Jon A. Ruel, DMD, MscD* Ordinaci navštívil 48letý muž s otokem, zarudnutím a s palpační a poklepovou citlivostí v okolí zubu 21. Rentgenový snímek ukázal, že zub je endodonticky ošetřený a v periapikální oblasti je projasnění. Guttaperčová kořenová výplň zasahovala 3 mm přes apex kořene zubu a čep pod keramickou korunkou (obr. 1). Extrakce zubu se jevila jako nejlepší řešení. Pacient vyžadoval maximálně estetickou náhradu chybějícího zubu, při které současně nedojde k poškození sousedního intaktního zubu 22. Léčebný plán odsouhlasený pacientem zahrnoval následující etapy: extrakce zubu 21 doprovázená okamžitou augmentací; zavedení implantátu; výroba provizorní fixní náhrady pro tvarování měkkých tkání a vytvoření optimálního emergence profile. Pro výrobu definitivního abutmentu se použila CAD/CAM technologie, tvarově abutment kopíroval kontury měkkých tkání vytvořené provizorní náhradou. (Poprvé zveřejněno v Clinical Perspectives BIOMET 3i, Volume 7, Issue 3, 2009) Souhrn Diagnóza Konzervativně neošetřitelný zub 21 s periapikálním projasněním Gingivitida a nerovnoměrný průběh gingivy Nedostatečná kvalita a kvantita kosti neumožňující okamžité zavedení implantátu Dostatek místa v okluzi pro ošetření fixní náhradou nesenou na implantátu Léčebný plán Extrakce neošetřitelného zubu 21, odstranění periapikální granulační tkáně a provedení ošetření kostního lože pro budoucí zavedení implantátu Adhezivní nasazení fixního pryskyřičného provizoria zubu 21 s oválnou modelací gingivální části a zho - tovení nové provizorní korunky na zub 11 Zavedení NanoTite Certain implantátu; načasování zatížení a nutnost augmentace se posoudí až během výkonu Zavedení PreFormance Post pro zhotovení provizorní náhrady sloužící ke tvarování měkkých tkání a k vytvoření emergence profile Sejmutí provizorní korunky a umístění vhojovacího válečku Encode osm týdnů po nasazení provizoria; otisk vhojovacího válečku a protější čelisti *Private practice, New Bedford, Massachusetts, USA Obr. 1 Guttaperčový čep zasahující 3 mm přes apex kořene zubu. Výroba Robocast a CAD designu definitivního En - code abutmentu Výroba definitivních celokeramických korunek Nasazení definitivního Encode abutmentu a celoke - ramické korunky na zub 21 a celokeramické korunky na zub 11 Chirurgický výkon Po odsouhlasení léčebného plánu pacientem se zhotovily studijní modely, wax-up a implantační šablona. Před extrakcí a augmentací se aplikovala infiltrační lokální anestezie. K extrakci zubu 21 se použila atraumatická technika s cílem o minimální traumatizaci alveolu. Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010 41
Stěny lůžka a periapikální léze se pečlivě očistily ručními a rotačními nástroji od zbytků granulačních tkání. Při vyšetření integrity alveolu se odhalil velký vertikální kostní defekt a tenká vestibulární a palatinální kostní lamela, což kontraindikovalo možné okamžité zavedení implantátu. Augmentace proběhla s využitím xenogenního kostního materiálu a místo se překrylo kolagenní resorbovatelnou membránou. Pacient byl odeslán k ošetřujícímu zubnímu lékaři pro umístění provizorní adhezivní náhrady, kterou bude nosit během hojení a regenerace extrakčního alveolu. Korunka na zubu 11 se sejmula a upravil se průběh preparační hranice. Spojené provizorní korunky se vyrobily z chemicky tuhnoucí akrylátové pryskyřice pomocí razidla (TempART, Sultan Chemists, Inc., Englewood, New Jersey). Provizorní náhrada byla uchycena na zubech 11 a 22. Mechanická retence na palatinální straně zubu 22 byla zajištěna síťkou, která se upevnila světlem tuhnoucí pryskyřicí. Zavedení implantátu Vzhledem k omezeným finančním možnostem se pacient k implantaci dostavil až devět měsíců po extrakci a augmentaci. Hojení extrakční rány pod provizorní náhra dou proběhlo bez komplikací. Po sejmutí pro - vizoria se odklopil mukoperiostální lalok. Do regenerovaného extrakčního lůžka po zubu 21 se podle doporučeného protokolu zavedl NanoTite Certain implantát (4 mm x 13 mm). Implantát se opatřil krycím šroubkem a rána se zašila resorbovatelnými vlákny (obr. 2). Obr. 2 Zavedený implantát s krycím šroubkem. Obr. 3 Bezproblémové zhojení implantátu. Obr. 4 Sejmutí původního provizoria. Obr. 5 Nacementovaná provizorní náhrada. 42 Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
Provizorium Osm týdnů po zavedení implantátu se pacient dostavil k 2. chirurgické fázi a zhotovení provizoria. Hojení proběhlo bez problémů (obr. 3). Po sejmutí původního provizoria (obr. 4) se obnažil krček implantátu a do vnitřní části implantátu se umístil 4,1 mm PreFormance Post s 5 mm gingiválním trychtýřem, označil se a potom se v laboratoři modifikoval v analogu implantátu. Modifi - kovaný PreFormance Post se nasadil do implantátu a dotáhl na 20 Ncm. Přes vestibulární část implantátu se umístil laterálně posunutý lalok a zašil. Na zub 11 se zhotovila provizorní pryskyřičná korunka a v místě zubu 21 se do připraveného fóliového razidla nalila tekutá pryskyřice, které se dosadilo na místo. Provizorní náhrada se opracovala, vyleštila a následně nacementovala (obr. 5). Pro kontrolu odstranění přebytků cementu se zhotovil intraorální rtg. snímek (obr. 6). Po upravení okluzních kontaktů a hygienické instruktáži se pacient odeslal domů. Tvarování měkkých tkání Osm týdnů po zhotovení provizoria na implantát se pacient dostavil ke kontrole. Lalok měkké tkáně se zhojil a vyzráním se obnažil PreFormance Post a okraj provizorní korunky na implantátu (obr. 7). Aby se dosáhlo podobného průběhu emergence profile jako u sousední korunky u zubu 11, bylo nezbytné měkké tkáně u implantátu vytvarovat. Provizorní náhrada a PreFor - mance Post se odstranily a proběhla jejich modifikace. PreFormance Post se umístil do laboratorního analogu a vybrousily se na něm drážky pro vytvoření mechanické retence. Následně se postupnou aplikací malého množství kompozitní pryskyřice (obr. 8 výřez) vytvořil optimální emergence profile odpovídající zubu 11. Modifikovaný PreFormance Post se vložil do vnitřní části implantátu a dotáhl na 20 Ncm. Otvor pro šroubek se uzavřel kompozitní pryskyřicí (obr. 8). Provizorní korunka se zevnitř vybrousila a přes PreFormance Post zrebazovala chemicky tuhnoucí prysyřicí, aby se zohlednil tvar gingivy vytvořený modifikovaným PreForman - ce Post. Po cementaci provizorní korunky se zkontrolovaly okluzní kontakty (obr. 9). Po šesti týdnech se pacient opět dostavil ke kontrole. Měkké tkáně v okolí modifikované provizorní korunky zubu 21 vypadaly stabilně. Provizorní korunky ze zubů 11, 21 se odstranily a následně se vyšrouboval i PreFor - mance Post (obr. 10). Do vnitřní části implantátu se našrouboval vhojovací váleček Encode dosedající přesně na krček implantátu. Vybrala se taková výška, aby vhojovací váleček přesahoval okolní dáseň alespoň o 1 mm (obr. 11). Pro kontrolu úplného dosednutí vhojovacího válečku na implantát se zhotovil intraorální rentgenový snímek (obr. 12). Do sulku zubu 11 se zavedlo retrakční vlákno a pořídil se otisk polyvinylsiloxanovým materiálem (Aquasil Ultra, Dentsply International), který zachytil tvar gingivy u zubu 11, ale i tvar gingivy vytvořené provizoriem u implantátu v pozici 21. Poznámka: Obrázky 13 16 znázorňují tvar měkkých tkání a emergence profile vytvořený nejdříve provizorní náhradou a následně přenesený na pracovní model otiskem vhojovacího válečku Encode. Lžíce se naplnila otiskovacím materiálem v konzis - tenci tmelu (heavy body). Po dosazení otiskovací lžíce do úst se materiál nechal dotuhnout na dobu uváděnou výrobcem. Po vyjmutí lžíce se provedla kontrola, zda je zreprodukovaný celý okluzní povrch vhojovacího válečku Encode, kontury měkkých tkání a preparační hranice. Následně se pořídil alginátový otisk protější čelisti. Obr. 6 Kontrolní intraorální RTG snímek. Obr. 7 Obnažený PreFormance Post po zhojení měkké tkáně. Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010 43
Obr. 8a (výřez) Vytvoření optimálního emergence profile na PreFormance Post aplikací kompozitní pryskyřice. 8a Obr. 8 Uzavření otvoru pro šroubek kompozitní pryskyřicí. Obr. 9 Nacementovaná provizorní korunka. Obr. 10 Odstraněné provizorní korunky. Obr. 11 Našroubovaný vhojovací váleček Encode. Obr. 12 Kontrolní rtg snímek. 44 Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
Obr. 13 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile vytvořený provizorní náhradou. Obr. 14 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile vytvořený provizorní náhradou. Obr. 15 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile s našroubovaným vhojovacím válečkem Encode. Obr. 16 Znázornění tvaru měkkých tkání a emergence profile, otisk vhojovacího válečku Encode. Do laboratoře se společně s otisky odeslal i barevný protokol a skusový registrát. V laboratoři se odlily otisky s využitím supertvrdé sádry pro zhotovení pracovního modelu. Modely se pomocí skusového registrátu umístily do artikulátoru (Stratos 100 s Adesso Split Plates, Ivoclar Vivadent, Inc. Amherst, NY). Do centra BIOMET 3i se odeslaly Encode Complete Work Order a pracovní modely pro výrobu definitivního Encode abutmentu. Otisky se odlily ještě jednou pro zhotovení děleného modelu sloužícího k výrobě korunky na zub 11 (obr. 17). Po nasnímání pracovního modelu se vytvořil virtuální abutment. S využitím těchto dat se do modelu umístí analog robotickou rukou, kterou řídí počítač (obr. 18). Z bločku titanu se vyfrézuje definitivní Encode abutment (obr. 19). Pro přirozený pilíř 11 a Encode abutment se zhotoví Lava zirkoniové kapny a celoke - ramické korunky (obr. 20, 21). Před odevzdáním se ze zubu 11 sejmulo provizorium a z implantátu v pozici 21 se vyšrouboval PreFormance Post. Definitivní Encode abutment se dosadil do vnitřní části implantátu s jasným akustickým a taktilním zacvaknutím, což je známkou kompletního dosazení. Abutment se zafixoval pomocí Gold-Tite fixačního šroubku a dotáhnul ráčnou kontrolovaně na 20 Ncm (obr. 22). Pro kontrolu dosazení se pořídil intraorální rentgen (obr. 23). Po zkoušce se definitivní korunka na zub 11 nacementovala na Maxcem TM (Kerr Dental) a korunka na implantát se nacementovala pomocí Premier Implant Cement (Premier Dental Products). Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010 45
Obr. 17 Odlitý sádrový model. Obr. 18 Roboticky umístěný laboratorní analog. Obr. 19 Zhotovený titanový Encode abutment. Obr. 20 Celokeramická korunka pro Encode abutment. Obr. 21 Celokeramické korunky. Obr. 22 Finální Encode abutment zafixovaný zlatým šroubkem. 46 Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010
Obr. 23 Kontrolní rtg snímek. Obr. 24 Situace po šesti měsících dokumentující výbornou adaptaci měkkých tkání. Obr. 25 Kontrolní rtg snímek dokumentující přijatelnou úroveň kosti v okolí implantátu. Přebytky cementu se pečlivě odstranily a pro kontrolu se zhotovil rentgenový snímek. Pacient byl instruován v provádění dentální hygieny a objednán na pravidelné kontroly. Při kontrole šest měsíců po odevzdání korunek byla pořízena fotografie, která ukazuje výbornou adaptaci měkkých tkání (obr. 24). Provedl se také kontrolní rentgenový snímek ukazující přijatelnou úroveň kosti v okolí implantátu (obr. 25). 11. Po vyzrání měkkých tkání v okolí provizoria se na implantát umístil vhojovací váleček Encode. Pořídil se otisk vhojovacího válečku a preparovaného zubu uzavřenou metodou, který přenesl nezbytné informace pro výrobu definitivního Encode abutmentu. Celokeramické náhrady se vyrobily s ohledem na emergence profile vytvořený v průběhu provizorního ošetření. Závěr Kazuistika popisuje etapovité ošetření pomocí implantátu v estetické oblasti. Fixní provizorní náhrada upevněná na implantátu sloužila k vytvarování měkkých tkání a k vytvoření optimálního emergence profile, který se bude podobat emergence profile u sousedního zubu Spolupráce Chirurgie: Kevin Quinn, DDS, Dartmouth, USA Laboratoř: Richard Napolitano, CDT, Pre cision Craft Dental Laboratory, Inc., Smithfield, USA Quintessenz, 19. ročník, prosinec 2010 47