CHRONICKÁ ILNÍ INSUFICIENCE

Transkript

1 CHRONICKÁ ILNÍ INSUFICIENCE A. POSPÍŠILOVÁ SOUHRN Chronická žilní insuficience je onemocnění chronické, progresivní, s relativně nízkou mortalitou, ale vysokou morbiditou, která je často spojena s dlouhou pracovní neschopností a s vysokými náklady vynaloženými na zdravotní péči. Chronická žilní insuficience se projevuje velmi rozmanitými klinickými příznaky a většinou je provázena subjektivními symptomy v závislosti na hemodynamické poruše. Kožní projevy a subjektivní příznaky jsou často prvním příznakem rozvíjející se chronické žilní nedostatečnosti. Mezi hlavní projevy tohoto onemocnění patří varixy, otok, hyperpigmentace, dermatitida ze stázy, mikrobiální ekzém, hyperkeratóza, lipodermatoskleróza, papilomatóza, atrophia blanche a bércový vřed, který je nejzávažnějším projevem chronické žilní insuficience. ABSTRACT Chronic venous insufficiency. Chronic venous insufficiency is a chronic, progressive disease with relatively low mortality, but high morbidity which is often associated with long periods of working disability and high health care costs. Chronic venous insufficiency presents with a wide variety of clinical symptoms and is mostly accompanied by subjective symptoms depending on the hemodynamic disorder. Skin and subjective manifestations are often the first symptom of developing chronic venous insufficiency. Among principal symptoms of the disease are varices, oedema, hyperpigmentation, dermatitis due to stasis, microbial eczema, hyperkeratosis, lipodermatosclerosis, papillomatosis, atrophie blanche and crural ulcer which is the most serious manifestation of chronic venous insufficiency. KLÍÈOVÁ SLOVA chronická žilní insuficience klinické příznaky bércový vřed KEY WORDS chronic venous insufficiency clinical symptoms crural ulcer ÚVOD Onemocnění žilního systému dolních končetin patří k nejrozšířenějším chorobám v civilizované části světa a je významným onemocněním se sociálními aspekty a utrpěním. Velmi výstižně je charakterizuje prof. Kappert, který píše: Na žilní onemocnění se musíme dívat jako na onemocnění lidové [1]. Podle literárních údajů prevalence žilních onemocnění dosahuje až 40 % [2]. V minulých letech nebyla chorobám žilního systému dolních končetin u nás věnována příliš velká pozornost. Léčba příčin a následků poruch žilního oběhu, byla kdesi na okraji zájmu participujících oborů. Teprve v posledních 20 až 30 letech zprávy o značných ekonomických nákladech vynaložených na léčbu chronického žilního onemocnění změnily pohled na toto onemocnění a problematice žilních chorob je i u nás v současné době věnována zvýšená pozornost. Pojem chronické žilní onemocnění, zahrnuje všechny klinické anomálie dolních končetin, které mají žilní příčinu. Tyto projevy mohou být klinicky bezvýznamným, pouze kosmetickým defektem, avšak většina projevů přechází do chronického průběhu a stavu chronické žilní insuficience [3]. Chronická žilní insuficience je onemocnění chronické, progresivní, s relativně nízkou mortalitou, ale s vysokou morbiditou, která je často spojena s dlouhou pracovní neschopností, případně s invaliditou a s vysokými náklady vynaloženými na zdravotní péči. Její nemalý dopad se odráží i v sociální sféře, nehledě na to, že chronická žilní nedostatečnost je onemocnění, které významně snižuje kvalitu života nemocného, zejména nejzávažnější projev chronické žilní insuficience bércových vřed [4,5]. Uvádí se, že v zemích s rozvinutým systémem zdravotní péče čerpají chronická žilní onemocnění 1 3 % z celkové rozpočtu zdravotnictví [3]. Chronická žilní insuficience je patofyziologický stav, při kterém jsou porušeny mechanizmy návratu žilní krve. Většinou se jedná o různé anatomické a s tím související fyziologické odchylky prevalence žilních onemocnění chronická žilní insuficience 141

2 zvýšený žilní tlak následky vmikrocirkulaci vznik žilní hypertenze ambulatorní hypertenze TAB. 1. PØÍÈINY CHRONICKÉ INSUFICIENCE. nedomykavost chlopní v hlubokém žilním systému dysfunkce chlopní v povrchových žilách insuficience perforátorů obstrukce venózního toku v hlubokých žilách poruchy mechanizmu svalové pumpy jejich kombinace TAB. 2. SPOUŠTÌCÍ MECHANIZMY A RIZIKOVÉ FAKTORY. snížený počet chlopní dlouhodobá statická zátěž nedostatek pohybu zvýšený abdominální tlak sedavé zaměstnání obstipace obezita hormonální vlivy (opakované gravidity, hormonální antikoncepce) věk v žilním systému dolních končetin, případně poruchy dalších mechanizmů hemokinetického aparátu, které se podílí na návratu žilní krve a vedou ke stáze v žilním systému (tab. 1) [6,7]. Výsledkem těchto poruch je vznik žilní hypertenze, následně provázené kožními, příp. podkožními změnami a subjektivními symptomy. V současné době je uváděna řada mechanizmů a rizikových faktorů, které vedou ke vzniku žilní hypertenze a cestou zánětlivých změn k inkompetenci žilních chlopní a posléze až k destruktivním tkáňovým změnám (tab. 2). Žilní hypertenze, spojená s refluxem, je základní biomechanickou příčinou rozvoje chronické žilní insuficience [8]. Při insuficienci chlopní v povrchových žilách dochází k obrácení krevního toku z proximálních úseků do distálních oblastí, kde vzniká žilní stáza. Při insuficienci chlopní v hlubokých žilách, se rozvíjí hypertenze v hlubokém žilním systému, krev proudí z hlubokých žil insuficietními perforátory, které nejsou schopny odolávat zvýšenému tlaku do povrchového systému, kde vzniká tzv. ambulatorní žilní hypertenze. Zvýšený žilní tlak v oblasti makrocirkulace se promítá do mikrocirkulace do kapilár, do intersticia a do lymfatických kapilár [9]. Kapiláry jsou dilatované, elongované, v počtu redukované, se zvýšenou permeabilitou. Zvýšený filtrační tlak, porucha rovnováhy mezi filtračním a koloidně osmotickým tlakem, vedou ke vzniku edému s bohatým obsahem mukopolysacharidů a bílkovin, jako je albumin a fibrinogen. Fibrinogen je postupně polymerizován v intersticiu na fibrin, který se ukládá v podobě manžet kolem kapilár. Intersticiální mikroedém, patrný zejména v části papily koria, tvoří tzv. halo formace kolem kapilár, místa, ve kterých je narušena výživa tkáně [10]. V počátečních stadiích chronické žilní insuficience lymfatický systém vyrovnává nadměrnou nabídku intersticiální tekutiny zvýšenou transportní kapacitou, která se však záhy vyčerpá a edém se stává trvalým. Zvýšeně propustnými kapilárami dochází také k extravazaci erytrocytů a železo z nich uvolněné je příčinou hemosiderinových pigmentací. Kromě toho ionty železa vstupují do fentové reakce a touto cestou se podílejí na produkci vysoce agresivních kyslíkových radikálů. Žilní hypertenze snižuje tlakový gradient v kapilárách, snižuje kapilární perfuzní tlak, a tím i průtok krve v kapilárách. Leukocyty při zpomaleném krevním toku se pohybují podél vnitřní stěny kapilár mnohem menší rychlostí ( koulivý pohyb či rolování ) nežli ostatní krevní buňky unášené centrálním proudem a posléze působením adhezivních molekul exprimovaných leukocyty a endoteliálními buňkami adherují k poškozeného endotelu. Při kontaktu s cévním endotelem se aktivují, nastává jejich degranulace s uvolňováním proteolytických enzymů a reaktivních forem kyslíku. Rolování neutrofilů, jejich aktivace, adheze a následná migrace do intersticia, jsou výsledkem koordinovaného procesu, souvisejícího s postupnou expresí několika typů adhezivních molekul, které jsou přítomny na povrchu leukocytů a endoteliálních buněk. Vazbou těchto adhezivních molekul migrují leukocyty skrz endotelium do intersticiální tkáně, kde působí destruktivně na lipidy buněčných membrán, na proteiny a na další složky vazivové tkáně. Aktivované leukocyty a endoteliální buňky produkují toxicky účinné volné radikály, způsobují peroxidaci lipidů, apoptózu buněk, nekrózu a destrukci vazivové tkáně. Shlukující se leukocyty v kapilárách mohou být příčinou jejich okluze a z toho vyplývající hypoxie tkáně. Průvodním jevem těchto změn je shlukování erytrocytů v luminu kapilár a tvorba mikrotrombóz, které přispívají v příslušné oblasti k ischemii. Takto navozená zánětlivá reakce, navíc provázená poruchou fibrinolýzy, dále poškozuje podkožní tkáň, případně vede k jejímu úplnému 142

3 zničení a tvorbě bércového vředu, mnohdy se špatnou hojivou tendencí [11 13]. Tkáňové poškození může sekundárně indukovat stimulaci leukocytů a endoteliálních buněk v poškozené tkáni, a tak udržovat perzistující zánět s masivní infiltrací zánětlivých buněčných elementů neutrofilů a makrofágů [14]. Chronická žilní insuficience se projevuje velmi rozmanitými klinickými příznaky a většinou je provázena různými subjektivními symptomy v závislosti na hemodynamické poruše. Zcela vzácně bývají klinické projevy asymptomatické. Prevalence kožních projevů, kromě varixů není v populaci přesně dokumentována. Colleridge Smith uvádí průměrný výskyt kožních změn u žen ve 3,7 %, u mužů ve 3 %, u obou pohlaví s větším výskytem ve vyšších věkových kategoriích [15]. Známá basilejská studie udává počty kožních projevů u chronické žilní insuficience poněkud vyšší 9,6 % u žen a 8,7 % u mužů. Prevalencí varixů se zabývalo podstatně více studií, např. výše jmenovaná basilejská studie, ve které byl hodnocen výskyt varixů u pracujících udává, že 55 % osob má varixy, v téměř stejném zastoupení mužů a žen [16]. Poněkud odlišná čísla přináší studie edinburgská, podle které má varixy 40 % a 16 % mužů [16]. Rozdíly v těchto číslech jsou zcela jistě podmíněny výběrem populačních skupin. KLINICKÉ PROJEVY Mezi hlavní projevy chronické žilní nedostatečnosti patří: 1.VARIXY Podle klinického obrazu se varixy dělí do několika základních skupin: a) Mikrovarixy (metličkové varixy) dilatované, intradermální, modrofialově či červeně prosvítající ektázie 0,1 1 mm. Vyskytují se buď samostatně nebo společně s retikulárními či jinými varixy. Nejčastěji se objevují na zevních stranách stehen. Jejich variantou je corona phlebectatica paraplantaris modrofialové, vějířkovité uspořádané žilky malého průsvitu na laterární a mediální straně nohy. b) Retikulární varixy intradermálně lokalizované, klikatě se vinoucí, modravě zbarvené, přes kůži prosvítající vény o průměru 1 4 mm. Pouze v 15 % se vyskytují jako samostatný typ varixů. c) Varikózní vény subkutánní, v poloze ve stoje dilatované, stočené nebo tubulární žíly o průměru 4 mm a více (obr. 1). V této kategorii se rozlišují: Obr. 1. Varixy VSM. kmenové varixy varixy vedlejších větví (semicirkulární) nesafenózní varixy 2. OTOK (FLEBEDÉM) Otoky dolních končetin jsou obvykle prvním příznakem dekompenzace žilního oběhu. Objevují se v distálních částech dolních končetin, zvláště výrazné jsou kolem kotníků. Při rozvinuté žilní nedostatečnosti mohou postihnout celý bérec. Zpočátku jsou reverzibilní, v horizontální poloze mizí, později se stávají trvalými. Lymfatický systém zpočátku svojí zvýšenou aktivitou kompenzuje objemovou nabídku intersticiální tekutiny, postupně však dochází k poškození lymfatických kapilár a původní flebedém se mění ve flebolymfedém. 3.HYPERPIGMENTACE (DERMATITIS PURPURICA ET PIGMENTOSA) Jsou to skvrny světle až temně hnědé barvy, podmíněné kutánně uloženým hemosiderinem, uvolněným z extravazátů erytrocytů. Jsou známkou zvýšené permeability žilní stěny. Zpočátku mají charakter červených teček, které se postupně barví žlutohnědě, následně až hnědočerně. Rozsah těchto změn je různý, od malých diskrétních ložisek až po rozsáhlé, splývající plochy. Tyto barevné změny jsou trvalého charakteru (obr. 2). VSM VARIXES tkáňové postižení kožní projevy mikrovarixy retikulární varixy varikózní vény 143

4 HYPER PIGMENTATION MICROBIAL ECZEMA Obr. 2. Hyperpigmentace. Obr. 3. Mikrobiální ekzém. CONTACT ALLERGIC ECZEMA zvětšují a dochází k mokvání. Dermatitida ze stázy je zapříčiněna nadměrným obsahem intersticiální tekutiny, který vede k poškození integrity kůže. Dermatitida ze stázy postihuje většinou dolní třetinu bérce a nárt nohy. 5. MIKROBIÁLNÍ EKZÉM Tento druh ekzému je výsledkem senzibilizace způsobené antigeny epidermální mikrobiální flóry. Kromě papulí má v klinickém obraze pustuly s hnisavým obsahem, které se seskupují do ekzémových hromádek a vytvářejí ložiska numulárního vzhledu. Mikrobiální bércový ekzém často generalizuje krevní cestou do míst tzv. embolizační predilekce (obr. 3). Obr. 4. Kontaktní alergický ekzém. 4. DERMATITIDA ZE STÁZY (STASIS DERMATITIS) Dermatitida ze stázy se projevuje růžově zbarvenou, suchou, svědivou kůží. V dalším průběhu se barva kůže stává sytější, postižené plochy se 6. KONTAKTNÍ ALERGICKÝ EKZÉM Kontaktní alergický ekzém je projevem přecitlivělosti na nejrůznější externa nebo obvazový materiál a kompresivní obinadla. Často se objevuje u pacientů s chronickými kožními projevy při žilní nedostatečnosti, kteří si dlouhodobě aplikují zevní prostředky, zejména ty, které mají vysoký senzibilizační potenciál. Onemocnění se projevuje výsevem světle červených papul, případně puchýřků (obr. 4). 7. HYPERKERATÓZA Hyperkeratóza v oblasti bérců je častým průvodním jevem při chronické žilní nedostatečnosti. 144

5 LIPODERMA TOSCLEROSIS ATROPHIE BLANCHE Obr. 6. Atrophia blanche. CRURAL ULCER Obr. 5. Lipodermatoskleróza. Zvýšeně rohovatějící kůže je suchá, rozčleněna do polygonálně tvarovaných políček, mezi kterými se může objevit mokvání. Hyperkeratóza je proliferační reakcí epidermis na dlouhotrvající edém při žilní stáze. 8. LIPODERMATOSKLERÓZA Lipodermatoskleróza vzniká vazivovou organizací původně měkkého edému provázeného zánětlivými změnami v intersticiálním prostoru. Projevuje se plošným, tvrdým infiltrátem, postihujícím dolní třetinu až polovinu bérce. Lesklá, skleroticky změněná kůže dodává končetině vzhled označovaný jako champagne bottle s lege (obr. 5). 9. PAPILOMATÓZA Na kůži bérců, nártů a v okolí kotníků se tvoří bradavčité, hyperkeratotické výrůstky, které mohou dosáhnout gigantických rozměrů. Mezi hustými výrůstky dochází k retenci rohoviny, která se bakteriálním účinkem rozkládá a je příčinou nepříjemného, nasládlého zápachu. Papilomatóza se objevuje při perzistujícím edému, který stimuluje kůži k papiloakantotickému bujení. Obr. 7. Bércový vřed. 10. ATROPHIA BLANCHE (BÍLÁ ATROFIE) Nejčastěji kolem kotníků se tvoří lesklá, perleťovině zbarvená, atrofická ložiska, protkaná teleangiektáziemi. Atrofické okrsky mají tendenci k bolestivému ulceróznímu rozpadu. Vzniklé ulcerace jsou většinou nepravidelných tvarů se špatně hojivou tendencí. Příčinou těchto projevů je reaktivní angiomatóza kapilár a arteriol, zapříčiněná žilní stázou (obr. 6). 11. BÉRCOVÝ VØED Bércový vřed je nezávažnější komplikací chronické žilní insuficience. Nejčastěji se objevuje v krajině nad vnitřním kotníkem, v místech insuficietních Cockettových perforátorů. Může však být lokalizován kdekoliv na bérci. Rozsah postižení žilního systému podmiňuje velikost, hloubku, ale také hojivou schopnost bércového vředu. Ulcerace, které vznikají při primárních varixech jsou většinou menší, mělké spodiny a hladkých okrajů, 145

6 zlatý standard léčby žilní insuficience úleva od symptomů zatímco ulcerace posttrombotické bývají hluboké, rozsáhlé, často až cirkulární, s nepravidelnými a podminovanými okraji. Mají také výrazný exsudativní charakter a jsou provázeny rozsáhlým edémem postižené oblasti. Také ostatní trofické změny v okolí jsou u posttrombotických ulcerací daleko intenzivněji vyjádřeny (obr. 7). SUBJEKTIVNÍ SYMPTOMY Subjektivní příznaky u chronické žilní insuficience mohou být velmi variabilní a většinou odpovídají stupni závažnosti hemodynamické poruchy. Pro většinu symptomů je charakteristické, že se zlepšují při elevaci končetin, po přiložení kompresivních obinadel a při pohybu. Mezi nejčastěji uváděné subjektivní symptomy patří bolest, pocit těžkých nohou, pocit tíhy, únavy, napětí, noční křeče, svědění, pocit neklidných nohou, případně další. Většina těchto nepříjemných symptomů má příčinu v zánětlivé interakci mezi leukocytem a endoteliálními buňkami ve velkých cévách a v oblasti mikrocirkulace [17,18]. ZÁVÌR Z uvedeného přehledu je patrno, že kožní projevy a subjektivní příznaky chronického žilního onemocnění jsou pestré a často prvním příznakem rozvíjející se chronické žilní nedostatečnosti. Proto zasluhují pozornost již při prvních klinických projevech, neboť včasnou léčbou, prevencí a odstraněním rizikových faktorů, lze zabránit progresi onemocnění. Na základě současných poznatků o mechanizmech zapojených do pochodů zapříčiňujících klinický obraz chronické žilní insuficience je třeba využít veškerých dostupných terapeutických možností. Léčba chronické žilní insuficience zahrnuje metody chirurgické a konzervativní. Volba způsobu léčby vychází z precizně diagnostikovaného patologicko-anatomického nálezu, případně doplněného funkčním vyšetřením. Léčebným cílem je redukce otoku, odstranění zánětlivých změn, zhojení ulcerací a zabránění recidivám. Zlatým standardem či základním pilířem léčby chronické žilní insuficience je léčba zevní kompresí. Komprese vyvíjí na končetinu příslušný tlak použitím různých materiálů od elastických až po rigidní. I když se jedná o léčbu symptomatickou, nelze bez ní očekávat v léčbě chronické žilní insuficience terapeutický úspěch. Vhodná a důsledná komprese může zabránit progresi příznaků a onemocnění stabilizovat. Dalším neinvazivním způsobem, který může na různých úrovních cíleně ovlivnit rozvoj chronické žilní insuficience, jsou venoaktivní látky venofarmaka. LITERATURA 1. Chronische venöse Insuffizienz neue Aspekte. Ein internationales Symposium Porto, October , Sardinien, Italien. Basel, Ciba-Geigy Sefranek V. Chronic venous insufficiency: global importance and strategy. Vasc dis 2006, Suppl 1: Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Coleridge Smith PD, Nicolaides AN et al. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006, 355: Ruckley CV. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 48: Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO et al. Quality of life in patiens with chronic venous diesease: San Diego population study. J Vasc Surg 2003; 37: Ramelet AA, Kern O, Perrin M. Varicose veins and teleangiectasis. Paris: Elservier Wuppermann T. Varizen, Ulcus cruris und Trombose. Berlin: Springer-Verlag Bergan JJ. Leukocytes and venous valve damage in chronic venous disease. Medicographia 2006; 28: PROF. MUDR. ALENA POSPÍŠILOVÁ, CSC. (1945) Promovala na LF MU (tehdy UJEP) v Brně (1968). Složila atestaci 1. a 2. stupně v oboru dermatovenerologie (1972 a 1977). Obhájila kandidátskou disertační práci na téma Podíl mikrobiální komponenty na chronicitě kožních změn oběhového původu a byla jí udělena vědecká hodnost CSc. (1986). Habilitovala se prací Některé etiopatogenetické a terapeutické problémy bércových vředů (1991). Byla jmenována profesorkou pro obor dermatovenerologie (2003). Po promoci nejprve působila na dermatovenerologické klinice FN U sv. Anny ( ), poté na dermatovenerologické klinice FN Brno-Bohunice (1989 dosud). Je autorkou nebo spoluautorkou 153 odborných sdělení (z toho u 125 je uvedena jako první autor), 3 monografií (např. Bércový vřed, Triton 2004) a 7 kapitol v monografiích. Je členkou České dermatologické společnosti, České flebologické společnosti, Společnosti pro léčbu rány, European Academy of Dermatology and Venereology, International Society of Dermatology. Je členkou redakční rady časopisů Derma 3. tisíročia, GEUM, Dermatologie pro praxi, Referátový výběr z dermatologie. 146

7 9. Colleridge Smith P. Leukocytes and capillaries in chronic venous disease. Medicographia 2006; 28: Burnand KG, Whimster I, Naidko A, Browse NL. Pericapillary fibrin in the ulcerbearing skin of leg: the cause of lipodermatosclerosis and venous ulceration. Br Med J 1982; 285: Nicolaides AN, Hussain MK, Szendro G et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg 2003, 17: Colleridge Smith PD. Update on chronic-venousinsufficiency-induced inflammatory process. Angiology 2001; 52(Suppl 1): Schmid-Schönbein GW, Takase S, Bergan JJ. New advances in the understanding of the pathophysiology of chronic venous insufficiency. Angiology 2001; 52(Suppl 1): Sharffetter-Kochanek K, Schiller J, Meeves C et al. Das chronische venöse Ulkus-Pathogenese und Bedeutung des aggressiven Mikromilieus. JJDG 2003; 1: Colleridge Smith PD. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence based of an international task force. Phlebology 1991; 14(Suppl 1): Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk faktors of chronic venous insufficiency. Angiology 2001; 52(Suppl 1): Alleart FA. Pain scales in venous disease: methodological reflections. Medicographia 2001; 28: Boisseau MR. How are leukocytes involved in the symptoms of chronic venous disease? Medicographia 2006; 28: doručeno do redakce přijato k publikaci PROF. MUDR. ALENA POSPÍŠILOVÁ, CSC. DERMATOVENEROLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE APOSP@FNBRNO.CZ WEBOVÉ STRÁNKY ÈGGS Vážené kolegyně, vážení kolegové, obracím se na vás jako správce webových stránek České gerontologické a geriatrické společnosti ze dvou důvodů: 1. Jako členům ČGGS se vám nabízí možnost zveřejnění vašich kontaktních údajů na webových stránkách ČGGS v odkazu na Členská základna, v abecedním sledu. Zveřejníte tím svoje profesionální adresy (včetně telefonu, faxu a mailu) a budete tak moci navzájem komunikovat všemi těmito způsoby. Anotace by měla mít tuto podobu: Vaše celé jméno a příjmení, vč. titulů Jméno a celá adresa pracoviště (vč. PSČ) Váš telefon, event. fax 2. Na webových stránkách společnosti, kde je uvedena prezentace pracovišť, v části webu Pro odborníky Geriatrická pracoviště, bych považoval za vhodné, aby vedoucí Vašeho pracoviště (lůžkového nebo ambulantního) uvedli stručnou informaci o svém pracovišti podle vzoru: MÍSTO Typ pracoviště (ambulance, lůžkové atp.) Přesný název pracoviště Celá adresa pracoviště (vč. PSČ) Telefon, Fax, E- mail Kontaktní osoba Web: odkaz na webové stránky anotovaného pracoviště Činnost: profesionální zájmová oblast Vašich aktivit, výzkum, nabízené činnosti atp. Obojí můžete zasílat em přímo na adresu dr. Náhlovského, který profesionálně stránky pro ČGGS zabezpečuje. MUDr. Jiří Náhlovský; MeDitorial, s.r.o.; Lékařský dům; Sokolská 31; Praha 2; [t] ; [e] jiri.nahlovsky@meditorial.cz 147