Multirezistentní kmeny - Jak na ně?

Transkript

1 Seite 1 von 5 Info 1/2013 Multirezistentní kmeny - Jak na ně? Nejen ve veterinární, ale i v humánní medicíně dochází k významnému nárůstu rezistencí u bakterií a k problémům s antibiotickou terapií. Methicillin rezistentní stafylokoky MRSA/MRSP: Tvorba ß-laktamáz u kmenů stafylokoků je dlouhodobě známá a byla úspěšně překonána díky použití ß-laktamáz jako klavulanát. Rovněž cefalosporiny první generace jako je cefalexin nebo cefalosporiny třetí generace jako je cefovecin mohly být používány s úspěchem proti stafylokokům tvořící ß- laktamázy. rezistenci na další druhy antibiotik. Byla prokázána rezistence na linkosamidy (clindamycin, linkomycin), makrolidy (erythromycin, clarithromycin), tetracykliny, sulfonamidy kombinované s trimethoprimem a také na fluorchinolony. Počet methicillin rezistentních stafylokoků se zvyšuje nejen u hospodářských zvířat, především pak u prasat, ale bohužel i u společenských zvířat. Kromě toho se vyskytuje methicillin rezistentní Staph. aureus (MRSA) S rozvojem methicillin rezistentních kmenů se tato situace zcela změnila. Tyto kmeny tvoří penicillin vázající protein (PBP-2a) kódovaný díky genu meca. Graf 2: Rozložení rezistence u methicillin-rezistentního Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) Graf 1: Rozložení bakteriální rezistence u Staphylococcus pseudintermedius Vedle rezistence na ß-laktamová antibiotika jako je penicillin, amoxicillin a cefalosporin vykazují tyto rezistentní kmeny stále častěji

2 Seite 2 von 5 Graf 3 Rozložení bakteriální rezistence u Staphylococcus aureus u prasat, ale i u lidí, které kolonizují sliznice nosu, aniž by se projevovaly klinickými příznaky. U společenských zvířat jako je pes a kočka bývá MRSA prokazován nejčastěji ve spojitosti s klinickými problémy. MRSA bývá nejčastěji pozorován u psů v souvislosti s infikovanými ranami, často i po aseptických chirurgiích. U koček je nejčastěji spojen s opakovanými infekcemi dolních močových cest. U psů je v současnosti stále více izolován methicillin rezistentní Staph. pseudintermedius (MRSP). Prokázány byly také koaguláza negativní stafylokoky s přítomností meca genu. Volba antibiotik pro MRSA/MRSP: Aby se podařilo zvrátit nepříznivou situaci spojenou s rozvojem bakteriální multirezistence, je u všech bakteriálních infekcí s indikací k antibiotické terapii doporučitelné provedení bakteriologie a antibiogramu. Bylo prokázáno, že u MRSA/MRSP kmenů nelze empiricky předpokládat citlivost na ß- laktamová antibiotika, a proto je doporučováno provedení antibiogramů. Graf 4 Rozložení rezistence u methicillin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA) V řadě klinických případů nelze vždy odkládat antibiotickou terapii do výsledků antibiogramu. U methicillin rezistentních kmenů se ukazuje nízký nárůst rezistencí u následujících antibiotik: Rifampicin: Přestože se jedná o dlouhodobě používané antibiotikum, především pak v hipiatrické praxi u infekcí spojených s Rhodococcus equi, vykazuje většina MRSA/MRSP kmenů odpovídající citlivost. Jeho baktericidní účinky jsou spojené s působením na bakteriální RNA-polymerázu. Díky své liposolubilitě, dobré absorbci a průniku do tkání, stejně tak intracelulární penetraci, může být účinně používán u intracelulárních původců jako jsou mykobakterie nebo Rhodococcus equi. Dávkování pro infekce spojené se Staph. pseudintermedius: 5 mg/kg 1x denně po dobu 10 dní, v indikovaných případech lze použít až 10 mg/kg, doporučuje se dávku rozdělit na 2x denně.

3 Seite 3 von 5 Použití samotného rifampicinu vede rychle k rozvoji bakteriální rezistence, proto se v humánní medicíně kombinuje jeho použití s dalším baktericidním antibiotikem. Proto se doporučuje stejný postup i v případě veterinární medicíny. Preparát je navíc hořký, proto je často veterinárními pacienty odmítán. U psů jsou časté nežádoucí účinky (cca. u 20 % případů) v podobě zvýšení jaterních hodnot, rovněž oranžové zbarvení spojivky a kůže. Doxycyklin / Tetracyklin V současnosti jsou MRSA/MRSP kmeny citlivé k této skupině antibiotik. Doxycyclin je možné podávat perorálně v dávce 5 mg/kg 2x denně. Nežádoucí účinky jako relativně vzácné a nejčastěji bývají pozorovány trávicí potíže nebo jaterní problémy. Problémy se zbarvením skloviny zubů pozorované u tetracyklinů jsou u doxycyklinu velmi vzácné. Rovněž vstřebávání není ovlivněné potravinami obsahujícími vápník. Účinnou látkou v preparátu je doxycyclinhydrochlorit, leptavá látka, která může vést k težkému poranění sliznice jícnu, pokud zůstane tableta delší dobu v ezofagu. Aby se tomu předešlo, mělo by po podání tablety následovat důsledné zapití či příjem krmiva. Chloramfenikol Citlivost kmenů MRSA/MRSP vedla v poslední době k nárůstu používání tohoto preparátu. Narozdíl od florfenikolu je chloramfenikolpalmitát snadno aplikovatelný perorálně. Florfenikol se používá především u hospodářských zvířat v injekční formě. Jeho biologický poločas rozpadu je natolik krátký, že je nutná jeho aplikace třikrát nebo lépe až čtyřikrát denně. Dávkování: chloromycetinpalmitát 50 mg/kg p.o. 3x denně, pouze tak je možné dosáhnout adekvátně vysoké sérové hladiny, která je proti stafylokokům baktericidní. Pokud se použije florfenikol, doporučuje se u psů a koček dávkování mg/kg 2-3x denně intramuskulárně. Rovněž orální podávání je dle recentní literatury možné. Doporučuje se pak dávkování ve stejné dávce a frekvenci. Ve srovnání s člověkem je chloramfenikol domácími zvířaty dobře snášen. Poškození kostní dřeně, často pozorované u lidí, se u psů a koček v podstatě nevyskytuje. Z důvodu možného poškození lidského zdraví je nutné dostatečně informovat majitele. Zvýšené opatrnosti je nutné při metabolizaci jiných léků. Chloramfenikol působí jako inhibitor cytochromu P-450 a může tak prodlužovat metabolizaci opiátů, barbiturátů, propofolu a dalších látek. Aminoglykosidy (Gentamicin, Kanamycin, Neomycin, Amikacin) Aminoglykosidy, především gentamicin dosahují vysoké účinnosti proti kmenům MRSA/MRSP. Vzhledem k možné nefrotoxicitě a ototoxicitě by mělo být jeho použití velmi opatrné. Používá se s úspěchem jak lokálně v podobě oftalmologik a otologik, tak injekčně. Baktericidně se podává 1x denně i.v., i.m. nebo s.c. v dávce 10 mg/kg. U subkutánních aplikací může docházet k těžkým iritacím. Při intravenózní aplikaci dochází k nejvyšší plazmatické hladině gentamicinu. Biologická aktivita je ale silně redukována v přítomnosti hnisu. Nežádoucí účinky: Nejsilnější toxický efekt působí na ledviny. Toto nežádoucí působení je nejsilnější u dehydratovaných pacientů, pacientů s již existujícím poškozením ledvin a pacientů v septikémickém stavu. Nefrotoxicita přímo koreluje s délkou podávání léku. Aby se riziko minimalizovalo je doporučovaná současná infuzní terapie provázená laboratorní kontrolou ledvinných parametrů (biochemie, vyšetření močového sedimentu). Důraz je kladený i na optimální korekci kalémie, protože nefrotoxicita je vyšší v přítomnosti hypokalémie.

4 Seite 4 von 5 Enterokoky V humánní medicíně způsobují enterokoky již delší dobu nozokomiální infekce. Jak se ukazuje, podobnému problému začíná čelit i veterinární medicína. Dva nejčastěji izolovaní původci, Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium, se chovají přitom velmi rozdílně. Přestože je častěji kultivován Enterococcus faecalis, představuje nárůst rezistence větší problém u Enterococcus faecium. Až donedávna byly izolované kmeny enterokoků citlivé k penicillinu G a ampicillinu nebo amoxicillinu. V současnosti se již objevily kmeny enterokoků rezistentní k cefalosporinům a fluorochinolonům. Tyto rezistentní kmeny vykazují často rezistenci na sulfonamidy kombinované s trimethoprimem nebo makrolidy. Přestože jsou tyto rezistentní kmeny citlivé na fluorchinolony, ukazuje se v humánní medicíně, že se nejedná o dobrou volbu. Vzhledem k všeobecně vysokému používání cefalosporinů a inhibitorů gyrázy, které obecně nevykazují vysokou účinnost proti enterokokům, stoupá četnost nozokomiálních infekcí spojených s enterokoky. Ve veterinární medicíně není tento trend na první pohled viditelný, ale objevily se již studie ukazující na stoupající četnost infekcí močových cest způsobených enterokoky. Pokud jsou izolované kmeny enterokoků citlivé k penicillinu G, měl by se přednostně použít ampicillin nebo amoxicillin díky své snadné aplikovatelnosti a to v nejvyšších možných dávkách. U velmi těžkých infekcí je vhodné použít kombinaci ß-laktamového antibiotika a aminoglykosidu. U infekcí ran, infekcí močových cest nebo peritonitidy, u kterých jsou kromě enterokoků izolovány další původci jako gramnegativní bakterie nebo anaerobní bakterie, by se měl vždy provádět antibiogram. V případě cílené antibiotické terapie je možné v těchto případech dosáhnout vysoké úspěšnosti léčby. Gram-negativní multirezistentní bakterie Pseudomonas aeruginosa, ESBL Gramnegativní bakterie ze zkušenosti dobře odpovídají na fluorochinolony a aminoglykosidy. Rovněž je dobré pamatovat na to, že cefalosporiny první generace, ampicillin nebo amoxicillin již proti těmto bakteriím téměř nefungují. Podobná zkušenost je i u bakterií s ESBL (ß-laktamázy rozšířeného spektra). Kmeny bakterií, které osidlují sliznice střeva jako je E. coli a Enterobacteriaceae jako je Klebsiella spp., Proteus spp., ale také salmonely, vykazují často rezistenci na antibiotika. ß-laktamová antibiotika Proti Pseudomonas aeruginosa působí v rámci této skupiny pouze ureidopenicilliny, k nimž patří mezlocillin, azlocillin, stejně jako piperacillin a karboxypenicilliny jako karbencillin a tikarcillin. Tyto antibiotika jsou dostupná jen pro humánní medicínu a představují rezervní skupinu antibiotik. Ve veterinární medicíně by měly být používány pouze v nejsložitějších případech a na základě schválené úřední výjimky. Tato antibiotika je možné používat pouze jako injekční preparáty. Nevýhodou je nutnost aplikace nejméně 4x denně, stejně jako krátká expirace roztoku po naředění a vysoká cena preparátu. Cefalosporiny Pouze cefalosporiny III. a IV. generace vykazují proti gramnegativním bakteriím dobrý účinek. Bohužel jsou tato antibiotika dostupná pouze jako injekční preparáty, případně jako roztoky pro lokální použití. Cefovecin, depotní antibiotikum, vhodné k použití pro kožní infekce či infekce močových cest, vykazuje dobrou účinnost proti gramnegativním bakteriím, ale bohužel se to netýká Pseudomonas aeruginosa. Z lokálně použitelných cefalosporinů IV. generace je adekvátně účinný cefoperzon (Peracef intramamární preparát) proti kmenům

5 Seite 5 von 5 vykazujícím ESBL a rovněž proti Pseudomonas aeruginosa. Bohužel preparát je možné použít pouze lokálně k terapii otitid či zánětu paranálních váčků. Pro účely veterinární medicíny byl vyvinutý cefalosporin IV. generace cefquinom, s registrovaným použitím pro krávy, prasata a koně. Spektrum jeho působnosti zahrnuje téměř všechny grampozitivní bakterie, ale také gramnegativní bakterie. Bohužel rovněž proti tomuto antibiotiku vykazují kmeny Pseudomonas aeruginosa častou rezistenci. Antibiotikum je možné použít i pro psy a kočky, aplikuje se injekčně v dávce 1-2 (3-4) mg/kg s.c. 1x denně. Fluorchinolony Tato antibiotika fungují jako inhibitory gyrázy a vykazují dobrou efektivitu vůči Pseudomonas aeruginosa a také proti bakteriím s ESBL. Ze studií i našich vlastních pozorování funguje nejlépe enrofloxacin a marbofloxacin, stejně jako nový preparát pradofloxacin. Nižší účinnost bývá pozorována u difloxacinu a ibafloxacin. Aminoglykosidy Tato skupina antibiotik je dobře účinná proti bakteriím s ESBL a také proti Pseudomonas aeruginosa. Amikacin a tobramycin, oba humánní preparáty, jsou nejúčinnější proti vysoce rezistentním kmenům. U zvířat by měly být používány pouze v nejtěžších případech. Amikacin se používá v dávkování 5-10 mg/kg i.v., i.m., nebo s.c 1x denně, tobramycin 5-10 mg/kg 3x denně. Vzhledem k potenciální nefrotoxicitě je vhodné monitorovat pravidelně renální funkce (biochemie, močový sediment).