ZÁKLADNÍ ŠKOLA A MATEŘSKÁ ŠKOLA STEHELČEVES, okres Kladno Řánkova 87, 273 42 Stehelčeves, www.skolastehelceves.cz ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ Registrační číslo: Otisk podacího razítka: Pořadové číslo žádosti: 1. ÚDAJE O ŽADATELI (ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI, ÚČASTNÍKOVI ŘÍZENÍ) Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: Místo trvalého pobytu žadatele: Adresa pro doručování Email pro doručování Telefonický kontakt žadatele: ÚDAJE O DALŠÍM ÚČASTNÍKOVI ŘÍZENÍ (DRUHÝ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE) Jméno a příjmení: Místo trvalého pobytu: Email pro doručování Telefonický kontakt: 2. ÚDAJE O ŠKOLE A ŘEDITELCE ŠKOLY Jméno a příjmení ředitelky: Mgr. Šárka Holečková Škola: Základní škola a Mateřská škola Stehelčeves, okres Kladno Řánkova 87, 273 42 Stehelčeves
3. ÚDAJE O DÍTĚTI Datum a místo narození dítěte: Rodné číslo dítěte: Státní občanství: Místo trvalého pobytu dítěte: Dětský lékař (jméno a příjmení, adresa, telefonický kontakt) Zdravotní pojišťovna (název, kód): 4. DALŠÍ ÚDAJE ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ K PŘEDŠKOLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ Žádám o přijetí výše uvedeného dítěte k docházce do mateřské školy při Základní škole a Mateřské škole Stehelčeves, okres Kladno pracoviště (uveďte jen v případě, že máte zájem pouze o docházku na pracoviště MŠ Stehelčeves nebo MŠ Dřetovice, jinak ponechte prázdné) od (uveďte datum požadovaného zahájení vzdělávání, zpravidla k začátku školního roku). INFORMOVANÉ SDĚLENÍ (INFORMACE PŘEDANÉ PŘI PŘIJETÍ ŽÁDOSTI) Jako zákonný zástupce dítěte jsem obdržel srozumitelné a písemné poučení v následujících oblastech: o přiděleném registračním čísle o možnosti nahlížet do spisu a vyjádřit se k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním dle 36 zákona 500/2004 Sb., správního řádu o výši úplaty za vzdělávání a výši stravného k 1. 9. příslušného školního roku o způsobu dokládání zdravotní způsobilosti dítěte o způsobu zajištění dopravy dítěte na pracoviště Dřetovice Přílohy: 1. Dohoda o docházce dítěte do mateřské školy 2. Přihláška ke školnímu stravování 3. Posudek lékaře o zdravotní způsobilosti a očkování dítěte (na platném tiskopisu školy) 2
DOHODA O DOCHÁZCE DÍTĚTE DO MATEŘSKÉ ŠKOLY (PŘÍLOHA Č. 1) Mgr. Šárka Holečková, ředitelka Základní školy a Mateřské školy Stehelčeves, okres Kladno a zákonný zástupce dítěte (jméno a příjmení): se dohodli dle 1a vyhlášky 14/2005 Sb. o předškolním vzdělávání o této docházce dítěte do mateřské školy: PŘEDMĚT DOHODY Dohoda upravuje rozsah docházky dítěte do mateřské školy. Změna dohody je možná pouze písemně, formou dodatku k Dohodě o docházce dítěte do mateřské školy. Datum narození dítěte: ROZSAH DOHODY 1 a) BEZ OMEZENÍ: Docházka do mateřské školy byla dohodnuta jako neomezená, tj. docházka dítěte je možná po celou provozní dobu pracoviště mateřské školy. b) OMEZENÁ DOCHÁZKA: Docházka do mateřské školy byla dohodnuta jako omezená, tj v přesném rozsahu stanoveném touto dohodou a přiloženým rozpisem. (Tento způsob docházky zpravidla využívají zákonní zástupci na rodičovské dovolené, v domácnosti nebo ti, kdo chtějí nabídnout nevyužitou část provozní doby pro jiné dítě.) Den v týdnu Lichý týden (uveďte čas od - do) Sudý týden (uveďte čas od - do) PONDĚLÍ ÚTERÝ STŘEDA ČTVRTEK PÁTEK DOBA PLATNOSTI DOHODY 1 Dohoda se uzavírá a) na dobu neurčitou, tj. po celou dobu docházky dítěte do mateřské školy b) na dobu určitou, tj. od do Návrh předložen dne Schváleno dne (podpis ředitelky školy) 1 Nehodící se škrtněte 3
PŘÍLOHA Č. 2 K ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE KE STRAVOVÁNÍ Žádám o přihlášení níže uvedeného dítě ke stravování ve školní jídelně Základní školy a Mateřské školy Stehelčeves, okres Kladno. Začátek stravování je určen platným Rozhodnutím dítěte o přijetí k předškolnímu vzdělávání vydaným ředitelkou školy a rozsah stravování je dán rozsahem platné Dohody o docházce do mateřské školy. Datum narození dítěte: ÚDAJE O PLÁTCI STRAVNÉHO Jméno a příjmení zákonného zástupce (plátce): Trvalý pobyt plátce: Telefonický kontakt: Email pro doručování informací: Číslo bankovního účtu, ze kterého bude hrazeno stravné: Inkaso z účtu ode dne: Potvrzuji správnost údajů a zavazuji se, že budu hradit stravné dle podmínek daných Školním řádem uvedené školy a ve výši stanovené platným Rozhodnutím ředitele školy. Dále se zavazuji oznámit vedoucí školní jídelny každou změnu výše uvedených údajů. ZAHÁJENÍ STRAVOVÁNÍ (vyplňuje vedoucí školní jídelny) Stravování bylo zahájeno dne _ (podpis vedoucí školní jídelny) 4
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte ke vzdělávání a k účasti na zotavovací akci (škole v přírodě) 1. Identifikační údaje Evidenční číslo posudku: Název, adresa a IČO poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek: Jméno a příjmení posuzovaného dítěte Datum narození Adresa místa trvalého pobytu 2. Účel vydání posudku 41 písm. a) zákona 373/2011 Sb. - zdravotní způsobilost ke vzdělávání a v průběhu vzdělávání pro potřeby škol a školských zařízení, k tělesné výchově a sportu, včetně plavání a k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci 3. Posudkový závěr Posuzovaná činnost škola v přírodě, zotavovací akce plavecká výuka tělesná výchova a sport docházka do mateřské školy Dítě je zdravotně způsobilé. Je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením). Uveďte omezení podmiňující danou činnost: Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. *) Nehodící se škrtněte. Potvrzení o tom, že posuzované dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) 4. Poučení Proti zdravotní způsobilosti v bodě 3 tohoto posudku lze podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. 5. Oprávněná osoba Jméno a příjmení: Vztah k posuzovanému dítěti: Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne (datum, podpis): Datum vydání posudku Podpis a jmenovka lékaře Razítko poskytovatele zdravotních služeb Posudek o zdravotní způsobilosti je v souladu se zákony: 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví ( 9) a 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Obsahuje údaje dle Vyhlášky č.106/2001 Sb. Pojmem dítě je rozuměno dítě v MŠ i žák v ZŠ.