Nové postupy v intervenční léčbě bolesti

Transkript

1 Nové postupy v intervenční léčbě bolesti Michal Matias Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Intervenční léčba bolesti Máte pravdu, ta bolest hlavy je mnohem lepší 2

3 Historie Neurochirurgické metody 1. ½ 20. století Regionální anestezie - počátek přelom 19. a 20. století, rozvoj v 70. letech 20. století Intratékální aplikace opioidů počátek 20. století (1900-Matas, 1901-Kitagawa) Radiofrekvenční ablace 60. a 70. léta (Rosomoff, Sweet, Shealy) SCS 70. léta Implantabilní systém pro intratékální aplikaci opioidů 80. léta (1981-Onofrio) Epidurální intervence 80. léta (1982-Racz) Plně endoskopická discektomie 90.léta (1993-Mayer) Spinální endoskopie (epiduroskopie) 90. léta (1994-Schütze und Kurtze) Pulzní radiofrekvence konec 90. let (1998-Sluijter)

4 4

5 21. století - Rozvoj metodiky jednotlivých intervencí, zlepšování instrumentaria Nové módy SCS (HF, burst) + DRG stimulace TFED, ILFED Intradiskální procedury Epiduroskopie (balóny, QMR) RF Simplicity, Pasha, Epi Navigator, PRF Nové přístupy, projekce (RFA MB) - Definice indikačních kritérií a oblastí použití PRF SCS - Základy evidence based algeziologie RFA MB 5

6 Spinální endoskopie (epiduroskopie) Vizualizace epidurálního prostoru flexibilním endoskopem - Diagnostická jizvy, adheze, arachnoiditis, patologie disku Verifikace generátoru bolesti provokačním testem - Terapeutická rozrušování srůstů, foraminoplastiky, aplikace léčiv, cílená PRF Epiduroskopicky asistované procedury 6

7 Spinální endoskopie (epiduroskopie) Indikace - Suspekce na epidurální patologii - Bolest zad po vyloučení ostatních příčin FBSS Radikulární symptomatologie (po selhání konvenčních metod) Axiální bolest zad po vyloučení ostatních příčin Vyšetření před SCS 7

8 8

9 9

10 10

11 TFED (ILED) Transforaminální (interlaminární) plně endoskopická discektomie - Posterolaterální (resp. zadní) perkutánní přístup s postupnou dilatací - Odstranění části SAP - Sekvestrektomie, dekomprese, foraminoplastika radiofrekvenční ošetření anulu - Možná i ablace MB 11

12 TFED (ILED) Indikace - Nález anatomicky vhodné herniace disku s útlakem nervových struktur - Jednoznačně souhlasný klinický nález Vyčerpání konzervativních možností (RHB) Test selektivní blokádou suspektního kořene Terapeutický pokus s TF steroidem, případně PRF Vyloučení ostatních příčin 12

13 TFED Gibson JNA, et al., The Surgeon (2012), doi: /j.surge

14 TFED Mini invazivní přístup Šetří PV svalstvo Bez laminektomie a rizika instability Nutná vhodná anatomická situace Inkompletní odstranění hernie Výsledky minimálně srovnatelné s mikrodiscektomií Kratší rekonvalescence Bez nutnosti CA Gibson JNA, et al. The Surgeon (2012),doi: /j.surge

15 Disc FX Perkutánní intradiskální procedura - Resekce části NP - RF ošetření posteriorní části anulu 15

16 Disc FX Indikace - Nález symptomatické contained herniace - Jednoznačně souhlasný klinický nález Vyčerpání konzervativních možností (RHB) Test selektivní blokádou suspektního kořene Terapeutický pokus s TF steroidem, případně PRF Vyloučení ostatních příčin 16

17 Disc FX Až 83% pacientů spokojeno po 4 letech Průměrný pokles NRS z 8 na 2 Hellinger, Int J Spine Surg Dec 1;8. doi: /1024. ecollection

18 Intradiscal biacuplasty Intradiskální bipolární RF perkutánní výkon, 2 RF kanyly Indikace diskogenní bolest benefit i po 12 měsících z hlediska bolesti a disability Kapural et al. Pain Med, 16:

19 Pulzní radiofrekvenční léčba Netermické, nedestruktivní působení RF proudu - Sluijter 1998 Pulzy RF proudu ( kHz) v trvání 5-20ms s frekvencí 2-5Hz. - Neuromodulační efekt Mnohočetné změny v CNS Neuropatická bolest (mononeuropatie, radikulární syndromy, PHN) - Protizánětlivý efekt Intraartikulární, periradikulární aplikace 19

20 Pulzní radiofrekvenční léčba Indikace - Postherpetická neuralgie Metaanalýza 5 RCTs Konzistentní, signifikantní efekt na snížení intenzity bolesti a kvalitu života ve 3 měsících od intervence Podpořeno 3 non RCTs (250 pacientů) Lepší výsledky při časné indikaci do 3 měsíců od ataky? Pain Physician, vol. 19, no. 7, pp , Oct Acta Anaesthesiol. Scand., vol. 52, no. 8, pp , Sep Pain Physician, vol. 19, no. 5, pp. E , Pain Physician, vol. 20, no. 3, pp. E411 E418, Mar

21 Pulzní radiofrekvenční léčba Indikace - Kořenový syndrom Metaanalýza 5 RCTs + 2 menší RCTs Efekt srovnatelný s transforaminální aplikací steroidu při absenci NÚ steroidů Kombinace TF steroidu a PRF signifikantně úspěšnější než jednotlivé metody v 6 měsících po intervenci Pain Physician, vol. 19, no. 7, pp , Oct Pain Pract. Off. J. World Inst. Pain, Oct J. Korean Med. Sci., vol. 31, no. 8, pp , Aug

22 Pulzní radiofrekvenční léčba Indikace - Jiné mononeuropatie Pouze jednotlivé případy, série případů Pudendální neuralgie, Meralgia paresthetica, genitofemorální neuralgie, meta postižení SIK, KRBS, neuralgie trigeminu 22

23 Pulzní radiofrekvenční léčba Alternativní aplikace - Intraartikulární aplikace Artritidy resp. artróza Úspěšnost 60-65% u velkých kloubů (u malých až 80%) Anesth Pain Med Sep;3(2): Epidurální navigovatelný RF katétr (Pasha, EpiNavigator) Mnohočetné radikulární postižení Nemožnost provedení tradiční PRT PRF DREZ alternativa k DREZotomii 23

24 Novější cíle intervenční léčby RF ablace genikulárních nervů 24

25 Novější cíle intervenční léčby RF ablace artikulárních větví pro kyčelní kloub 25

26 Novější cíle intervenční léčby RF denervace SI kloubu - Simplicity 26

27 Novější cíle intervenční léčby Perkutánní hrudní RF sympatektomie 27

28 Perspektiva Nové metody Endoskopické metody Zlepšení technik SCS a PNS, DRG stimulace Nové postupy pro konkrétní klinické situace Známé metody v nových indikacích Navigace (UZ, kombinované přístupy) Nové přístupy Prolínání algeziologie s neurochirurgií a intervenční radiologií Algoritmy založené na EBM Zpřesnění selekce pacientů a indikace na základě prediktivních faktorů 28

29 29

30 Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2 T: E: michal.matias@vfn.cz Praha 2 F: W: