Obtíže s inovací tradičních traumaplánů Jarmila Drábková OCHRIP FN Motol, Katedra UM+MK IPVZ, Praha Tradiční traumaplány jsou v nemocnicích formulovány především pro akutní fázi po vyhlášení traumaplánu, tj. mimořádné události s větším až velkým počtem poraněných. Navíc se předpokládá, že dojezdová doba ZZS s prvními poraněnými do příjmového prostoru nemocnice bude po jeho vyhlášení asi 15 minut. Za nimi budou postupně následovat další vyproštění, takže doba při nácviku se pohybuje v rozmezí 2 3 hodin a maximum činností se soustředí do příjmových prostor do haly a na urgentní příjem, do prostorných traumatologických ambulancí. Proud pacientů pokračuje na operační sály a JIPy, ve výjimečných případech na interdisciplinární ARO lůžka. Část pacientů se transportuje na pracoviště zobrazovacích metod, především na CT. Souběžně jde několik dalších činností zvýšení činnosti krevní banky, dovoz rezervního materiálu, oblečení, infúzních roztoků, analgetik včetně opioidů. Samostatně se nemocnice mají za úkol vyrovnat s panickým příchodem množství lehce poraněných, kteří se dostaví sami nebo dovezeni rodinou. Ještě v dalším pořadí se začnou mezi přicházející mísit členové rodin, rodiče dětí, kteří hledají své blízké poraněné oběti. V této první fázi si musí nemocnice vystačit se svými rezervami, i když je současně povoláván rezervní tým a krizový štáb. Uvedený průběh je skutečným modelovým obrazem traumaplánu. Podle ověření lze v prvních 30 minutách vyšetřit a ošetřit: přibližně 3 polytraumatizované pacienty způsobem primary look - START červené barvy, provést základní úkony, které nestačila provést nebo které jen provizorně provedla přednemocniční složka; přibližně u 10 pacientů START žluté barvy a usadit nebo uložit asi 20 pacientů START zelené barvy. Zdravotní dokumentace a osobní věci pacientů jsou velmi útržkovitě podchyceny, protože s pracovišť přicházejí rezervy postupně a zdravotníci jsou určováni na místa a k úkolům, které jsou nejdůležitější transport na CT, na operační sál, svlékání ošetřovaných atd. Další pacienti jsou sice ZZS směrováni pokud možno již do jiného zdravotnického zařízení, ale spontánně příchozí START zelení a případně modří jsou pouze podrobeni triage. Očekávají příchod zdravotnických posil, pokud možno s odsunem z prostoru, kam budou přiváženi postupně další pacienti. Požadavky pro tyto první minuty až desítky minut jsou: Zavést připravené klece, vynést a vyvézt vybavení k prvnímu vyšetření do většího příjmového prostoru, aby se neblokovaly vyšetřovny; informovat krevní banku, operační sály, bezpečnostní složky, službu u bran a výtahů, vedení nemocnice. Personál pracuje v oblečení, v němž vykonával činnosti do dané doby, rezerva jednorázových prostěradel, rukavic, empírů, ústenek, čepic je doplněna z klecí. Hlavním požadavkem je nedovolit vzniku chaosu, zajistit identifikaci pacientů a ošetření START červených výkony, zachraňujícími život.
Hlavní roli hraje lékař třídění, intenzivista pro zajištění dýchání a kolujícího objemu, analgosedace a traumatolog s indikací akutních výkonů zastavujících krvácení. Celosvětově se ukazuje, že největší nárok a chaos vzniknou přednemocničně na místě mimořádné příhody. Ovzduší terénu může být dusivé, nepřehledné, technicky obtížné pro zajíždění vozidel, není možno využít vrtulník pro zdravotnické potřeby, nanejvýš pro orientační přehled terénu. Největší nárok je na nejbližší nemocnici, jedno, zda určenou pro dospělé a/nebo pro děti, jak se projevilo v Londýně. Podzemní mimořádné události Moorgate metro v Londýně znamenalo chaos mezi všemi nezasaženými a velmi pomalé vyprošťování mrtvých i poraněných v tunelu metra s poskytováním humanitární i první pomoci přímo v nouzově osvětlovaném tunelu. Současné odpálení několika výbuchů Madrid vede nejen k obětem, ale k chaotickému schovávání obyvatel v domech i v parcích a na přední místo se dostává medikamentózní i slovní zklidnění jednotlivců i celých skupin pohotovými psychiatry, s udržováním pořádku bezpečnostními složkami; po nich nastupují psychologové k udržování přijatelné atmosféry. Nelze zapomenout ani na reakce zdravotníků. Při aktivaci běžného traumaplánu se chápou svých známých stereotypů a snaží se jich přidržovat. Necítí se na rozdíl od přednemocničních kolegů na místě přímo osobně ohroženi, takže snáze nastoupí na určená místa ke známým činnostem. Celosvětově se uvádí, že zdravotně postižené oběti vyžadují největší intenzitu práce prvních 30 45 minut po příjezdu takže přibližně na konci první hodiny terapeutického okna. Přibližně v polovině tohoto časového rozmezí jsou ale již přítomni přibíhající, popř. přijíždějící členové rodin, svolaní mobily, popř.informacemi masmedií. Ti vyžadují již oddělení nezdravotnickými složkami nemocnice s podporou psychiatrů a posléze psychologů. Identifikace obětí, návštěvy poraněných, operovaných, dětí již zajišťují posily, povolané krizovým štábem a bezpečnostní složky nemocnice. Hlavní cílem je zabránit u nich jejich seskupování s eskalaci davové psychózy, která může svou náhlou agresí zaskočit nepřipravené zdravotníky a vyvolat zcela zbytečné potyčky a druhotné chaotické situace. Rozhodné osobnosti s charismatem jsou nutné zejména na tomto místě, i když nejsou zdravotníky. Traumaplán nemusí mít vždy mžikový traumatický start za světla, za plného obsazení terénních tísňových služeb, za uspokojivé venkovní teploty. Exploze ve slovenských Novákách ukázala, že obětí bylo zpočátku nalezeno málo, dohledávají se, již dávno proběhlo jejich terapeutické okno.je nutno počítat se stresující nejistotou, se smrtící trias hypotermie, acidózy, hypoxie se šokem i při nevelkém uváznutí za kotník pod blokem panelu, jak se projevilo např. v Arménii při zemětřesení v prosinci za nulových venkovních teplot. Zcela odlišný ráz mají záplavy. I když je jejich příchod v našich podmínkách tzv. rychlý, nedosáhne nikdy rychlosti nečekané tsunami vlny, která zanechá spoušť a minimum přeživších, kterým je možno v přírodním terénu ihned pomoci a transportovat je do nemocnice. Středoevropské záplavy hrozí podchlazením, hypohydratací, nemocemi z nachlazení, průjmy z pití nepitné vody. Záplavy v New Orleans ukázaly účinnost velmi jednoduchých příkazů: nemocnice v nejvíce postižené oblasti okamžitě zrušily všechny centrální žilní katétry. Zdravotníci pacientům rozdali metronidazol, antidiaroika; centralizovali všechny baterie a mobily, rezervní baterie a zdroje světla. Do ústavní lékárny se rozjeli mladí odhodlaní lékaři a záchranáři, kteří mířili psychologicky dobře viditelnými zbraněmi typu kalašnikov na všechny strany. Největší nedostatek totiž představovala antibiotika, inzulin, kardiotonika, kortikosteroidy, posléze infuzní roztoky při průjmech, infuzní soupravy, obvazy.
Souhrn a doporučení Mechanismy jsou různé, i patofyziologie je rozdílná lékaři, pověření triage a urgentním příjmem si musí model dobře ve své mysli přehrát a podle toho instruovat své týmy. Nemocnice nesou převažující složku péče a to nejen v akutní fázi; Mají však výhodu, že činnost probíhá ve známém prostředí a se známými činnostmi. Intenzita nasazení je nejvyšší v začátku, kdy nabíhá odlišný ráz, kdy se teprve očekává rezerva zdravotníků; i ti, kteří jsou na místě, jsou stresováni strachem o své blízké i nezvyklostí algoritmů Největší úkolem je udržet v prvních 30 minutách po začátku příjmu provoz bez chaosu a oddělit nepostižené od postižených. Využít psychiatry a psychology a nezdravotnické složky Udržovat příjmový prostor volný, čistý a přehledný s odsunem pacientů i jejich osobních věcí atd. do rezervních prostor, již připravených nebo určených krizovým štábem jako provizorium. Traumaplán může mít charakter toxiplánu traumata, popálení atd. jsou v pozadí, hlavní roli hraje chemické nebo biologické postižení. Chemické postižení může/nemusí ohrozit ošetřující personál. Biologická forma je pro personál varovná až nebezpečná vždy. Tomu odpovídá další složka v traumaplánu. Je v našich podmínkách konkrétně nedořešena, i když se nemocnice snaží najít možnosti dekontaminace těsně před nemocnicí, ochranné prostředky pro personál, rezervy antidot, rezervu správně indikovaných antiinfektiv, rychlé diagnostické možnosti, realizaci transportu do vyčleněných zdravotnických zařízení. Příkazem je v kontaminové zóně nikdy nerozpouštět a neředit medikamenty, nejvhodnější jsou předplněné stříkačky s bezpečnostními jehlami. Informovanost a to i mezi zdravotníky je malá, což lze demonstrovat na příkladu rozdílu mezi tzv. ptačí chřipkou typu H5N1 se smrtící pneumonií, sezónní chřipkou např,. H1N1 a aviárním typem chřipky. V současné době se doplňuje základní ochranné vybavení zdravotníků v první linii styku pro vysoce kontagiózní choroby, přenášené vzduchem aerosolem při zajišťování dýchacích cest pacienta, při jeho kašli, při inkontinenci atd. SARS, vyvolaný nezvyklými koronaviry vzbudil natolik pozornost, že se i tato instruktivní část doplňuje do traumaplánu. Dotýká se zčásti odlišných momentů, jako je chod potrubní pošty v celé nemocnici, klimatizace v pokojích pacientů se sdělnými chorobami, používání bezpečnostních pomůcek nitrožilních kanyl a katétrů, speciálních respirátorů místo ústenek, kamaší, dlouhých rukavic, těsnících brýlí atd. Čeká na své metodické instrukce, přehledy antidot, směrnice o optimální volbě antiinfektiv, které vyžadují doplnění do traumaplánu. Musí být v klidu prakticky prozkoušen, nelze spoléhat na teoretické poučení. Pandemický plán je přiřazen jako složka traumaplánu se specifickými centrálními instrukcemi v případě pandemie. XXI. století pravděpodobně přinese viry, hemoragické pneumonie, encefalitidy, smrtící po krátké inkubaci s ještě kratší manifestací. Souhrn a doporučení Sledovat situaci radit se s infekcionisty a epidemiology, občas se poučit sledováním novinek, které zpracovává WHO / SZO. Rozšíření infekce cestovní leteckou sítí může být překvapivě rychlé. Velké letecké společnosti po prvních příhodách s otevřenou TB plic daly zkontrolovat účinnost klimatizace na palubě svých letounů s pevným křídlem. Pokud lze vzít za berou minci jejich zprávy, je atmosféra na palubě křídlatého letounu typu airbusu daleko čistší než atmosféra ve velkých nákupně/relaxačních centrech.
Vybavit se pro příjem / první vyšetření a ošetření pacientů s biologickým nebo kontaminujícím chemickým agens ochrannými pomůckami pro zdravotníky a naučit je včas s nimi za klidových podmínek spolehlivě a účinně zacházet. Světové zkušenosti, jak se lidé včetně zdravotníků, chovají k neznámému riziku, které by je mohlo vážně ohrozit, uvádějí, že pouze 15 % členů dosud stabilního kooperativního týmu pokračuje v práci i se suspektními pacienty. Přesvědčivá informace a to i o riziku včetně zajištění ochranného vybavení zvyšují procento spolupracovníků nejméně na dvojnásobek. Přes všechna opatření lze očekávat úbytek zdravotníků pro obtíže, onemocnění, strach. S výpadky je třeba ve směnách počítat, provoz nižšího významu je třeba významně omezit. Posluchači lékařství mohou být vyzváni k medicínské spolupráci, nelze je však zařadit ze zákona nebo místně vydaným rozkazem. Profylaktické očkování, užití antidot je řízeno centrálně, je nutné dohlížet na možnost jejich dlouhodobého zneužívání. Mohou vyvolat totiž nežádoucí účinky analogii tzv. nemoci ze Zálivu. Evakuační plán je dalším článkem v komplexním traumaplánu. Pozitivním příkladem, jak lze rychle a kvalifikovaně evakuovat pacienty a to i z lůžek intenzivní péče a v těžkém stavu, se prokázal po zemětřesení v Northridge v Kalifornii. Evakuovalo mnoho nemocnic do klidnější zóny se zachovaným přívodem vody a se zdroji energie první velká nemocnice včetně ICU se přemístila úspěšně od okamžiku zemětřesení do dvou hodin. Poslední nemocnice, rovněž staticky nevyhovující, měla odklad a evakuovala až druhotně do 72 hodin. V čem byl poučný úspěch? Personál nezměnil své běžné aktivity, styl práce s vozíky, s prádlem, s léky: Nezdravotnické složky přebíraly pacienty, prádlo, léky, dokumentaci. Přijímající nemocnice, často mnoho desítek mil daleko, vyčleňovaly lůžka, odpovídající daným pacientům, krizový štáb hlásil rodinám, kam je kdo převážen. Modelem byla vlastně kombinace evakuačního plánu a traumaplánu jen s pokračující péčí a nikoli s akutním inzultem. Evakuace tzv. v malém rozsahu se řeším mezi odděleními, budovami, v témže městě a v téže nemocnici podle určení krizového štábu. Má být dohodnuta smluvně již předem, protože přebírá i starost o ambulantní pacienty, o kontrolní vyšetření, operační programy atd. Dohled nad pacienty, nad identifikací dětí, nad osobními věcmi a cennostmi, nad dokumentací zajišťují nejen zdravotníci oddělení, ale i personál urgentního příjmu, vozíkové služby, který přestal přijímat pacienty, primárně již odkloněné jinam. Pomoc z nezasažené oblasti je vždy přínosná, je však nutné vyloučit účelově se hlásící osoby, které chtějí zvýšené možnosti odcizení čehokoli ihned využít. Obtížnější je evakuace pracovišť, která sice nejsou obsazena pacienty, ale kde jsou nesnadno transportovatelné krevní a plasmatické rezervy, těžké bloky komplexních laboratorních přístrojů, lahve se stlačenými plyny apod. Souhrn a doporučení Evakuace se ve větším měřítku v klinické praxi nezkouší. V Praze byla při záplavách z rozvodněné Vltavy evakuace organizována natolik kvalitně, že hodnotící švédská odborná skupina byla překvapena. Jako důvody uvedla mj., že všichni rozuměli českým instrukcím, že obyvatelstvo zasažených čtvrtí a ulic bylo poměrně homogenní a disciplinované, že léků byl dostatek, že personál nastoupil i na provizorní pracoviště v nezdravotnických budovách. Česká republika předstihla v pozitivním zhodnocení Německo, postižené ve stejné době záplavami z rozlitého Labe. Nitronemocniční evakuace má mít určené rezervní prostory pro pacienty, zformulovány úkoly pro vozíkovou službu, pro dohled na pacienty z lůžek resuscitačně/intenzivní péče.
Pro pracoviště bez pacientů - centrální laboratoře, krevní banka - jsou pro evakuaci určeny osoby, stěhující nejvýznamnější vybavení, zajišťující hořlaviny. Při evakuaci malého rozsahu vždy hrají velmi významnou roli psychologové na místě, uklidňující a ujišťující pacienty, jejich návštěvy atd. Všechny složky mají být součástí komplexního dokumentu, který stále ze setrvačnosti nazýváme krátkým slovem traumaplán. V některých jeho momentech jsme v nemocnicích na jeho začátku. Je rozumné hledět na zkušenosti v ostatních zemích a věnovat se jeho průběžnému doplňování, jeho modifikacím v piktogramech pro cizince atd. a nespoléhat se jen, že kromě výjimečně většího počtu poraněných se nám ostatní mimořádné události vyhnou. jarmila.drabkova@fnmotol.cz