Dopady úhradového systému na nemocniční péči a výhledy do budoucna. Ing. Robert Sýkora Governmental Affairs Director, GlaxoSmithKline

Transkript

1 Dopady úhradového systému na nemocniční péči a výhledy do budoucna Ing. Robert Sýkora Governmental Affairs Director, GlaxoSmithKline

2 Co se dnes dozvíte Princip úhrady péče případovým paušálem - DRG Úhrada akutní zdravotní péče popis mechanismů úhrady v oblastech stanovených vyhláškou DRG kontrakty - výhody a omezení Rozvoj DRG a hlavní faktory

3 Dopady úhradového mechanismu na strukturu poskytované zdravotní péče Zkušenosti uplynulých let Mezi zvoleným systémem úhrad a strukturou poskytované péče je jasný vztah Jednotliví účastníci poskytovatelé zdravotní péče i pojišťovny optimalizují svoje chování v rámci daného mechanismu Výkonová úhrada přeléčení ( overtreatment ) Každý další výkon přináší zisk Paušální úhrada podléčení ( undertreatment ) Každý další výkon je čistá ztráta

4 Dopady úhradového mechanismu na strukturu poskytované zdravotní péče Příklad reakce na způsob úhrady v České republice

5 Vývoj úhrad v letech kontrakty kontrakty DRG DRG Globální paušál Globální paušál Mimo DRG

6 Princip úhrady péče případovým paušálem - DRG

7 Případový paušál platba za DRG Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je hospitalizační případ od přijetí po ukončení hospitalizace Údaje klíčové pro správné zařazení případu Diagnozy hlavní a vedlejší Výkony Pohlaví, věk, stav při propuštění Novorozenci porodní váha Případy jsou zařazeny do stejné DRG skupiny na základě: Klinické podobnosti závažnost onemocnění, léčba Ekonomické podobnosti podobné léky, materiál, délka hospitalizace

8 Případový paušál platba za DRG Od pilotních projektů VZP (kolem roku 2000) se v ČR používá IR DRG 1.2. Vlastník licence - 3M - MZČR na základě smlouvy drží na 20 let licenční práva Institucí, která DRG technicky spravuje - Národní referenční centrum (NRC) Sdružení právnických osob Účast - všechny ZP, asociace poskytovatelů; MZ v představenstvu Pravidelně reviduje klasifikaci, vydává definiční manuál a grouper

9 Případový paušál platba za DRG DRG systém je komplex materiálů zahrnující: Definiční manuál a Grouper Číselník relativních vah Metodické materiály a číselníky definující pojmy, s kterými DRG pracuje: Metodika sestavení případu hospitalizace Číselník DRG markerů Užití DRG markerů v systému IR-DRG Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG Metodika přiřazení Relativní váhy k případu hospitalizace popř. další dokumenty

10 Úhrada akutní zdravotní péče popis mechanismů úhrady v oblastech stanovených vyhláškou

11 Úhrada akutní zdravotní péče rozdělení oblastí Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady 10-15% Úhrada formou případového paušálu 75-80% Úhrada péče vyčleněné z případového paušálu 10-15% Ambulantní složka úhrady Regulační omezení

12 1. Individuální kontrakty Oblast péče: Totální endoprotézy Implantace defibrilátoru, kardistimulátoru, výměna kardiostimulátoru Jednodenní chirurgie: Uvolnění karpálního tunelu Operace na oční čočce Laparoskopická cholecystektomie Laparoskopické vnější kýly Operace varixů Artroskopie Kyretáž, konizace

13 1. Individuální kontrakty Forma úhrady: Individuální kontrakt forma není stanovena vyhláškou V praxi 2010 u VZP (TEP) Stanovení maximální ceny materiálu ZUM Práce hrazena výkonově stanoven strop U některých zdravotních pojišťoven balíčkové kontrakty Možno hradit také formou DRG Umožňuje inovativní kontrakty ze strany dodavatele Risk-sharing Volume/price

14 1. Individuální kontrakty centrové léky Výše úhrad... na jednoho unikátního pojištěnce, kterému byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v hodnoceném období, se stanoví ve výši 98% průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám. Celková úhrada vztažená k jednotlivé diagnóze se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce stanovené podle věty první a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci dané diagnózy v hodnoceném období. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110% počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.

15 Oblast péče: 2. Úhrada formou případového paušálu - DRG Stanovena výpočtem DRG skupin v příloze č. 10 V principu všechna péče, mimo oblast pro individuální kontrakty a péče vyjmutá mimo DRG Princip úhrady: Úhrada = Casemix * základní sazba

16 Stanovení maximálního objemu péče v roce 2012 PUdrg 2012 = CM red * ZS 2012 Výklad: Maximální výše CM red je 105% CM alfa2012 uznání CM pojišťovnou je vždy podmíněno počtem případů, který nesmí být nižší o více než 2 procentní body Pokud je počet případů nižší o více než 2 procentní body dochází k adekvátnímu krácení CM a to i tehdy, když je CM v roce 2012 nižší než v roce 2010

17 Sbližování ZS v roce 2012 PUdrg 2012 = CM red * ZS 2012 ZS 2012 = [IZS 2010 * (1- Kp) + (ZS ref * Kp)] * Kn Kp přibližovací koeficient 0,25, platí tedy ZS 2012 = IZS * 75% + ZS ref * 25% IZS individuální ZS daného ZZ = za to konkrétní nemocnice léčila v roce 2010 ZS ref referenční (celostátní) základní sazba, stanovená MZ = za to léčí průměrná nemocnice v ČR

18 Sbližování ZS v roce 2012 ZS = IZS * 75% + Zs ref * 25% Zs ref = ,- Kč Nemocnice A IZS ZS nema = * 75% * 25% = ,- Kč Nemocnice B IZS ZS nemb = * 75% * 25% = ,- Kč Záměrem koncepce je pokračovat ve sbližování ZS tak, aby během následujících 3 4 let došlo k jejich sjednocení

19 Efekt sbližování základních sazeb v DRG v roce 2012 PUdrg 2012 = CM red * ZS 2012 ZS 2012 = [IZS 2010 * (1- Kp) + (ZS ref * Kp)] * Kn Zs ref - základní referenční sazba ,- Kč Kn koeficient navýšení ZS 1,07

20 Úhrada péče vyčleněné z případového paušálu Jedná se o skupiny, které jsou málo početné, nehomogenní; snaha vyčlenit kompaktní oblasti, omezit manipulace: Transplantace Kochleární implantáty Poruchy krvetvorby, lymfomy, leukémie Psychiatrická onemocnění Alergie a otravy Popáleniny HIV

21 Úhrada péče vyčleněné z případového paušálu Úhrada je výkonově dle Seznamu zdravotních výkonů Úhrada = počet bodů * hodnota bodu + ZUM + ZULP + LP Hodnota bodu = ICB ref * 1,07 ICB ref = U ref /B ref Limit maximální úhrady: LIM PU betadrg2012 = [(V betadrg2010 * ICB ref ) + ZUM betadrg ZULP betadrg LP betadrg KP betadrg2010 ] * 1,07

22 Úhrada péče vyčleněné z případového paušálu Pro úhrada zdravotní péče nad vypočtený limit (LIM PU betadrg2012 ) se stanoví hodnota bodu ve výši (ICB ref * 1,07) * 0,5 a výše úhrady za ZUM, ZULP, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle 17 odst. 7 zákona a za ostatní zdravotní péči hrazenou (ZUM betadrg ZULP betadrg LP betadrg KP betadrg2012 ] * 0,5 Tvrdý strop nastaven na úrovni MAX PU betadrg2012 = LIM PU betadrg2012 * 1,03

23 Ambulantní složka úhrady Úhrada dle stejných pravidel jako pro soukromé ambulantní specialisty Zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, zdravotní péče 603 a 604, podle seznamu výkonů Výsledná úhrada za ambulantní péči se stanoví ve výši UV amb2012 = U amb2010 * 0,98

24 Regulační omezení opatření proti účelovému kódování Cílené šetření Vyhledání konkrétních případů V případě zařazení do skupiny s vyšším RV dojde ke snížení úhrady takto: (CM původní CM revidovaný ) * ZS 2012 * 3 Náhodné šetření ((CM původní CM revidovaný )/ (CM původní )) * Σ CM baze * ZS 2012 * 0,8

25 Vypuštění kompenzací za mimořádně nákladné pojištěnce Definice zohlednění MNP v roce 2011: Zdravotní pojišťovna zohlední změnu objemu péče poskytnuté v hodnoceném období ve srovnání s referenčním obdobím Mimořádně nákladnou zdravotní péči se rozumí zdravotní péče jejíž objem přesáhne částku Kč Jedná se o veškerou péči vykázanou jedním poskytovatelem na daného pojištěnce za rok Vypuštěním zdravotnická zařízení nepřijdou o minulé úhrady za MNP, pouze už se nebude zohledňovat změna objemu (tedy přeplatky a nedoplatky)

26 Příležitosti a rizika plynoucí ze změn úhradových mechanismech A. Možnost individuálních kontraktů B. DRG jako dominantní úhradový mechanismus Pohled zdravotní pojišťovny x poskytovatele Příležitosti x rizika

27 Globální paušál 2011 Individuální kontrakty 2012 Zdravotní pojišťovny Příležitost: Odsmlouvání marginálních poskytovatelů Výměna cena/objem Lepší kontrola nákladů Zavedení inovativních kontraktů do praxe Riziko/limit Nutnost analyzovat potřeby zdravotních služeb kmene Nutnost vytvářet, implementovat a vyhodnocovat nové typy kontraktů

28 Globální paušál 2011 Individuální kontrakty 2012 Zdravotnická zařízení Příležitost: Navýšení objemu při realizaci úspor z rozsahu Vyšší efektivita produkce Nabídka lepších produktů pro pacienty (balíčky odpovídající potřebám a zdravotnímu stavu) Riziko/limit Tlak na používání levnějších materiálů ze strany plátce V případě špatného kontraktu přílišné omezení produkce Nutnost aktivně vyjednávat kontrakt, vlastní návrhy

29 Globální paušál 2011 DRG 2012 Zdravotní pojišťovny zejména revize upcodingu (cena stanovena vyhláškou a historickou cenou produkce, rizikem pro zdravotní pojišťovny je objem) Zdravotnická zařízení: Za případ ve skupině stejná úhrada motivace ke sledování nákladů na případ Kompenzace delší hospitalizace a vyšších materiálových nákladů, avšak až při výrazném překročení a částečně Cíl délka pobytu pod ALOS (průměrná délka pobytu), materiály pod AMAT (průměrné materiálové náklady)

30 Globální paušál 2011 DRG 2012 Zdravotní pojišťovny Příležitost: Lepší informace o produkci poskytovatelů Možnost srovnání nákladovosti v jednotlivých skupinách Impulz k identifikaci méně efektivních poskytovatelů Riziko/limit Upcoding nutnost výrazně změnit revizní systém Přesun nákladů Zkracování hospitalizací tlak na kvalitu

31 Globální paušál 2011 DRG 2012 Zdravotnická zařízení Příležitost: Vysoká motivace ke sledování vlastních nákladů v případových skupinách V případě zvýšení efektivity produkce příležitost k vyššímu zisku prostředky pro mzdy Riziko/limit Nehomogenita případů v DRG skupině, zejména mezi-nemocniční variabilita Sbližování ZS riziko pro poskytovatele s vysokou IZS Neúměrný tlak na cenu materiálu

32 DRG kontrakt výhody a omezení

33 Obvykle důsledky zavedení DRG do úhrad akutní lůžkové péče + Zlepšení sledování produkce zdravotnického zařízení + Vytvoření infrastruktury kódování + Vytváření analytických nástrojů pro sledování nákladnosti případů, rozpad na jednotlivé oblasti péče a nákladová střediska + Vymezení kompetencí nemocnice x ambulance ± Dopad na výsledky péče ± Dopad na efektivitu

34 Obvykle důsledky zavedení DRG do úhrad akutní lůžkové péče Účelové kódování, podvody v práci s klasifikací Zkrácení délky hospitalizace (s možnými negativními důsledky na kvalitu) Navýšení počtu re-hospitalizací opětovné přijetí do zdravotnického zařízení v důsledku stejného onemocnění nebo jeho komplikace Přesun nákladů do ambulantní oblasti

35 První reakce na zavedení DRG v roce 2012 Poskytovatelé i pojišťovny začínají brát vážně DRG Změny v informačních systémech Školení revizních lékařů Vyhláška pro rok 2012 nedovoluje přilišné navýšení produkce pozornost na zvýšení efektivity V důsledku změn v přiřazení RV k případu náklady na materiál (ZUM, ZULP) jsou vnímány samostatně, odděleně od nákladů na pobyt

36 Rozvoj DRG a hlavní faktory

37 Hlavní faktory k rozvoji DRG Definovat úlohu Seznamu výkonů k čemu body neslouží a k čemu Seznam výkonů slouží, jak dál s jeho vývojem Legislativní ukotvení DRG Opatření proti zneužívání systému důvody k hospitalizaci, překlady pacientů, upcoding... Včasná příprava výstupů

38 DRG jako úhradový mechanismus sám o sobě neřeší problémy s produkční či alokační efektivitou, ale může stimulovat k vytváření kvalitních analytických nástrojů a zejména k systematické kultivaci kontraktů mezi pojišťovnou a poskytovateli.

39 Něco na závěr Doporučené čtení: Vyhláška č. 425/2011 ze dne 15. prosince 2011 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních opatření objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012

40 Děkuji za pozornost