ATC ANTIINFEKTIVA Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Transkript

1 ATC ANTIINFEKTIVA Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2011 Mgr. Helena Kollátorová

2 ATC skupina Anatomicko-terapeuticko-chemická klasifikace léků podle doporučení SZO. Skupina léků, která se používá pro léčbu stejného typu onemocnění.

3 Historie Již 2500 let př. n. l. používali v Číně k léčbě infekcí obklady z plesnivého sójového mléka. Stopy antibiotik byly nalezeny také v kosterních pozůstatcích starověkých Egypťanů a Núbijců. První krůčky k vynálezu antibiotik pro západní medicínu a k pochopení, jak fungují, učinil Louis Pasteur.

4 Antibiotika jsou látky, které usmrcují mikroorganismy nebo brání jejich růstu a jsou chemicky velice různorodou skupinou látek. Působí především proti bakteriím, některá jsou však účinná také proti houbám a parazitickým prvokům. Termín antibiotika původně označoval jen antimikrobní látky produkované živými organismy, zatímco látky uměle připravené se nazývaly chemoterapeutika. Antibiotika nové generace jsou semisyntetické nebo syntetické deriváty původních.

5 Mezi antibiotika se řadí i uměle připravené substance, sulfonamidy a chinolony. Chinolony se řadí do skupiny chemoterapeutik. Jsou to primárně baktericidní látky, které rozdělit do 4 generací. Některé mají širší antibakteriální spektrum a používají se k léčbě systémových infekcí.

6 První skutečně účinné objevené antibiotikum pocházelo z plísně. Alexander Fleming během svého výzkumu antibakteriálního působení lysozymu kultivoval baktérie na agarových plotnách a jedna z nich byla napadena plísní druhu Penicilium notatum.

7 Fleming zaznamenal čistou zónu kolem plísňového podhoubí a pochopil, že plíseň vylučuje něco, co růst bakterií zastavilo. I když nebyl schopen sloučeninu izolovat, svůj objev v roce 1929 popsal ve vědecké literatuře. Protoţe plíseň byla druhu Penicilium, nazval tuto sloučeninu penicilin.

8 Alexander Fleming ( ) skotský bakteriolog Když se v září roku 1928 vrátil z dovolené, našel neumyté misky, ve kterých pěstoval bakterie. Plíseň na jedné misce kolem sebe zničila bakterie staphylococcus. Dalším zkoumáním zjistil, že tato plíseň účinkuje i na streptokoky a další mikroorganismy, aniž by poškozovala lidské tkáně

9 Teprve o deset let později byl zahájen výzkum penicilínu Howardem Floreyem a Ernstem Chainem a propracována metoda výroby čistého penicilínu, který se v roce 1943 začal vyrábět průmyslově. Alexander Fleming obdržel 25 čestných titulů, 26 řádů, členství v 87 vědeckých akademiích a společnostech a 18 cen, z nichž nejprestižnější byla Nobelova cena, kterou obdržel v roce 1945 spolu s Floreyem a Chainem.

10 Objev penicilinu značně podnítil pátrání po dalších ATB a z tohoto výzkumu vzešly objevy mnoha jiných zázračných léků. Nicméně nejužívanějším antibiotikem zůstává penicilin. Jedním z důvodů, proč je jeho užívání stále tak rozšířené, je jeho účinnost proti velkému množství různých škodlivých mikroorganismů. Úspěšně léčí syfilis, kapavku, zánět průdušek, zápal mozkových blan, otravu krve, vřídky, kostní infekce, zápal plic, sněť a různé další nemoci.

11 Ve srovnání s érou před objevem antibiotik, kdy se k léčbě infekcí pouţívaly i látky jako strychnin, arsenik nebo sloučeniny rtuti, které jsou prudce jedovaté i pro savce, se antibiotika jeví jako magické léky, zasahující proti původci nemoci bez poškození pacienta. Antibiotika však nejsou vůbec účinná proti virům, jen několik jich působí proti houbám nebo prvokům a i v účinnosti proti různým typům baktérií jsou mezi nimi značné rozdíly.

12 ATB lze dělit různě, např. : 1. Dle chemické struktury 2. Dle jejich mechanismu působení 3. Dle jejich aktivity na typy mikroorganismů

13 Rozdělení na bakteriostatické a baktericidní není zcela přesné, protože mnoho bakteriostatických antibiotik působí ve vyšších koncentracích rovněţ baktericidně.

14 Úzkospektrá antibiotika zasahují buď gramnegativní nebo grampozitivní bakterie, nebo dokonce jen některé bakteriální rody. Širokospektrá antibiotika ničí široké spektrum mikroorganismů, včetně symbiotické mikroflóry na povrchu sliznic.

15 Rozdělení antibiotik podle mechanizmu účinku Inhibice / bránění, útlum / syntézy buněčné stěny. Buněčná stěna je nezbytně nutná pro přežití mikroba. Udržuje jeho tvar a zabezpečuje optimální nitrobuněčné prostředí (vysoký intracelulární tlak). Takto působí zejména peniciliny, cefalosporiny, monobaktamy, karbapenemy, vankomycin, bacitracin

16 Porucha funkce cytoplazmatické membrány. Vede k úniku endogenních látek extracelulárně a k následnému zániku mikroorganizmu. Např. chloramfenikol, makrolidy, tetracykliny, linkomycin Inhibice syntézy nukleových kyselin Sulfonamidy, trimetoprim, chinolony, rifampicin, pyrimetamin

17 Zařazení antibiotik do skupin podle farmakoterapeutického účinku: protistafylokoková, protipseudomonádová, antianaerobní, protituberkulózní aj.. Základním požadavkem na antibiotickou terapii je optimální antimikrobiální účinek za minimální toxicity na hostitele.

18 Rozdělení antibiotik podle intenzity účinku Bakteriostatická Makrolidy Tetracykliny Chloramfenikol Sulfonamidy Trimethoprim Linkosamidy Etambutol Nitrofurantoin Baktericidní Betalaktamová antibiotika Peniciliny Cefalosporiny Monobaktamy Karbapenemy Aminoglykosidy Bacitracin Isoniazid Metronidazol Polymyxiny Pyrazinamid Chinolony Rifampicin Vankomycin

19 Hodnocení antimikrobiálního účinku se provádí in vitro stanovením minimální inhibiční koncentrace (MIC) a minimální baktericidní koncentrace (MBC). RIZIKA ANTIBIOTICKÉ TERAPIE 1. Rezistence znamená odolnost mikroorganizmů vůči působení antibiotika. primární odpovídá geneticky podmíněné necitlivosti bakterií na dané antibiotikum, sekundární vzniká až v průběhu antibiotické terapie nebo následkem předchozího podávání antibiotika. Rezistence může být přenosná - je přenesena do další bakterie.

20 2. Neţádoucí účinky se objevují při obvyklých dávkách a doporučovaných farmakoterapeutických koncentracích v plazmě. 3. Toxické účinky vznikají po vysokých dávkách, vlivem vysokých plazmatických koncentrací, eventuálně při vyšší citlivosti hostitele.

21 4. Alergie jsou vyvolány po předchozí senzibilizaci i malou dávkou antibiotika. Projevy jsou pestré, například enantémy, kopřivka, eozinofilie, edémy, horečka, konjunktivitida, fotodermatózy, záchvat bronchiálního astmatu až anafylaktický šok. 5. Biologické účinky antibiotik jsou způsobeny změnou přirozené bakteriální mikroflóry kůže nebo sliznic. Jsou zvláště časté při používání širokospektrých antibiotik (ampicilinu, tetracyklinů). Příkladem jsou dyspeptické potíţe, průjmy, hypovitaminóza K s následnými poruchami hemostázy.

22 ZÁSADY POUŢÍVÁNÍ ANTIMIKROBIÁLNÍCH LÁTEK se týkají: 1. Správné volby antimikrobiální látky 2. Optimální a dostatečně dlouhé doby léčby 3. Adekvátního dávkování 4. Vhodné kombinace léčiv 5. Žádoucího monitorování antimikrobiální terapie

23 Správná volba antimikrobiální látky se provádí na základě správné diagnózy a identifikace původce infektu. Tento postup umožňuje tzv. cílenou antibiotickou terapii. Nejprve je izolován původce a následně je určena jeho citlivost na antibiotika.

24 U akutních infekcí je cílená antibiotická terapie spíše výjimkou. V těchto případech volíme většinou léčbu empirickou (bez bakteriologického průkazu původce). U život ohrožujících infekcí, kde je nutno navodit dostatečný účinek co nejrychleji, aniž bychom znali původce, jsou indikována širokospektrá antibiotika nebo kombinace antibiotik / sepse, peritonitidy, infikované gangrény,operační infekce. /.

25 Neustále se rozšiřující paleta antibiotik a nedostatečný přehled o jejich přínosu pro terapii svádí lékaře k předepisování léků se zbytečně širokým spektrem a silným účinkem. Tento trend přináší kromě rozvoje mnohočetné rezistence i podstatné zvýšení finančních nákladů.

26 Doba léčby vychází ze znalosti původce, lokalizace infekce a stavu nemocného. Obvykle postačuje nepřetrţitá 7-10 denní léčba. Terapeutický úspěch se projeví ústupem klinických a laboratorních známek infekce (hlavně teploty). U některých chronických procesů (osteomyelitida, tuberkulóza atd.) však může antibiotická terapie trvat měsíce.

27 Předčasně ukončená antimikrobiální terapie je jedním z hlavních faktorů, který se podílí na vzniku rezistence bakteriálních kmenů. Velikost dávky a cesta podání. Rozeznáváme dávku jednotlivou, denní dávku a celkovou léčebnou dávku (dosis curativa). V klinické praxi se obvykle vychází z dávkování doporučeného výrobcem

28 Velikost dávky je vhodné upravovat podle plazmatických koncentrací (farmakokinetický princip). Kombinací antibiotik se můţe dosáhnout výrazného posílení účinku (synergismu) obou látek a je možno bránit rychlému rozvoji rezistence tam, kde podání jednoho antibiotika by k vývoji rezistence nejspíše směřovalo (u tuberkulózy).

29 SELHÁNÍ A KOMPLIKACE ANTIMIKROBIÁLNÍ TERAPIE Projeví se klinicky přetrváváním teplot, bolestí, zánětlivými projevy nebo zcela novou symptomatologií. Nejčastější příčiny selhání jsou: 1. původce infekce není na antibiotikum dostatečně citlivý 2. nedostatečné hladiny v místě infekce při nevhodně zvolené lékové formě (p.o./i.v.), při neadekvátním dávkování, nebo nevyhovujících vlastnostech léčiva (látka nepenetruje přes bariéry).

30 3. lékové interakce mohou podmiňovat snížení účinku (snížení absorpce tetracyklinů po podání antacid, urychlení metabolizmu po rifampicinu), nebo naopak vyvolat toxické projevy (furosemid zvyšuje nefrotoxicitu gentamicinu). 4. toxické projevy vlivem např. renální insuficience 5. alergické reakce

31 Nesprávné pouţití antibiotik Při nedodržení celé předepsané dávky antibiotik, obvykle pro pacientův subjektivní pocit zlepšení, nejsou patogenní mikroorganismy zcela zničeny. Kromě selhání léčby vedou tyto praktiky k rozvoji antibiotické rezistence u předtím citlivých bakterií. Problém antibiotické rezistence narůstá, pokud jsou antibiotika použita na léčbu nemocí, u kterých nemají žádný účinek (virové infekce), a když jsou široce používána na prevenci a ne léčbu (např. v krmivech pro hospodářská zvířata).

32 Aminoglykosidy Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Gentamicin Kanamycin Neomycin Garamycin Léčba infekcí způsobených gramnegativními bakteriemi, jako je E. coli Klebsiella ztráta sluchu závratě poškození ledvin

33 Amfenikoly Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Chloramfenikol 0 Širokospektrá antibiotika účinná proti salmonelovým infekcím a používá se též k léčbě meningokokových nebo pneumokokových infekcích CNS rozvoj aplastické anémie nausea zvracení

34 Ansamyciny Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Rifampicin 0 Infekce způsobené grampozitivními bakteriemi včetně mykobakterií - léčba tuberkulózy poškození jater

35 Cefalosporiny I. generace Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Cefazolin Cefalexin Cefazolin Sandoz Keflex Léčba infekcí vyvolaných grampozitivními bakteriemi, stafylokoky, včetně těžkých infekcí. nevolnost průjem alergické reakce

36 Cefalosporiny II. generace Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Cefaklor Cefamandol Vercef Mandol Léčba infekcí vyvolaná stafylokoky nebo způsobenými gramnegativy rezistentními na méně účinná antibiotika, kapavka. nevolnost průjem alergické reakce

37 Cefalosporiny III. generace Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Cefoperazon Cefotaxim Cefobid Claforan Jsou to širokospektrá antibiotika s indikačním omezením, účinná proti grampozitivním i gramnegativním bakteriím. nevolnost průjem alergické reakce

38 Cefalosporiny IV. generace Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Cefepim Cefquinom Maxipime Cobactan Jsou to širokospektrá antibiotika s indikačním omezením, určená k léčbě závažných smíšených infekcí u nemocných s jiným těžkým onemocněním nevolnost průjem alergické reakce krvácivost

39 Glykopeptidová antibiotika Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Vankomycin Vancocin, Lyphocin infekce multirezistentními grampozitivními bakteriemi, záložní humánní antibiotikum

40 Karbapenemy Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Imipenem/Cilast atin Meropenem Tienam Meronem Lékem volby pouze pro život ohrožující nosokomiální infekce vyvolané některými kmeny Enterobacter nebo akutní nekrotizující pankreatitida, bakteriální meningitida vyvolání epileptického záchvatu (imipenem) alergické reakce nevolnost, zvracení

41 Linkosamidy Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Linkomycin Klindamycin 0 Dalacin Léčba infekcí kostí a měkkých tkání. Účinná jsou především proti stafylokokům, Možné použití také při terapii parazitárních onemocnění, jako je toxoplasmóza, babesióza nebo malárie

42 Makrolidy - erytromyciny Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Erytromycin Klaritromycin Roxitromycin Spiramycin Erytrocin Klacid Rulid Rovamycin Léčba infekcí způsobených streptokoky, listeriózy, záškrtu, bakteriálního zápalu plic a střevních onemocnění způsobených rody Shigella, Salmonella. Léčba legionářské nemoci nevolnost, průjem nebo zvracení žloutenka alergické reakce komorová tachyarytmie

43 Monobaktamy Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Aztreonam Azactam Je účinný pouze proti gramnegativní aerobní bakterie vyrážka nevolnost průjem

44 Úzkospektrá penicilinová antibiotika Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Penicilin G Prokainbenzylpenicilin Benzatinbenzylpenicilin Penicilin V 0 Pendepon Ospen Léčba streptokokových, pneumokokových a meningok. inf., terapie syfilis, kapavky, záškrtu, spály, angíny. Je lékem první volby u boreliozy nevolnost průjem alergické reakce

45 Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Oxacilin Dicloxacilin 0 0 Jsou to tzv. antistafylokokové peniciliny. Léčba méně závažných stafykokokových infekcí.

46 Širokospektrá penicilinová antibiotika Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Ampicillin Amoxycilin Penstabil Amoclen, Amoxil, Diomox, Ospamox, Synulox ad. us. vet. Léčba hemofilových a enterokokové infekcí, nekomplikovaných zánětu močových cest, zánětů žlučových cest, bronchitid. Terapie listeriózy. nevolnost průjem alergické reakce

47 Polypeptidová antibiotika Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Bacitracin Colistin Polymyxin B Framykoin Colimycine Aerosporin, Otosporin Léčba infekcí způsobenými grampozitivními bakteriemi Léčba infekcí způsobenými gramnegativními bakteriemi silně toxický, poškozuje ledviny - pouze lokální aplikace toxické, poškozují ledviny a nervy. Používají se k lokální aplikaci

48 Chinolony I. generace Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Kyselina nalidixová Cinoxacin 0 0 Léčba infekcí močového ústrojí včetně kapavky, působí jen proti gramnegativním bakteriím nevolnost zvracení bolest hlavy závratě bolesti v kloubech poškození kloubní chrupavky rostoucích jedinců

49 Fluorochinony Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Ciprofloxacin Ofloxacin Ciplox Zanocin Jsou účinné proti většině grampozitivních i gramnegativních bakterií, působí i na chlamydie, mykoplasmata a M. tuberculosis nevolnost zvracení bolest hlavy závratě bolesti v kloubech poškození kloubní chrupavky rostoucích jedinců zvyšují nebezpečí ruptury šlach

50 Fluorochinony Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Jsou účinné při terapii infekcí horních i dolních dýchacích cest, kapavky, prostatitidy, a také antraxu a legionářské nemoci. Jsou to drahá a rezervní antibiotika s indikačním omezením. nevolnost zvracení bolest hlavy závratě bolesti v kloubech poškození kloubní chrupavky rostoucích jedinců zvyšují nebezpečí ruptury šlach

51 Sulfonamidy Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Trimethoprim- Sulfamethoxazol (Co-trimoxazol Sulfisoxazol Sulfasalazin Biseptol, Bismoral, Cotrimoxazol, Sumetrolim 0 0 Léčba infekcí močového ústrojí, trávicího traktu, lokální aplikace k léčbě popálenin nevolnost, průjem, zvracení alergické kožní reakce fototoxicita vznik močových kamenů rozvoj hemolytické anémie pokles počtu bílých krvinek

52 Tetracykliny Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Doxycyklin Tetracyklin Deoxymykoín, Vibramycin Tetracycline K Mají široké antimikrobiální spektrum, působí na většinu grampositivních a gramnegativních bakterií včetně některých anaerobů. nevolnost, průjem, zvracení fotosenzibilizace ukládá se do kostí a zubů - zbarvení skloviny

53 Jiná antibiotika Generický Obchodní Použití Nežádoucí účinky Metronidazol Nitrofurantoin Ornidazol Efloran, Entizol Macrodantin, Macrobid Avrazor 0 působí proti parazitickým prvokům, jako je Giardia léčba giardiózy nebo trichomonózy

54