VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Specifika ošetřovatelské péče o pacientku po operaci prsu Bakalářská práce Autor: Michaela Jurnečková Vedoucí práce: Mgr. Jana Vácová Jihlava 2018

ABSTRAKT Tato bakalářská práce se zabývá specifickými potřebami pacientek po operaci prsu. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí. V první, v současném stavu problematiky jsou popisovány různé druhy onemocnění prsu, podrobněji zaměřené na karcinom prsu a jeho léčbu. Ve druhé, výzkumné části jsou prezentovány výsledy kvalitativního výzkumu, týkající se přístupu všeobecných sester v předoperačním a pooperačním období, informovanosti o výkonu, informovanosti o komplikacích a zásahu do života po operaci. Zaměřuje se také na dopady a omezení, které do života přinesla operace prsu, a zjištění spokojenosti pacientek před a po operaci. Klíčová slova: Karcinom, mastektomie, operace, pacientka, prso, ABSTRACT This bachelor thesis deals with specific needs of patients after breast surgery. The thesis consists of two parts. Firstly, various types of breast diseases are described considering the context of the current state of issue while specifically focusing on breast cancer and its treatment. Secondaly, the research part presents the results of qualitative research on general nurses approach in a pre-operative and post-operative periods, awareness of performance, and on awareness of complications and intervention in postoperative life. The thesis focuses on the impacts and limitations of breast surgery and on the satisfaction of patients before and after surgery. Keywords: Carcinoma, mastectomy, surgery, patient, breast,

Poděkování Ráda bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Janě Vácové za odborné vedení, za vlídné a vstřícné jednání, za podporu a podnětné rady, které mi věnovala při vedení této bakalářské práce. Rovněž děkuji všem respondentkám za spolupráci při vyplnění dotazníků.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 20.4.2018... Podpis

Obsah ÚVOD...9 1 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY... 10 1.1 Anatomie... 10 1.2 Historie vzniku onkologie a mastektomie... 10 1.3 Nemoci prsu... 11 1.3.1 Vrozené vady prsu a benigní onemocnění... 11 1.3.2 Benigní nádory... 12 1.4 Karcinom prsu... 12 1.4.1 Příčiny vzniku karcinomu... 13 1.4.2 Prevence... 14 1.4.3 Klinický obraz... 15 1.4.4 Diagnostika... 15 1.5 Léčba... 17 1.5.1 Sentinelová uzlina... 18 1.5.2 Operační léčba... 18 1.6 Přidružené metody onkologické léčby... 20 1.6.1 Chemoterapie... 20 1.6.2 Radioterapie... 21 1.6.3 Hormonální léčba... 21 1.6.4 Biologická léčba... 22 1.7 Nežádoucí účinky operační léčby... 22 1.7.1 Serom... 22 1.7.2 Hematom... 23 1.7.3 Infekce... 23 1.7.4 Lymfedém... 24 1.7.5 Postmastektomický bolestivý syndrom... 24

1.8 Nežádoucí účinky přidružené onkologické léčby... 24 1.8.1 Nežádoucí účinky radioterapie a chemoterapie... 25 1.8.2 Nežádoucí účinky hormonální a biologické léčby... 25 1.9 Specifika ošetřovatelské péče... 26 1.9.1 Předoperační, operační a pooperační péče... 26 1.9.2 Péče o operační ránu a invazivní vstupy... 27 1.9.3 Rehabilitace... 28 1.9.4 Psychická podpora a návrat do společnosti... 29 1.10 Rekonstrukce prsu... 29 2 VÝZKUMNÁ ČÁST... 31 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky... 31 2.1.1 Cíl práce... 31 2.1.2 Výzkumné otázky... 31 2.2 Metodika výzkumu... 32 2.3 Charakteristika vzorku respondentů... 32 2.4 Průběh výzkumu... 32 2.5 Zpracování získaných dat... 33 2.6 Výsledky výzkumu... 33 2.6.1 Přístup a chování všeobecných sester před operací... 33 2.6.2 Přístup a chování všeobecných sester po operaci... 34 2.6.3 Chování ošetřujícího týmu, sdělování informací, odpovídání na dotazy. 35 2.6.4 Informace o operačním výkonu a ztrátě prsu... 35 2.6.5 Informace o pooperačních komplikacích... 36 2.6.6 Rehabilitace po operaci... 37 2.6.7 Využití služby psychologa... 38 2.6.8 Omezení v zaměstnání... 38 2.6.9 Fyzické obtíže při každodenních činnostech... 39

2.6.10 Reakce rodiny na stav po mastektomii... 40 2.6.11 Vyrovnání se se ztrátou prsu... 41 2.6.12 Používání epitézy... 42 2.7 Interpretace výsledků rozhovorů s respondentkami... 44 2.8 Diskuse... 49 2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 54 ZÁVĚR... 55 Seznam použité literatury... 56 Seznam použitých zkratek... 60 Seznam tabulek... 61 Seznam příloh... 61

ÚVOD Prsa jsou pro každou ženu velice důležitou částí těla. Ženy si zakládají na svém vzhledu a řeší i velikost a tvar svého poprsí. Jakýkoliv zásah do změny vzhledu prsou může být pro ženu těžkou životní situací a současně zásahem ho běžného života. Odstranění prsu nebo pouze částečné odstranění prsu je v dnešní době stále více aktuální. Velká část žen se neobává pouze samotného onemocnění a operace, která je čeká, ale konečného výsledku, jak prso bude po operaci vypadat a také jak bude na tuto velkou životní změnu reagovat okolí. Rekonstrukce prsu je pro ženu důležitá, jedná se totiž o navrácení sebevědomí a jistoty v životě ženy. Období po rekonstrukci je pro pacientku velice náročné, musí dodržovat všechna léčebná opatření, omezovat se, ale stejně toto riziko většina pacientek podstoupí hlavně z důvodu navrácení ženskosti a dosažení fyzické, ale hlavně i psychické pohody v životě. Téma bakalářské práce jsem si vybrala z důvodu, že karcinom prsu je onemocnění, které se objevuje čím dál častěji a v budoucnu tomu nebude jinak. V roce 2014 bylo diagnostikováno více než 7 000 nových případů karcinomu prsu a téměř 1 900 žen na toto onemocnění zemřelo (Svod, 2017). I v mém okolí se objevují ženy, jež si tímto onemocněním prošly, a to byl další důvod, abych se touto problematikou více zabývala a dokázala pochopit, jaké omezení ženám do života dané onemocnění přineslo. Zaměřila jsem se na množství informací, jež pacientky před a po operaci obdrží, zda jsou dobře informovány o komplikacích, které mohou nastat. Klíčovou roli v tomto případě hraje i ošetřující personál, který zároveň musí být velkou psychickou oporou pro ženy. V první části jsem se zabývala anatomií prsu a nemocemi prsu, jako jsou vrozené vady, benigní onemocnění a benigní nádory. Podrobněji jsem se zaměřila na karcinom prsu, příčiny jeho vzniku, jak můžeme předcházet vzniku karcinomu, jaké jsou příznaky onemocnění a jaká je jejich diagnostika. Rozebrala jsem postup od operační léčby až po přidružené metody onkologického léčení a jejich komplikace. Dále jsem se zabývala specifickými potřebami a v závěru jsem zmínila rekonstrukční výkony. Ve druhé, výzkumné části, jsem prováděla dotazníkové šetření s šesti ženami, které podstoupily mastektomii. Zaměřovala jsem na spokojenost s přístupem všeobecných sester během operace, na množství informací sdělených o onemocnění i léčbě a na dopady, které ženy po mastektomii zaznamenaly. 9

1 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY 1.1 Anatomie Prs je párový orgán, který se skládá z dvorce (areola mammae), bradavky (mammila) a mlékovodů (ductus lactiferi). Je uložený před velkým prsním a pilovitým hrudním svalem. Objem nekojícího prsu většinou představuje tuková a vazivová tkáň. V pubertě dochází k větvení laloků, rychlému růstu a zvětšování objemu. V době těhotenství je prs převážně složen ze žláznaté tkáně a pojivová tkáň tvoří jen malou část. Po dokončení kojení žláznatá část zaniká a dochází ke zmenšení prsu a opět převažuje pojivová tkáň. Po menopauze dochází ke snížení počtu laloků a tkáň je nahrazena tukem. Prs se dělí na čtyři kvadranty horní zevní, dolní zevní, horní vnitřní a dolní vnitřní. Mléčná žláza (glandula mammae) je největší kožní žlázou v lidském těle, největší růst nastává u dívek v době puberty, u chlapců růst nepokračuje a žláza zakrní. Dobře vyvinutá žláza má asi 15 20 laloků, které se dělí na lalůčky a ty na sekreční váčky, které jsou schopny produkovat mléko (Merkunová, 2008). Mléčná žláza má velice dobré krevní zásobení, zejména zásobení mízní lymfatické. Tok mízy mízními cévami je přerušen mízními uzlinami (Abrahámová, 2009; Dražan, 2006). Dle TNM (primární tumor, regionální lymfatické uzliny, vzdálené metastázy) klasifikace jsou pro nás důležité uzliny axilární, infraklavikulární, supraklavikulární a parasternální (Janíková, 2013). 1.2 Historie vzniku onkologie a mastektomie Nádory lidstvo velice dobře zná již od pravěku. Důkazy jsou uchovány v archeologických nálezech, jako jsou mumie a také egyptské papyrusy. Léčení nádorů se zřejmě provádí od 19. století, kdy se o léčbu začali zajímat patologové, vnitřní lékaři a gynekologové. Léčba se prováděla nejdříve chirurgicky, po objevení rentgenového záření se léčba posunula zaseo krok dál. Spolek českých doktorů byl založen v roce 1862. V Brně byl založen Dům útěchy v roce 1928, jehož úkolem bylo starat se o nevyléčitelné pacienty s onkologickou chorobou. Tato budova byla přestavěna na dnešní Masarykův onkologický ústav. Po roce 1990 se objevila spousta zájmů o propagování onkologické prevence a zlepšení kvality (Dienstbier, 2009). 10

První prováděné mastektomie se datují do roku 1882, kdy je začal provádět Wiliam S. Halsted. V této době se odstraňovalo celé prso, podpažní uzliny a pektorální svaly. Později se zjistilo, že odstranění svalů a uzlin nepřineslo žádné výhody, takže se začal odstraňovat pouze celý prs a podpažní uzliny. Tento způsob se v některých případech provádí dodnes. Od roku 1950 se objevovaly odborné práce o úspěšné léčbě malých nádorů pouze pomocí odstranění jen části prsu. Začala se také velmi dobře uplatňovat radioterapie (Coufal, 2011). 1.3 Nemoci prsu Zatímco mužská prsa zůstávají během života klidná a stejná, tak prsa ženská prochází mnoha strukturálními a funkčními změnami, které jsou ovlivněny většinou hormonálně. Vše začíná v pubertě. Změny jsou velice výrazné během každé menstruace, během těhotenství, kojení a vše je zakončeno menopauzou. Během těchto změn může prso prodělat mnoho dysfunkcí, malformací a různých onemocnění. Onemocnění prsu a jeho léčení je v dnešní době do velké míry propojeno mezi různými odborníky, jako je chirurg, onkolog, patolog, radioterapeut, endokrinolog, gynekolog nebo psycholog (Dražan, 2006). 1.3.1 Vrozené vady prsu a benigní onemocnění Mezi vrozené vady prsu patří: chybějící prsní bradavka atelie, přítomnost více prsních bradavek polytelie, chybění celé mléčné žlázy jednostranně nebo i oboustranně amastie, nadpočet mléčných žláz polymastie (Ferko a kol., 2015). Do benigních onemocnění řadíme fibrocystickou chorobu, která se může vyskytovat až u 90 % žen. Dochází k narůstání vaziva, k jizvení a sklerotizaci. Toto onemocnění může být doprovázeno tvorbou malých i větších cyst. V pokročilém stádiu může mít fibrocystická choroba výrazný palpační nález a může připomínat onkologické onemocnění. V dnešní době se již nepovažuje za riziko vzniku karcinomu prsu. Toto onemocnění může být doprovázeno tvorbou malých i větších cyst. Cysty se mohou vyskytovat buď s jinými nezhoubnými změnami, nebo se mohou vyskytnout i samostatně. Je to nejčastější změna tkáně prsu. Vzniknou spojením lobulárních lalůčků, ale jejich epitelová struktura zůstává zachována. Většinou spontánně ustupují (Coufal, 2011). 11

Sklerotizující adenóza je nejčastější adenózou, která může mammograficky připomínat karcinom, ale riziko vzniku nezvyšuje (Dražan, 2006). Může docházet ke změně struktury mléčné žlázy, někdy vznikají až tvrdé, suspektní uzly (Coufal, 2011). Velmi často se můžou vyskytovat i záněty prsní žlázy. Akutní forma zánětu prsní žlázy se nejčastěji objevuje v období šestinedělí, projevuje se klasickými známkami nespecifického zánětu (Ferko a kol., 2016). Nejčastějším důvodem vzniku zánětu jsou drobné trhliny v okolí bradavky (Janíková, 2013). Akutní forma může přejít i do chronické formy, kdy se může jednat o píštěle, nebo abscesy (Ferko a kol., 2016). 1.3.2 Benigní nádory Intraduktální papilom je epiteliální nádor, který se projevuje krvavou sekrecí z bradavky a může mít až maligní zvrat. Tato sekrece je indikována k cytologickému vyšetření a duktografii. U mladších žen se léčí odstraněním části vývodu a u starších úplným odstraněním. Riziko malignizovat se u papilomu uvádí okolo 3 %. Fibroadenom postihuje glandulární i stromální složku tkáně. Řadí se mezi nejčastější léze prsu u žen. Pokud se u ženy do 30 let věku objeví hmatná rezistence velikosti 1 až 2 cm, nejčastěji se jedná o fibroadenom. Klinicky se charakterizuje ostrým ohraničením a pohyblivostí. Na ultrazvuku má typickou struktura, takže ve většině případů se nemusí provádět punkční biopsie. Pokud se objeví nový fibroadenom u žen po 40. roce života, je indikována biopsie a pravidelné sledování, pokud dochází k dalšímu růstu, dochází k chirurgickému řešení. Fibroadenomy mají autoregulaci růstu, ale téměř v polovině případů, nejčastěji u mladých žen pod 20 let, dochází k úplnému vymizení především v průběhu prvního těhotenství. Některé karcinomy ale přeci jenom mohou fibroadenom připomínat, v případě pochybností dochází k jehlové biopsii (Strnad, 2014). 1.4 Karcinom prsu Zhoubný nádor vzniká rychlým, nekontrolovatelným růstem buněk, které se šíří do okolního prostřední, šíří se do cévního a mízního oběhu a metastazují do okolních orgánů a tkání. Vše začíná porušením genů, které bývá spuštěno většinou více faktory, ale i v některých případech se může jednat o spuštění spontánní (Dienstbier, 2009). V případě karcinomu prsu se rozdělují nádory podle typu, z jaké tkáně vycházejí. Velice často se můžeme potkat s duktálními nádory, které vycházejí z epitelových buněk 12

mlékovodu, a lobulárními, které vycházejí také z epitelových buněk, ale přesněji z mléčných lalůčků. Podle zasáhnutí tkáně dělíme karcinomy na invazivní, které metastazují, a neinvazivní, jež se odborně označují in situ. Nejhorší prognózu má invazivní duktální karcinom, který je ale také nejčastější (Janíková, 2013). Karcinom můžeme také rozdělit do pěti stádií od 0 do 5. Stádium 0 je karcinom in situ, který ještě nepronikl do okolních tkání. V první fází je karcinom do velikosti 2 cm a zatím se nerozšířil do lymfatických uzlin. V druhé fázi se popisuje karcinom nad 2 cm s šířením do uzlin. Velikost nad 5 cm a šíření do lymfatických uzlin je stádium 3 a poslední stádium se vyznačuje metastazováním do okolních orgánů, kostí, uzlin, jater nebo mozku (Chun, 2017). Karcinom prsu patří k nejčastějším zhoubným onemocněním v ženské populaci v České republice i ve světě. Velmi vysoký výskyt nádoru je nejčastěji ve vyspělých zemích západní Evropy a severní Ameriky. Incidence se také zvyšuje s věkem, kdy největší nárůst je udáván po 50. roce života pacientky (Abrahámová, 2009). 1.4.1 Příčiny vzniku karcinomu Příčiny rakoviny prsu nejsou jasně známé jako u většiny zhoubných nádorů. Jedná se o kombinaci příčin dispozičních, které nemůžeme ovlivnit, a příčin, které můžeme ovlivnit způsobem vlastního života (Janíková, 2013). Zásadním ukazatelem je genetický faktor v souvislosti s mutací genu BRCA1, který se nachází na chromozómu 17, a gen BRCA2 na chromozómu 13. BRCA jsou tumor supresorové geny, které při mutaci způsobují nádory prsu a vaječníků. U nosičů s tímto genem je spojené riziko rakoviny prsu a vaječníků (Altaner, 2008). Velký smysl má hledisko věku, tedy věk pacientky, menarche, menstruace, menopauza, porody, potraty atd. Dvojnásobné riziko mají ženy s menarche před 12. rokem a zahájením menopauzy po 55. roce života. To stejné platí při prvním porodu po 30. roce života (Janíková, 2013). Mezi další faktory, které mohou ovlivnit vznik nádoru, patří tělesná výška, krevní tlak nebo benigní onemocnění prsu (Abrahámová, 2009). Dvojnásobné riziko pro karcinom je vypozorováno u žen, které byly v dětském věku pod vyšším vlivem ionizujícího záření. Vliv může mít i opakované mamografické vyšetření, proto by se toto vyšetření mělo indikovat velmi obezřetně (Vorlíček a kol., 2012). 13

Faktor, který klientka může ve velké míře ovlivnit, je zdravý životní styl. Konzumace alkoholu u žen ve větší míře zvyšuje riziko vzniku karcinomu až o 1,5 %. U žen, které vypijí denně jednu skleničku, je riziko minimální. To stejné platí také u kouření, které zvyšuje riziko všech různých zhoubných onemocnění (Abrahámová, 2009). Mezi další zcela zásadní rizikový faktor patří stravovací návyky. Strava by měla být pestrá, s vysokým podílem ovoce a zeleniny, celozrnného pečiva, luštěnin, rýže, obilovin v kombinaci s popíjením velkého množství vody. V kombinaci se zdravou stravou je důležitá fyzická aktivita, která by měla být intenzivní minimálně 3x týdně, čímž dojde i ke snížení tělesného tuku v těle, který také ve velké míře zvyšuje riziko vzniku karcinomu. Užívání hormonální antikoncepce má také mírný vliv na vznik karcinomu prsu (Janíková, 2013). 1.4.2 Prevence Primární prevence u karcinomu prsu se zaměřuje hlavně na zdravý životní styl, pestrou stravu, vyhýbání se kouření a alkoholu, protože karcinom prsu patří z velké části k ovlivnitelným (Janíková, 2013). Sekundární a také nejjednodušší metodou prevence je samovyšetření prsu. Žena by si měla vyšetřovat prsa každý měsíc, a to asi týden po menstruaci. Ženy, které pravidelně a důkladně provádějí samovyšetření, mohou objevit i malé nepatrné změny na prsou. Samovyšetření se provádí krouživými pohyby, nejlépe po koupeli, kdy je kůže měkká (Janíková, 2013). Všímat by si žena měla i různých symetrií a nepravidelností na prsou. Důležité je si všímat barvy kůže, vtažení nebo tzv. pomerančové kůže. U prsních bradavek je důležité sledovat tvar, možnou sekreci, jako například krvavou, hnisavou nebo zkalenou (Nejedlá, 2015). Avšak samovyšetření prsu je podle nejnovějších výzkumů neefektivní, nesnižuje úmrtnost, ale spíše zvyšuje množství mamografických, ultrazvukových vyšetření a biopsii. Při změně na prsu, kterou si pacientka objeví, se spíše zvyšuje stres z možného vzniku karcinomu (Šašková, 2016). Obrovský význam má skríningový program, který je plně hrazen zdravotní pojišťovnou pro klientky po 45. roce života ve dvouletém intervalu. Jedná se o mamografické vyšetření, které může diagnostikovat karcinom v době, kdy je velmi malý a pohmatově by nemohl být zjištěný. Dalším cílem skríningu je snížení mortality a snížení rozsahu onemocnění (Abrahámová, 2009). 14

Terciální prevence se snaží zachytit včas navrácení onemocnění, čehož můžeme docílit pravidelnými lékařskými kontrolami. Doporučují se pravidelné kontroly po skončení léčby v 3měsíčních intervalech po dobu 1 3 let, v 6měsíčních intervalech po dobu 4 6 let po ukončení léčení a v dalších letech provádět kontrolu 1x ročně (Janíková, 2013; Vojtová, Kočová, 2012). 1.4.3 Klinický obraz Vzhledem k vysoké úrovni mamografického skríningu je většina karcinomů zachycena včas, tedy v době, kdy ještě nedochází ke klinickým příznakům. Avšak velice často se objevují také karcinomy s přítomnými příznaky, mezi které patří v největší míře hmatná bulka v prsu, jež způsobuje vtahování kůže a většinou ženu dovede k lékaři. Nádor se zpravidla jeví jako mnohem větší, než ve skutečnosti je. Nádory v bazálních částech nemusejí být hmatné ani při velkých rozměrech. Naopak, jako hmatný nádor se může jevit uzlová struktura normální žlázy. Velice častá je bolest paže nebo samotného prsu, která je nespecifická a většinou není způsobena karcinomem. Tato bolest se doporučuje ověřit zobrazovacím vyšetřením. Bolest je také nejčastěji impulzem, který pacientku dovede k lékaři. Vytékání sekrece z bradavky, která je nejčastěji krvavá, není úplně jasným typickým příznakem, ale v některých případech může být příznakem jediným, například intraduktálních lézí. Dochází ke změně tvaru a velikosti prsu, nejčastěji viditelné u nádoru v místě výstřihu, kde je prsní žláza nejčastěji plochá. S postupným narůstáním velikosti nádoru dochází k asymetrii, nebo k výrazné změně tvaru prsu. Změna tvaru může mít za příčinu i přitahování okolních tkání ke karcinomu. Vtažení kůže bývá výraznější v dolních kvadrantech prsu, kde je kůže slabší a méně pružná. Kožní edém, jenž se označuje jako pomerančová kůže, je původním příznakem inflamatorního karcinomu, ale příčinou může být i porucha lymfatické drenáže z důvodu běžného karcinomu. Zvětšení a tuhé axilární uzliny jsou již pozdní příznak metastatického šíření (Coufal, 2011). 1.4.4 Diagnostika Před začátkem léčby je nutná velmi pečlivá diagnostika, která se liší podle rozsahu onemocnění. Diagnostika začíná pečlivou anamnézou, kdy jsou zjištěny všechny subjektivní potíže ženy, jako je bulka, bolest nebo asymetrie prsou. Důležitá je rodinná 15

anamnéza, u které zjišťujeme výskyt nádorů u příbuzných žen v přímé linii (Špinar, 2008). Klinické vyšetření je prováděno pohledem, s pažemi podél těla, upaženými a vzpaženými, protože některé změny jsou patrné při jiné poloze paží (Coufal, 2011). Všímáme si změn ve tvaru prsů, vtažení kůže, barvy, zarudnutí, otoku nebo pomerančové kůže. Následuje vyšetření pohmatem, které provádí lékař velmi obdobně jako žena při samovyšetření prsu. Doktor provádí vyšetření krouživými pohyby postupně podél celého prsa. Nevyšetřují se pouze prsa, ale i nadklíčkové a podpažní uzliny. Za normálních okolností tyto uzliny nemůžeme téměř vůbec nahmatat. V nadkličku se objevují hmatné uzliny až u horších forem karcinomu prsu (Špinar, 2008). Nejvýznamnější zobrazovací metodou je mamografie, což je rentgenologické vyšetření prsní žlázy, které dokáže odhalit i malé nádory, kdy ještě nejsou jasné pohmatem. Aby se docílilo co nejlepšího výsledku mamografie, je důležité co nejpřesněji prs zmáčknout mezi stolek a plexisklovou desku. I mamografické vyšetření s sebou nese vedlejší účinky, jako jsou přehřátí a zarudnutí prsu, ale tyto vedlejší účinky jsou velmi málo časté. Mamografie je nejpoužívanější metodou, ale ve většině případů ji doplňuje i vyšetření ultrasonografické, které je vhodné k vyšetření například uzlin, jež se na mamografu nedokáže vyšetřit. Je využíváno společně s biopsií, dokáže přesně vyhledat nezhoubné a zhoubné změny v tkáních. Toto vyšetření je prvotní pro mladší ženy. Zobrazovací metody bývají doplněny i vyšetřením magnetickou rezonancí, duktografií nebo počítačovou tomografií (Coufal, 2011). Všechna tato vyšetření bývají někdy doplněna také o biopsii, kdy se vzorek odebírá pod ultrazvukovou kontrolou. Aspirace tenkou jehlou je odběr malého množství vzorku do injekční stříkačky. Vyšetřuje se cytologicky, ale toto vyšetření se dnes využívá jen v málo případech. Více využívaná je tkáňová punkční biopsie, tzv. cure cut biopsie. Odebírá se váleček tkáně pomocí speciální jehly v množství 3 10 vzorků (Coufal, 2011). Před provedením biopsie je důležité vyšetřit prso mamografií, sonografií a vyšetřit také nepostižené prso s lymfatickými uzlinami. Po biopsii má pacientka zavedený drén na maximálně dva dny (Schumpelick, 2013). Pro vyhodnocení stádia karcinomu se využívá klasické rentgenové vyšetření hrudníku, scintigrafie skeletu, ultrazvukové vyšetření břicha kvůli možným metastázám v játrech, žlučníku nebo žlučových cestách (Abrahámová, 2009). 16

Všechna vyšetření jsou doplněna o vyšetření krve. Vyšetřuje se: krevní obraz, sedimentace, Na, K, Cl, Ca, P, Fe, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, AP, LD a další. Krevní odběr je doplněn o zjišťování tumorových markerů Ca 15 3 a CEA (Vorlíček a kol., 2012). Po zhodnocení celé diagnostiky se přistupuje ke zhodnocení rozsahu onemocnění. Ke klasifikaci se používá mezinárodní klasifikace TNM (Coufal, 2011). Stanovení kategorie T-tumor se určí pomocí palpačního, mamografického nebo ultrazvukového vyšetření. Někdy jsou i tato vyšetření nedostačující, proto se doporučuje biopsie, která určí přesný výsledek. Skutečný rozsah je někdy známý až po operaci, nebo vyšetření patologem. Rozsah postižení uzlin tzv. kategorie N-nodus se určuje pomocí palpačního vyšetření a ultrasonografie. Přesný počet zasažených uzlin je důležitá informace pro patologa, který určí, kolik místa přesně je v určité části uzlin zasaženo. Kategorie M-popisuje vzdálené metastázy (Vorlíček a kol., 2012). 1.5 Léčba Při prokázaném nádorovém bujení patolog určuje typ nádoru a jeho schopnosti metastázovat. Zjišťuje se, jak je onemocnění rozsáhlé, to se vyznačuje pojmem staging. Po tomto určení zkušený onkolog s týmem chirurgů, patologů nebo rentgenologů určuje léčbu pacientky. Pokud má léčba více možností, onkolog vysvětlí výhody a nevýhody, aby se pacientka mohla rozhodnout, jakým způsobem chce léčbu směřovat (Abrahámová, 2009). V dnešní době se uplatňuje léčba metodou lokálně-regionální, která zahrnuje chirurgickou a radioterapeutickou léčbu, nebo celková metoda, jež zahrnuje chemoterapii, hormonální léčbu a biologickou léčbu. Operační zákrok většinou vede k odstranění všech postihnutých tkání. Operace se doplňuje metodami léčby, které se uplatňují buď jako pomocné, jež označujeme jako adjuvantní léčba, nebo metody, které jsou aplikovány před operací, aby se nádor zmenšil, a tím zlepšil podmínky pro operaci, tzv. neoadjuventní léčba (Coufal, 2011). Adjuventní léčba je používána u pacientek, které jsou po operaci a ozařováním se u nich snižuje riziko přítomných nádorových ložisek (Abrahámová, 2011). 17

1.5.1 Sentinelová uzlina V předoperačním období se provádí nástřik sentinelové uzliny, která se histologicky vyšetří. Pokud se potvrdí, že spádová uzlina není zasažena, může se předpokládat, že i ostatní uzliny nebudou zasaženy. Pokud se prokáže zasažení sentinelové uzliny, přistupuje se k úplnému odstranění podpažních uzlin (Janíková, 2013). Sentinelová uzlina se zobrazuje pomocí barviva, které je aplikováno krátce před operací, podle instrukcí lékaře nukleární medicíny, jenž popíše směr odtoku lymfy. Většinou se jedná o odtok do axily (Coufal, 2011). Po aplikaci radiofarmaka se sentinelová uzlina zobrazí asi do hodiny. Je velice vysoká pravděpodobnost, že se uzlina zobrazí, avšak v některých případech se nezobrazí žádná, nebo rovnou několik, ale tyto případy jsou velice vzácné. Po zobrazení uzliny si lékař na kožním povrchu zobrazí místo v axile, které je nejblíže sentinelové uzlině. Chirurg provede odstranění sentinelové uzliny, jež následně posílá na vyšetření k prokázání šíření metastáz. Výsledek rozhoduje o dalším postupu, zda se bude provádět axilární disekce, nebo nikoliv (Malán, 2016). 1.5.2 Operační léčba Chirurgická léčba se rozděluje podle zásahu výkonu na dvě skupiny. Radikální chirurgická léčba, která zahrnuje mastektomie, a operace zachovávající prs, jež odstraňují pouze nádor, bez postižení vzhledu prsu. Lumpektomie je odstranění tumoru jen s minimem zdravé tkáně (Dražan, 2006), ale provádí se nejčastěji jen u benigních nádorů nebo prekanceróz (Abrahámová, 2009). Segmentektomie se provádí v rámci celého segmentu laloku a je doplněno odstraněním dostatečného množství zdravé tkáně (Janíková, 2013). Parciální mastektomie neboli kvadrantektomie je excize jednoho prsního kvadrantu, společně s kůží nad a pod velkým prsním svalem pod odstraňovanou žlázou. Tato metoda je spojena s odstraněním axilárních uzlin a adjuvantní radioterapií (Janíková, 2013). Několik studií potvrdilo, že parciální mastektomie vykazuje téměř stejné výsledky přežití jako totální mastektomie. Tento způsob léčby se může použít pouze v případě, že se v prsu objevuje jen jeden tumor nebo více tumorů, ale shromážděných v blízkosti sebe. Při léčbě nesmí být nádor v místě, který je překážkou pro podání radioterapie. V takovém případě by se muselo přistoupit k totální mastektomii. Pokud je prováděna 18

parciální mastektomie, měla by být přesně určena poloha tumoru, rozměry, podoba a hloubka uložení (Coufal, 2011). Totální mastektomie je odstranění celé prsní žlázy s tukem a většinou i s fascií. Tuto léčebnou metodu zvolíme, pokud tumor nejde odstranit parciální mastektomií, když pacientka odmítá radioterapii a jestliže si pacientka tento výkon sama přeje. Indikací k provedení totální mastektomie bývá několik tumorů vzdálených v delší vzdálenosti od sebe, pokud se jedná o malé prso s velkým nádorem, jestliže je stále přítomný tumor po parciální mastektomii apod. Nevýhodou pro pacientku bývá těžká psychická zátěž ze ztráty prsu, velká jizva nebo bolest. Mezi výhody můžeme zahrnout nízkou pravděpodobnost navrácení tumoru, pacientka může být psychicky vyrovnána, že se zbavila postižené části svého těla, a tím dojde také ke snížení stresu, který by mohl být příčinou navrácení onemocnění (Coufal, 2011). Podle zachování kožního krytu dělíme mastektomie na různé typy. Klasická mastektomie odstraňuje velké množství kůže, aby byla možnost ránu přímočaře sešít. Tato metoda je primární volbou u žen, které neplánují rekonstrukci prsu. Opakem klasické mastektomie je kůže šetřící mastektomie, která se využívá u žen, jež mají v plánu pozdější mammární rekonstrukci. Dalšími druhy jsou subkutánní mastektomie nebo areolu šetřící mastektomie (Coufal, 2011). Klasická mastektomie se provádí vleže s upaženou paží. Důležité je si zakreslit kraniální kožní řez, podle kterého se později provádí řez s tvorbou laloku. Řez by měl skončit mezi přední a zadní axilární řasou, nikdy by řez neměl zasahovat až k ramenu nebo paži. Operatér odstraňuje okraje prsní žlázy, elektrokauterem se zbavuje žlázy i s fascií od velkého prsního svalu. Poté si společně s asistentem odměří vhodnou polohu kaudálního řezu. Tato část je velice důležitá, protože kdyby byla kůže sešitá hodně natěsno, tak by se po pozdějším sešití tvořily kožní záhyby. Postupuje se vytvořením kaudálního kožního laloku a samotnou ablací prsu. Operace končí zástavou krvácení hlavně ze svalů, použije se drenážní systém, nejčastěji dva Redonovy drény, a provede se sutura rány (Coufal, 2011). Kůže šetřící mastektomie se snaží zachovat co největší množství kůže, aby pozdější rekonstrukce měla co nejlepší výsledek. Nevýhodou pro operatéra tedy bývá dlouhá doba operace, která je způsobena špatným operačním přístupem, a tím se zvyšuje riziko komplikací nebo nedokonale provedené odstranění tumoru. V tomto případě je důležitá 19

domluva s plastickým chirurgem, který bude později provádět rekonstrukci prsu. Subkutánní mastektomie zachovává celou plochu kůže i s bradavkou a dvorcem. Výkon je velice náročný na přesnost a velice jemnou operační techniku (Coufal, 2011). Tento výkon se neprovádí u pacientek s karcinomem prsu, ale jako zátěž onkologicky nemocných rodinných příslušníků s genem BRCA1 a 2. Snižuje vysoké riziko vzniku karcinomu (Pavlišta, 2008). 1.6 Přidružené metody onkologické léčby U karcinomu prsu bývá chirurgické řešení doplněno velice často předoperační radioterapií z důvodu zmenšení nádoru a docílení lepší operativy a pooperační radioterapií z důvodu odstranění možných nádorových buněk. Stejně jako u radioterapie se používá předoperační chemoterapie s cílem zmenšení obtížně operovaného nádoru a pooperační chemoterapie s cílem zničení mikrometastáz. V dnešní době se čím dál častěji uplatňuje biologická a hormonální léčba (Bezdíčková a kol., 2010). 1.6.1 Chemoterapie Doplňující, ale velice důležitou léčbou je chemoterapie, která spočívá v aplikaci chemických látek s protinádorovým účinkem, tzv. cytostatik. V dnešní době existuje kolem čtyřiceti cytostatických látek, které jsou prokazatelně účinné v léčbě karcinomu prsu. Adjuventní terapie u karcinomu prsu trvá většinou 4 6 měsíců a zajišťuje úspěšnou pooperační léčbu (Janíková, 2013). V případě neoadjuventní chemoterapie se podávají cytostatika před operací asi v 6 8 cyklech, kdy tato chemoterapie obsahuje antracyklin a taxan a provádí se kvůli zmenšení nádoru a také se záměrem zasáhnout i vzdálené buňky (Coufal, 2011; Vorlíček a kol., 2012). Při dlouhodobém podávání chemoterapie je velice výhodné zavedení portu s katétrem. Port je malá kovová komůrka zavedená pod kůži pod klíční kostí na straně zdravého prsu a slouží k infuzní terapii. Nejčastěji bývá zaveden do horní duté žíly a blíží se až před pravou předsíň srdce. Vedlejší účinky zavedení jsou zvýšené riziko trombózy, zánět nebo bolest. Velkou výhodou je stálý přístup do krevního řečiště. Doba využití portu může být až 5 let a nezpůsobuje žádné problémy při koupání. Nevýhodou může být riziko ucpání a infekce (Friedrichs a kol., 2017). 20

1.6.2 Radioterapie Využití radiační léčby se používá, pokud se jedná o velmi malý nádor, který je teprve v počátečním stádiu a lze jej operovat zákrokem, který zachovává prso. V tomto případě je velice důležité po operaci prso ozářit, aby se předešlo možnému navrácení tumoru. Druhý případ, kdy se radioterapie velice osvědčila, je u velkých nádorů, které se řeší klasickou mastektomií a předpokládá se, že by nádorové bujení mohlo zůstat v některých tkáních i po ablaci prsu. Karcinom prsu patří do tzv. senzibilních nádorů, které mají citlivost nižší, než mají zdravé tkáně. Aby dávka radioterapie nebyla velkou zátěží pro tělo pacientky, člení se do jednotlivých dávek, jež se označují názvem frakce. Mezi nejčastější způsoby ozařování patří zevní radioterapie, která se odehrává na lineárních urychlovačích, kdy se pacientka nachází od přístroje vzdálena asi jeden metr a při samotném ozařování se jí nic nedotýká a také nic necítí. U karcinomu prsu se ozařuje nejvíce ze dvou směrů, ale může se ozařovat ze čtyř, podle toho, jestli se ozařují i mízní uzliny (Abrahámová, 2009). Invazivní metoda, která se nazývá brachyterapie, připomíná malý operační výkon, ale umožňuje aplikaci velmi vysoké dávky ozáření do místa, kde je tkáň postižena, proto nepoškozuje tkáň zdravou. Tento výkon trvá pár minut a provádí se jednorázově (Abrahámová, 2009). Do tkáně se zavádí katétr. Jeho přesná poloha se kontroluje a na dálku je do něj vpraven zářič na dobu, která je přesně definována. Toto dálkové zařízení se nazývá automatický afterloding (Dientsbier, 2009). 1.6.3 Hormonální léčba Tato léčba se využívá v případě pomalu progredujícího nádoru. V opačném případě u rychle progredujícího onemocnění je vhodné zvolit chemoterapii, která má rychlejší léčebné účinky. Hormonální léčba se dělí na ablativní, kompetitivní a inhibiční hormonální léčbu. Ablativní léčba se vyznačuje odstraněním místa, které produkuje hormon, jenž má povzbuzující účinek na karcinom prsu. Nejčastěji se jedná o blokádu funkce vaječníků. Provádí se tedy ovariektomie, a to chirurgicky, ozářením nebo medikamentózně. Při kompetitivní léčbě se podává lék tamoxifen, který je antiestrogenem, ale má stejné účinky i jako estrogen. Při inhibiční léčbě se využívají blokace tvorby estrogenu v tkáních, nebo nadledvinách, ale pouze u pacientek po menopauze (Abrahámová, 2009). Antihormony se podávají ve formě tablet, injekcí 21

a dávkují se podle reakce rakovinných buněk na hormony, podle stádia onemocnění a menopauzy (Friedrichs a kol., 2017; Coufal, 2011). 1.6.4 Biologická léčba Biologická léčba je podávání látek biologické povahy, které jsou fyziologičtější než chemoterapie. U karcinomu prsu se využívá cílená léčba protilátkami, nejčastěji lékem nazývaný Herceptin. Lék se podává intravenózně a principem léku je zaměření se na extracelulární části receptoru epidermálního růstového faktoru HER2, který hraje důležitou roli v normálním buněčném růstu a ve zdravých tkáních je exprimován v nízkých hladinách. Nežádoucím účinkem je reverzibilní kardiotoxicita, ale jinak je jedním z nejlépe tolerovaných léků biologické léčby. Podávání tohoto léku se využívá v adjuventní i neoadjuventní terapii karcinomu prsu. Nově schválený lék Tyverb se podává perorálně pacientkám s maligním onemocněním, ale přináší více nežádoucích účinků než Herceptin. K nejčastějším nežádoucím účinkům patří průjem a kožní toxicita (Vorlíček a kol., 2012; Coufal, 2011). 1.7 Nežádoucí účinky operační léčby Jako každý zákrok, tak i prsní operace s sebou mohou přinést velké množství raných, nebo pozdních komplikací. Jejich výskyt může být z několika důvodů, například: operace zanechává rozsáhlé resekční plochy, v ránách jsou často drény, které mohou být vstupem infekce, v prsu i axile je množství lymfatických cév, které při operaci nelze identifikovat a dobře ošetřit, v některých případech je operováno místo, které bylo dříve ozářeno, je zde těžší preparace rány, proto se rány špatně hojí a mají sklony k ischemické nekróze (Coufal, 2011). 1.7.1 Serom Nejčastější ranou komplikací je serom, který se vyznačuje nashromážděním tekutiny v operační ráně. Je pravidelně prvním příznakem po mammárních i axilárních operacích. Serom se po několika týdnech vstřebá, ale může se stát, že přetrvává i roky. Rizikem může být tvorba abscesu. V takovém případě se provádí punkce silnější injekční jehlou. V případě dlouhotrvajícího seromu, který přejde až do chronicity, se provádí reoperace opouzdřeného seromu, jenž působí tlakové a bolestivé obtíže, kdy se rozhoduje 22

o jeho exstirpaci. V některých případech lze zvážit perkutánní zavedení venózní flexily a napojení na sběrný sáček. Serom působí pacientce potíže v podobě tlaku v místě operačního zákroku, často s vyklenutím rány. Typicky se tato komplikace vyskytuje u mladších pacientek (Coufal, 2011; Pavlišta, 2008). 1.7.2 Hematom K velice častým komplikacím patří vzniklé hematomy, které jsou způsobeny rozptýleným krvácením. K důvodům vzniku hematomu může přispívat pooperační drenáž a délka jejího zavedení, ale hlavně rozsah a místo operace. Hlavním příznakem je elastické až tuhé vyklenutí operační rány. Po parciální mastektomii se často objevuje asymetrie prsů, kdy operovaný prs bývá výrazně zvětšený než zdravé prso. Tkáně v okolí jsou výrazně prosáklé a promodralé. Tlak způsobený koagulem způsobuje velkou bolest. U výrazného hematomu se odhaduje množství krevní ztráty podle toho, zda zdroj krvácení stále přetrvává, nebo již nekrvácí, a zda je vhodnější ponechat koagula ke spontánnímu vstřebání, nebo je vybavit z rány. Pokud jsou velké hematomy nechány bez evakuace, vzniká velké riziko počínající infekce, vznikají výrazné modřiny, které jsou na velké části podkoží a mohou dosahovat až k úrovni boků. Hematomy se většinou samy vstřebají do tří týdnů. Ke snížení možného vzniku pooperačních hematomů se přikládají po výkonu bandáže na hrudník na 24 hodin (Pavlišta, 2008; Coufal, 2011). 1.7.3 Infekce Okolo pátého pooperačního dne se mohou vyskytnout infekce, které se projevují začervenáním a vytékáním sekretu. Zkalený nebo purulentní sekret se může zadržovat v ráně, vytékat drénem nebo mezi stehy. Dalšími příznaky může, ale nemusí být zvýšená bolestivost a celkové příznaky zánětu. Infekce se objevuje nejpozději pátý pooperační den. Existují i výjimky, kdy se infekce může objevit i po několika měsících až letech po operaci, a to buď na podkladě chronického seromu, nebo vinou snížené obranyschopnosti v okolí pooperační jizvy. Nejčastější původce infekce je Staphylococcus aureus. Aby se předešlo vzniku infekce, provádí se před samotnou operací antibiotiková profylaxe, která riziko vzniku velmi snižuje. Při samotné operaci je důležité se zaměřit na udržování sterilizace, důkladnou antisepsi operačního pole a pravidelné převazy a dezinfekci po operaci. Riziko infekce způsobuje i dlouhodobé zavedení drénu (Coufal, 2011). 23

1.7.4 Lymfedém Velice závažná komplikace, která způsobuje dlouhodobé obtíže a snižuje kvalitu života, je lymfedém. Kvůli správné diagnostice a k určení vhodné léčby se při operaci odebírají axilární uzliny. Při odebrání většího množství uzlin a nešetrností při výkonu je riziko ztíženého odtoku lymfy z končetiny. Otok se může vyskytnout až několik let po operaci bez jakýchkoliv jiných příznaků. Po mastektomii se lymfedém vytvoří asi u 25 % pacientek. Ze začátku je otok měkký, při tlaku zanechává důlky, ale později vlivem městnání v podkoží ztuhne, není vidět žilní kresba, nelze vytvořit kožní řasu, na kůži se mohou objevit malé puchýřky, které po prasknutí vytékají. Léčba je velice obtížná, v současné době se skládá z manuální lymfodrenáže, přístrojové presoterapie, bandážování, dechové gymnastiky. U pacientek po axilární disekci se doporučuje si přeměřovat obvod paže a mít končetinu ve zvýšené poloze co nejčastěji. Důležitá je denní péče o kůži, vyhýbání se dráždivým látkám, štípnutím hmyzem nebo různým poraněním (Janíková, 2009; Jelínková, 2014). 1.7.5 Postmastektomický bolestivý syndrom Mnoho žen, které prodělaly mastektomii částečnou nebo i radikální, je v nebezpečí, že se u nich může rozvinout tento bolestivý syndrom. Objevit se může ihned po operaci, ale i dny, týdny až měsíce po zákroku. Bolest klientky popisují jako stahování, pálení na hrudníku, v okolí jizvy, v podpaží a na zadní části paže. Pacientky pociťují mrtvení a pocit něčeho cizího v okolí jizvy. Na operované straně se často objevuje syndrom zmrzlého ramene, jelikož ženy tuto paži šetří, nehýbají s ní a drží ji v poohnutém postavení přitaženou k hrudní stěně. Příčinou bolesti může být i podkožní zjizvatění pojivové tkáně v oblasti pažního pletence s poškozením nervově-cévního svazku. Tento syndrom bývá velice často spojený s lymfedémem. Prevencí před touto komplikací je rehabilitace, masáže jizvy, cvičení paže, nebo plavání (Abrahámová, 2009). 1.8 Nežádoucí účinky přidružené onkologické léčby Závažnost nežádoucích účinků se liší podle druhu, dávky a kombinací léčby. Záleží také na tom, zda se jedná o léčbu prvotní, nebo již v předchozím období pacient onkologickou léčbou prošel (Abrahámová, 2009). 24

1.8.1 Nežádoucí účinky radioterapie a chemoterapie Radioterapie je dobře snášená, ale přináší s sebou velké množství komplikací, protože není ozařováno pouze postižené místo, ale i zdravé tkáně a orgány, jako je srdce, kůže, kosti, klouby nebo štítná žláza. Reakci na ozáření dělíme podle doby, kdy nastávají, na akutní a chronické. Nejčastější akutní reakcí je zarudnutí ozařované kůže a nejčastěji se objevuje třetí týden od začátku ozařování v místě kožních řas. Pozornost by měla být v případě ozařování levého prsu, protože může dojít k podráždění perikardu, které se projeví bolestí na hrudi, únavou, ale tato komplikace se vyskytuje velmi málo. Pozdní komplikace se vyskytují až po několika měsících po ukončení léčby. Běžným efektem je začervenání kůže a ztuhnutí prsu. V případě ozařování lymfatických uzlin je pravděpodobnost, že dojde ke vzniku lymfatického otoku (Abrahámová, 2009; Coufal, 2011). Při aplikaci cytostatické léčby dochází téměř ve všech případech k nežádoucím účinkům. Chemoterapie nepůsobí pouze na buňky nádorové, ale i na buňky zdravé, hlavně na ty, které se rychle množí, jako například kostní dřeň nebo pohlavní buňky. Téměř ihned po aplikaci cytostatik nastává nauzea a zvracení, spojené někdy s bolestí v místě vpichu, alergickou reakcí, třesavkou nebo zimnicí. Dnešní medicína dokáže nauzeu a zvracení z velké míry potlačit například nitrožilními infuzemi, čípky nebo tabletami již před první aplikací chemoterapie. Při aplikaci chemoterapie využíváme jednorázové injekční stříkačky nebo nejčastěji infuzní roztoky a aplikujeme pomocí kanyly. Po aplikaci se vyskytuje reakce v místě vpichu, je přítomno zarudnutí, otok nebo bolest. Další možností je zavedení portu, protože mírní podráždění žilního systému a je bezpečný. Komplikace, které nastávají po dnech až týdnech, způsobují snížení bílých krvinek (leukopenie), infekce, snížení krevních destiček (trombocytopenie), vypadávání vlasů (alopecie), zánět ústní dutiny (stomatitidu), průjem, zácpu atd. Nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout až po několika měsících, zahrnují snížení počtu červených krvinek (anemie), poškození plic nebo jater. Po několika letech od ukončení léčby se může projevit neplodnost nebo další zhoubná onemocnění (Abrahámová, 2009). 1.8.2 Nežádoucí účinky hormonální a biologické léčby Nežádoucí účinky hormonální léčby závisí na způsobu, jak byl zablokován ženský pohlavní hormon na růst nádoru. V porovnání s chemoterapií nejsou komplikace 25

tak nebezpečné a v žádném případě neohrožují pacientku na životě. V případě vyřazení vaječníků z funkce pociťuje žena stejné pocity jako při nástupu menopauzy, kdy dochází ke ztrátě menstruačního krvácení a s ním i nemožnost otěhotnět, velké návaly horka, nadměrné pocení, změny nálad během dne, ztráta zájmu o sex, deprese, přibírání na váze. Pokud pacientka užívá tamoxifen, mohou se u ní vyskytnout především krvácení ze sliznice těla děložního a záněty žil na nohou, které můžou vést až k tvorbě trombu (Abrahámová, 2009). Stejně jako u hormonální léčby, tak i léčba biologická neohrožuje pacientku na životě, ale může způsobit řadu nežádoucích účinků. Akutním nebezpečím může být alergická reakce na daný lék, která se projevuje vyrážkou na kůži, otokem obličeje, svěděním kůže a dušností. U pacientek s nemocným srdcem nemohou být využity přípravky biologické léčby, z tohoto důvodu se před léčbou i v průběhu provádějí pravidelné vyšetření EKG a ultrazvuk srdce. Další nežádoucí účinky můžou být vysoký krevní tlak, který se zredukuje antihypertenzivy, potíže s hojením ran a krvácením, hlavně ze sliznic, trombembolická nemoc, průjem, nevolnost nebo zvracení (Abrahámová, 2009). 1.9 Specifika ošetřovatelské péče Jako každá operace, tak i operace prsu s sebou nese důležité kroky, které vedou k uzdravení pacientky. Nejedná se pouze o pár hodin, ale o několik dní, týdnů až měsíců, které začínají dlouhodobou předoperační přípravou a mohou končit až pravidelnými lékařskými kontrolami pacientky po uzdravení. 1.9.1 Předoperační, operační a pooperační péče Předoperační péče se u operace prsu nijak moc neliší a běžně se provádí klasická předoperační příprava. Pokud se jedná o operaci po neoadjuventní léčbě, tak se operace provádí do šesti týdnů po skončení chemoterapie. Předoperační příprava zahrnuje vysazení léku Tamoxifen, většinou do tří týdnů před operací, protože zvyšuje riziko trombembolické nemoci. Pacientka se přijímá na oddělení den před plánovanou operací. Již v této fázi je důležitá psychická podpora jak ze strany sestry, tak i ze strany doktora, protože pacientka je pod velkým stresem z onemocnění i z operace, která ji čeká. Sestra seznámí pacientku s oddělením, sepíše ošetřovatelskou anamnézu, operatér ji obeznámí s průběhem operace a možnými komplikacemi a anesteziolog s průběhem 26

anestezie. V den operace se provádí krátkodobá předoperační příprava, která zahrnuje kontrolu operačního pole a holení podpaží na operované straně. Podle zvyklosti oddělení se před operací provádí nástřik sentinelové uzliny, ale může se provádět již přímo na operačním sále v intraoperačním období (Bezdičková, 2010). Pacientka je operována v poloze na zádech se zvednutou horní končetinou na postižené straně. Při samotné mastektomii se může provést i rekonstrukce prsu, tyto dvě operace vykonané v jedné se označují jako primární rekonstrukce. Při vykonání primární rekonstrukce je nejistá prognóza a není možné pokračovat s léčbou chemoterapií a radioterapií, které by mohly špatně působit na pooperační hojení. Sekundární rekonstrukce se provádí až po ukončení cytostatické a radiační léčby (Bezdičkova, 2010). Po operaci je pacientka přeložena podle závažnosti na standardní jednotku, JIP nebo ARO. Po velkých operacích, jako je mastektomie, bývá pacientka důsledně sledována. Personál sleduje celkový stav, vědomí, EKG, saturaci, krevní tlak, operační ránu, množství z Redonova drénu atd. Důležité je si všímat vzniku komplikací, jako je serom, infekce, hematom nebo nekróza. Klientka po operaci popíjí pouze čaj a později se zpátky vrací na standardní stravu. Důležité je sledování bilance tekutin, kožního turgoru a stavu sliznic. Pokud klientka nemá zavedený permanentní močový katétr, je důležité zkontrolovat první močení do 8 hodin, nebo klientku jednorázově vycévkovat. Klientka by se měla vyprázdnit do tří dnů po operaci a vše se pečlivě zaznamená do dokumentace. Pravidelně ošetřující sestra zjišťuje stupeň bolesti podle stupnice VAS (vizuální analogová škála) a podává analgetika rozepsaná podle lékaře (Bezdičková a kol., 2010). 1.9.2 Péče o operační ránu a invazivní vstupy Aby se předešlo komplikacím, je důležitá pravidelná péče o operační ránu, tzn. pravidelné převazy za aseptických podmínek a kontrola množství v Redonově drénu, který se většinou vytahuje po ustoupení sekrece do 30 ml, a to nejčastěji třetí den. Sestra si všímá prosakování, vzhledu rány a okolí, subjektivních pocitů a výskytu bolesti. První převaz po operaci provádí lékař nejčastěji třetí pooperační den, stehy se vytahují 8. 10. den. Rána se fixuje elastickým obinadlem, které sníží bolestivost, mírní otok a pomáhá při rehabilitaci. V souvislosti s operační ránou sledujeme polohu horní 27

končetiny. Součástí pooperačního období je i prevence vzniku nežádoucích účinků léčby, jako je například lymfedém. Jako preventivní opatření se doporučuje rehabilitace, nošení volnějšího oblečení, prevence úrazů, péče o kůži a končetinu (Bezdíčková a kol., 2010; Janíková 2013). Pacientka má zavedený žilní vstup, který je přísně kontraindikován na operované straně. Paže na postižené straně je zcela nevhodná k měření krevního tlaku nebo aplikaci injekcí. V místě žilního vstupu se kontroluje možný vznik infekce. V případě zavedení portu musí sestra používat vždy jehly určené k této aplikaci. Sestra aplikuje infuzní terapii podle ordinace lékaře (Bezdíčková a kol., 2010). 1.9.3 Rehabilitace Pacientka by měla podle svého zdravotního stavu v co nejkratší době být zapojena do běžných činností a rehabilitace, která hraje velmi významnou roli hlavně jako předcházení lymfedému. V krátkém období po operaci by měla být končetina na operované straně v klidu, podkládána polštářem ve zvýšené poloze. Cílem rehabilitace je volný pohyb hrudníku, správné dýchání, volný pohyb končetiny a prevence komplikací. Na operované straně začíná pacientka hýbáním od prstů až k loktu. Cvičení se doporučuje s gumovým míčkem a mělo by se provádět několikrát za den. Později by se končetina neměla zatěžovat a měla by se nosit v šátku asi 14 dní, ale i déle (Janíková, 2013). Při dobrém zotavení existuje mnoho možností rehabilitace. Jednou z nich je fyzioterapie, která pomáhá klientce ke správnému držení těla a pohybu. Pro cílenou léčbu různých částí těla jsou různé postupy, které využívají aktivních i pasivních metod. Jejich volba je individuální, ale vždy by měla být probrána s onkologem. Velmi vhodná rehabilitace je lymfatická drenáž. Tato terapie slouží k odstranění městnání mízy v oblasti rány po léčbě. Po odstranění lymfatických uzlin bývá postižena otokem paže. Terapeut různými hmatovými technikami zlepšuje čerpací schopnost lymfatických cév. Tato terapie zmírňuje bolest, podporuje hojení, uvolňuje napětí. Podle velikosti otoku se tato terapie doporučuje 2 3x týdně. Další možností je osteopatie, která se provádí jemnými pohyby, slouží k diagnostice i terapii. Touto metodou se zlepšují funkce kloubů a svalů, optimalizuje se prokrvení orgánů a v kraniosakrální oblasti se zlepšují rytmy těla. Tato metoda se může využívat při bolesti pocházející ze změněných struktur těla, 28