Úhrada ambulantní a centrové péče v roce 2018 Ing. Robert Sýkora, MHA Market Access Director CEEMERIT, KYOWA KIRIN Pharma s.r.o.
Obsah sdělení Změny v Úhradové vyhlášce 2018 Individuální úhrada Centrová péče S Ambulantní péče Změny v Seznamu zdravotních výkonů
Změny v Úhradové vyhlášce 2018
Deklarované cíle ze strany MZ ČR Podpořit kvalitní a dostupnou péči u poskytovatelů akutní lůžkové péče a u poskytovatelů následné a dlouhodobé lůžkové péče Umožnit navýšení platů a mezd pracovníků ve zdravotnictví u poskytovatelů lůžkové péče podle novely nařízení vlády č. 564/2006 Sb., o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách a správě Umožnit vyrovnané hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění Zdroj: MZ ČR. 2017
Deklarované cíle ze strany MZ ČR Umožnit poskytovatelům zdravotních služeb růst odpovídající finančním možnostem systému Pokračovat v narovnávání systému úhrad pokračovat ve sbližování individuální základní sazby u poskytovatelů akutní lůžkové péče a paušálních sazeb za jeden den hospitalizace u poskytovatelů následné péče a dlouhodobé lůžkové péče Prosazovat takové úhradové mechanismy, které motivují zdravotní pojišťovny k efektivnímu vynakládání finančních prostředků a poskytovatelů zdravotních služeb k zvyšování efektivity v poskytování hrazených služeb Zdroj: MZ ČR. 2017
Změny, které ovlivní bilanci poskytovatelů Navýšení prostředků na platy zdravotníků u poskytovatelů lůžkové péče navýšení paušální úhrady, což umožňuje 10% růst tarifních platů navýšení paušální úhrady 11,2 14,2% u lůžkové péče: vyšší nárůst u menších nemocnic vyšší podíl osobní složky na celkových výdajích navýšení úhrady o 12,4% u nemocničních ambulancí
Dohody z dohodovacího řízení Dohody bylo dosaženo pouze v 2 segmentech: o Ambulantní gynekologové o Zubní lékařství Dohoda parciální: o Radiodiagnostika Zdroj: MZ ČR, 2017
Individuální úhrada
Individuální kontrakty Balíčky jsou zcela na domluvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou Oproti Úhradové vyhlášce pro rok 2017 není stanovena minimální úhrada pro případy, kdy nedojde k dohodě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou Úhradová vyhláška pouze stanovuje preferované oblasti, kde je možné se dohodnout oblasti se od roku 2016 nemění, 2017
Individuální kontrakty Nově transplantace srdce, jater a plic spadají do úhrady vyčleněné z úhrady formou případového paušálu Péče v rámci individuálních kontraktů nespadá do úhrady formou případového paušálu, 2017
Individuální kontrakty - oblasti Implantace defibrilátoru Implantace či výměna kardiostimulátoru PTCA s potahovanými/nepotahovanými stenty Transplantace srdce, jater, kostní dřeně, ledvin, výkony na čočce, velké výkony na kloubech DK, TEP kyčle/kolene Popáleniny (jen u center vysoce specializované péče) Infekční pacienti Implantace sfinkteru v rámci baze 1105 Zavedení endobronchiální chlopně v rámci baze 0403 Zavedení ECMO, centrální kanylace Složitá či rekonstrukční artroskopie
Centrová péče S
Centrové léky principy 2018 HIV/AIDS, herediatární angioedém a respirační syncytiální virus maximální úhrada na jedno podání dle úhrady uznané zdravotní pojišťovnou v roce 2016 Další onemocnění maximální úhrada stanovena pro všechny nemoci dohromady vyjmenováno 14 oblastí (+ ostatní) stejně jako v roce 2017 lze vyšší náklady v jedné skupině kompenzovat nižšími náklady v skupině jiné
Centrové léky - oblasti
Maximální úhrada centrových léků Maximální úhrada roku 2018 je dána procentuální navýšením úhrady v roce 2016 dle indexu navýšení
Index navýšení
Ambulantní péče 2018
Ambulantní péče v nemocnicích Hodnota bodu a výše úhrady dle přílohy 2 8 vyhlášky, nepoužijí se regulační omezení uvedené v daných přílohách, dále dle 8 a 14 (stomatologie, pohotovost) Maximální úhrada: stejně jako v roce 2017 možnost přesunu produkce z lůžkové péče do ambulantní péče stropem úhrady je maximum z úhrada 2016 ambulantní paušál obdoba případového paušálu úhrada za komplement + úhrada za ambulance (dělená produkce)
Ambulantní složka úhrady
Ambulantní složka úhrady
Ambulantní složka úhrady Vyčleněno, hrazeno výkonově: Psychiatrie: hodnota bodu 1,05 Kč (odb. 305-306, 308-309) Urgentní příjem: hodnota bodu 1 Kč (výkon 09566) Mamografický a novorozenecký screening, screening děložního hrdla: hodnota bodu 1,03 Kč Lékařská pohotovostní služba, zubní pohotovost: hodnota bodu 1 Kč Léky na hemofilii (příloha č. 12) hrazeny dle vykázané jednotkové ceny, maximálně ve výši jednotkové ceny 2017
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Hodnota bodu ve vybraných segmentech: o Psychoterapie v denním stacionáři, klinická psychologie, dětská psychologie: 1,08 Kč o Hemodialýza: 0,91 Kč o Ortoptista, zrakový terapeut, adiktolog: 1 Kč o Radioterapie: 0,68 Kč o Protonová terapie: 1 Kč o Implantace nitrooční čočky, fakoemulzifikace : 0,68 Kč o Kolonoskopie v rámci kolorektálního screeningu: 1,08 Kč o Novorozenecký screening: 1 Kč
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) V ostatních segmentech: hodnota bodu 1,03 Kč Limitní strop poskytovatele nastaven na průměrné úhradě v roce 2016 násobené počtem unikátních pojištěnců v roce 2018 a indexem navýšení 1,018 (v roce 2017 index 1,035) Možnost navýšení úhrady za mimořádně nákladné pojištěnce Maximální výše úhrady: 1,018 x POPzpoZ x PUROo + 1,018 x max [PUROo x POPzpoMh; (UHRMh UHRMr)] Počet základních unikátních pojištěnců, jejichž úhrada nepřekročí 5násobek průměrné úhrady 2016 Průměrná úhrada za výkony vč. ZULP a ZUM na 1 unikátního pojištěnce Počet mimořádně nákladných unikátních pojištěnců Rozdíl úhrady za mimořádně nákladné pojištěnce 2018 a 2016
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Bonifikace za každou položku na e-receptu: 1,70 Kč pouze za léčivé přípravky plně/částečně hrazené Dvoufotonová denzitometrie: hodnota bodu 1 Kč Unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon 09513 (telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem) se nezahrnují Regulace se nepoužije v případě ošetření méně než 100 pojištěnců
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Regulace o Snížená úhrada za výkony při nárůstu nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho unikátního pojištěnce při překročení hranice 102% průměrné úhrady referenčního období 2016 o Regulační srážka za překročení limitu na preskripci léčivých přípravků 2,5% z překročení x počet unikátních pacientů 2016 za každé započaté 0,5% překročení limitu na preskripci, maximálně do výše 40% z překročení
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Regulace o Regulace se nepoužije u poskytovatelů psychiatrické péče o Regulace na ZULP a ZUM se nepoužijí, pokud u dané pojišťovny tyto náklady nepřekročí 100% referenčního období o Regulace na léky, ZP a vyžádanou péči se nepoužijí, pokud nepřekročí zdravotně pojistní plán dané pojišťovny o Prostředky schválené revizním lékařem se do regulace nezahrnují
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Základní kapitační sazba dle rozsahu ordinačních hodin: o VPL 54 Kč alespoň 30 hodin týdně během 5 pracovních dnů, alespoň 1x do 18 hodin, alespoň 2 dny v týdnu možnost objednání 50 Kč alespoň 25 hodin týdně během 5 pracovních dnů, alespoň 1x do 18 hodin 48 Kč ostatní o PLDD 54 Kč alespoň 30 hodin týdně během 5 pracovních dnů, alespoň 1 x do 18 hodin, alespoň 2 dny v týdnu možnost objednání 50 Kč ostatní o Navýšení kapitační platby o 0,50 Kč, pokud lékař provede preventivní prohlídky alespoň u 30 % registrovaných pojištěnců ve věku 40 80 let
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) V místech s omezenou dostupností péče, kde bylo minimálně jednou neúspěšně vyhlášeno výběrové řízení ze strany zdravotních pojišťoven o Možnost navýšení celkové výše úhrady o 30% Dorovnání kapitace: o u VPL nebo PLDD s nízkým počtem pojištěnců (méně než 70% republikového průměru) o Dorovnání až do výše 90% průměrné kapitace, stejně také u výkonů Bonifikace ze e-recept: 1,70 Kč za každou položku
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Úhrada za službu lékařské pohotovosti o Alespoň 10 služeb v rámci lékařské pohotovosti za rok o Zvýšení roční úhrady o K x 35 000 Kč o kde K koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném kraji, kde je poskytována lékařská pohotovostní služba
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Regulace VPL o Sankce za překročení celostátní průměrné úhrady a zároveň vlastní průměrné úhrady za rok 2017 o Snížení o 2,5 % x počet překročených pojištěnců za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady o Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky na léčivé přípravky, u kterých lékař vyloučil možnost nahrazení Limit pro celostátní průměrnou úhradu Limit pro vlastní úhradu 2017 Maximální sankce z překročené částky Léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na recept 120% 100% 25% Pomůcky pro inkontinenci 110% 100% 50% Vyžádaná péče 120% 100% 30% Vyžádaná fyzioterapie 120% 100% 30%
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Regulace PLDD o Sankce za překročení celostátní průměrné úhrady o Snížení o 2,5 % x počet překročených pojištěnců za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady Limit pro celostátní průměrnou úhradu Maximální sankce z překročené částky Léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na recept 120% 25% Pomůcky pro inkontinenci 120% 25% Vyžádaná péče 120% 25% Vyžádaná fyzioterapie 120% 25%
Kompenzace regulačních poplatků ( 16 až 19) Kompenzace regulačních poplatků v ambulantní péči o 30 Kč, maximálně do výše úhrady v roce 2014 o Nezapočítává se do maximální úhrady za hrazené služby Kompenzace za regulační poplatky u receptů o 13 Kč, maximálně do výše úhrady v roce 2014 Odběr orgánu od zemřelého: 10 000 Kč Nemocniční lékárenství: hodnota bodu 1 Kč
Seznam zdravotních výkonů
Seznam zdravotních výkonů Vyhláška obsahuje zejména technické úpravy a zařazení nových zdravotních výkonů Rozsah změn: o zařazení 46 nových výkonů o vyřazení 2 výkonů o doplnění či změna znění u 60 stávajících výkonů o zařazení výkonů ve veřejném zájmu souvisejících s rozvojem medicínských oborů o robotická chirurgie o ambulantní chirurgie o diabetologie o praktické lékařství Zdroj: Vyhláška, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, 2017
Děkuji za pozornost