: Treatment of SCI using bone marrow stem cells: Experimental studies and clinical tzrials. Poster presented at ICCP Clinical Trial Workshop. Vancouvere 2004 Diskuse Diskuse Cílem restorace míšní tkán je podpora dráždivosti (axonal condyction) intaktních axon (neuro-restoration) a vytvo ení optimálních podmínek pro neuronální regenaraci (axonal sprouting) 5 Cílem terapie je v akutní fázi zabrán ní demyelizace axon a v chronické fázi podpora remyelizace axon Tento proces by mohla podpo it transplantace celulárních struktur (makrofágy), r stových faktor a kmenových bun k. P i ítá se také induk ní vlastnosti autologním bu kám z kostní d en (adult stamm cells) 6 Intaktní nervové bu ky obnoví neurotransmisi. Otázkou je, pro vlastní kmenové bu ky, které byly prokázány v oblasti hypokampu 7,8, nedovedou protek ní a regenera ní proces CNS nastartovat? Vybrané z 7 Erikson P et al: Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Medicine (1998)4: Jendelová P, Herynek V, DeCross J, Glogarová K, Anderson B, Hájek M, Syková E: Imaging the fate implanted bone marrow stromal cells labeled with supraparamagnetic nanoparticles. Magnetic Resonance in 14 Medicine (2003) 50:

9 Hypotéza Klí em terapeutického úsp chu je stimulace vlastního endogenního systému, stimulace vlastních kmenových bun k, vlastních humorálních proces. P edstava ur itého pohybu zvyšuje krevní tok v reprezentativních oblastech mozku, což sv d í o aktivizaci celého biochemického procesu neurotransmise 9 Obrazová p edstava cíleného pohybu podporuje kognitivní zpracování informací. 9 Fichter C: Zur funktionellen Anatomie mentaler Repräsentionen. Zpráva ze seminá e Kognitive Neurowissenschaften WS 96/97 Hepp-Reymond MC, Mast F, cit. z Kasuistika Pacient Z.K., 1982, autohavárie 2000, luxa ní poran ní kr ní páte e (C4) s kompletní tetraplegií pod segmentem C4. Plegie pravého n.phrenicus s nehybností bránice. Za átek IMF-terapie v dubnu Po 9 m sících stabilizace trupu, rota ní exten ní pohyby horních kon etin. M že poprvé po úraze stabiln sed t. V listopadu 2004 stabilní sed ve vozíku bez vysoké op rky, sonografický d kaz pohybu pravé bránice. Záv r V eské republice aplikujeme t.. IMF-terapii na 72 pacientech. U 7 pacient terapie byla p erušena (9.7%) U zbytku (65 pacient ) jsme zaznamenali positivní efekt. Pacienti mají lepší stabilitu ve vozíku, lepší sob sta nost a postupn se u nich objevuje motorika na kon etinách. Mají vždy lepší pocit polohy kon etin (propriocepce) Docílený motorický a sensitivní p ínos v pr b hu terapie lze vysv tlit jedin tím, že dojde b hem terapie k neurogeneze (sprouting). Odpov di na otev ené otázky musí p inášet budoucí výzkumná a klinická spolupráce. Kasuistika Pacientka R.H., 1985, autohavárie v lednu Poran ní druhého kr ního obratle s kompletní míšní lézí. Po 13 m sí ní hospitalizaci propušt ná do domácí pé e, pln závislá na dýchacím p ístroji. Posiluje ramenní pletenec, pomocné svaly dýchání. V listopadu 2004 (4 m síce IMFterapie) dýchá 3 hodiny bez p ístroje (hybnost bránice nebyla prokázána). P ínos transferu šlach na tetraplegické ruce ižmá I. FN Brno Bohunice - odd lení úrazové chirurgie Doc. MUDr. M. Mašek, CSc. Úrazová nemocnice Brno - spinální jednotka Prof.MUDr.Peter Wendsche, CSc. Indikace rekonstruk ního výkonu Extenze záp stí svalová síla menší než 4st. Absence úchopu palec-ukazovák Absence efektivní flexe prst Absence extenze v lokti Supina ní postavení p edloktí Obecné zásady opera ních výkon - Reverzibilita transferu - Neomezit stávající funkci ruky Odstup 18 m síc od traumatu - stabilizovaný neurologický a psychický stav Zájem a kooperace pacienta v rehabilita ním programu po rekonstrukci Znalost principu operace a její limitace PŘÍNOS TRANSFERU ŠLACH NA TETRAPLEGICKÉ RUCE Skupina 0 BR - slabý Ruka bez možnosti ovlivn ní (mino kontraktury, malpozice) Obnova extenze v lokti transfer Deltoideus-Triceps(Biceps) Korekce supinace p edloktí p i flexi lokte transfer úponu Bicepsu Skupina 1 BR BR ECRB Tenodéza FPL na volární straně rádia D-T transfer - zlepší funkci event. transponovaného BR jako antagonista flexe v lokti Alternatina : BR na extenzory zápěstí a následně dlahování k vytvo ení flekční kontraktury 16 17

10 Skupina 3 BR+ECRL+ECRB Většina pacient má funkční triceps ECRL FDP ( přes membránu interoseální ) BR FPL ( okolo ) Skupina s příznivými výsledky Korekce hyperflexe palce Skupina 5 BR+ECRL+ECRB+PT+FCR Obnova extenze 18 19

11 Hodnocení výsledk ADL ( activity of daily living ) - dvacet základních bodů dovednosti ruky - zvednutí mince, zvednutí telefonu, psaní perem, řada jiných testů 10% není výrazné zlepšení Psychologická podpora p i lé ení a rehabilitaci poškození míchy Kábrtová A., K íž J. Centrum Paraple Místo a úloha psychologa 1. posouzení osobnosti pacienta 2. následná pomoc a podpora Následná pomoc a podpora pacientovi najít cestu k p izp sobení se situaci zm nit životní hodnoty získat motivaci hledat nové životní cíle rodin vyrovnat se se situací hledat vhodné formy podpory pacienta zdravotnickému týmu porozum t chování pacienta agresivita, únik, pop ení, odmítání pé e vhodn reagovat Psycholog partnerem pacientovi rodin pacienta len m zdravotnického týmu Posouzení osobnosti pacienta psychická stabilita a zralost schopnosti navazovat kvalitní sociální vztahy reálnost náhledu na sebe pozitivní zkušenosti a prožitky úsp chu v minulosti ne-p ítomnost sebedestruktivních obranných mechanism Možnosti ú asti psychologa v lé b plošné kontaktování všech pacient pomoc tzv. identifikovaným pacient m X konsilia diagnostika bez ešení odsouvání a bagatelizování problém PSYCHOLOGICKÁ PODPORA PŘI LÉČENÍ A REHABILITACI POŠKOZENÍ MÍCHY N které chyby rodiny špatné psychologické zvládání situace v po átku snaha nadm rn pe ovat snaha chránit snaha rozhodovat t žko odstranitelné negativní d sledky netaktní demonstrace fyzické p evahy 20 21

12 N které chyby zdravotník nerespektování pacienta jako samostatné osobnosti nedostate ná komunikace s pacientem vedení pacienta k pasivnímu podvolování se terapii netaktní chování v intimních oblastech nedostate ná komunikace s rodinou nevhodný zp sob informování pacienta a rodiny o prognóze stavu chápání verbáln agresivního chování pacienta jako osobní útok N které d sledky špatného p izp sobení se nové situaci p ijetí role pasivního, závislého ztráta motivace, absence životních cíl tendence k depresivnímu lad ní vytvá ení p edsudk, které n kdy sdílí i rodina neschopnost pracovat neschopnost mít rodinu neschopnost být vážený a respektovaný tendence zneužívat postižení k získání výhod Záv r Naším úkolem je pomoci pacientovi rozší it jeho p edstavy o sv t a život tak, aby pro n j zahrnovaly možnost nalezení uspokojivého života po poškození míchy. Jak usnadnit p izp sobení se nové situaci pacient je lé en s respektem k n mu taktní p ístup p i použití omezujících metod problémy nejsou ve ejn ventilovány naslouchání starostem pacient je aktivním ú astníkem lé ebného procesu vysv tlování pr b hu terapie diskuze o alternativách lé by podn cování aktivity v plánování další lé by zdravotnický tým jasn sd luje cíle jeho lé by zdravotnický tým promyšlen komunikuje s rodinou Prožitky po úrazu ohromná frustrace a úzkost ztráta vlády nad svým t lem neschopnost zajistit základní životní pot eby nemožnost rozhodovat se o svých v cech cizí prost edí a lidé absence d ív jších radostných prožitk neschopnost (do asn ) vykonávat zam stnání ztížení kontaktu s rodinou a p áteli mnoho základních životních otázek budu moci znovu pracovat, pokud ano, co budu d lat? bude m m j partner (rodi e) ješt milovat? budu ješt pro n koho p itažlivý? jak se budu moci líbit sám sob se svým zm n ným t lem? jaké budou vztahy s p áteli? co ti, které potkám? jak se dostanu odn kud n kam? budu schopen ídit auto? kdo mi pom že postarat se o sebe? existuje sex po míšním poran ní? jak to bude s mou maskulinitou, feminitou? jak se budu schopen postarat o rodinu? co si budou o m myslet moje d ti? pro se mi to stalo? jak to, že je život tak odlišný od mé p vodní p edstavy? dochází k rozd lení JÁ (akceptovat stav znamená p ijmout trvalost nešt stí) 1. v í v návrat a úpravu stavu, plánuje podle toho další aktivity 2. chápe, že stav je trvalý; získává pocit, že život ztratil smysl Fáze po poškození míchy 1. šok, odmítání 2. nad je 3. obrana, agrese 4. vyrovnávání se s realitou 22 23

13 SAKRÁLNÍ DEAFERENTACE + INTRATÉKÁLNÍ ELEKTROSTIMULACE NEUROPATICKÉHO MĚCHÝŘE: TŘÍLETÉ ZKUŠENOSTI Sakrální deaferentace + Intratékální elektrostimulace neuropatického m chý e: T íleté zkušenosti J. Doležel, D. Sauerwein, M. Sutorý, J. Ko iš, P. Wendsche, P. Cejpek, D. Miklánek Úrazová nemocnice Brno I. celostátní sympozium spinálních jednotek SARS S 2 S 4 SDAF Urologické následky míšních úraz motto: 85% pacient s úrazy míchy (ÚM), kte í p ežijí první rok po nehod p ed asn umírá na urologické komplikace, pokud nejsou náležit lé eni! Historie SDAF+SARSi Brindley: SARS experimenty humanní implantace SARS úsp šná mikce 1978 Sauerwein: teorie a klinická aplikace kompletní SDAF (v. S4) implants (BRD, UK, F...) SDAF + SARS v R 2001 Urodynamika u SARS Sauerwein, 1997 Brindley, 2002 Hyperreflexní detrusor Detrusoro-sphinkterická dyssynergie dyssynergia - typy Výb r pacient pac. s úplnými traumatickými (netraumatickými neprogresivními) suprasakrálními TLM (min. 9 m síc od vzniku...a dále bez asového omezení) intaktní reflexní oblouk S2-S4: BCR, anální r., hyperreflexní detrusor (spastický m chý ) + DSD autonomní dysreflexie (TLM nad Th6) ochota / možnost intermitent. katetrizace mo. m ch. (p i poruše stimulátoru) nespokojenost pacienta s dosavadními zp soby lé by Soubor: 9 operovaných pacient 7 muž + 2 ženy: traumatické úplné. suprasakrální TLM (C4 Th9) 4 paraplegici, 5 tetraplegik v k: 36,4 (24-49) rok. doba od úrazu: 42 (10-74) m síc d vody k operaci: inkont. mo i 9 recid. uroinf (systémové) 4 autonom. dysrefl. 2 impotence 1 obtížná defekace 1 obtížné cévkování p i DSD 1 období provád ní operací: 1/01 5/04 Two in one SDAF SARS Význam SDAF úplná areflexie detrusoru: vymizení VUR... ochrana funkcí ledvin, zlepšení kompliance, odezn ní reflexní inkontinence, snížení komplikací v gravidit... vymizení autonomní dysreflexie podstatné zmenšení aktivní složky DSD, pasivní DSD z stává beze zm ny: usnadn ní evakuace mo i...zmenšení rezidua...snížení etnosti uroinfekt, stresová inkontinence je neobvyklým jevem Zlepšení zdravotního stavu Výsledky: 9 operovaných pacient Hojení: bez komplikací u všech, cefalea Kontinence mo i: 8 pac., 1 TP muž: stresová innt. Walleriova degen.: 2/9 po dobu 7 m s., 11m s. Areflexie detrusoru: 9/9 (dle cystometrie) Stimulovaná mickce: 7/9 : 1 muž IK: "rychleji se mu mo í" 1 žena IK : léze motorických ko en Stimulovaná defekace: 8/9 Stimulovaná erekce: 4/7, 1 muž si nep ál nastavení programu na erekci Subj. hodnocení: výborné 5 pac. dobré 2 pac. ne p íliš dobré 1 pac. ( TP žena s WD) (Doležel et al. Rozhl. Chir., 2002, 81, s ) P ed SDAF SARS Cystometrie Hyperreflexie Areflexie Stim. mikce Význam SARS v lí ovládané úplné a bezpe né vymo ení v lí ovládaná defekace/asistovaná defekace stimulovaná erekce Urodynamika u SARS Záv ry Dosavadní zkušenosti na tomto souboru jsou dobré. Je to vynikající metoda u správn vybraných pacient. Úzká spolupráce s týmem z Werner Wickerovy kliniky z Bad Wildungenu byla a je pro nás, velmi p ínosná. možné i cvi ení svalstva DKK Zlepšení kvality života Sauerwein, 1997 M: Stimulovaná mikce ( post-stimula ní mo ení ) *: Kontrakce análního sfinkteru ( asov odpovídá stimulu) 24 25

14 SEXUOLOGICKO-ANDROLOGICKÉ ASPEKTY TRAUMATICKÝCH MÍŠNÍCH LÉZÍ Sexuologicko-andrologické aspekty traumatických míšních lézí Ta ána Šrámková Spinální jednotka Klinika traumatologie Úrazová nemocnice v Brn P ednosta: prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc. Sexuální dysfunkce po poran ní míchy Mýtus: t lesn postižení jsou asexuální Pohlavní neschopnost je pro mladé paraplegiky pozd ji h e poci ovaná než ztráta hybnosti (Beneš 1987) Spokojenost se sexuálním životem Sexuální funkce po poran ní míchy Sexuální dysfunkce jako následek míšního poran ní jsou asté (Sipski 1991, Lochner et al. 1997) Muži s míšním poran ním hledají pomoc u sexuolog p i problémech: 1. jak zlepšit kvalitu erekce 2. jak získat semeno a zlepšit kvalitu spermií (Brindley 1986) Sexuologicko-andrologická pé e o paraplegiky akutní fáze míšního poran ní: sexuologická konzultace chronická fáze: lé ba erektilní dysfunkce a infertility p ednášky v centrech paraplegik a na rehabilita ních kurzech eduka ní programy v médiích Sexuální dysfunkce a kvalita života Poruchy sexuálních funkcí u paraplegik Erektilní dysfunkce Anejakulace Ztráta (snížení) sexuální apetence Fyziologie erekce nervov cévní d j, jehož klí ovým momentem je relaxace hladkého svalstva topo ivých t les Erektilní dysfunkce Ztráta sexuální apetence Po úraze fyziologický jev, p i p etrvávání déle jak 1 rok: Hledat p í inu: deprese závažné chronické onemocn ní hyperprolaktinémie prolaktinom (adenom hypofýzy) partnerský konflikt, frustrace Faktory: Erekce biologické psychické sociální (funk ní partnerský vztah, kooperující partnerka) Erektilní dysfunkce T etina muž po poran ní míchy není spokojena se svým sexuálním životem (Šrámková 1998) Kvalita života je to, jak lov k subjektivn hodnotí svou životní situaci (Skantze et al 1992) SQUALA (Zannotti 1998): statisticky významn nižší profil kvality života u paraplegik v kategoriích zdraví (p 0,0001), fyzická sob sta nost (p 0,0031), sex (p 0,0105), politika (p 0,0018), práce (p 0,0146) (Šrámková, Dragomirecká 2000) Trvalá neschopnost dosáhnout a udržet ztopo ení dostate né k realizaci uspokojivého sexuálního styku. 10% muž ve v ku nad 21 let (American Institute of Impotence) 54% eských muž ve v ku let (Stenmark 2001) 74% paraplegik ve v ku 30 let (19 64) (Šrámková 1998) SQUALA Profil kvality života zdraví fyzická ps ychická pros t edí s pánek ro dina mezilids ké d ti pé e o lás ka s ex politika víra odpo inek záliby bezpe í práce s pravedln s voboda krás a a pravda. peníze jídlo paraplegici kontrolní s o ubor Sexualita po poran ní míchy Snížení sexuální apetence 27% Snížení frekvence sexuálních styk 55% Erotogenní zóny: prsní bradavky 73% Polohy: muž pasivní 100%, aktivní 55% Klesá obliba felace Orgasmus: psychogenní 45%, paraorgasmus 9% Únik mo e p i styku 18% Obavy z t lesného vzhledu 9% (Šrámková 1998) Erektilní dysfunkce, lé ba u paraplegik Perorální lé ba inhibitory PDE 5 ( SJ ÚN od roku 1999) Intrakavernózní lé ba PG E1 (SJ ÚN 1993) Další možnosti: podtlakové p ístroje implantace penilní endoprotézy Perorální lé ba erektilní dysfunkce, mechanismus NANC GTP GMP Inhibitory PDE 5: sildenafil (Viagra) tadalafil (Cialis) vardenafil (Levitra) NO GUANYLÁT CYKLÁZA VIAGRA PDE - 5 ENDOTELIÁLNÍ BU KY cgmp RELAXACE EREKCE NANC nonadrenergní noncholinergní nervová vlákna NO oxid dusnatý GTP guanosintrifosfát GMP guanosinmonofosfát cgmp cyklycký guanosinmonofosfát PDE - 5 fosfodiesteráza typu 5

15 Moderní perorální lé ba ED Viagra (sildenafil) 1999 Cialis (tadalafil) 2003 Levitra (vardenafil) 2003 Perorální lé ba erektilní dysfunkce Sildenafil (Viagra), ú innost, studie u paraplegik : 75% Derry et al % Giuliano et al % Maytom et al % Šrámková et al Infertilita muže po úraze míchy 94% ochrnutých anejakulace (Šrámková 1998) P í iny infertility 1. dysfunkce ejakulace 2. špatná kvalita spermií ešení: 1. arteficiální ejakulace, TESE 2. asistovaná reprodukce Arteficiální ejakulace Vibrostimulace Elektroejakulace, kryokonzervace spermií Intrakavernózní lé ba PG E1 Indikace Edukace. Vytestování ú inné dávky PG E1 Intrakavernózní lé ba Nácvik autoaplikace Pravidelné sonografické a klinické sledování TESE (Testicular Sperm Extraction) indikace: nemožnost provést EEJ, neúsp ch EEJ, azoospermie provedení: hospitalizace SJ ÚN kryokonzervace spermií (i bez p ímé návaznosti na AR) Patospermie po úraze míchy charakteristika: astenospermie oligoastenospermie oligoastenoteratozoospermie p í iny: chyb jící drenáž spermií, recidivující chronická uroinfekce, zvýšená skrotální teplota, nevhodný zp sob derivace mo i, chronické užívání ABT není vliv: výšky poran ní, v ku p i úraze, délky absence ejakulace = není vliv doby od úrazu (Šrámková 1997) Intrakavernózní lé ba Intrakavernózní lé ba ED u paraplegik Faktory zlepšující plodnost paraplegika Asistovaná reprodukce - ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie) Alprostadil (Caverject), ú innost, studie u paraplegik 93% Tang et al % Linet et al % Gorilovski % Loran et al % Šrámková et al vysoký terapeutický efekt (86% 94%) nízká pr m rná dávka (5,8 mcg vs. 18 mcg u diabetik ) minimum vedlejších ú ink (PE, priapismus, fibróza) vysoký drop-out (SJ ÚN 26% pokra uje v lé b více jak 5 let) istá intermitentní katetrizace mo ového m chý e prevence recidivující uroinfekce omezení užívání antibiotik snížení skrotální teploty snaha o reflexní ejakulaci autostimulací Konzervativní: perorální intrakavernózní podtlakové p ístroje Lé ba ED Lé ba chirurgická: implantace penilní endoprotézy Lé ba ED Intracytoplazmatická injekce spermie ICSI umož uje muž m, kte í by za b žných podmínek nebyli schopni oplodnit partnerku, mít biologicky vlastní d ti. použití od roku 1991 ICSI : spermie získané EEJ i TESE, preference ejakulovaných spermií (elektroejakulace) Sexuální dysfunkce u žen po poran ní míchy Snížení (ztráta) sexuální 28 - baby rate 29 chuti Porucha vzrušivosti Porucha orgasmu

16 Ztráta sexuální chuti Situa ní (p echodná) návrat po stabilizaci t lesného a duševního stavu (m síce až l rok) Pokud trvá déle: hormonální vyšet ení, vylou ení zán t, vylou ení chronického onemocn ní, deprese Antikoncepce po úraze míchy Vhodné: kondom, femidom (STD, sexuáln p enosné choroby) Mén vhodné: pesar, hormonální kontracepce Nevhodné: nitrod ložní t líska Sterilizace koitus interruptus (p erušovaná soulož) Porucha vzrušivosti Lubrika ní želé, lokální aplikace p ed stykem (poševní vchod) Gravidita po úraze míchy Prekoncep ní p íprava: urologické vyšet ení gynekologické vyš. genetické vyšet ení farmakoterapie: Materna, Femibion, Mamavit úvaha nad stávající lé bou spasticity, urolog. potíží Zm na zp sobu derivace mo e: dop. katetrizace Spinální jednotka Krajské nemocnice Liberec Šrám J., Lukáš R., Pazour J. Traumatologické centrum KNL Spondylochirurgická pé e Spinální jednotky Rehabilita ní ústav Spondylochirurgická pé e Vakuum Rehabilita ní ústav R: para a tetraplegik za rok Do r pouze SJ Brno Ponávka - 18 l žek SJ Ostrava - 15 l žek - íjen 2002 SJ Liberec - 15 l žek - leden 2003 SJ FN Motol - 18 l žek - p vodn plánovaný termín otev ení kv ten 2003 n kolikrát odložen ervenec 2004?? SPINÁLNÍ JEDNOTKA KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC Gravidita po úraze míchy Gravidita po úraze míchy Spinální jednotka Liberec - 15 l žek (sou ást Traumatologického centra KNL) KN Liberec zkušenosti s více než 1000 p ípady akutn ošet ených poran ní páte e a míchy Koncep ní optimum: od dne sex styky ob den, klasická poloha. Diagnostika asné gravidity: t hotenské testy na pr kaz HCG v mo i Ultrazvuková diagnostika: 6. týden akce srde ní plodu Urologická pé e (zvýšené riziko uroinfekce) Gynekologické sledování: t hotenská poradna pro rizikovou graviditu I. trimestr: krevní testy na detekci VVV UZ vyšet ení, TK, mo I.-II. trimestr: amniocentéza II.trimestr: UZ vyšet ení, TK,mo III. trimestr. UZ vyšet ení, krevní testy, TK, mo Liberecký kraj Ústecký k. Královéhradecký k. Pardubický k. (Praha, st edo eský, západo eský) Vyšet ovací komplement v etn urodynamického vyšet ení a MRI Tým specialist se zkušenostmi s ošet ováním míšních lézí Gravidita po úraze míchy Záv r Spokojený partnerský sexuální život a napln ní rodi ovské role zvyšuje kvalitu života po poran ní míchy Jaký pacient pat í na SJ? 1.Pacient s náhle vzniklou neurologickou lézí úrazového i neúrazového p vodu charakteru Frenkel A-C Pro neumístit pacienta na rehabilita ním odd. p ípadn p ímo v rehabilita ním ústavu v subakutní fázi? množství hrozících komplikací v subakutní fázi Porod: dva týdny p ed o ekávaným termínem ve stabilisovaném stavu (od 2. do týdne) multidisciplinární spolupráce mnoha specialist porodu provedení sekce 2.Pacient s chronickou lézí míšní p i zhoršení zdravotního stavu vyžadující hospitalisaci další opera ní výkony náro ná ošet ovatelská pé e 30 31

17 Komplikace v subakutní fázi Respira ní komplikace Další opera ní výkony ALIF s instrumentací MACS Další opera ní výkony korekce postavení po primárním ošet ení Respira ní Respira ní insuficience tetraplegie Kardiovaskulární Zlomeniny žeber hemothorax, pneumothorax Urologické Nedostate ná expektorace - bronchopneumonie Dekubity Tromboembolické GIT Septické Tracheostomie dekanylace Spinální šok Kardiovaskulární komplikace Hypotense, bradykardie Urologické komplikace Infekce mo ových cest Další opera ní výkony instabilní pánevní kruh osteosyntesa p edního segmentu kanalisovaným šroubem, zadní segment CT navigovaný šroub Další opera ní výkony resekce heterotopních ossifikací Atropin, efedrin, do asná kardiostimulace Urolithiasa Autonomni dysreflexie Hypertense, vasodilatace, pocení, neklid.. Stenosa mo ové trubice Prevence: Evakuace mo i, nifedipin epicystostomie, na asované urodynamické vyšet ení a edukace IK event. IAK Dekubity Nep íznivé faktory : kožní anestesie, šokový stav, poruchy výživy, upoutání na l žko Sakrální dekubit 15x10 cm Další opera ní výkony - souhrn P ední spondylodesa 1-2 segmenty 5 Hospitalizace na SJ KNL rok 2003 Celkem 81 pacient Prevence Polohování á 2 hodiny Zadní stabilisace 4 Laminoplastika open door 4 Laloková plastika pro dekubit 8 Liberecký kraj - 8 Ostatní - 61 Liberec - 12 Aktivní matrace Heterotopní ossifikace 3 Výživa, masážní sprchování Lé ba konservativní x opera ní 89 výkon na opera ním sále!! Pom r úrazových a neúrazových lézí 5:1 Tromboembolické komplikace Nízkomolekulární heparin 8-12 týdn Kompresní pun ochy, rehabilitace GIT komplikace Další opera ní výkony ALIF bez instrumentace Hospitalisace dle kraj Dlouhodobá obložnost 93,3% paralytický ileus, akutní v ed krvácení, perforace (cave! Solumedrol ) Septické komplikace mo ové infekce, dekubity, bronchopneumonie Ústí n.l Hr.Králové Pardubice 2 Praha Liberec Ostatní

18 Cíl Minimalisovat komplikace P ipravit pacienta k p ekladu do RÚ Spinální tumory Mr zek M.,Pale ek T.,Chlachula M. Spinální jednotka Neurochirurgické kliniky FN Ostrava P ednosta: MUDr Tomáš Pale ek Ph.D. Extradurální 55% Rozd lení Intradurální extramedulární 40% intramedulární 5% SPINÁLNÍ TUMORY Intradurální extramedulární tumory Intramedulární tumory meningeomy astrocytom neurofibromy ependymom metastázy glioblastom, dermoid, epidermoid,lipom,hemangioblastom, neurom,neurilemom aj. Komplikace Komplexní pé e o pacienty likvorea, poruchy hojení opera ní rány poruchy mikce, mo ová infekce poruchy motility GIT infekce dýchacích cest dekubity hodin observace na JIP pé e o opera ní ránu prevence infekce pé e o mo ové cesty podpora motility GIT, vyprazd ování prevence dekubit zahájení intenzivní rehabilitace,vertikalizace po 5 dnech Komplexní pé e o pacienty Spinální tumory kontroly neurologem,zobrazovací metody kontroly urologem psychologická podpora spolupráce s onkology hospitalizováno 19 pacient v kový pr m r 56.4 let (35let-81let) bolesti páte e, zánikové ko enové syndromy,paraparesy 34 35

19 Výška léze meningeom metastázy neurilemom ependymom neurinom neurofibrom C páte Th páte LS páte 2 Hodnocení Kasuistika úmrtí úplná regrese áste ná regrese zhoršení žena *1954 progredující porucha ch ze,vrávoravost p i ch zi, pády na zem neurologické vyšet eníkvadrupyramidová symptomatika MRI mozku- cystické ložisko v oblasti tecta, blokáda aqueductu,širší postranní komory Kasuistika Kasuistika operace: endoskopická marsupializace,ventriculo-cisternostomie po operaci JIP, stav regredujestandartní odd lení po 5 dnech náhle oslabování DKK, obraz paraparesy MRI Th páte e- meningeom Th5/6 rehabilitace na spinální jednotce ch ze s oporou 2 FH, paraparesa v regresi p edána do pé e KLR FN Ostrava 36

20

21 Publikace Paraplegiologického fóra Vydal Svaz paraplegiků s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR