PROBLEMATIKA POUŽÍVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNOSTIKY V KLINICKÉ PRAXI

Citace článku: Mynaříková E, Žiaková K. The use of the nursing diagnosis in clinical practice. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014;5(3):117-126. PROBLEMATIKA POUŽÍVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNOSTIKY V KLINICKÉ PRAXI Eva Mynaříková 1, Katarína Žiaková 2 1 Úsek ošetřovatelské péče, Fakultní nemocnice Ostrava, Česká republika 2 Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Slovenská Republika Abstrakt Cíl: Na základě analýzy odborné literatury v oblasti ošetřovatelské diagnostiky zjistit chybovost a četnost používaných ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi a faktory ovlivňující přesnost a výskyt ošetřovatelských diagnóz. Metodika: Jako zdroj byly použity databáze (1993-2013); PubMed, ProQuest, Google Scholar. Po použití zařazovacích a vyřazovacích kritérií bylo ke zpracování použito 39 zdrojů; korelačně-prediktivní studie (9), retrospektivní studie s využitím záznamů pacientů (7), průřezové studie (4), systematické přehledy (3), kohortové studie (3), randomizovanou studii (1), longitudinální analýzu (1). Údaje byly získávány také z výukových textů (7), přehledových článků (2) a odborných polemik (2). Výsledky: Při sledování výskytu chybovosti ošetřovatelských diagnóz se často opakují stejné problémy jak ve formulaci, tak i v přesnosti stanovených ošetřovatelských termínů. Nedostatky se vyskytovaly v identifikaci určujících znaků a zejména souvisejících faktorů. Převažovaly diagnózy týkající se dysfunkčních tělesných potřeb a absentovaly diagnózy z oblasti psychosociální a spirituální. Z analýzy literárních zdrojů vyplynulo, že mezi faktory, které ovlivňují přesnost a výskyt ošetřovatelských diagnóz v praxi patří sestry a jejich vzdělání a zkušenosti v ošetřovatelské diagnostice, způsob organizace ošetřovatelské péče, technologie ošetřovatelské dokumentace a institucionální podpora zejména v adekvátním personálním zabezpečení. Závěr: Pro poskytování účinné, efektivní a bezpečné péče je nutné, aby manažeři jednotlivých zdravotnických zařízení zaměřili strategii celostně na systém, to znamená vzájemné propojení jednotlivých částí; lidé, prostředí, proces a technologie. Klíčová slova: ošetřovatelská diagnóza, přesnost, frekvence, vzdělávání, ovlivňující faktory, klinická praxe, Úvod K zajištění efektivní a kvalitní ošetřovatelské péče, je zapotřebí standardizovaných termínů a definic. Standardní ošetřovatelská terminologie umožňuje formulovat ošetřovatelské problémy, intervence a hodnocení výsledků ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská terminologie rovněž usnadňuje komunikaci mezi ošetřovatelskými profesionály a dalšími poskytovateli zdravotní péče. Ošetřovatelská terminologie jedním ze základních atributů ustanovení ošetřovatelství jako vědní disciplíny. Ošetřovatelství se vyvíjí díky propojením a zároveň napětím mezi třemi konstitutivními prvky; teorií, výzkumem a ošetřovatelskou praxí. V každé z těchto tří oblastí se utváří a následně používá určitá část ošetřovatelského jazyka. Celé společenství se tedy podílí na jeho tvorbě, následné kodifikaci a používání jednotlivých

pojmů čímž se vytváří specifická odborná terminologie. Používání jednoznačné a ustálené terminologie tvořící základ klasifikačních systémů v ošetřovatelství. Ustálená terminologie pomáhá sestrám přijímat správná rozhodnutí a zároveň jim umožňuje realizovat výzkum v klinických podmínkách s využitím rozsáhlé databáze termínů, která se tvoří zásluhou terminologie. Význam rozvoje ustálené ošetřovatelské terminologie můžeme zahrnout do následujících bodů: Podpora profesionální zodpovědnosti a samostatnosti definováním nezávislých činností v ošetřovatelské praxi. Možnost testování validity ošetřovatelských diagnóz, výsledků a intervencí na jejich dosažení. Usnadnění plánování financí při poskytování ošetřovatelských služeb. Zefektivnění vzájemné komunikace mezi sestrami a jinými zdravotnickými pracovníky. Využití ve výuce s důrazem na osvojení si odborné terminologie (Žiaková, Holmanová, Čáp, 2008, s. 83-86). K precizní identifikaci problémů pacientů = ošetřovatelských diagnóz slouží mezinárodní diagnostický systém NANDA-International. Předkládá standardizované názvy ošetřovatelských diagnóz s číselným kódem a jejich definicemi a současně nabízí přehled určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů diagnóz, podle jejichž přítomnosti lze u pacienta potvrdit výskyt konkrétní ošetřovatelské diagnózy a stanovit tak diagnostický závěr. Precizní a doložitelný ošetřovatelský diagnostický závěr je podkladem k rozhodnutí o vhodných ošetřovatelských intervencí, které u pacienta provádí tým ošetřovatelských profesionálů ve spolupráci s týmem dalších zdravotnických odborníků (Marečková et al. 2013, s. 7) Přestože ošetřovatelské diagnózy v českém ošetřovatelství nejsou novým pojmem, jejich používání zažil největší rozmach ve druhé polovině 90. let, stále se nedá hovořit o jejich systematické aplikaci. V dnešní době je používání ošetřovatelské diagnostiky ve zdravotnických zařízeních v rámci ošetřovatelského procesu samozřejmostí. Vyhláška č.98/2012sb. o zdravotnické dokumentaci stanovuje, že záznam ošetřovatelské péče musí obsahovat popis ošetřovatelského problému pacienta nebo ošetřovatelskou diagnózu (Česko, 2012). Používání ošetřovatelské diagnostiky ve zdravotnických institucích rovněž monitorují národní i mezinárodní akreditační organizace (například Spojená akreditační komise, Joint Commission International). Nicméně v České republice neexistuje žádný legislativní předpis, který by určoval, jaký klasifikační systém by se měl v praxi používat, na aplikaci ošetřovatelské diagnostiky v klinické praxi se objevují rozdílné názory a každé zdravotnické zařízení si používá vlastní diagnostické závěry. Cíl Cílem přehledové studie bylo zjistit nečastější chyby vyskytující se v diagnostice, frekvenci používaných ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi a faktory ovlivňující přesnost a výskyt ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi. Metodika Výběrová kritéria: Mezi kritéria výběru zdrojů patřil jazyk (český, slovenský a anglický). Byly vyhledány publikace, které se zabývaly problematikou ošetřovatelské diagnostiky a její využívání v klinické praxi. Zařazovací kritéria: Přesnost ošetřovatelských diagnóz (formulace, diagnostické prvky), dokumentování ošetřovatelských diagnóz, frekvence ošetřovatelských diagnóz, faktory ovlivňující používání a přesnost ošetřovatelských diagnóz. Vyřazovací kritéria: Validační studie jednotlivých ošetřovatelských diagnóz, případové studie.

Zdroje (1993-2013): Elektronické databáze PubMed, ProQuest, Google Scholar. Data byla vyhledávána v publikacích International Journal of Nursing Termonologies and Classifications (8), Journal of Clinical Nursing (3), Journal of Advanced Nursing (2), Applied Nursing Research, The Journal of Continuing Education in Nursing, International Journal of Nursing Practise, Journal of the American Medical Directors Association, Journal of Nursing Education, Nursing Outlook, The Online Journal of Issues in Nursing, The Permanente Journal, Medical Care, International Journal of Medical Informatics. Z českých periodik byly použity Kontakt (2), Ošetřovatelství a porodní asistence (2). Ve čtyřech případech byly využity příspěvky z konferenčních sborníků a v osmi případech byly čerpány poznatky z jiných odborných publikací. Vyhledávání: Vyhledávání bylo prováděno pomocí klíčových slov; nursing diagnosis, accuracy, frequency, nursing documentation, nurses, clinical practice, education, influencing factors, evironmental elements s kombinací Booleovských operátorů AND/OR. Výběr studií: Korelačně-prediktivní studie (9), retrospektivní studie s využitím záznamů pacientů (7), průřezové studie (4), systematické přehledy (3), kohortové studie (3), randomizovanou studii (1), longitudinální analýzu (1), přehledové články (7). Údaje byly získávány také z výukových textů (7), a odborných polemik (2). Analýza studií:bylo dohledáno 65 publikací, z nichž splnily kritéria pro zařazení 39 publikací, u kterých byla provedena tematická analýza. Podle získaných výsledků byla odvozena 3 témata podle zaměření studií na; 1. Přesnost ošetřovatelských diagnóz (včetně určujících znaků a souvisejících faktorů), 2. Frekvenci ošetřovatelských diagnóz, 3. Faktory ovlivňující používání ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi. Výsledky z roztříděných studií podle tematického zaměření byly uspořádány do 3 tabulek (viz tabulky 1-3). Výsledky Nejčastější chyby v diagnostice Autorky Thoroddsen a Thorsteinsoon (2002) ve studii jejíž cílem bylo analyzovat výrazy nebo pojmy, kterými sestry na Islandu popisují problémy pacienta, zjistily, že ošetřovatelské diagnózy podle terminologie NANDA I byly identifikovány jen v 60%. Doegnes a Moorhouse (2003) charakterizují osm nejčastějších chyb při formulování ošetřovatelských diagnóz (tab. 1). Ve výsledcích studie, která byla provedena ve Švédsku (Florin et al., 2005) nebyly zjištěny problémy ve složce týkající se vyjádření ošetřovatelského problému, ošetřovatelská diagnóza byla přesně vyjádřena ve většině diagnóz. Závažné nedostatky byly nalezené v komponentu etiologie. Podobnou metodiku jako ve Švédsku použili na Slovensku Žiaková, Holmanová a Čáp (2007), kteří ve své studii identifikovali výskyt nejčastějších problémů při formulování diagnostického závěru. Nejvíce chyb bylo zařazeno do kategorie vztahující se k relevantnosti dokumentovaných diagnostických znaků a do kategorie týkající se struktury diagnózy (tab. 1). Müller-Staub et al. (2006) publikovali systematický přehled čtrnácti literárních zdrojů, které se zabývají účinky ošetřovatelských diagnóz na kvalitu hodnocení pacienta, frekvencí dokumentovaných ošetřovatelských diagnóz. Všech čtrnáct recenzovaných studií poukazují na nedostatek v přesnosti stanovených diagnóz. Některé studie poukazují na nedostatečné znalosti sester v oblasti etiologie. K podobné zjištění dospěli o rok později (Müller-Staub et al. 2007), kdy provedli studii s cílem zhodnotit dopad edukačního program na správnou formulaci ošetřovatelských diagnóz, včetně určujících znaků a souvisejících faktorů, na vhodný výběr ošetřovatelských intervencí specifických pro identifikovanou etiologii a na adekvátně navržené měřitelné a dosažitelné ošetřovatelské výstupy popisující změny stavu pacientů (tab. 1).

Tab. l Přehled publikací zabývající se identifikací chyb v diagnostice Autoři, rok Název Identifikované chyby v diagnostice Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., 2003 Applikation of Nursing Process and Nursing Diagnosis. Používání lékařských diagnóz, komplikací onemocnění nebo vedlejších účinků léčby při formulaci problému. Používání nezvratných situací, které není možné změnit při formulaci souvisejících faktorů. Pojmenování jednotlivých příznaků onemocnění ošetřovatelskými diagnózami. Používání ošetřovatelské intervence při formulaci ošetřovatelského problému. Nedostatek specifičnosti, která nevymezuje zaměření ošetřovatelských intervencí. V jedné ošetřovatelské diagnóze jsou zahrnuty dva nebo více ošetřovatelských problémů. Všeobecné vymezení souvisejících faktoru a určujících znaků, které nespecifikují ošetřovatelské intervence a nejsou ovlivnitelné ošetřovatelskými intervencemi. Ošetřovatelské diagnózy jsou stanovené na základě irelevantních nebo nevalidních údajů. Diagnózy jsou automaticky stanovované v rámci lékařské diagnózy Florin, J., Ehrenberg, A., Ehnfors, M., 2005 Müller-Staub, M. et al., 2006 Müller-Staub, M. et al., 2007 Thoroddsen, A., Thorsteinsson, H.S., 2002 Žiaková, K., Holmanová, E., Čáp, J., 2007 Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of an Educational Intervention. Nursing diagnoses, interventions and outcomes application and impact on nursing practice: systematic review. Improved Quality of Nursing Documentation: Results of a Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes Implementation Study Nursing diagnosis taxonomy across the Atlantic Ocean: congruence between nurses' charting and the NANDA taxonomy. Reflexia aplikácie ošetrovateľských diagnóz vo vzdelávání u každého pacienta. Nebyla stanovena etiologie. Identifikovaná etiologie nebyla dostatečně konkrétní a nespecifikovala zaměření ošetřovatelských intervencí. Identifikovaná etiologie nebyla ovlivnitelná ošetřovatelskými intervencemi. Nedostatky v přesnosti stanovených diagnóz. Nedostatky v systematickém hodnocení určujících znaků. Slabá korelace mezi souvisejícími faktory a ošetřovatelskými diagnózami. Související faktory nebyly popsány vůbec anebo byly dokumentovány částečně. Špatná formulace ošetřovatelských diagnostických termínů. Nedostatečná identifikace souvisejících faktorů a určujících znaků. Nevhodně stanovené cíle ošetřovatelské péče. Jako ošetřovatelské problémy byly uvedeny ošetřovatelské intervence, lékařské diagnózy nebo riziko vzniku komplikací spojené s lékařským zákrokem nebo léčbou. Diagnostické závěry se neshodovaly s formulací ošetřovatelských diagnóz v NANDA I. V jedné ošetřovatelské diagnóze byly zahrnuty dva nebo více ošetřovatelských problémů. Automatické přidělování diagnóz pacientům v perioperační péči. Diagnostické pojmy nebyly podloženy relevantními údaji s využitím hodnotících škál. Identifikovaná etiologie nebyla dostatečně konkrétní a nespecifikovala zaměření ošetřovatelských intervencí. Identifikovaná etiologie nebyla ovlivnitelná ošetřovatelskými intervencemi. Frekvence výskytu ošetřovatelských diagnóz Autorky Thoroddsen a Thorsteinsoon (2002) analýzou ošetřovatelských záznamů pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče zjistily, že počet diagnóz na jednoho pacienta byl v rozmezí od 0 do 10, přičemž v 65% byly identifikovány tři diagnózy nebo méně. Počet diagnóz koreloval s délkou hospitalizace, ale ne s rostoucím věkem pacientů. Průměrný počet ošetřovatelských diagnóz na jednoho pacienta byl 3,28. Ve sledovaném souboru převažovaly diagnózy týkající se dysfunkčních tělesných potřeb, frekvence diagnostikování psycho-sociálních problémů byla výrazně nižší (tab. 2). V Japonsku byla provedena studie (Ogasawara et al., 2005), která zjišťovala použití ošetřovatelských diagnóz a intervencí u pacientek v terminálním stádiu s rakovinou prsu. Autoři provedli analýzu 150 ošetřovatelských záznamů ze tří nemocnic. Celkem bylo nalezeno 539 diagnostických závěrů, ve vztahu k typu diagnózy bylo použito 96 diagnóz, 47% ošetřovatelských diagnóz bylo použito z taxonomie NANDA I. Velmi zřídka byly uvedeny diagnózy z psychosociální oblasti, autoři studie zjistili absenci diagnóz zaměřených na problematiku péče o umírající a jejich příbuzné (tab. 2). V systematickém přehledu čtrnácti

literárních zdrojů ( Müller- Staub et al., 2006, s. 519) byla identifikována vysoká frekvence ošetřovatelských diagnóz. Šedesát procent záznamů obsahovalo od 1 do 10 ošetřovatelských diagnóz. V souhrnu vyplývá, že frekvence použití ošetřovatelských diagnóz je různá, podle místa a zdravotnického zařízení (tab. 2). Studii zaměřenou na frekvenci výskytu ošetřovatelských diagnóz na Slovensku provedla Pavelová (2005). Analýzou, v porovnání s ostatními zahraničními studiemi, malého vzorku ošetřovatelské dokumentace 30 pacientů, hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče autorka identifikovala nejčastější stanovované diagnózy (tab. 2). Brazilské autorky Lucena a Barros (2006) provedly výzkum, jehož záměrem bylo identifikovat ošetřovatelské diagnózy a jejich nejčastější se vyskytující související nebo rizikové faktory. Data byla získána na základě retrospektivní analýzy ošetřovatelských záznamů pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče. Bylo stanoveno 16 nejfrekventovanějších ošetřovatelských diagnóz z toho 12 aktuálních a 4 potencionální. Absentovaly ošetřovatelské diagnózy z oblasti psychosociální a spirituální (tab. 2). Podle autorek by se to mohlo na jedné straně očekávat, vzhledem k tomu, že pacienti na jednotkách intenzivní péče jsou ve vážném stavu a bezprostřední ohrožení života staví biologické potřeby jako prioritu. Na druhé straně je však známo, že u mnohých pacientů na jednotkách intenzivní péče se vyskytují problémy související s komunikací, sociální izolací, úzkostí a duchovním utrpení. V České republice Marečková a Tomanová (2007) identifikovaly nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s poruchou vědomí. Autorky navrhly soubor 32 ošetřovatelských diagnóz, minimálně 10% frekvence byla doložena u 29 ošetřovatelských diagnóz zvažovaného souboru. U 15 ošetřovatelských diagnóz byla frekvence 100% (tab. 2). Na závěr své studie autorky Marečková a Tománková doporučují pro účely výzkumu v oblasti ošetřovatelské diagnostiky vytvářet specifické soubory probandů podle druhu onemocnění nebo podle časového faktoru, tedy zasazení probandů v etapách kontinuální péče. Autorky Thoroddsen, Ehnfors, Ehrenberg provedly v roce 2010 studii, která zkoumala použití standardizované ošetřovatelské terminologie v ošetřovatelských záznamech ve čtyřech vybraných specializacích (chirurgická, interní, geriatrické a psychiatrické). Celkem bylo nalezeno 1261 diagnostických závěrů, ve vztahu k typu diagnózy bylo použito 63 diagnóz v rámci všech čtyř specializací Provedená studie poukázala na extensivní použití a variabilitu v oblasti ošetřovatelských diagnóz ve čtyřech ošetřovatelských specializacích. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy napříč všemi specializacemi představují základní lidské potřeby pacientů (tab. 2). Z devíti ošetřovatelských diagnóz, které byly společné pro všechny klinické specializace, jich osm představuje základní potřeby pacientů, včetně spánku, nutrice, vylučování, sebepéče, problémy s kůží, emocemi a myšlením. Frekvence výskytu ošetřovatelských diagnóz pacientů domácí péče byla v České republice zjišťovaná v rámci výzkumného projektu, který se pokusil překlenout gap mezi současnými teoretickými znalostmi a výsledky výzkumu a ošetřovatelskou praxi v oblasti ošetřovatelské diagnostiky, plánování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jedním ze čtyř cílů projektu bylo vytvoření základního souboru ošetřovatelských diagnóz NANDA I vhodného pro specifické skupiny klientů domácí péče (tab. 2). Projekt potvrdil dobrou využitelnost systematické mezinárodní ošetřovatelské terminologie NANDA I a NIC v podmínkách ošetřovatelské praxe Výsledky studie také ukazují, že používání jednotné ošetřovatelské terminologie zejména NIC, může být užitečné pro popis a evidenci práce sester (Jarošová, 2012, s. 94).

Tab. 2. Přehled publikací zabývající se frekvencí ošetřovatelských diagnóz Autoři, rok Jarošová, D. et al., 2012 Lucena, A. F., Barros, A.L.B. L., 2006 Marečková, J., Tománková, I., 2007 Müller-Staub, M. et al., 2006 Ogasawara, Ch. et al., 2005 Pavelová, L. et al., 2005 Thoroddsen, A., Thorsteinsson, H. S., 2002 Thoroddsen, A., Ehnfors, M., Ehrenberg, A., 2010 Sledovaná pracoviště/ pacienti Domácí péče Jednotka intenzivní péče Pacienti s poruchou vědomí Akutní psychiatrická zařízení Pacientky v terminálním stádiu s rakovinou prsu Jednotka intenzivní péče Jednotky intenzivní péče Chirurgické Interní Geriatrické Psychiatrie Ošetřovatelské diagnózy Riziko pádů (00155), Zhoršená pohyblivost (00085), Riziko infekce (00004), Chronická bolest (00133), Riziko deficitu tělesných tekutin (00028), Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku (00109), Deficit sebepéče při koupání a hygieně (00108), Narušené myšlenkové procesy (00130), Riziko porušení kožní integrity (00047). Deficit sebepéče při koupání a hygieně, Riziko infekce, Zhoršená pohyblivost, Neefektivní dýchání, Zhoršená spontánní ventilace, Riziko porušení kožní integrity, Riziko pádů (00155), Zhoršená pohyblivost (00085), Riziko infekce (00004), Chronická bolest (00133), Riziko deficitu tělesných tekutin (00028), Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku (00109), Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108, Narušené myšlenkové procesy (00130), Riziko porušení kožní integrity (00047). Nedostatek spánku, Poškozená kožní integrita, Bolest, Nevyvážená výživa, Nauzea, Deficit sebepéče. Neefektivní zvládání zátěže, Narušené myšlenkové procesy, Deficit sebepéče. Chronická bolest, Riziko infekce, Riziko poranění, Intolerance aktivity, Změněná výživa, Úzkost. Akutní bolest, Strach, Riziko infekce. Deficit sebepéče, Zhoršená pohyblivost, Porušená kožní a tkáňová integrita, Hypertermie. Riziko chirurgických komplikací, Neefektivní průchodnost dýchacích cest, Postižení gastrointestinální funkce, Příprava k propuštění, Deficit sebepéče, Bolest, Zhoršená pohyblivost, Zácpa, Porušený spánek, Porušené myšlení, Nedostatečná výživa, Porušená kožní integrita, Riziko porušené kožní integrity, Porušená tkáňová integrita, Riziko porušené tkáňové integrity. Neefektivní dýchání, Nedostatečná výživa a Neefektivní tkáňová perfuze. Příprava k propuštění, Deficit sebepéče, Bolest, Zhoršená pohyblivost, Zácpa, Porušený spánek, Porušené myšlení, Nedostatečná výživa, Porušená kožní integrita, Riziko porušené kožní integrity, Porušená tkáňová integrita, Riziko porušené tkáňové integrity. Chronická zmatenost, Zácpa, Riziko pádů, Příprava k propuštění, Deficit sebepéče, Bolest, Zhoršená pohyblivost, Zácpa, Porušený spánek, Porušené myšlení, Nedostatečná výživa, Porušená kožní integrita, Riziko porušené kožní integrity, Porušená tkáňová integrita, Riziko porušené tkáňové integrity. Porušený spánek, Poškozená sociální interakce, Příprava k propuštění, Deficit sebepéče, Zácpa, Porušený spánek, Porušené myšlení, Nedostatečná výživa, Porušená kožní integrita, Riziko porušené kožní integrity, Porušená tkáňová integrita, Riziko porušené tkáňové integrity. Faktory ovlivňující používání ošetřovatelských diagnóz v klinické praxi Na základě analýzy literárních zdrojů zabývajících se ošetřovatelskou diagnostikou vyplynuly čtyři základní faktory, které významně ovlivňují kvalitu ošetřovatelské diagnostiky: sestra, vzdělávání v oblasti diagnostiky, stav pacienta, institucionální podpora a organizační faktory. Sestra Jako významný faktor, který ovlivňuje přesnost diagnostiky, označili Carnevali,Thomas, (1993), Gordon,(1994) sestru. Autorky Brannon a Carson (2003) považují za velmi důležité ovlivňující faktory v procesu klinického rozhodování vzdělání v ošetřovatelské diagnostice, diagnostické zkušenosti a schopnosti sestry v intelektuálních, mezilidských a technických oblastech. Na nezbytnost interpersonální komunikační dovednosti sester kladou důraz (Lunney, 2008; Munhall, 1993; Tanner, 2006; Mc Cabe, 2004). Podle Lunney, (2010) je pro sestru jako diagnostika důležité, aby ovládala tři typy kompetencí a to intelektuální, interpersonální a technické kompetence. Důležitým aspektem zahrnující intelektuální

kompetenci je schopnost kritického někdy i klinického myšlení, které je nezbytné pro získání přesných údajů o pacientech a vhodný výběr intervenci. Paans et al. (2011) potvrzují, že přesnost ošetřovatelských diagnóz pozitivně ovlivňuje schopnost sester kritického myšlení a míra jejich zkušeností a znalostí v diagnostice. Rovněž podle Žiaková et al. (2013) postoje sester při zdůvodňování ošetřovatelské diagnózy a jejich kritické myšlení může ovlivnit způsob, jakým dokumentují diagnostické závěry (tab. 3). Vzdělávání v oblasti diagnostiky Prospěšnost vzdělávacích akcí v oblasti ošetřovatelského procesu dokazuje studie, která sledovala účinek edukačního programu pro registrované sestry, zaměřený na prohloubení znalostí v ošetřovatelském procesu (Florin et al, 2005). Z výsledků analýzy 14 studií, kterou provedli Müller-Staub et al. (2006), vyplývá, že aplikace edukačních programů zaměřených na ošetřovatelskou diagnostiku výrazně ovlivňuje kvalitu formulace ošetřovatelských diagnóz a vedení ošetřovatelské dokumentace. V roce 2007 provedli další studii s cílem zhodnotit dopad edukačního programu na správnosti formulaci ošetřovatelských diagnóz, včetně určujících znaků a souvisejících faktorů. Po implementaci plánovaného edukačního programu bylo zjištěno významné zlepšení v kvalitě dokumentovaných ošetřovatelských diagnóz, intervencí a výstupů (Müller-Staub et al., 2007). Potřebu edukačních programů v oblasti ošetřovatelské diagnostiky rovněž potvrzují Cruz et al (2009). Carpenito Moyet (2010) poukazuje na skutečnost, že do osnov ošetřovatelských oborů je sice zanesena výuka ošetřovatelského procesu a ošetřovatelských diagnóz, ale chybí přenesení těchto zásadních prvků do praxe. Pospíšilová et al. (2012) doporučuje věnovat větší pozornost výuce ošetřovatelské diagnostiky, rovněž i klasifikačních systémů NIC a NOC na všech úrovních vzdělávacího procesu. Upozorňují tím na skutečnost, že postgraduální specializační vzdělávání v České republice je zaměřeno spíše na zvýšení znalostí v dané specializované oblasti než na navýšení znalostí v oboru ošetřovatelství jako celku. Autoři Dolák, Scholz a Tóthová (2012) ve svém zjištění konstatují, že sestry nemají příliš pozitivní vztah k používání standardizovaných ošetřovatelských klasifikačních systémů, přičemž tendenci méně využívat systém ošetřovatelských diagnóz mají sestry s nejdelší praxí a sestry se středním zdravotnickým vzděláním. Východisko k zajištění systematického používání ošetřovatelských diagnóz vidí autoři v implementaci edukačních programů v jednotlivých zdravotnických zařízení zaměřených na problematiku ošetřovatelské diagnostiky. Autoři Žiaková et al. (2013) v souvislosti s oblastí vzdělávání poukazují na nedostatek kvalitní odborné publikace v národním jazyce, autoři rovněž upozorňují na fakt, že ošetřovatelství jako věda zaznamenává velký rozvoj poznatků, které se však v praxi aplikují minimálně (tab. 3). Stav pacienta Další skutečnost, která ovlivňuje ošetřovatelskou diagnostiku, je závažnost stavu pacienta. Autoři systematického přehledu Paans et al.(2011, s. 2391) identifikovali tři faktory; kulturní rozdílnost ve vyjadřování potřeb pacienta, závažnost lékařské diagnózy pacientů ve specializovaných oblastech a způsob ve vyjadřování závažných diagnóz. Rovněž podle autorů Ogasawara et al., (2005) absence ošetřovatelských diagnóz vztahující se k umírání a smrti souvisí se sociálně-kulturními vlivy, které ovlivňují postoje a chování sester vůči pacientům, kteří jsou nevyléčitelně nemocní. Mnoho pacientů a jejich rodin může mít emociální potíže s vyjádřením svých pocitů zdravotnickému personálu. Neochota pacientů hovořit o některých problémech byla identifikovaná jako bariéra, která ovlivňuje využití ošetřovatelské diagnostiky ve studii s cílem identifikovat stimuly a bariéry ve využití ošetřovatelských diagnóz (Žiaková et al., 2013)

Institucionální podpora a organizační faktory Velmi častým uvádějícím faktorem, který ovlivňuje přesnost ošetřovatelské diagnostiky, je administrativní zátěž sester, autoři Hedberg a Larsson (2004); Paganin et al. (2008); Paans et al. (2011); Macková a Zeleníková (2012), poukazují na zjištění, že sestry, které musí mimo jiné činnosti provádět technické a administrativní činnosti mají méně času na ošetřovatelský proces. K podobným výsledkům dospěly studie, které zjišťovali, jak sestry tráví čas, bylo zjištěno, že přibližně polovinu času tráví sestry prováděním nepřímých intervencí (práce s dokumentací a podobně), pouze jednu třetinu času tráví sestry přímými intervencemi (Bulechek et al., 2006; Hendrich et al., 2008; Munuisia, 2011), (tab. 3). Na úskalí spojené s ošetřovatelskou dokumentací upozorňují rovněž Cheevakasemsook et al. (2006). Autoři ve své studii stanovili tři oblasti, které se týkají složitosti ošetřovatelské dokumentace, těmi jsou rozložení, nevhodná a nekompletní struktura ošetřovatelské dokumentace. Doporučují ošetřovatelskou dokumentaci revidovat, a modifikovat na základě požadavků vycházejících z praxe a v této oblasti sestry vzdělávat. Mnozí autoři upozorňují na skutečnost, že metoda, která pomůže výrazně odlehčit administrativní zátěž sester je implementace elektronické zdravotnické dokumentace. Kromě toho další výhodou elektronické dokumentace je zajištění přesných a měřitelných informací, a statistických dat pro evidenci ošetřovatelské péče, pro plánování nákladů ošetřovatelské péče a pro výzkum ( Jerant et al., 2001; Lavin et al., 2004; Levin, McEwan, 2001; Brokel, Heath, 2010, Jarošová, 2012),(tab. 3). Počet pacientů na jednu sestru je považován za faktor, který nejvíce ovlivňuje používání a přesnost ošetřovatelských diagnóz v praxi (Bostick et al, 2006; Lunney, 2008; Paganin et al., 2008; Paans et al., 2011; Macková, Zeleníková, 2012). Na nejasně vymezená pravidla kompetencí ošetřovatelských profesionálů a na potřebu specifického vymezení rolí členů ošetřovatelského týmu na národní úrovni upozorňovali již v roce 2007 Červinková s Marečkovou (2007), Jarošová (2012). Rovněž Pospíšilová, Kyasová a Juřeníková (2012) poukazují na chybějící legislativu jako podpůrný systém v implementaci unifikovaného ošetřovatelského jazyka na území České republiky. Podobnou problematiku s personálním zabezpečením řeší i ve Slovenské republice, kde zdravotnická zařízení naplňují jen minimální požadavky, které v některých případech neodpovídají skutečné potřebě při poskytování péče (Žiaková et al., 2013), (tab. 3). Tab. 3. Přehled publikace zabývající se faktory ovlivňující používání ošetřovatelských diagnóz Autoři, rok Bostick, J. E. et al.,2006 Brannon, L. A., Carson, K. L., 2003 Brokel, J., Heath, C., 2010 Bulechek, G. M.,Buchter, H. K., Dochterman, M. J. 2008 Carnevali, D. L., Thomas, M. D., 1993 Carpenito-Moyet, L. J., 2010 Cruz, D., M, Pimenta, C., M, Lunney, M., 2009 Červinková, L., Marečková, J., 2007 Dolák, F., Scholz, P., Tóthová, V., 2012 Florin, J., Ehrenberg, A., Ehnfors, M., 2005 Gordon, M., 1994 Hedberg, B., Larsson, U. S.,2004 Hendrich, A., et al., 2008 Cheevakasemsook, A., et al., 2006 Jarošová, D. et al., 2012 Faktor Počet pacientů na jednu sestru. Diagnostické zkušenosti sestry, schopnosti sestry v intelektuálních, mezilidských a technických oblastech. Implementace elektronické zdravotnické dokumentace. Administrativní zátěž sester. Sestra diagnostička. Aplikace edukačních programů pro registrované sestry zaměřené na ošetřovatelskou diagnostiku. Legislativa určující minimální personální zabezpečení a kompetence ošetřovatelského týmu. Aplikace edukačních programů pro registrované sestry zaměřené na ošetřovatelskou diagnostiku. Aplikace edukačních programů pro registrované sestry zaměřené na ošetřovatelskou diagnostiku. Sestra diagnostička. Administrativní zátěž sester. Administrativní zátěž sester. Administrativní zátěž sester, nevhodná a složitá struktura ošetřovatelské dokumentace. Implementace elektronické zdravotnické dokumentace, legislativa určující minimální

Jerant, A. F., Azari, R., Nesbitt,T. S., 2001 Lavin, M. A. et al., 2004 Levin, H. M., Mc Ewan, P. J., 2001 Lunney, M., 2008 Lunney, M., 2010 Macková, H., Zeleníková, R., 2012 Munhall, P. L.,1993 Mc Cabe, C., 2004 Müller-Staub, M. et al., 2006 Müller-Staub, M. et al., 2007 Munuisia, E. N. Yu, P., Haley, D, 2011 Ogasawara, Ch. et al.,2005 Paans, W. et al., 2011 Paganin, A. et al., 2008 Pospíšilová, A., Kyasová, M., Juřeníková, P., 2012 Tanner, C. A, 2006 Žiaková, K. et al., 2013 personální zabezpečení a kompetence ošetřovatelského týmu. Implementace elektronické zdravotnické dokumentace. Interpersonální a komunikační dovednosti sester, počet pacientů na jednu sestru. Organizace ošetřovatelské péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Schopnost kritického myšlení, intelektuální, interpersonální a technické kompetence sester Administrativní zátěž sester, počet pacientů na jednu sestru. Interpersonální komunikační dovednosti sester. Aplikace edukačních programů pro registrované sestry zaměřené na ošetřovatelskou diagnostiku. Administrativní zátěž sester, implementace elektronické zdravotnické dokumentace. Sociálně-kulturní vlivy ovlivňující postoje a chování sester vůči nevyléčitelně nemocným pacientů. Diagnostické zkušenosti a schopnost kritického myšlení sester. Kulturní rozdílnost ve vyjadřování pacienta. Závažnost lékařské diagnózy pacientů ve specializovaných oblastech. Administrativní zátěž sester, počet pacientů na jednu sestru. Nedostatek výuky ošetřovatelské diagnostiky v postgraduálním specializačním vzdělávání. V ČR chybějící legislativa v oblasti klasifikace ošetřovatelské diagnostiky Interpersonální a komunikační dovednosti sester. Kompetence a organizace ošetřovatelské péče, vzdělávání a postoj sester k diagnostice. Diskuze Z uvedených studií vyplývá, že se opakují nedostatky jak ve formulaci diagnostického závěru, tak v identifikaci diagnostických prvků, ošetřovatelské diagnózy jsou často stanovené na základě irelevantních či nevalidních údajů. Co se týká frekvence ošetřovatelských diagnóz, převažují diagnózy týkající se dysfunkčních tělesných potřeb a diagnózy z psychosociální oblasti jsou uvedeny zřídka. Nízký výskyt psychických, sociálních a spirituálních diagnóz lze odůvodnit tím, že sestry jsou zvyklé diagnostikovat stejné ošetřovatelské problémy v rámci jednotlivých lékařských diagnóz. Sestry patrně vnímají své omezené kompetence při řešení psychických, sociálních či spirituální problémů pacientů. Pravděpodobně je to následek prioritně zaměřené ošetřovatelské praxe a na fyzické a výkonné složky vlivem zažitého biomedicínského modelu. Rovněž mnozí pacienti mohou mít emociální potíže či nejsou ochotni vyjadřovat své pocity zdravotnickému personálu. Významným faktorem ovlivňující přesnost ošetřovatelské diagnostiky je komunikační a interpersonální a dovednosti sester, schopnost kritického myšlení a míra jejich zkušeností a znalostí v diagnostice. Významnou roli hraje výuka sester v oblasti ošetřovatelského procesu a to na všech úrovních vzdělávacího vývoje. Mnozí autoři poukazují na faktor, který negativně ovlivňuje přesnost ošetřovatelských diagnóz a to je administrativní zátěž včetně nevhodné struktury ošetřovatelské dokumentace. Podle některých autorů implementace elektronické zdravotnické dokumentace výrazně odlehčí administrativní zátěž sester. Jako faktor, který nejvíce ovlivňuje používání a přesnost ošetřovatelských diagnóz v praxi je v uvedených studiích považován počet pacientů na jednu sestru. V České republice jsou požadavky na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb dány Vyhláškou č.99/2012 Sb., ve které je stanoveno, že ošetřovatelskou péči pro zajištění lůžkové standardní, intenzivní, následné a dlouhodobé péče zajišťují všeobecné sestry nebo zdravotničtí asistenti (Česko, 2012). Zdravotnické instituce vzhledem k personálním nákladům a ekonomické situaci v současné době upřednostňují zdravotnické asistenty před všeobecnými sestrami. Přičemž z Vyhlášky č.55/2011sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, vyplývá, že zdravotnický asistent nemůže pracovat samostatně, ale pod dohledem, při čem není nikde vymezen obsah dohledu. Manažeři některých zdravotnických zařízení situaci řeší zavedením telefonického dosahu registrované všeobecné sestry, která pracuje bez dohledu.

Závěr Pro poskytování bezpečné péče je nutná efektivní a účinná ošetřovatelská péče. Z analyzovaných prací vyplývá, že pro dosažení maximální efektivity je nutný holistický přístup, to znamená vzájemné propojení sester s důkladným vzděláním a zkušenostmi v oblasti ošetřovatelské diagnostiky, institucionální podpory včetně adekvátního personálního zabezpečení, nemocničního pracovního prostředí a technologii ošetřovatelské dokumentace. Etické aspekty a konflikt zájmu Autoři si nejsou vědomi žádného konfliktu zájmu. Bibliografické odkazy Brokel J, Heath, C. Hodnota ošetřovatelských diagnóz v elektronických záznamech. In: NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2009 2011. Praha: Grada; 2010. p. 26-29. (in Czech) Bostick JE, Rantz MJ, Flesner MK, Riggs CJ. Systematic review of studies of staffing and quality in nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association. 2006;7(6): 366-376. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman MJ. Nursing Interventions Classifications (NIC). 5th ed. St. Louis: Mosby; 2008. Brannon LA, Carson KL, The representative heuristic: influence on nurses decision making. Applied Nursing Research. 2003;16(3): 201-204. Carnevali DL, Thomas MD. Diagnostic Reasoning and Treatment Decision Making in Nursing. Philadelphia: Lippincott; 1993. Carpenito-Moyet LJ. Invited paper: Teaching nursing diagnosis to increase utilization after graduation. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2010;21(3):124-133. Cruz DM, Pimenta CM, Lunney, M. Improving critical thinking and clinical reasoning with a continuing education course. The Journal of Continuing Education in Nursing. 2009;40 (3):121 127. Czech. Ministerstvo zdravotnictví. Vyhláška č. 55 ze dne 1. března 2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 20, p. 482-544. (in Czech) Czech. Ministerstvo zdravotnictví. Vyhláška č. 98 ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 39, s. 1666-1685. (in Czech) Czech. Ministerstvo zdravotnictví. Vyhláška č. 99 ze dne 22. března 2012 o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 39, s. 1686-1730. (in Czech) Červinková L, Marečková J. Zkušenosti s výukou ošetřovatelské diagnostiky na střední zdravotnické škole. (In: Bužgová R, Jarošová D. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostrava; 2007. p. 40-44. (in Czech) Doenges ME, Moorhouse MF. Application of Nursing Process and Nursing Diagnosis. An Interactive Text for Diagnostic Reasoning. 4th ed. F. A. Davis Company: Philadelphia; 2003. Dolák F, Scholz P, Tóthová V. Postoj sester k ošetřovatelským klasifikačním systémům. Kontakt. 2012;14(4):434-443. (in Czech) Gordon M. Nursing Diagnosis: Process and Application. 3th ed. St. Louis: Mosby; 1994. Florin J, Ehrenberg A, Ehnfors M. Quality of nursing diagnoses: evaluation of an educational intervention. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2005;16(2): 33-43. Hedberg B, Larsson US. Environmental elements affecting the decision-making process in nursing practice. Journal of Clinical Nursing. 2004;13(3):316-324.

Hendrich A, Chow M, Skierczynski BA, Lu Z. A 36-hospital time and motion study: how do medical-surgical nurses spend their time? The Permanente Journal. 2008;12(3):25-34. Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Practice. 2006;12(6): 366-374. Jarošová D. Ověřování souboru ošetřovatelských diagnóz a intervencí pro domácí péči. In: Jarošová D, editor. Využitelnost ošetřovatelských klasifikací NANDA International a NIC v domácí péči. Ostrava: OU v Ostravě, LF; 2012. p. 86-99. (in Czech) Jerant AF, Azari R, Nesbitt TS. Reducing the cost of frequent hospital admissions for congestive heart failure: a randomized trial of a home telecare intervention. Medical Care. 2001;39(11):1234-1245. Lavin MA, Avant K, Craft-Rosenberg M, Herdman TH, Gebbie K, Michel J, de Barros A, Apalategui MU. Context for the study of the economic influence of nursing diagnoses on patient outcomes. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2004;15(2): 39-47. Levin HM, McEwan PJ. Cost-Effectiveness Analysis: Methods and Applications. 2nd ed. Thousand Oaks: Sage Publications; 2001. Lucena AF, Barros ALBL. Nursing diagnoses in a Brazilian intensive care unit. International Journal of Nursing Knowledge. 2006;17(3):139-146. Lunney M. Critical need to address accuracy of nurses diagnoses. The Online Journal of Issues in Nursing. 2008;13(1) Lunney M. Hodnocení, klinické posouzení a ošetřovatelské diagnózy: jak určit přesnou diagnózu. In: NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2009 2011. Praha: Grada; 2010. p. 3-15. (in Czech) Macková H, Zeleníková R. Faktory ovlivňující používání ošetřovatelských diagnóz v praxi. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2012;3(2): 390-397. (in Czech) Marečková J, Stefanová P, Mazalová L, Bocková S. Přehled informací k mezinárodním terminologickým systémům v ošetřovatelství. In: Jarošová D, editor. Využitelnost ošetřovatelských klasifikací NANDA International a NIC v domácí péči. Ostrava: OU v Ostravě, LF; 2012. p. 7-24. (in Czech) Marečková J, Tománková I. Diagnostické prvky NANDA International u bezvědomých pacientů. In: Bužgová R, Jarošová D, editors. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostrava; 2007. p. 58-64. (in Czech) McCabe C. Nurse-patient communication: an exploration of patients experiences. Journal of Clinical Nursing. 2004;13(1): 41-49. Munhall PL. Unknowing : toward another pattern of knowing in nursing. Nursing Outlook. 1993;41(3):125-128. Munyisia EN, Yu P, Haley D. Does the introduction of an electronic nursing documentation system in nursing home reduce time on documentation for nursing staff? International Journal of Medical Informatics. 2011;80(11):782-792. Müller-Staub M, Lavin MA, Needham I, Van Achterberg T. Nursing diagnoses, interventions and outcomes application and impact on nursing practice: systematic review. Journal of Advanced Nursing. 2006;56(5):514-531. Müller-Staub M, Needham I, Odenbreit M, Lavin MA, Van Achterberg T. Improved quality of nursing documentation: results of a nursing diagnoses, interventions, and outcomes implementation study. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2007;18(1):5-17. Ogasawara, C, Hasegawa T, Kume Y, Takahashi I, Katayama Y, Furuhashi Y, Andoh M, Yamamoto Y, Okazaki S, Tanabe M. Nursing diagnoses and interventions of Japanese patients with end-stage breast cancer admitted for different care purposes. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2005;16(3-4):54-64.

Paans W, Nieweg RMB, Van der Schans CP, Sermeus W. What factors influence the prevalence and accuracy of nursing diagnoses documentation in clinical practice? A systematic literature review. Journal of Clinical Nursing. 2011;20(17-18):2386-2403. Paganin A, Moraes MA, Pokorski S, Rabelo ER. Factors that inhibit the use of nursing language. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2008;19(4):150-157. Pavelová L, Nádaská I, Mesárošová J, Peťková J. Sesterská diagnostika v ošetrovateľskom procese u pacientov v kritickom stave. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien. Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre. Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva; 2005. p. 343-346. (in Slovak) Pospíšilová A, Kyasová M, Juřeníková, P. Knowledge of NANDA International, NIC and NOC concepts in terms of education of general nurses. Kontakt. 2012;14(4): 421-433. Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. Journal of Nursing Education. 2006;45(6):204-211. Thoroddsen A, Thorsteinsson HS. Nursing diagnosis taxonomy across the Atlantic Ocean: congruence between nurses charting and the NANDA taxonomy. Journal of Advanced Nursing. 2002;37(4):372-381. Thoroddsen A, Ehnfors M, Ehrenberg A. Nursing specialty knowledge as expressed by standardized nursing languages. International Journal of Nursing Terminologies and Classification. 2010;21(2):69-79. Žiaková K, Holmanová E, Čáp J. Reflexia aplikácie ošetrovateľských diagnóz vo vzdelávaní. In: Bužgová R, Jarošová D, editors. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostrava; 2007. p. 100-105. (in Slovak) Žiaková K, Holmanová E, Čáp J. Problematika odbornej terminologie v ošetrovateľstve. In: Bužgová R, Sikorová L, editors. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech II. Ostrava; 2008. p. 83-86. Žiaková K, Gurková E, Šerfelová R, Čáp J. Stimuly a bariéry vo využívaní ošetrovateľských diagnóz. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2013;4(3):601-608. (in Slovak)