Monitorovanie ventilácie

Transkript

1 Monitorovanie ventilácie Peter Čandík Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH a.s. a LF UPJŠ Košice CEEA 2015

2

3 Čo je to Monitorovanie? I Monitorovanie (monitoring) je v medicínskom slovníku viac menej zdomácnelé slovo, ktorého základ pochádza z latinského slova monitor monitoris upozorňovateľ, napomínateľ, pripomínateľ. Z dnešného pohľadu môžeme výraz monitorovanie, monitoring charakterizovať ako činnosť prístroja, ale aj personálu, ktorý sleduje a vyhodnocuje sledované veličiny pacientových fyziologických (patofyziologických), laboratórnych a klinických parametrov. Na základe vyhodnotenia parametrov upozorňuje na ich zmeny, ktoré prekročili nastavený rámec hraničných hodnôt alebo dohodnutých vyhodnocovacích kritérií. 2015

4 Čo je to Monitorovanie? II Monitorované veličiny (monitorovanie) môžu byť sledovania: priamo meraných veličín ( napr: Tlak v okruhu, Prietok, krvný tlak, pulzová frekvencia, teplota, MOS, a pod.) nepriamo meraných a vypočítaných veličín (napr.: odpor pľúcnych ciev, tlak v alveolárnom priestore, auto PEEP, spotreba energie, spotreba O2 a pod.) klinicky sledovaných veličín a prípadne ich globálne vyhodnotenie skórovacím systémom ( napr.: veľkosť zreníc, farba pokožky, potenie, izokória -každú hodinu, Glasgow coma score, APACHE II score, Trauma score a pod.) laboratórnych výsledkov v širšom slova zmysle (napr.: glykemický profil, hematologický profil, mikrobiálny profil a pod.)

5 Čo je to Monitorovanie? III Z časového hľadiska sledovania jednotlivých veličín rozlišujeme : monitorovanie t.j. sledovanie zvoleného parametra v určitých vopred zvolených časových intervaloch (napr. pri anestézii rozumieme meranie parametrov v 5 minútových intervaloch TK, pulz, dychová frekvencia a pod. Pri dlhodobej resuscitačnej starostlivosti napr.: ABR každých 8 hod., Glasgow coma score každé 2 hodiny, hodinová diuréza, vyšetrenie na kultiváciu a citlivosť mikróbov u intubovaného pacienta 1 x denne a pod.) kontinuálne monitorovanie t.j. sledovanie zvoleného parametra technickým zariadením nepretržite (napr. v anestéziológii - FiO2, ETCO2, Invazívne meranie tlaku krvi a pod.)

6 Monitorovanie ventilácie Ventilácia je súbor fayziologických (technologických) funkcií organizmu (prístroja) ktorých cieľom je výmena dýchacích plynov medzi atmosférou a alveolárnym priestorom. Ventilácia môže byť: - Spontánna - Podporná - Riadená

7 Základné rozdiely medzi spontánnou a riadenou ventiláciou Výmena plynov pri spontánnom a riadenom dýchaní fyzikálny princíp Výmena plynov pri spontánnom dýchaní -inspírium Tlak atmosferický (pozitívny) oproti alveolárnemu Atmosféra Tlak alveolárny negatívny oproti atmosferickému, vyvolaný expanziou hrudníka Smer expanzie hrudného koša Smer prúdenia plynov Výmena plynov pri spontánnom i riadenom dýchaní - exspírium Atmosféra Tlak alveolárnypozitívny oproti atmosferickému, vyvolaný elastickou kontrakciou hrudníka Tlak atmosferický (negatívny) oproti alveolárnemu Smer prúdenia plynov Výmena plynov pri riadenom dýchaní- inspírium Ventilátor Pozitívny tlak v dýchacích cestách vytvorený ventilátorom Tlak alveolárny- ktorý je menší než tlak z ventilátora Smer pôsobenia tlaku generovaného ventilátorom na pľúca a hrudník Smer elastickej kontrakcie hrudného koša Pri úsilnom exspíriu participuje na exspiračnej sile aj exspiračné svalstvo

8 Monitorovanie v praxi Monitorovanie ventilácie: - priamo meraných veličín Tlak, prietok, čas. - vypočítaných veličín Objem, Frekvencia, Ti:Te, Tau, Poddajnosť, Odpor, Alveolárny tlak, PEEPi, (pľúcna mechanika)... klinicky sledovaných veličín Frekvencia dýchania, dýchacie šelesty, Zaťahovanie medzirebria a jugula, Stridor, Kinetika dýchacích pohybov, Dušnosť... laboratórnych výsledkov ABR, Krvné plyny, Laktát, Pyruvát, ETCO2, VECO2, ViO2, RQ... kontrola technického stavu u prístrojov a technológii - selfcontroling

9 Monitorovanie v praxi II V organizme živočíchov dýchajúcich vzduch pľúcami je len jeden otvor larynx, prípadne v horných dýchacích cestách umiestnená kanyla, cez ktorú prúdi dýchací plyn do a z pacientových pľúc. Ventilátor Merač, P,Q,t P Atmosféra Q t U pacienta dýchajúceho spontánne, či na riadenom dýchaní sú len 3 priamo merateľné parametre, Tlak, Prietok a čas.

10 Meranie prietoku plynov Schéma merania prietoku pomocou pneumatických odporov - diferenciálnym snímačom Diferenciálny snímač tlaku 9,87 Monitor- vyhodnocovač signálu Qi P1 P2 Pneumatické prepojenie (hadi Flausch tube Qe čky) Prietok plynov Pneumatické prípoje Pružná clona Prietok plynov

11 Meranie tlaku Mechanický manovákuometer Elektronický merač tlaku Ručička manometra Prevodník lineárneho pohybu na rotačný Pružná membrána Komora Zosilovač - elektronický Polovodičový snímač Komora Tlakový signál-pneumatický Zdroj tlaku ( dýchací okruh)

12 Meranie času Čas je vo fyzike charakteristika hmotných objektov určujúca následnosť udalostí (Wikipédia) Čas je fyzikálna veličina, ktorá bráni tomu aby sa všetky deje stali naraz. Pre monitorovanie ventilácie sú potrebné časové úseky na sledovanie premenných. Milisekundy (ms) - priebeh prietoku, tlaku, triggra, čas časovej konštanty a pod. Sekundy (sec.) priebeh a trvanie inspíria, exspíria, dýchacieho cyklu a pod. Minúty až hodiny (hod.) trendy jednotlivých veličín a ich zmien.

13 Meranie objemu plynov P VTi = T0 Ti Qi Qi VTe = T0 Te Qe Qe Objem V je časový integrál prietoku Q v čase trvania inspíria / exspíria T0 Ti T0 Te t Objem V je rovný ploche pod prietočnou krivkou (i/e)

14 Monitorovanie - princípy Fyzikálny princíp schéma konvenčného ventilátora O2 Monitorovanie Generátor zdrojov (vzduch O2,Napájanie) Tlaku/ Vzduch Funkcia systému prietoku riadenia Vyhodnocovanie Prietokomer priebehu ventilácie EExspiračný x s p i r a č n ý a PEEP ventil Exspirovaný plyn IInspiračné n s p i r a č n é hhadice a d i c e Monitorovanie okruhu a jeho integrity ZZvlhčovač v l h č o v a č - oohrievač h r i e v a č Exspiračné hadice E x s p i r a č n é h a d i c e Meranie P, Q, t Y spojka Monitorovanie Q,P,t, a výpočty derivovaných parametrov ET pľúcnej kanyla mechaniky Odkaľovacia d k a ľ o v a c i a nádoba Regulačný a vyhodnocovací SW ventilátora

15 Monitorovanie zdrojov (vzduch O2,Napájanie) Funkcia systému riadenia -Tlak v systéme napájania ventilátora plynmi má byť podľa ISO normy = 450 ± 50 kpa Pri poklese napájacieho tlaku vyvolá systém alarm. Zvyčajne je funkčnosť ventilátora zabezpečená do P = 250kPa. -Výpadok jedného z plynov (zvyčajne O2, vzduch) je alarmovyný, ale umožní bazálnu ventiláciu na jednom z plynov ( pri výpadku O2 poklesne FiO2) -Výpadok elektrickej siete je alarmovaný ale väčšina ventilátorov prepne zdroj do zálohy na batériu, ktorá dokáže nalájať ventilátor od 30 min do 4 hod. -Selftest systému sa zvyčajne vykonáva po zapnutí ventilátora, podobne ako celkový test zariadenia -Počas ventilácie systém monitoruje chod rozhodujúcich uzlov a upozorní na prípadné odchýlky, či poruchy.

16 Monitorovanie okruhu a jeho integrity Okruh ventiátora je monitorovaný : - Na tesnosť pri self teste ( únik 30 ml/min pri tlaku 3 kpa) - Úniky monitoruje ventilátor aj počas ventilácie ( pozor na únik pri netesnej ET kanyle) - Systém monitoruje aj činnosť snímačov tlaku a prietoku - Systém monitoruje zloženie plynnej zmesi (FiO2) - Nepriamo, cez zvlhčovač a jeho reguláciu systém monitoruje teplotu dýchacích plynov

17 Monitorovanie zásadných priamo meraných fyziologických a základných laboratórnych veličín v súvislosti s UVP Monitorovanie tlaku, prietoku, objemu, času Pulzová oxymetria Kapnometria- kapnografia Volumetrická kapnografia Monitorovanie pľúcnej mechaniky a derivovaných param. Krvné plyny ABR Laktát Hemodynamika Dodávka /spotreba O2 Výmena plynov na AKM

18 Pulzná (pulzová) oxymetria - SpO 2 Pozn: Moderné snímače dokážu merať aj obsah Hb v krvi MONITOR SpO2 96% Pulz 72 / min Prst, Ušný boltec Vysielač Artéria Véna Kapilára Prijímač Princíp monitorovania SpO2

19 Princípy kapnografie metrie Pumpa Snímač Sidestroem Odsávaný plyn Snímač Mainstroem Ventilácia - Ventilátor Do monitora MONITOR. EtCO2 5,O kpa FinCO2 0,01 kpa Pľúca CO2 %, kpa mmhg Normálna kapnograf. krivka krivka EtCO2 = 5 kpa CO2 %, kpa mmhg Zastavenie obehu EtCO2 = 5 kpa EtCO2 =0,3 kpa Čas Čas

20 Princípy kapnografie/metrie zmeny ETCO 2 Vzostup pco2 (ETCO2) Zníženie pco2 (ETCO2) Teplota Sepsa MH Hypoventilácia Bolus NaHCO3 Embolizácia CO2 (kapnoperitoneum) Stúpajúci CO Obnovenie obehu po KPCR Rozpojenie od ventilátora Embólia do pľúcnice Zastavenie obehu Hypotermia Hyperventilácia Hypometabolické stavy Hypotenzia Pokles CO Intubácia ezofágu CHOPCH Extubácia

21 Princípy volumetrickej kapnografie I Volumetrická kapnografia predstavuje integráciu prietoku (objemu) a koncentrácie CO2 vo vydychovanom plyne. Umožňuje získavať parametre predtým ťažko merateľné 1. VCO 2, t.j elimináciu CO2 (ml, lit) 2. Mŕtvy priestor dýchacích ciest VD 3. fyziologický VD/VT 4. Alveolárnu ventiláciu 5. Odhad, ale aj výpočet CO (MOS)

22 Koncentrácia CO2 v mŕtvom priestore Koncentrácia CO2 v miešacom priestore priestore Koncentrácia CO2 v alveolárnom priestore EtCO2 Qi Qe Vd Vm VA

23 Princípy volumetrickej kapnografie II Fáza I Fáza II Exspírium CO2 z dýchacích ciest = 0 Exspírium CO2 z prechodových zón Fáza III Krivka ETCO 2 z jednotlivého exspíria Exspírium CO2 alveolov

24 Monitorovanie počas anestézie základné rozdiely?? Manovákuometer Snímač FiO2 Inspir. ventil Príto k čerstvých plynov FGF Rotametre Prietokomer v striedavom prúde - za ET kanylou Inspir. vvetva okruhu Prietokomer v exspir. vetve dýchacieho okruhu Pohlcovač Snímač tlaku O2? Napájanie O2 a N2O PAC Exspiračný Ventil vak Manuálny dýchací vak Ventilátor s monitorom param. UVP Monitor plynov Fin / Fex O2, CO2 AA, N2O

25 Monitorovanie pľúcnej mechaniky on line V/P??? Bez měření Není vědení!!! Amatérske rádio ??? Tau i Tau e P AI Pae PEEPi PEEP Cst Cdyn Raw VT MV F Ti% Ptp (Transp. tlak) CO2 Q Cst P YES SIRS, ARDS MODS, MOF??????????? NO

26 Monitorovanie pľúcnej mechaniky - základné veličiny a pojmy Q Qi Qi=0 Qe P Paw max Pplat Paw - exspírium Tinsuf Tp Te Ti Raw Cst

27 Monitorovanie pľúcnej mechaniky základné veličiny a pojmy čísličové monitorovanie II T I (čas inspíria ) (sek) - je reálne trvanie času inspíria, t.j. času, počas ktorého je insuflovaný plyn do pľúc. Do tohto času sa započítava aj tzv. poinspiračná pauza Tp. T E (čas exspíria) (sek) - je reálne trvanie času exspíria. T I % (percentuálny pomer trvania dĺžky inspiračného času z ventilačného cyklu) (%) f (frekvencia dýchania) /d*min -1. / V T = V TE (dychový objem rozumie sa exspirovaný objem plynov) /lit./ MV (minútová ventilácia ) /lit*min -1./ P AWmax ( maximálny tlak v dýchacom okruhu v hodnotenom dychovom cykle meraný na Y P AW min ( minimálny tlak v dýchacom okruhu v hodnotenom dychovom cykle mechanický externý I PEEP) ( Prvá inspiračná časová konštanta celého systému pľúca + ventilačný okruh + ventilátor) /sek./ E (Prvá exspiračná časová konštanta celého systému pľúca + ventilačný okruh + ventilátor) /sek. C st (Statická poddajnosť ) / lit*kpa -1 / C dyn (Dynamická poddajnosť) / lit*kpa -1 R I AW ( Inspiračný odpor dýchacích ciest + odpor ET kanyly) / kpa*l -1 *s -1 / P AI (Špičkový alveolárny tlak) / kpa / Vyjadruje vypočítaný maximálny tlak v alveolárnom kompartmente, ktorý pôsobí na steny alveolov počas inspíria. PEEPi = P AE inadv ( Inadvertný, auto- PEEP) / kpa/ P AE (Minimálny alveolárny tlak na konci exspíria = suma inadvertného PEEPi + mechanického PEEP) /kpa/ f/v T index /bezrozmerné číslo/

28 Monitorovanie pľúcnej mechaniky základné veličiny a pojmy analógové monitorovanie I Krivka priebehu tlaku (CMV) Krivka priebehu tlaku (PCV) Ti Te Qi max Paw max * Pplat * Paw min PEEP Qe max Exponenciálne * Degresívny prietok * Krivka priebehu prietoku(cmv) Krivka priebehu tlaku Pai- alveolárneho a tlaku v okruhu Paw Te Ti Konštantný prietok Exponenciálne Degresívny prietok

29 Monitorovanie pľúcnej mechaniky základné veličiny a pojmy analógové monitorovanie II Sľučka V/P Sľučka Q/V Krivka priebehu prietoku Prítomný PEEPi pre krátky čas exspíria Sľučka V/P horný inflekčný bod Neukončené exspírium UIP

30 Monitorovanie pľúcnej mechaniky základné veličiny a pojmy analógové monitorovanie III Krivka priebehu statickej poddajnosti S identifikáciou dolného inflekčného bodu Krivka priebehu statickej poddajnosti s identifikáciou horného inflekčného bodu UIP P AE LIP

31 Monitorovanie pľúcnej mechaniky základné veličiny a pojmy analógové monitorovanie IV Krivka trendu Paw max, prístupné všetky trendové krivky aj ostatných parametrov.

32 Záver Monitorovanie ako spôsob sledovania stavu jedného či viacerých orgánových systémov pacienta, je dôležitým faktorom v modernej anestéziológii a intenzívnej medicíne. Jednotlivé monitorovacie metódy a techniky sa niekedy vzájomne prelínajú. Je nevyhnutné zdôrazniť, že akýkoľvek čistý prístrojový monitoring nemôže nahradiť klinické sledovanie pacienta a súvsťažnú analýzu jednotlivých monitorovaných veličín erudovaným lekárom. Vo väčšine prípadov len pomôcka, ale mnohokrát esenciálna, ktorá môže vo významnej miere zlepšiť kvalitu starostlivosti a bezpečnejšie previesť pacienta cez kritické obdobie jeho ochorenia. 2010

33 Komplexný monitoring ventilovaného pacienta 2010

34 Ďakujem za pozornosť 2015