TOUHA PO DÍTĚTI. Co potřebujete vědět... ale nikdo o tom nemluví. Poruchy plodnosti Léčba neplodnosti Asistovaná reprodukce. Hnutí Pro život ČR

Transkript

1 TOUHA PO DÍTĚTI Co potřebujete vědět... ale nikdo o tom nemluví Poruchy plodnosti Léčba neplodnosti Asistovaná reprodukce Hnutí Pro život ČR

2 OBSAH 1 ÚVOD 4 2 VYMEZENÍ POJMŮ Neplodnost Léčba neplodnosti Asistovaná reprodukce (AR) 7 3 PŘÍČINY NEPLODNOSTI Příčiny neplodnosti u muže Problematika způsobu získání spermatu k vyšetření Příčiny neplodnosti u ženy Nedochází k pohlavnímu styku Nedozrávají oocyty (vajíčka) Málo hormonů nezbytných pro správnou nidaci (uhnízdění) počatého dítěte v děloze Nadbytek protilátek ničících spermie, příp. příliš hustý, resp. nekvalitní hlen hrdla děložního, kterým spermie nemohou proniknout k vajíčku Nedostatečná funkce děložní sliznice, která zapříčiňuje, že nemůže počaté dítě přijmout Vajíčko není oplození schopné Ve vejcovodech jsou srůsty Nedostatečná funkce děložního čípku oslabení jeho svaloviny ZPŮSOBY LÉČBY NEPLODNOSTI A ETIKA Nejčastější způsoby léčby neplodnosti u muže Nejčastější způsoby léčby neplodnosti u ženy Asistovaná reprodukce: mimotělní oplození (in vitro fertilizace) IVF IUI ICSI Další metody asistované reprodukce (AR) Některé další aspekty procesů AR Problematika dárcovství gamet Komplikace AR a odpovědnost za vlastní zdraví 30

3 5 NĚKOLIK RAD KE ZVÝŠENÍ MOŽNOSTI POČETÍ DÍTĚTE 33 6 PRÁVNÍ PROBLEMATIKA 35 7 NEZTRÁCEJTE NADĚJI Život bez dětí a nasazení pro druhé Náhradní rodinná péče Adopce Pěstounská péče NRP a právo 40 8 KDO MÁ PRÁVO NA DÍTĚ? 41 9 ZÁVĚR SLOVNÍČEK POJMŮ LITERATURA 46

4

5 4 1 ÚVOD Fenomén snížené plodnosti, příp. medicínou klasifikované neplodnosti či úžeji infertility (tj. neschopnosti počaté dítě donosit a porodit), se stává v naší zemi stále palčivějším trápením, sužujícím podle odhadů asi 15 % až 20 % párů. Oblast současného výzkumu a nových postupů, které sledují primárně bohulibý cíl pomoc manželům, kteří touží po dítěti, se často dotýká také principu bezvýhradné úcty k lidskému životu od početí do přirozené smrti a zabezpečení jeho práva na život. Je proto nutné konkrétně analyzovat celou škálu forem pomoci, která se bezdětným manželům v mezích současné vědy nabízí, a upozornit na úskalí vedoucí k vážným morálním důsledkům. Následující informace popisují problematiku poruch plodnosti, možnosti léčby neplodnosti a nastiňují systém fungování laboratorní asistované reprodukce. Ačkoliv se možná zdá být problém snížené plodnosti či sterility spíše vědecký a medicínský, v tomto textu bude nahlížen přímo z pohledu manželů, kteří chtějí volit odpovědné řešení své situace. Aby se mohli manželé svobodně rozhodnout, musí mít k dispozici dostatek seriózních a odborných informací. Je to důležité proto, aby jejich rozhodnutí bylo ke skutečnému dobru nejen jich samotných, ale také jejich dětí, blízkých příbuzných i těch lidí, kterým jsou vzorem a za které pak mají také zodpovědnost; jejich jednání v tak velké bolesti, jakou nedobrovolná bezdětnost působí, je (ať si to uvědomují, nebo ne) sledováno. Manželský pár, který trpí neschopností přirozeně počít a porodit dítě, má v dnešní době několik možností jak k problému přistoupit. Ušlechtilým a všeobecně známým (i když dnes bohužel kvůli v podstatě rutinnímu provádění asistované reprodukce na druhou kolej odsunutým) způsobem je přijetí opuštěného dítěte do náhradní rodinné péče (pěstounská péče, adopce). V konkrétních vědeckých kruzích se také rozšiřují nebo doplňují poznatky o podstatných detailech ženského menstruačního cyklu nebo o reprodukčních biorytmech. Tyto poznatky pak mohou podpořit volbu některého z možných řešení, např. tehdy, když hraje roli snížená plodnost způsobená nedostatkem pro tělo důležitých látek (např. vitamínů, minerálů). Tímto nedostatkem může být narušena správná funkce důležitých orgánů nebo optimální hormonální rovnováha (nutná pro obě pohlaví). Častý je také problém tzv. funkční sterility, který lze překonat známým rehabilitačním cvičením dle paní Ludmily Mojžíšové. Mezi ty relativně snadné metody vyšetřování a následné léčby dosavadní neplodnosti patří také u muže např. odstranění varikokély (rozšíření cév

6 ÚVOD 5 v okolí varlat negativně ovlivňující tvorbu spermií). Léčba tohoto onemocnění se provádí prostřednictvím malého chirurgického zákroku. Podobně u ženy může jít o přístupnou a snadnou léčbu případných srůstů ve vejcovodech pomocí mikrochirurgické operace apod. Již od roku 1978, kdy se narodilo první dítě (Louise Brownová) z programu in vitro fertilizace (tzv. oplození ve zkumavce), se nabízí také další cesta asistovaná reprodukce. Existují jistě ještě mnohé jiné možnosti: např. v USA, za výjimečných okolností ve Francii, Velké Británii a Nizozemí je možné tzv. náhradní (surogátní) mateřství a oplodňování postmenopauzálních žen. Tyto metody jsou však v naší zemi zakázány, a proto se jim tato brožurka věnovat nebude. Každý nedobrovolně bezdětný manželský pár, který se již snaží svou situaci řešit, zřejmě tento krátký náčrt možností zná. Jde nyní o to, jak se rozhodnout vzít v úvahu nejen etický rozměr každé z cest a morální principy, ale také a toto je především cílem této brožurky osobnosti obou manželů a rizika případného dopadu na jejich vztah, širší rodinu a přijetí dítěte. Nezřídka se stává, že po několika neúspěšných cyklech v programu in vitro fertilizace, kdy je známo, kdo je viníkem neplodnosti, se manželství rozpadne. Dalším obrovským zatížením může být, je-li až jako poslední možnost po neúspěšné léčbě neplodnosti vzata v úvahu adopce opuštěného dítěte. Nepochybně je pak často (byť možná podvědomě) přijetí dítěte prostřednictvím některé z forem náhradní rodinné péče do rodiny neplodného manželského páru tímto faktem poznamenáno. Tato brožurka nemá za cíl relativizovat jednotlivé cesty, resp. otázky řešení neplodnosti, ale předkládá problematiku tak, aby upozornila na několikerá etická úskalí. Zvláštní důraz dává na ta úskalí, která dosud nebyla obhájena těmi, kdo se léčbou neplodnosti zabývají. Proto pokud čtenář očekává indiferentní pohled, bude zřejmě zklamán. Pohled této informační brožurky bude zaujatý pro dobro každé lidské bytosti a pro dodržování všech lidských práv u každého člověka, ať jde o ženu či muže z bezdětného manželství, nebo o jejich budoucí děti. Řešení této nesmírné lidské bolesti formou postupů, které jsou eticky neobhajitelné, jak bude popsáno dále, nemusí být jedinou a poslední záchranou. Doufejme, že budeme s rostoucím pochopením a zároveň s dostatečnými znalostmi schopni vzít za ruku každého zraněného člověka prožívajícího těžké chvíle spojené s bezdětností. Je podstatné nenechat jej upadnout do pocitu druhořadosti či vyřazenosti z normálního života, a dokázat, že přes všechnu tíhu neplodnosti se před každým manželským párem může otevřít plný, radostný život!

7 6 2 VYMEZENÍ POJMŮ Na počátku je potřeba vymezit některé pojmy, se kterými se na dalších stránkách setkáte, aby nedošlo ke zbytečným nedorozuměním, a zároveň, aby jejich význam nemusel být v konkrétních souvislostech opakovaně objasňován. Pro pochopení odborné terminologie, která bude ale užívána v minimální míře, je v závěru brožurky uveden slovníček, ve kterém najdete všechna v textu kurzívou označená slova. 2.1 Neplodnost Než přistoupí odborník k diagnóze znějící neplodnost (jinak také sterilita), projde konkrétní manželský pár zpravidla desítkami různých vyšetření. Proběhne také několik pokusů o medicínskou pomoc k překonání bezdětnosti tohoto páru. I když mezi odborníky nepanuje shoda, obvykle se udává, že k řešení situace se přistupuje po (průměrně) 8 až 15 neúspěšných měsících pravidelných pohlavních styků s cílem dosáhnout těhotenství. Každá ambulance či zdravotnické zařízení si však tuto hranici stanovuje vlastním uvážením. Tak se např. můžeme setkat s tím, že se situace považuje za vážnou, nedosáhne-li pár těhotenství po 6 měsících, stejně jako může jít o období dlouhé 24 měsíců. Při vymezení neplodnosti se vychází také ze znalosti průměrné šance na otěhotnění v průběhu jednotlivých menstruačních cyklů u zdravého páru v korelaci s aktuální pohlavní aktivitou, tj. např. se udává, že průměrný zdravý pár při průměrném počtu tří pohlavních styků během jednoho týdne má šanci na otěhotnění max. 25 až 30 %. Sečteme-li tedy tuto pravděpodobnost, znamená to, že teoreticky teprve po cca. 4 měsících má smysl začít podnikat kroky vedoucí k ozřejmění situace. Slovíčko teoreticky je zvýrazněno záměrně: nelze totiž vyloučit jiné vlivy, které na nás působí, a pravděpodobnost otěhotnění v tom ukázkovém průměrném čísle snižují (tj. např. vliv prostředí, stres, nedostatek spánku, nadváha, nižší či naopak vyšší pohlavní aktivita, kouření, zvýšená konzumace alkoholu, obecné výživové nedostatky apod.). Snad i z tohoto důvodu je tedy stanoveno výše uvedené rozmezí 8 až 15 měsíců pro období, kdy bývá doporučováno vyhledání lékaře. (Pak teprve po 12 měsících snažení se o početí, kdy k pohlavnímu styku dochází pravidelně asi 2 až 3krát týdně, používá medicína diagnózu neplodnost). Neplodnost je ovšem jako taková až na výjimečné případy (kastrovaný člověk nebo člověk s onemocněním, které přímo způsobuje např. nepřítomnost reprodukčních funkcí apod.) skutečně teoretickým pojmem. Mnohým z nás jsou známy případy, kdy znenadání po mnoha letech bezdětnosti pár očekává vytoužené dítě, ačkoliv pro jeho početí vědomě nevyhledal žádnou

8 VYMEZENÍ POJMŮ 7 medicínskou pomoc. Proto by bylo žádoucí diagnózu neplodnosti vyslovovat velmi opatrně (citlivost srdcí manželů, která jsou zraněna stávajícím stavem, bývá velmi vysoká) a spíše než beznaděj poskytnout manželům útěchu a skutečnou blízkost v konkrétní pomoci. Manželé, kteří nemají děti, nejsou méněcenní, nejsou (nemusejí být) neplodní a nejsou na okraji naší společnosti z určitého pohledu viděno mají tak velkou životní šanci, která se rozhodně nedává všem, a také otevřené dveře k činnostem, které manželé starající se o děti jednoduše vykonávat nemohou. Pro účely textu však bude používána definice neplodnosti tak, jak je všeobecně přijímána, tedy jako popis situace, kdy se manželům po několika měsících účelného snažení nepodařilo počít vytoužené dítě. 2.2 Léčba neplodnosti Způsob překonávání bezdětnosti se dnes dostal do dimenzí, které jsou zpravidla ve zkratce vymezeny pojmem léčba neplodnosti. V zásadě se dá říci, že pojem vznikl z původního principu snahy odborníků na základě získaných poznatků pomoci bezdětným manželům dosáhnout vytouženého těhotenství. Budeme-li se však držet správného výkladu slova, pak stanovíme, že neplodnost (včetně dočasné nemožnosti počít dítě) je nemocí, je nepřirozeným stavem a jako taková má právo na odpověď ve formě léčby. Známe konkrétní postupy, které skutečně k léčbě vedou: např. odstranění cyst na vaječnících, srůstů ve vejcovodech, mapování hormonálního profilu s následnými opatřeními zajišťujícími správnou funkci reprodukčního systému, odstranění patologických jevů způsobujících nedostatky ve tvorbě zdravých mužských pohlavních buněk atp. Tyto postupy zpravidla vyléčí příčiny neplodnosti či snížené plodnosti (nebo jsou alespoň s tímto cílem provedeny), neboť po jejich aplikaci se manželům může otevřít cesta k početí bez nutnosti jakékoliv další asistence. Naproti tomu forma léčby neplodnosti, jakou představují např. programy asistované reprodukce, nesplňuje podmínky, které by opravňovaly zahrnovat tyto procesy do úrovně léčby. Pár, kterému se podaří získat dítě cestou např. IVF (in vitro fertilizace), zůstává i po porodu takto počatého dítěte dále neplodný; jejich neplodnost, příčina dosavadních neúspěchů při snahách o těhotenství, nebyla odstraněna. 2.3 Asistovaná reprodukce (AR) Podle strohého vyjádření lékařského slovníku jde o soubor léčebných postupů a metod užívaných při neplodnosti (sterilitě). Z povahy sousloví pak lze zjistit, že se jedná o reprodukci, tedy o (lidské) plození za asistence nevlastního původu. V současném užívání je tento termín výrazem pro metody, které využívají možnosti oplození in vitro ( ve zkumavce ), resp.

9 8 napomáhají při setkání gamet (spermie a vajíčka) mimo tělo potenciálních rodičů dítěte. Mezi postupy AR patří zejména: IUI (intrauterinní inseminace) IVF (in vitro fertilizace) ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie do vajíčka) Asistovaná reprodukce zahrnuje také problematiku dárcovství gamet.

10 PŘÍČINY NEPLODNOSTI 9 3 PŘÍČINY NEPLODNOSTI K úspěšnému otěhotnění je nutná bezchybná funkce pohlavních orgánů muže i ženy. Jistě si řada z nás vzpomíná na písemné památky z minulých dob, včetně např. biblických záznamů, kde se uvádí (či je všeobecně přijímáno), že příčina neplodnosti je výlučně na straně ženy a kulturně je tak ona vnímána jako viník tohoto stavu. Toto povědomí se změnilo a dokonce se podařilo statisticky vyčíslit, že nyní jsou příčiny neplodnosti rozloženy mezi muže a ženy zhruba na polovinu (některé prameny uvádějí střízlivější čísla, a sice 40 % muži, 60 % ženy; případně se lze setkat s rozložením 40 % muži, 50 % ženy a 10 % případů zůstává bez objasnění). Rozdělíme-li současné známé příčiny neplodnosti dle pohlaví, bude výčet obvyklých fenoménů následující. 3.1 Příčiny neplodnosti u muže V současné době platí, že počátek řešení situace bezdětných manželů spočívá právě ve vyšetření muže. Kromě toho, že jde o poměrně snazší vyšetřovací metody, jde o metody méně zatěžující v poměru k vyšetřením, kterým se poté podrobuje žena. Obvyklé body popisující příčiny neplodnosti mužů jsou: Impotence (není vůbec možný pohlavní styk) Anejakulace (nedochází k výronu semene) Retrográdní ejakulace (sperma se při orgasmu nedostává z těla muže ven, nýbrž je zachyceno v močovém měchýři) Neprůchodné vývodní cesty pro spermie (nemohou se dostat z varlete a nadvarlete) Onemocnění varikokélou (rozšíření žil v oblasti šourku s městnáním krve, které negativně ovlivňuje tvorbu spermií ve varlatech) Azoospermie (nedochází ke spermatogenezi, tj. ke tvorbě spermií;) Oligozoospermie (spermie se tvoří, ale je jich příliš málo k tomu, aby dokázaly vajíčko úspěšně oplodnit. Mohou být poškozeny vlivem prostředí, příp. roli může hrát i povolání muže; např. řidič z povolání sedící dlouhou dobu ve velmi horkém prostředí, práce s radioaktivními látkami apod.) Chromozomální postižení (postihující v důsledku vždy vývoj zárodečných buněk) Kryptorchizmus (tzv. nesestouplá varlata. Nemoc, kterou zpravidla medicína řeší u chlapců v dětském věku, může v určitém procentu případů zapříčinit poruchy plodnosti až neplodnost v dospělosti tím, že už na primární vrozené histologické změny v časové

11 10 ose onemocnění navazuje ztráta schopnosti dozrávání pohlavních buněk.) Hormonální příčiny (např. při Cushingově syndromu, obecně nízká hladina pohlavních hormonů, příp. zvýšená hladina prolaktinu způsobuje oligozoospermii, nepříznivé hodnoty hormonů štítné žlázy) Jako idiopatické tj. bez zjištěné příčiny je označováno 20 % postižení spermiogeneze. Bohužel již zde ve způsobu získání spermatu k vyšetření najdeme rozpor zatěžující nejen důstojnost muže, ale i manželský vztah. Zpravidla se totiž začíná vyšetřením tzv. spermiogramu. Po několikadenní době bez ejakulace se muž má dostavit k vyšetření a na místě (zpravidla v andrologické ambulanci, příp. přímo ve specializovaném centru pro asistovanou reprodukci) v příslušné zvukově izolované kabince, která je někdy vybavena také pornografickými časopisy, má sperma získat masturbací. Má-li manželský pár přání, aby u masturbace muže byla také žena, většina pracovišť jim vyjde vstříc. Již v této chvíli ale lékařská věda ač sleduje bohulibý cíl chce, aby muž masturbací vstoupil do přímého rozporu s finalitou sexuality (kterou je bez ohledu na schopnost splnit mj. plodivý úkol především vyjádření manželské lásky, sdílením sebe samého s manželkou tak, jak jí to bylo slíbeno manželským slibem). Někteří novodobí moralisté se snaží dokázat, že v daném případě nejde při získání semene o principiální masturbaci (údajně kvůli tomu, že cílem je pomoc manželům při touze po dítěti). I zde si ale vystačíme s argumentem založeným na známém a na mnoha situacích osvědčeném principu, že účel nesvětí mravně špatné prostředky. Bylo by ovšem velmi snadné pouze kategoricky odmítnout to, co se zdá být aktuálně pro zraněný manželský pár s velkou bolestí jediným krokem na cestě k získání další naděje. Čtenář si zde zaslouží výklad, který vede k lepšímu pochopení celého prezentovaného náhledu Problematika způsobu získání spermatu k vyšetření Jak již bylo uvedeno výše, manželský pár, který se rozhodl ve své bolesti vyhledat lékařskou pomoc, se zpravidla dozví následující nekompromisní postup, který pak má respektovat, pokud skutečně chce, aby lékaři jejich situaci řešili. Tento postup můžeme ve schématu shrnout do následujících bodů:

12 PŘÍČINY NEPLODNOSTI 11 Žena na návštěvě gynekologa oznámí dobu, po kterou se snaží s manželem otěhotnět. Bude na místě vyšetřena v gynekologii běžnými metodami, které se používají také při obvyklé preventivní prohlídce. Bude jí pravděpodobně uloženo, aby si po několik menstruačních cyklů měřila bazální teplotu a naměřené záznamy vpisovala do tabulky, aby lékař získal informaci o průběhu jejího menstruačního cyklu. (Jde o princip sledování cyklu, který uplatňují manželé praktikující přirozené plánování rodičovství např. symptotermální nebo teplotní metodou. Žena, která tímto způsobem sleduje svůj cyklus již delší dobu, je tedy časově zvýhodněna.) Zároveň s tímto a před dalšími vyšetřovacími postupy se však žena má zasadit o to, aby příslušná vyšetření absolvoval také manžel. Jde zde právě o základní vyšetření již zmíněného spermiogramu. Teprve po výsledcích spermiogramu se ve vyšetřeních ženy pokračuje. Mohou následovat speciální, a již také nákladnější vyšetření. Pokud je výsledek vyšetření muže takový, že vyžaduje některý z dostupných zákroků, souběžně (či dle situace případně v prvé řadě) se léčí také on. Nutnost, aby muž absolvoval vyšetření, je dána kromě medicínských ohledů na náročnost vyšetření ženy také tím, že vyšetření muže, resp. jeho ejakulátu získaného pomocí masturbace, si vyžaduje nepoměrně méně finančních prostředků než vyšetření ženy. 1 Problém získání semene muže masturbací není samozřejmě snadný, a to přinejmenším (ale zejména) v ohledu na utrpení bezdětného manželského páru, který si zaslouží zvláštní přístup a ohled, stejně jako stálou pomoc od každého z nás. Je ale nutné se zvláštní citlivostí a s osobním a otevřeným přístupem při zachování intimity celého problému upozornit na ta úskalí, která s sebou proces vyšetření, resp. léčby neplodnosti (a asistované reprodukce) nese. Někteří autoři uvádějí jako morálně přípustné získání spermatu pohlavním stykem s použitím perforovaného kondomu. Takové řešení umožní aby část spermatu zůstala v kondomu a část pronikla do pochvy. Avšak vzhledem k tomu, že dnes prakticky všechny prezervativy obsahují látky, které poškozují spermie (spermicidy), je tento návrh prakticky nepoužitelný. 1 V reklamním materiálu jednoho nejmenovaného českého centra pro asistovanou reprodukci např. najdeme následující sdělení: Vzhledem k náročnosti a nákladnosti metody IVF je nezbytné přistupovat k této léčbě s dokonalou znalostí obou manželů. Na straně ženy je to především znalost funkce vaječníků, kterou lze zjistit kombinací hormonálního, ultrazvukového a klinického vyšetření. U muže je to nejen opakované vyšetření počtu, morfologie a pohyblivosti spermií, ale i další testy funkčních schopností spermií.

13 12 Jiné řešení nabízí tzv. Sims-Huhnerův test (jinak také postkoitální vyšetření). Jeho účelem je sice stanovení citlivosti cervikálního hlenu v období ovulace na spermie, ale z povahy vyšetření lze získat také přibližný obraz kvality spermatu. Provádí se tak, že ve velmi krátké době po uskutečnění pohlavního styku je z pochvy ženy odebrán vzorek cervikálního hlenu, ve kterém se nachází také část ejakulátu. V laboratoři je vyšetřen hlen a jsou stanoveny hodnoty protilátek, které někdy samy mohou způsobit neplodnost tím, že hubí spermie předtím, než se mohou dostat skrze pochvu dále do reprodukčních cest. Nevýhodou tohoto vyšetření oproti jistě medicínsky bezkonkurenčnímu odebrání vzorku ejakulátu pomocí masturbace muže je, že v pochvě ženy se po určité době po styku zdržují zejména ty slabé, nezralé nebo nedokonale vyvinuté spermie, které se samy o sobě u každého muže v určitém procentu fyziologicky, tedy normálně vyskytují. Poskytuje pak zkreslený obraz toho, jak na tom spermatogeneze u daného muže je. Ale i přesto jde o způsob vyšetření, který při ochotě lékařů a laskavého přimhouření jejich přesného medicínského oka (které pečlivě poměřuje maximalizaci objektivity při vyšetření, což nelze pochopitelně nikomu vytýkat) lze ve většině případů pro stanovení potřebných výsledků úspěšně provést. Tento postup pak není v žádném rozporu se svědomím kteréhokoliv manželského páru ani s morálkou, zavazující k respektu vůči důstojnosti každé lidské osoby. Jen pro úplnost lze ještě uvést chirurgické možnosti získání spermií. Tyto metody se ovšem neprovádí standardně za účelem vyšetření kvality ejakulátu. Přistupuje se k nim v době, kdy nedochází z nějakého důvodu vůbec k výronu semene. Z několika dostupných metod můžeme jmenovat např. TESE (Testicular Sperm Ectraction), což je způsob získání spermie přímo z varlete tak, že malá část varlete se operativně vyjme a v laboratoři se z něj spermie získá; podobná metoda je TESA (Testicular Sperm Aspiration), tj. získání spermatu nasátím ze sítě kanálků na zadní straně varlete. Dále může jít o metodu PESA (Percutaneous Sperm Aspiration), kterou se spermie získávají z nadvarlat. Jako poslední zde uvedenou metodu lze jmenovat MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration), což je mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlat. Tyto cesty však v žádném případě vzhledem k zatížení, které přinášejí, nepřicházejí pro lékaře v úvahu jako konkurenti morálně závadné masturbace za účelem získání ejakulátu k vyšetření. 3.2 Příčiny neplodnosti u ženy Reprodukční systém ženy je složitější než systém muže, a proto i příčin neplodnosti může být více. Navíc se dnes situace komplikuje nejen životním stylem, resp. zdravotním stavem, který nebývá nejlepší, ale také umělými

14 PŘÍČINY NEPLODNOSTI 13 způsoby regulace početí, které reprodukční systém ženy ovlivňují, manipulují s ním a zatěžují jej. 2 Svou roli hraje také počet sexuálních partnerů. S ejakulátem každého partnera se musí vyrovnat poševní prostředí. Představuje pro ně především cizí prvek, na který adekvátně této skutečnosti reaguje. Vezmeme-li tedy v úvahu to, že cca 40 % žen v naší zemi užívá hormonální antikoncepci (ať již ve formě pilulek, nitroděložních tělísek, depotních implantátů či ve formě čtvrtročně dávkovaných injekcí atd.) a že asi 80 % žen má zkušenost s více než jedním sexuálním partnerem, pak můžeme číslo 10 až 15 % manželských párů, které se dnes potýkají s problémy při dosažení početí, vidět též z poněkud jiné perspektivy. Kromě toho se u nás provádí průměrně 70 umělých potratů denně, které podstupují z velké části ženy ve věku 20 až 29 let, které dosud nerodily, a budou tedy teprve chtít zakládat rodiny. 3 Některé komplikace umělého potratu působí právě na zdravou funkci reprodukčního systému, na bezchybné fungování menstruačního cyklu, hormonální profil a na stav dělohy. Ta bývá po umělém potratu často zjizvena a tím narušena pro přijetí a udržení počatého dítěte po celé další těhotenství. Obvyklé příčiny neplodnosti u ženy jsou následující: Nedochází k pohlavnímu styku. Tato základní a snad z pohledu některého čtenáře možná triviální příčina neplodnosti může zraněnému manželskému páru působit velké starosti a její odstranění, ač na první pohled jednoduché, nemusí být tak snadné, jak se nabízí. Příčinou neschopnosti uskutečnit pohlavní styk může být např. vaginismus, tedy křečovité stažení poševních svalů, které nedovolí průniku penisu. Zde může pomoci např. psychoterapie a další způsoby léčby. Ve většině případů se tato příčina neplodnosti odstraní a manželský pár s radostí za čas přivítá nového člena své rodiny Nedozrávají oocyty (vajíčka). Zrání vajíčka je řízeno hormonálně z mozkového centra. Často se stane, že za tento proces odpovědný orgán mozku, tj. hypofýza, přestane řídit vaječníky tak, aby vajíčka dozrála, v závislosti na vnějších vlivech, např. z důvodu náhlého váhového úbytku. Organismus se pak začne bránit 2 3 Zde je potřeba upozornit především na možný problematický návrat plodnosti, resp. vlastního menstruačního cyklu po vysazení hormonální antikoncepce. Přestože jde o otázku individuální reakce organismu bývalých uživatelek hormonální antikoncepce, nezřídka se stává, že potíže s otěhotněním po vysazení preparátu trvají několik měsíců a vyžadují také lékařskou pomoc. Pro upřesnění je potřeba uvést, že od roku 2000 se prvenství věkové skupiny žen, které nejčastěji podstupují umělý potrat uděluje ženám mezi 30 až 34 lety.

15 14 vyčerpání tím, že pozastaví fyzické procesy, které nejsou sebezáchovné. Jedním z nich je právě menstruační cyklus, proto je i tato příčina častým důvodem neplodnosti nejen u žen, které náhle výrazně zhubnou, ale také u dívek mentálních anorektiček, odmítajících stravu na základě psychického onemocnění. Důvodem, pro který vajíčka nedozrávají, může být také dlouhodobý psychický stres. Uvádí se, že v našem prostředí jde o nejčastější příčinu neplodnosti u žen. Může být způsobena např. dysbalancí v činnosti štítné žlázy, nebo zvýšenou hladinou hormonu prolaktinu. 4 Jeho nadbytek (kromě toho, že brání správnému dozrávání oocytů) může způsobit až vymizení menstruace (amenoreu) a neplodnost. Zvnějšku lze odhadnout tuto příčinu neplodnosti např. podle odtoku mléka z prsů (pro = řec., lat. před, místo; lac, lactis = lat. mléko). Zvýšená hladina prolaktinu může být zjištěna často v období po vysazení hormonální antikoncepce a může být jednou z nejpravděpodobnějších příčin nepravidelnosti cyklu. Syndrom polycystických ovarií (vaječníků) je také jedním z často se vyskytujících důvodů neplodnosti. Jde o onemocnění charakterizované tvorbou cyst ve vaječnících, poruchami menstruačního cyklu, nadměrným ochlupením těla či hormonálními poruchami. Příčina tohoto onemocnění není přesně známa, ale odhaduje se, že jí může být porušená hormonální regulace a svou roli zřejmě hrají také vrozené faktory. Léčba je jednak chirurgická a zkouší se hormonální, příp. přírodními produkty s mateří kašičkou. Žádná z nich ale není dlouhodobě úspěšná. Je vhodné upozornit v této souvislosti také na možnost tzv. selhání ovarií. V určitém věku ženy jde o přirozený proces, který nazýváme klimakterium (přechod), ale může k němu dojít i předčasně. Obvykle nastává mezi 40. až 50. rokem, u předčasného vyčerpání funkce vaječníků jde zpravidla o období už po 30. roce věku. Vyskytuje se zřídka buď z vrozených příčin, nebo např. následkem ozáření při léčbě rakoviny. Nepřítomnost vajíček ve vaječnících nelze ovlivnit léčbou Málo hormonů nezbytných pro správnou nidaci (uhnízdění) počatého dítěte v děloze. V průběhu menstruačního cyklu dochází u ženy k poměrně složitým hormonálním změnám. Na pravidelně se měnící hormonální hladiny reaguje 4 Jde o hormon předního laloku hypofýzy, který mj. řídí tvorbu mléka v době kojení, ale zároveň také tlumí zrání vajíčka ve vaječníku (a menstruační cyklus). V době kojení je vyšší hladina hormonu a tato jeho funkce přirozená; v době snahy o početí je právě zvýšená hladina příčinou nedozrávání vajíček a potažmo neplodnosti. Vlivu hormonu prolaktinu se ale naopak s úspěchem využívá u tzv. ekologického kojení, kdy lze díky udržování této přirozené poporodní anovulace oddálit početí dalšího dítěte.

16 PŘÍČINY NEPLODNOSTI 15 tělo ženy adekvátní odpovědí; tj. např. přípravu vajíčka k ovulaci provází produkce hormonu estrogenu (mj. také pod jeho vlivem roste děložní sliznice). Po ovulaci se k hormonům přidává také progesteron, ženský pohlavní hormon, který se tvoří ve žlutém tělísku vaječníků a placentě a který se podílí na přípravě těhotenství a jeho udržení. Chybí-li v cyklu ženy správná funkce některého z hormonů, zpravidla se jedná o příčinu, která buď neumožňuje početí dítěte, nebo jeho správné uhnízdění v děloze. Jistě nelze podat univerzální recept, ale lze např. využít symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství pro přesné zjištění průběhu menstruačního cyklu nebo je možné podrobné vyšetření hormonálních hladin v průběhu celého cyklu konkrétní ženy a tak odhalit, co je příčinou neplodnosti a kudy se při terapii (substitucí doplněním hormonů) vydat Nadbytek protilátek ničících spermie, příp. příliš hustý, resp. nekvalitní hlen hrdla děložního, kterým spermie nemohou proniknout k vajíčku. Nebývá zcela výjimečné, že se hlen děložního hrdla ženy vzhledem ke zvýšené koncentraci protilátek stává pro spermie neprostupným nebo přímo nepřátelským, a to v období ovulace, kdy je jeho kvalita fyziologicky zcela jiná je čirý, řídký a pro spermie prostupný. Spermie pak zahynou bez možnosti dospět k vajíčku. Vyšetření této příčiny neplodnosti se děje pomocí postkoitálního testu Nedostatečná funkce děložní sliznice, která zapříčiňuje, že nemůže počaté dítě přijmout. I zde jde o vážnou, často se vyskytující příčinu. Z části je zaviněna hormonální nedostatečností, zčásti může mít jinou etiologii (původ) např. cystické onemocnění děložní sliznice, endometriózu. Negativně působí také zánět děložní sliznice nebo polypy či myomy, které se na děloze vyskytují. Někteří autoři uvádějí, že neschopnost děložní sliznice přijmout počaté dítě bývá (je-li bez vnějšího, poznatelného a odstranitelného důvodu) zpravidla jednou z příčin tzv. idiopatické sterility, tedy neplodnosti nevysvětlitelného původu. Není vzácností, že se v děloze zjistí výskyt myomů či polypů, které mohly být způsobeny užíváním hormonální antikoncepce nebo aplikací nitroděložního tělíska Vajíčko není oplození schopné. Problém nastává tehdy, není-li vajíčko schopno přijmout spermii, nebo může jít o poruchy dalšího vývoje již oplozeného oocytu. Tato diagnó- 5 Viz str. 12 Sims-Huhnerův test

17 16 za je zjistitelná pouze pomocí mimotělního oplození, kdy se ověřuje, zda je vajíčko schopno spojení se spermií, zda jeho struktura odpovídá např. stáří dle jeho vývoje a jak reaguje po setkání vajíčka se spermií apod. Jde o nepřijatelnou manipulaci s nově počatou lidskou bytostí. V riskantním procesu je záměrně počato dítě, jehož další vývoj není zajištěn či se dokonce tuší, že po krátké době zemře, neboť nebude schopno života. Navíc zpravidla neplatí, že když se při tomto mimotělním oplození podaří počít dítě schopné transferu (přesunu) do dělohy, je děloha jeho matky nachystána k tomu je přijmout. Jsou zde i další okolnosti, které proti této praxi svědčí (např. to, že přenos jednoho embrya se téměř na žádném pracovišti v ČR nedělá, protože výsledky úspěšnosti dosažení těhotenství vypovídají v jeho neprospěch; zpravidla se do dělohy přenášejí dvě až čtyři embrya) Ve vejcovodech jsou srůsty. Jde o onemocnění, které vede ke zneschopnění průniku spermií vejcovody až k vajíčku. Vajíčko, které ovulovalo, zůstane na určitém místě ve vejcovodu před srůstem, který vejcovod uzavřel, a tam za nějaký čas odumře bez toho, že by došlo k početí dítěte. Srůsty ve vejcovodech nejsou kupodivu příliš velkou vzácností, i když pochopitelně nelze hovořit o epidemickém výskytu. Vyskytují se např. u žen, které prodělaly zánět slepého střeva, a to buď chronický či komplikovaný nebo mnohdy i běžný s následnou operací. Stává se také, že se objeví po mimoděložním těhotenství, které vzniklo ve vejcovodech. Neplodnost vzniká v této souvislosti tam, kde jde o uzavření obou vejcovodů, protože tam, kde je uzavřen pouze jeden, je min. 50 % možnost, že k těhotenství dojde. Doba pro otěhotnění se v této souvislosti také po zjištění srůstů v jednom z vejcovodů dvojnásobí a k léčbě se přistupuje až po delší době. Častým důvodem zneschopnění početí je i chlamydia trachomatis, onemocnění, které často dlouhodobě probíhá bez příznaků a bez bolesti. Nicméně často způsobuje sterilitu tím, že se srůsty objevují ve vejcovodech i v dutině břišní. Literatura uvádí, že až ve 20 % případů proběhlé chlamydiové adnexitidy je následkem zmíněná sterilita. Zároveň bývá publikováno, že 90 % neplodných žen z tubárních příčin má za sebou toto onemocnění a proto za jejich neplodností lze hledat chlamydii trachomatis z důvodu promiskuitního chování (a nemusí jít o významně vysoký počet sexuálních partnerů). Srůsty nemusí být pouze ve vejcovodech, ale může jít o srůsty v břiše, které znamenají posléze fyziologickou pohyblivost vejcovodů. Zvláštním případem neplodnosti způsobené uzavřením vejcovodů je stav po provedené dobrovolné sterilizaci. Někdy sterilizovaná žena přichází

18 PŘÍČINY NEPLODNOSTI 17 do ambulance pro léčbu neplodnosti za účelem znovuobnovení plodnosti a šance na otěhotnění Nedostatečná funkce děložního čípku oslabení jeho svaloviny. Nedostatečná funkce děložního čípku 6 je stav, kdy po úspěšném početí a krátkém pokračování těhotenství není oslabený děložní čípek schopen vytvořit přirozenou bariéru (uzávěr průniku do dělohy) a otvírá cestu nejen různým infekcím, ale také plodu, který poté předčasně ukončí svůj život spontánním potratem. Tato příčina neplodnosti může být vrozená, ale také sekundárně navozená onemocněním, např. vyléčenou rakovinou, stavem po umělém potratu, po konizaci čípku apod. 6 Toto je jedna z hlavních příčin infertility, tedy neschopnosti donosit počaté dítě celým těhotenstvím až k porodu. Kvůli této příčině obvykle dochází ke spontánním potratům.

19 18 4 ZPŮSOBY LÉČBY NEPLODNOSTI A ETIKA Je všeobecně známo, že léčba neplodnosti, infertility a také způsoby mimotělního oplozování došly za svůj mnohaletý vývoj již velmi daleko. Možnosti, které se dnes párům navštěvujícím specializovaná centra pro tyto procesy za účelem početí vytouženého dítěte nabízejí, jsou široké. To, že se první dítě ze zkumavky, jak uváděly a dodnes uvádějí mnohé novinové titulky, narodilo v roce 1978 ve Velké Británii, je mnoha lidem známo. Česká republika byla za tímto vývojem skutečně v těsném závěsu, neboť první takto počaté dítě se narodilo již čtyři roky po slavné Louise Brownové, tj. v roce 1982 v Brně. Od té doby se skutečně mnoho změnilo v procesech, systémech léčby, ohledech na zdraví a práva manželů-rodičů, ale velmi málo v ohledech na integritu a důstojnost manželství či počaté děti. Tyto děti jsou chápány jako předměty dosažení cíle, pokusné subjekty, které nemohou vyjádřit svůj názor, a které buď mohou mít to štěstí a být implantovány do lůna svých matek, nebo v horším případě zmraženy. V nejhorším případě mohou zůstat osiřelé po mnoho let, kdy o ně jejich biologičtí rodiče nejeví zájem, a být tak odsouzeny k hromadnému zániku zničením při pokusech v laboratořích, které se na dlouhou dobu staly jejich domovem. I zde platí známé: ne vše, co je možné, je eticky přijatelné. Aniž by kdokoliv chtěl zlehčovat bolest manželů, kteří si přejí dítě, a dále ji prohlubovat, je nutné informovat právě je o tom, co se při procesech asistované reprodukce s jejich počatými dětmi bude dít, jaká existují rizika pro jejich manželskou lásku, vztah k dětem a také pro život i zdraví zplozených dětí. Manželé z podstaty svého vztahu mají zcela oprávněné přání jej naplnit zplozením dítěte, ale je potřeba upozornit, že dítě není věc, na kterou sňatkem automaticky získávají nárok. Nejde ani o výsadní právo, které si mohou nárokovat za jakýchkoli okolností a jakýmikoli způsoby. Dítě je plnohodnotnou lidskou bytostí a má svou nezpochybnitelnou důstojnost. V této souvislosti má však také především právo na život a zaslouží si nejen mít matku a otce, žijící v harmonickém manželství, ale také být jimi přirozeně zplozeno bez rizika, že to může být právě ono, které bude usmrceno v průběhu procesů umělého oplození nebo že se stane předmětem kryokonzervace (zmražení) či dokonce subjektem genetických manipulací a zkoumání. Každé dítě, každá nově počatá lidská bytost je především darem, nikoliv výrobkem, kterým se prakticky bohužel stává při morálně závadném umělém oplození. Je potřeba v dané souvislosti také upozornit především na to, že nejde o to, abychom obvinili zraněné manžele, kteří trpí již tak velmi mnoho a zaslouží si především pozornost a pomoc, ale že jde o morální apel na

20 ZPŮSOBY LÉČBY NEPLODNOSTI A ETIKA 19 ty, kteří tyto pro život počatých dětí riskantní metody nabízejí, provádějí a dokonce se jimi živí. 4.1 Nejčastější způsoby léčby neplodnosti u muže Způsobů, kterými se může léčit mužská neplodnost, je v poměru s možnostmi v ženském reprodukčním systému velmi málo. Někteří andrologové, urologové, ale i další odborníci se snaží tuto situaci zlepšit. Upozorňují na to, že se medicína má zabývat možnostmi jak pomoci při snížené plodnosti či neplodnosti mužů tak, aby pár nemusel podstupovat metody IVF. Současná praxe je zpravidla taková, že je-li výsledek vyšetření spermatu nepříznivý, a je-li žena naopak zdravá, je manželský pár přímo odeslán k umělému oplození. Bylo již uvedeno, že mezi možnostmi, které se nabízejí mužům se špatnou spermatogenezí, existují chirurgické postupy (TESE, PESA), které nabízejí možnost získat spermie i přes jinak velmi nízký počet těchto buněk v ejakulátu. Tento postup je uplatňován zejména tam, kde kromě malého počtu jsou gamety nezdravé, nekvalitní a je potřeba vyhledat ty, které mohou poskytovat oprávněnou naději na úspěšné oplození vajíčka. Je zřejmé, že po použití těchto chirurgických metod získání spermií z varlete nebo nadvarlete následuje mimotělní způsob početí dítěte; zpravidla je volena metoda ICSI 7. V některých případech (reálně ovšem v mizivém procentu) je možno se pokusit o mikrochirurgickou rekonstrukci vývodných semenných cest. Mezi relativně časté příčiny neplodnosti u mužů patří varikokéla. 8 V takovém případě lze zlepšení dosáhnout chirurgickým zásahem. Vzácněji je u mužů neplodnost podmíněna jinak, například endokrinně či imunologicky. V těchto případech náleží způsoby léčby neplodnosti do rukou kompetentních specialistů a zpravidla bývá dosahováno obnovení plodnosti. Vedle poruch spermatogeneze (oligozoospermie, azoospermie ad.) tvoří však tyto patologie jen malou část příčin mužské sterility. Mezi postupy pro léčbu neplodnosti u muže patří také hormonální léčba (podávání gonadotropinů a antiestrogenů), která podporuje dozrávání spermií, a sexuologická, příp. psychologická léčba, je-li na místě (např. u problémů týkajících se psychologicky podmíněných poruch potence apod.). Pro úplnost, ovšem nikoliv jako bezvýznamný bod, je dobré zmínit také podpůrnou léčbu ve formě podávání vitamínů, minerálů a enzymatických preparátů, které mohou stav a kvalitu spermií částečně, ale i výrazně zlepšit. Doporučují se zejména vitamín E, C a minerální prvky zinek, 7 8 Viz str. 27 Viz str. 9