zické technologii Historie defibrilačních protokolů Co říkají poslední doporučení Nové klinické důkazy

Transkript

1 Aktuáln lně o bifázick zické technologii Historie defibrilačních protokolů Co říkají poslední doporučení Nové klinické důkazy

2 Cíle sdělení Porozumět vývoji energetických protokolů ve výrobním průmyslu Porozumět smyslu nedávno zveřejněných důkazů z klinické praxe Pozice těchto důkazů v medicíně

3 Základní sdělení Bifázická technologie již není komplikovanou diskuzí o tvaru křivky Bifázická technologie je diskuzí o terapiích založených na důkazech Medicína založená na důkazech je také diskuzí o penězích, které investujete do nákupu technologií

4 Historický vývoj defibrilace 1996 Philips Heartstart (150, 150, 150) bifázický AED s nízkou energií, který byl prodáván jako ekvivalent monofázického AED s energií 200 J 1997 Physio-Control zavádí monofázický AED s vysokou energií 1999 Physio-Control LP500 / LP12 200, 300, 360 bifázická technologie ZOLL (RBW) 120, 150, 200 bifázická technologie Směrnice AHA z roku žádná studie s energií vyšší než 200 J 2000 Klinická studie společnosti Physio-Control s bifázickou technologií 2003/2004 Nové kategorie studií AF > 200 J Směrnice AHA z roku 2005 žádná studie s energií vyšší než 200 J u pacientů se zástavou oběhu 2007 první studie bifázické technologie > 200 J u pacientů se zástavou oběhu

5 Rozdíly v rozsahu dávek energie u vybraných výrobců (bifázická technologie) Dávku by měl nastavit lékař nikoliv výrobce Použití vyšších dávek bylo novou klinickou studií ověřeno u všech populací pacientů Od ledna 2008

6 Rovnocennost dávek podpůrné důkazy Směrnice (IV str. 37) Bifázická technologie (BTE) Doporučuje aplikaci prvního výboje o hodnotě J BTE Asociace AHA nezaznamenala rozdíly v účinku mezi jednotlivými výrobci BTE Pro druhý výboj a následující výboje použijte stejnou hladinu energie NEBO VYŠŠÍ Důležité u přístroje s rektilineární křivkou společnosti se nastavená hodnota energie lišila od hodnoty skutečně dodané energie (120/150) přístroj dodával jinou energii, než jakou uživatel nastavil (!) Studie prokazují, že bifázická technologie tvaru křivky účinkuje při nízkých hodnotách podobně, nezávisle na výrobci přístroje Walker; Neal; Kim; Al Atawi/Mayo Např. 150 J přístroje ZOLL = 150 J přístroje Physio

7 Ale ne všechny studie se shodují Zatímco v některých studiích byl zaznamenán vyšší podíl pacientů, u kterých došlo k přerušení VF ihned po aplikaci prvního bifázického výboje Schneider (150 J) 96% White (150 J) 90% v jiných studiích byl tento podíl zaznamenán o mnoho nižší: Edelson (150 J) 73% Walsh (100/150 J) 61% Kramer-Johansen (150 J) 70%

8 Směrnice z roku 2005 a defibrilační dávky Všechny bifázické tvary křivky jsou účinností identické až do hodnoty 200 J. V současné době neexistuje žádný důkaz o skutečnosti, že jedna technologie bifázické křivky je účinnější než jiná. Směrnice AHA 2005: IV-40

9 Terapie založená na důkazech Studie prokazují, že bifázický výboj účinkuje při nízkých hodnotách podobně, nezávisle na výrobci přístroje Výsledky několika studií potvrzují, že někteří pacienti, u kterých se nepodařilo obnovit pravidelný srdeční rytmus energetickou dávkou 200 J, reagovali pozitivně na aplikaci vyšších dávek Chapman; Stiell; Khaykin; Rashba; Neumann Klinickým lékařům, kteří užívají bifázické přístroje poskytující vyšší dávky energie, se podaří obnovit pravidelný srdeční rytmus u více pacientů ve srovnání s těmi, kteří užívají přístroje s omezenou nižší hodnotou energie

10 Směrnice z roku 2005 o KPR a defibrilaci Intervaly mezi pokusy o defibrilaci se prodloužily Je vhodné mít větší pravděpodobnost konverze VF při defibrilačním pokusu vzhledem k tomu, že vždy mohu provést jen jeden. Důraz na menší počet přerušení během KPR a na kvalitu KPR Je vhodné mít větší pravděpodobnost konverze VF při defibrilačním pokusu vzhledem k tomu, že jsem kvůli němu musel přerušit komprese.

11 Směrnice z roku 2005 vyjadřují potřebu provedení dalších studií Listopad 2005 Údaje o bezpečnosti a účinnosti, které se týkají bifázického tvaru křivky, nejúčinnějšího prvního výboje a které se týkají skutečnosti, zdali použití rostoucí energie vyžaduje provedení dalších studií jak v prostředí nemocnice, tak mimo nemocnici. AHA Směrnice 2005: IV-37

12 Medicína založená na důkazech: Nové klinické studie Přímé srovnání bifázická versus bifázická Studie s pacienty, u kterých je obtížné provést defibrilaci Klinické studie s energií vyšší než maximální hodnota 200 J Klinické studie poskytují detailnější informace o testování bifázických defibrilátorů než samotný tvar bifázické křivky

13 První studie s pacienty se zástavou oběhu a s použitím > 200 J Nizozemská studie z oblasti rozšířené podpory života z roku 2006 Prospektivně kohortová studie, která hodnotí defibrilaci během rozšířené podpory života mimo nemocnici Rostoucí hodnota energie (200, 200, 360) výboj 1 (200 J) 379/412 (92%) Výboj 2 (200 J) 20/32 (62.5%) Výboj 3 (360 J) 9/11 (81.8%) Studie BIPHASIC z roku 2007 Randomizovaná studie s oblasti základní podpory života u pacientů se zástavu oběhu mimo nemocnici porovnávající dva protokoly defibrilace Fixní dávky nižší energie (150, 150, 150) Rostoucí energie (200, 300, 360) Srovnatelná úspěšnost prvního výboje s hodnotou energie J Pacienti, u kterých bylo potřeba aplikovat vice výbojů, byli obtížněji defibrilovatelní a bylo u nich nutné použít vyšší hodnoty energie k přerušení VF Možné nežádoucí účinky opakovaného použití nižších hladin energie

14 Defibrilace s přímým bifázickým tvarem energetické křivky u pacientů se zástavou oběhu mimo nemocnici Prehospital emergency care 2004; 8: epizod VF/VT s aplikací 1 výboje Typ společnosti J bifázické energie 67% úspěšnost prvních výbojů U 12% pacientů nedošlo ke konverzi na pravidelný srdeční rytmus Značný prostor pro zlepšení Pacienti, u kterých nikdy nedošlo ke konverzi na pravidelný srdeční rytmus Pacienti defibrilovaní alespoň jednou

15 Chapman, a spol. Použití bifázických výbojů s hodnotou energie 360 J pro první a opakující se ventrikulární fibrilaci u pacientů se zástavou oběhu mimo nemocnici Resuscitation 2006; 69 (1): pacientů se zástavou oběhu s aplikací 1 výboje Bifázický defibrilátor LIFEPAK J 92% úspěšnost prvních výbojů U 1% pacientů nedošlo ke konverzi na pravidelný srdeční rytmus Malý prostor pro zlepšení Pacienti, u kterých nikdy nedošlo ke konverzi na pravidelný srdeční rytmus (1%) Pacienti defibrilovaní alespoň jednou (99%)

16 Je opětovná fibrilace běžná? U mnoha pacientů dochází k mnohočetným epizodám VF Četné klinické studie s různými typy defibrilátorů a tvary křivek také zaznamenaly, že u většiny pacientů dochází k opakovaným epizodám VF 1-5.

17 Opětovná fibrilace je běžná (74%) Počet epizod VF Chapman: Resuscitation 2006; 69(1):49

18 Závěry ze studie Je obtížnější provést defibrilaci u pacientů, u kterých dojde opět k fibrilaci Tito obtížně defibrilovatelní pacienti nejsou bez naděje ať už z hlediska ukončení VF nebo přežití Pro některé pacienty je výhodnější aplikovat vyšší dávky energie až do hodnoty 360 J poté, kdy dojde k selhání nižší dávek energie Toto potvrzuje zkušenosti záchranářů, zdravotních sester a lékařů.

19 Výsledky: Ukončení VF u pacientů, u kterých je nutné aplikovat vice než jeden výboj Ukončení VF Pacienti, u kterých nedojde k obnovení VF > 5 vteřin po aplikaci výboje

20 Jaká je správná dávka energie pro defibrilaci? Physio-Control doporučuje pro léčbu ventrikulární fibrilace (VF) u dospělých pacientů energetický protokol J 1. výboj 2. a další výboj Dávka energie pro defibrilaci je nakonec na rozhodnutí lékaře

21 Medicína založená na důkazech Všichni výrobci by měli provést výzkum použití svých přístrojů pro aplikaci vyšších energetických hodnot než 200 J pro potvrzení, že hodnoty nad 200 J nemají žádný přínos pro potvrzení, že hodnoty nad 200 J mají přínos Výzkumz firmy Physio-Control aplikace vyšších energetických hodnot než 200 J u pacientů s AF nebo zástavou oběhu: Rashba (2004) Khaykin (2003) Kim (2004) Al Atawi (2005) Chapman (2006) Stiell (2007)

22 Klinické shrnutí a význam pro pacienta Nové studie publikované po vydání AHA 2005 potvrdily, že první epizoda VF není z hlediska dalších epizod VF léčených během procesu resuscitace reprezentativní - pacienty, u kterých dojde k opětovné fibrilaci, je obtížnější defibrilovat Vzrůstající množství důkazů odhaluje značný prostor pro zkvalitnění péče s použitím protokolů s nižší hodnotou energie Směrnice AHA z roku 2005 navrhují možnost provádět defibrilaci každé 2 minuty Snaha ukončit VF jakýmkoliv aplikovaným výbojem je proto mnohem větší Široké terapeutické rozpětí dávky až na hodnotu 360 J má potenciál zachránit více pacientů a zlepšit dlouhodobé výsledky u pacientů v porovnání s úzkým terapeutickým rozpětím dávky omezené na 200 J Nulové poškození organismu při jakékoliv dávce od jakéhokoliv výrobce

23 Shrnutí Všechny výrobky jsou stejně účinné při aplikaci energie v dávce do 200 J Co dělat s pacienty, u kterých se nepodařilo obnovit pravidelný srdeční rytmus? Existuje skupina pacientů, kteří potřebují více Proč omezovat Vaše možnosti? Zaměříme-li se na nové důkazy, co když dojde ke změně směrnic? Co je nejlepší investicí, je-li dosažitelná vyšší účinnost a žádné vedlejší účinky?

24 Kontakt Physio-Control Divize firmy Medtronic Czechia s.r.o. Sokolovská 79/ Praha