MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství INFORMOVANOST MATEK O RAKOVINĚ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU A PREVENCI TOHOTO ONEMOCNĚNÍ Bakalářská práce Lenka Zápařková Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková Brno 2012

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Lenka Zápařková Instituce: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství Název práce: Informovanost matek o rakovině děložního čípku a prevenci tohoto onemocnění Vedoucí práce: Mgr. Šenkyříková Marta Počet stran: 60 Počet příloh: 5 Rok obhajoby: 2012 Klíčová slova: rakovina děložního čípku, Human papillomavirus, gynekologický screening Tato bakalářská práce se zabývá problematikou informovanosti žen o nádorovém onemocnění děložního čípku a jejich informovanosti o možnostech prevence. Tato práce se skládá ze dvou částí, a to části teoretické a praktické. V teoretické části je rozebírána charakteristika papillomavirů, prekancerózy, patologii maligních tumorů, cytologii, kolposkopii. Dále je v této části rozebírána prevence a možnosti očkování. Praktická část obsahuje analýzu dat, která byla získána terénním kvantitativním šetřením. Výsledky jsou prezentovány formou přehledných tabulek a grafů. Z těchto výsledků je patrné, že informovanost žen o nádorovém onemocnění děložního čípku je nízká. Závěrem této práce je doporučení na zvýšení spolupráce žen na prevenci.

ANOTATION Autor: Lenka Zápařková Workplace: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství Title: Informovanost matek o rakovině děložního čípku a prevenci tohoto onemocnění Consultant: Mgr. Šenkyříková Marta Numer of pages: 60 Numer of attachment: 5 The year of justifikated: 2012 Key words: carcinoma of uterine cervix, Human papillomavirus, gynecological screening This bachelor thesis deals with problem of women s knowledge of carcinoma of uterine cervix and their knowledge of prevention possibilities. This thesis consists of two parts; the first one is theoretical part and the second one is practical. In the theoretical part the characteristics of papillomaviruses, precanceroses, patology of malignant tumours, cytology, and colposcopy are discussed. In this part the possibilities of the prevention and vaccination are analysed. In the practical part are data analyses. The data was collected by the quantitative field research. Clear tables and graphs are used to present the results of analyses. There is evident conclusion that women s knowledge of cervical cancer is at low level. There s strong suggestion to improve the cooperation between women and the doctors who deal with prevention.

Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny zdroje informací, které jsem využívala, jsou uvedeny v seznamu literatury a pramenů. V Brně dne 12. 6. 2012 podpis...

PODĚKOVÁNÍ: Děkuji Mgr. Martě Šenkyříkové za vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, ochotu, trpělivost a vstřícnost. Velký dík patří mým nejbližším, kteří měli pochopení pro mé studium a podporovali mě.

OBSAH ÚVOD... 8 1 HISTORIE... 10 1.1 PRVNÍ PÍSEMNÉ ZPRÁVY... 10 1.2 LÉČBA NÁDORŮ ZA HIPPOKRATA... 10 1.3 TEORIE VZNIKU NÁDORU VE STAROVĚKÉM ŘÍMĚ... 10 1.4 LÉČBA NÁDORŮ VE STŘEDOVĚKU... 11 1.5 MINULÉ STOLETÍ... 11 1.5.1 Kolposkop historie... 11 1.5.2 Cytologické stěry historie... 11 1.6 PAPILLOMAVIRY HISTORIE... 12 1.7 DEPISTÁŽE HISTORIE... 12 2 VLIV VIRŮ NA VZNIK ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ... 13 2.1 ONKOGENNÍ VIRY... 13 2.2 PAPILLOMAVIRY... 13 2.2.1 Rozdělení a vlastnosti... 14 2.2.2 Přenos... 15 3 ZMĚNY NA DĚLOŽNÍM HRDLE... 16 3.1 NENÁDOROVÉ ZMĚNY A NEZHOUBNÉ NÁDORY... 16 3.2 PREKANCERÓZY... 16 3.3 KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA... 17 3.3.1 Definice... 17 3.3.2 Rizikové faktory vzniku... 17 3.3.3 Výskyt... 18 3.3.4 Příznaky... 19 3.4 ZÁCHYT PREKANCERÓZ... 19 3.4.1 Kolposkopie... 19 3.4.2 Kolposkopie nativní a rozšířená... 20 3.4.3 Kolposkopické hodnocení... 20 3.4.4 Biopsie v kolposkopii... 20 3.4.5 Onkologická cytologie... 21 3.4.6 Imunohistochemická vyšetření... 23 3.5 PATOLOGIE MALIGNÍCH NÁDORŮ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU... 23 3.5.1 Dlaždicobuněčný karcinom... 23 3.5.2 Adenokarcinomy... 24 3.5.3 Proliferace... 24 4 DIAGNOSTIKA... 25 4.1 TERAPIE... 25 4.1.1 Chirurgická léčba... 25 4.1.2 Radioterapie... 27 5 PREVENCE... 29 5.1 ELIMINACE RIZIKOVÝCH FAKTORŮ... 29 5.1.1 Primární, sekundární, terciární a kvartérní prevence... 30 5.2 PRAVIDELNÉ PREVENTIVNÍ GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.... 30 6

5.3 PREVENCE OČKOVÁNÍM... 31 5.3.1 Očkovací látky... 32 6 METODIKA... 34 7 VÝSLEDKY VÝZKUMU A ANALÝZA DAT... 35 7.1 DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE... 35 7.2 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE VĚDOMOSTÍ O NEMOCI... 37 7.3 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE SEXUÁLNÍ PŘENOSNOSTI... 39 7.4 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE GYNEKOLOGICKÉ PREVENCE... 41 7.5 ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE OČKOVÁNÍ PROTI HPV... 46 DISKUSE... 50 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ... 56 ZÁVĚR.... 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ... 59 SEZNAM ZKRATEK... 62 SEZNAM TABULEK... 63 SEZNAM GRAFŮ... 64 SEZNAM PŘÍLOH... 65 PŘÍLOHY... 66 7

ÚVOD Lidé, kteří jsou zdraví, pokládají tento stav za něco samozřejmého. Je to něco, o co nemusí usilovat. Nejvíce je to znát u mladistvých, kteří s přicházející pubertou začínají kouřit, pít, zbytečně riskují a na své zdraví nemyslí. Životní styl ovlivňuje naše zdraví nejvíce. Vliv na zdraví mají zděděné dispozice, životní prostředí a úroveň zdravotní péče. S věkem a kilogramy však přibývají zdravotní problémy a lidé jsou nuceni začít naslouchat svému tělu, zamyslet se nad svým životním stylem, přestávají se stresovat, kouřit, snižují hmotnost, snaží se mít více pohybu. Uvědomí si, že zdraví je nejdůležitější lidskou hodnotou a od zdraví se odvíjí vše ostatní. Živočichové mají zakódovány instinkty, které ochraňují jejich život. Lidé tyto instinkty také mají, jenže je většinou neposlouchají kvůli nadměrnému shonu, špatným návykům, kvůli obavám z nepříjemných vyšetření, bolesti a špatných zpráv. Mají obavy z návštěvy lékaře, kterou pak donekonečna odkládají. Neuvědomují si, že přijít včas k lékaři je to nejdůležitější, co mohou pro své zdraví udělat, zejména pokud se jedná o nádorové onemocnění. Jestliže chceme pečovat o své zdraví, nemůžeme s úzkostí a obavami myslet na nemoci, které se jistě brzo objeví. Naopak, zdraví je dáno příjemným pocitem zdraví, bez očekávání nemoci. Zdraví je spojené s pozitivními emocemi, psychickou pohodou, zdravým životním stylem, dostatkem pohybu, správnou životosprávou a dodržováním preventivních prohlídek ve stanoveném intervalu. Vybrala jsem si toto téma, protože se ve svém zaměstnání setkávám se ženami s prekancerózou děložního čípku. Zajímalo by mě, zda dodržují pravidelné gynekologické prohlídky, mají znalosti o tomto onemocnění a ví, jak chránit svoje děti. Vybrala jsem si téma také proto, že toto onemocnění je jedním z mála snadno zjistitelných v časných stádiích. To umožňuje včasný záchyt a teoreticky do fáze invazivního karcinomu by neměla dospět žádná prekanceróza. Víme všichni z praxe, že tomu tak není, a proto jsem se o tuto problematiku začala zajímat a klást si otázku, proč tomu tak je. 8

CÍLE PRÁCE 1. CÍL: Zjistit znalost žen o sexuálním přenosu rakoviny děložního čípku. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 1. CÍLE: Očekávám, že víc jak 25 % respondentek má znalost o sexuálním přenosu tohoto onemocnění. 2. CÍL: Zjistit, zda ženy dodržují pravidelné gynekologické preventivní prohlídky ve stanovený termín. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 2. CÍLE: Očekávám, že víc jak 75 % respondentek dodržuje stanovený termín pro návštěvu gynekologa. 3. CÍL: Zjistit, zda ženy znají důvod odběru cytologie v rámci preventivní prohlídky u gynekologa. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 3. CÍLE: Očekávám, že více než 50 % respondentek zná důvod odběru cytologie v rámci preventivní gynekologické prohlídky. 4. CÍL: Zjistit, zda matky nechaly nebo nechají očkovat svoji dceru proti rakovině děložního čípku. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK 4. CÍLE: Očekávám, že víc jak 25 % respondentek uvede, že nechají svoji dceru očkovat, a nebo již dcera očkována je. 9

1 HISTORIE 1.1 První písemné zprávy První písemné zmínky, které by se mohly vztahovat k nádorům, jsou ve staroegyptských papyrusech. Ebersův papyrus pojednává o léčbě nádorů. U receptu č. 813 se uvádí 1 jiný (lék) pro tu, jejíž děloha (hemet) je stravována (wenemet) a v jejíž pochvě se objeví vředy. 2 Slovo stravována celkem výstižně vyjadřuje důsledek karcinomu dělohy nebo hrdla. Je to výstižné vyjádření pokročilé malignity. Léčení spočívalo ve výplaších vagíny s příměsí žluče a vápna z rozdrcených skořápek z ústřic. 3 1.2 Léčba nádorů za Hippokrata V knihách Hippokrata a jeho žáků nalezneme mnoho známek o nádorech. U nádorů dělohy zdůrazňují ulceraci a zhoubnost. Benigní nádory byly známy jako squirrhos, zhoubné měly název karkinoma. Hippokratés (460-377 př. n.l.) se vyjadřuje o tom, že rakovina děložního čípku v pokročilém stádiu již není léčitelná. Soranus, římský lékař (98-138), popisuje zrcadla, která využívá k vyšetřování pacientek. 4 1.3 Teorie vzniku nádoru ve starověkém Římě Ve starověkém Římě Galénos rozdělil nádory na skirhos, tuhé, ohraničené, pevně sedící, někdy bolestivé, ale benigní. Karkinos jako velmi tvrdý, ulcerující, maligní. Karcinom dělohy pokládal Galénos za zcela nevyléčitelný. Za příčinu nádorů považoval nadměrnou tvorbu černé žluče (melanchole). Sórános z Efesu popsal ve svých knihách i karcinom dělohy, který pozoroval pomocí děložního zrcátka. 5 1 Srov. STROUHAL, E.., NĚMEČKOVÁ, A., Trpěli i dávní lidé nádory? s. 24. 2 Cit. Tamtéž. 3 Srov. Tamtéž. 4 Srov. Tamtéž, s. 26, 27. 5 Srov. Tamtéž, s. 28. 10

1.4 Léčba nádorů ve středověku První zmínku o vztahu karcinomu děložního čípku a sexuálním životem nalezneme v knize italského lékaře Rigoni-Sterna. Rozebírá příčiny úmrtí žen ve Veroně v období 1760-1839. Všiml si rozdílu ve zvýšeném výskytu u vdaných žen, vdov a prostitutek oproti jeptiškám a pannám. 6 Ve středověku výklad karcinomu a jeho vzniku nadále zůstával na teorii černé žluče. Oblíbeným způsobem léčení byla kauterizace. Theodorico popsal chirurgickou léčbu v knize Chirurgia. 7 Čím je rakovina starší, tím je horší. Čím více obsahuje svalů, žil a živících tepen, tím je horší a nesnadněji léčitelná. V takových místech je nutno se obávat incizí, kauterizace nebo rázných chirurgických zákroků. Jestliže je rakovina v masitých místech, kde není třeba se obávat žil a svalů, vyřízni ji daleko až do zdravé tkáně a poté ji spal 8 Rovněž aplikoval metodu zmrtvění tkáně pomocí masti, unguentum Theodorici, avšak ta, při předávkování, usmrtila nemocného dříve, než vlastní nádor. 9 1.5 Minulé století 1.5.1 Kolposkop historie Největší pozornost rakovině děložního hrdla byla věnována ve 20. století. Doktor Hinselmann v roce 1924, si všiml, že tumor je lépe diagnostikovatelný za pomoci osvětlení a zvětšení, protože pouhým okem zpočátku není vidět. Hinselman sestrojuje binokulární mikroskop na pohyblivém stojanu, který nazval kolposkop. K tomu použil von Eickenovu lampu a Leitzovu preparační lupu. Vše publikoval v časopise München Medizinischen Wochenschrift. 1.5.2 Cytologické stěry historie O rok později popisuje Babes cytologické stěry z děložního hrdla. Za dva roky navrhuje Schiller využití roztoku jodu k vyhledávání prekanceroz (Schillerův test) a Papanicolaou si všímá souvislostí mezi abnormálními buňkami z vaginálního stěru 6 Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 12. 7 Srov. STROUHAL, E., NĚMEČKOVÁ, A., Trpěli i dávní lidé nádory? s. 36, 37. 8 Cit. Tamtéž, s. 39. 9 Srov. Tamtéž. s. 39. 11

a karcinomem děložního čípku. V roce 1943 Papanicoaou a Traut vydávají knihu o diagnostice rakoviny děložního čípku pomocí stěrů. 10 1.6 Papillomaviry historie První práce, které ukazovaly na možnost nákazy virovým agens, se objevily koncem 60. let 20. století. 11 Dr. Broders zavádí termín karcinom in situ. Hinselmann uvádí, že doba přeměny prekancerozy na rakovinu je 10-15 let. V roce 1949 Ayre zjistil, že rakovinu děložního hrdla způsobuje lidský papillomavirus. V roce 1954 Barrett označí sexuální přenos infekce HPV. V roce 1963 Crawford popsal fyzikální vlastnosti papillomavirové DNA. V roce 1994 objasňuje zur Hausen předpoklad papillomavirové kancerogeneze, kdy se virus inkorporuje do genomu buňky, změnou 2 alelových párů hostitelské buňky a nepoznání této změněné buňky imunitním systémem. 1.7 Depistáže historie V bývalé ČSSR byly zavedeny depistáže rakoviny rodidel a z toho se později vyvinul systém preventivních prohlídek. V roce 1967 mění Richard dělení dysplazie a karcinom in situ na termín cervikální intraepiteliární neoplazie (CIN). V roce 1973 poprvé použit CO2 laser Bellinou a Kaplanem. V roce 1989 byla zavedena excize širokou kličkou. V roce 1992 Rob zavádí techniku jehlové konizace. 12 10 Srov. TURYNA, R., a SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 4-6. 11 Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 12. 12 Srov. TURYNA, R., a SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 4-6. 12

2 VLIV VIRŮ NA VZNIK ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ 2.1 Onkogenní viry Maligní přeměna buňky a kancerogeneze jsou základními otázkami onkologie i molekulární biologie a genetiky. Zhoubný nádor může byt vyvolán i působením onkogenních virů a existencí specifických genů onkogenů, které jsou odpovědné za vznik nádorů. DNA onkogenní viry jsou schopny integrovat do hostitelské buňky, destabilizují její genom, což vede k aktivaci jeho onkogenů. Na maligní transformaci se podílí inaktivace onkosupresorických genů (p53, p105rb). Onkogenními DNA viry u člověka jsou prokazatelně: HTLV-1 (Human T- cell leukemia virus) vyvolává leukémii u dospělých HBV (hepatitis B virus) u hepatocelulárního karcinomu EBV (Epstein-Barrové virus), původce Burkittova lymfomu a nasopharyngeálního karcinomu. HPV (Human papilloma virus) zhoubné nádory anogenitální oblasti (děložní čípek, pochva, vulva, anus, penis) a kožní a slizniční karcinomy v jiných oblastech. Jiné viry mohou mít efekt nepřímý, který je způsobený jejich imunosupresivním působením, například infekce virem HIV (Human immunodeficiency virus). Kancerogenní působení některých virů se projevuje jen u osob s imunodeficitem (například herpes vir HHV-8 u Kaposiho sarkomu, EB vir u B-cell lymfomu a Hodkinovy choroby). 13 2.2 Papillomaviry Tato infekce je přítomna u 44 % pacientek s dysplazií a u 77 % pacientek s karcinomem in situ a u 89 % pacientek s invazivním dlaždicobuněčným karcinomem. 14 HPV způsobuje karcinomy: 99 % karcinom děložního hrdla, 13 Srov. FREITAG, P., Papillomavirové infekce v gynekologii, s. 13-14. 14 Srov. VOTAVA, M.., Lékařská mikrobiologie speciální, s. 336, 337. 13

90 % karcinom konečníku, 40 % karcinom zevního genitálu, 40 % karcinom pochvy, 40 % karcinom penisu, 12 % karcinom orofaryngu, 2 % karcinom dutiny ústní. 15 2.2.1 Rozdělení a vlastnosti Čeleď papillomaviridae zahrnuje jediný rod Papillomavirus. Viriony papillomavirů mají kulovitý tvar. Tato symetrická kapsida se skládá ze 72 kapsomer, z nichž 60 se stýká se šesti sousedními a 12 se stýká s pěti sousedními kapsomerami. Každá kapsida obklopuje nukleotid obsahující cirkulární molekulu dvojvláknité DNA. Papillomaviry nemají lipoproteinový obal, řadí se mezi nahé viry (viz obr. 1). Díky tomu mají větší resistenci a současně menší antigenicitu. 16 Nelze je kultivovat na běžných tkáňových kulturách, protože jsou adaptovány na plochý dlaždicový epitel, jenž neumíme napodobit. Jsou druhově specifické (králičí, srnčí, křeččí, kozí, ovčí apod). Papillomaviry jsou vysoce rezistentní. Např. při pokojové teplotě vydrží vyschlé nejméně týden. Jsou termorezistentní, podrží si infekčnost po hodině zahřívání na 56 C. Nedají se inaktivovat alkoholem, avšak jódovými přípravky ano. Společnou vlastností všech papillomavirů je epitelotropie a proliferační efekt. Lze je rozdělit na kožní a slizniční typy. 17 Existuje více než 200 typů papillomavirů, kompletně je popsáno 96 typů, 40 z nich infikuje oblast rodidel a konečníku. Rozlišujeme: HPV LR (low risk) typ 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 70, 72, 74, 81 způsobují bradavice na genitálu tzv. kondylomata, genitální bradavice, laryngeální papilomy. 18 Více než 90 % případů je spojeno s typy 6 a 11, které současně mohou způsobit CIN I. Kondylomata vznikají již několik měsíců po nákaze. Léčba lokální destrukcí je sice snadná, ale tendence k rekurenci je vysoká. Z rozsáhlých lézí vznikají jizvy, ovlivňují 15 Cit. MOUKOVÁ, L, Masarykův onkologický ústav. Prevence karcinomu děložního čípku. Dostupné z WWW: <http://www.mou.cz/cz/prevence-karcinomu-delozniho-cipku/article.html?id=168> 16 Srov. VOTAVA, M.., Lékařská mikrobiologie speciální, s. 335. 17 Srov. Tamtéž, s. 336, 337. 18 Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 15. 14

sexualitu a sebehodnocení postiženého jedince. 19 Cervikální léze, způsobené HPV LR se maligně nezvrhnou, ale zvyšují náklady zdravotního systému. Očkováním se sníží psychická zátěž pacienta. HPV HR (high risk) typ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 způsobují lehké či závažné změny na čípku nebo rodidlech. Vyžadují konizaci, jinak progredují v karcinom, který je spojen v 70 % s typem 16 a 18. 20 2.2.2 Přenos Papillomavirové infekce patří k sexuálně přenosným nemocem. Jde o nejčastější pohlavně přenosnou infekci vůbec. Do organismu vstupují mikrotraumaty kůže a sliznic. 21 Nejvnímavější je oblast přechodu dlaždicového a cylindrického epitelu (děložní hrdlo, anus, farynx), kde viry napadají nezralé keranocyty ke kterým pronikají přes mikrotraumata. 22 K infekci virem dochází přímým kontaktem kůže nebo sliznice v místech drobných erozí a v terénu nezralé transformační zóny při sexuálním styku s infikovaným partnerem. Kromě přenosu sexuálním kontaktem může dojít k přenosu přímým kontaktem (třením, dotykem, kontaktem kůže, sekrety). Je možný i přenos z matky na plod během porodu. Přenos viru ovlivňuje citlivost hostitele, dávka viru a délka kontaktu. 23 Nelze vyloučit i přenos nepohlavní, například non lege artis provedeným gynekologickým vyšetřením. Papillomaviry nalezneme na nástrojích a prádle vyšetřovaných osob. Nepohlavní přenos byl popsán na nosní sliznici nebo spojivku. Infekce může mít často tranzitorní charakter a imunitní systém ji může zlikvidovat. 24 U 80 % infikovaných dochází k vymizení infekce. Za měsíc po infekci se aktivuje buněčná imunita a později protilátková imunita, která se však vyvíjí pouze u 54-69 % infikovaných. Infekce se projeví u nízkorizikových HPV genitálními bradavicemi a laryngeálními papilomy a u vysoce rizikových typů za současného působení dalších rizikových faktorů vede k rozvoji karcinomu děložního hrdla. 25 19 Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 48. 20 Srov. Tamtéž, s. 49. 21 Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 16-17. 22 Cit. FAIT, T., VRABLÍK., aj., Preventivní medicína, s. 96. 23 Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 16-17. 24 Srov. FREITAG, P., Papillomavirové infekce v gynekologii, s. 19, 20. 25 Srov. FAIT, T., VRALÍK, M., aj., Preventivní medicína, s. 97-98. 15

3 ZMĚNY NA DĚLOŽNÍM HRDLE 3.1 Nenádorové změny a nezhoubné nádory V průběhu života ženy vzniká na děložním hrdle a jeho epitelovém povrchu řada změn. Na podkladě těchto změn mohou vznikat prekancerózy a následně zhoubné nádory. Ovula Nabothi jsou častým nálezem a vznikají v oblasti transformační zóny. Dlaždicový epitel uzavře žlázové krypty (pseudožlázky). Hromadí se vazký sekret a vzniká bělavý až nažloutlý vzhled. Vzniká dilatace přebíhajících cév, které na povrchu ovula připomínají větve stromu. (pseudopolyp). Endometrióza jsou modravé cystičky, které prosvítají pod dlaždicovým epitelem. Endocervikální polyp je benigní nádor na děložním hrdle. Útvar vyčnívá z děložního hrdla, je stopkatý, velikosti několika milimetrů až centimetrů a tvoří se většinou mezi 40-60 rokem. Deciduální polyp vzniká v průběhu těhotenství, může krvácet a je nutno polyp odlišit od karcinomu. 26 Leiomyom je nezhoubný, hormonálně závislý nádor. Vzniká z buněk hladkého svalu. Řadí se mezi nejčastější nádory u žen fertilního věku. Jeho růst se v klimakteriu zpomaluje a v postmenopauze se zastavuje. Může se vyskytovat jednotlivě (myoma uteri) nebo mnohočetně (uterus myomatosus). Může při růstu deformovat hrdlo, nebo rodit se hrdlem. Podle lokalizace je dělíme na subserózní, intramurální a submukózní. 27 3.2 Prekancerózy Přednádorové stavy děložního hrdla dělíme podle míry epiteliálních změn. Prekancerózy nízkého stupně, LG léze (low grade), zahrnuje CIN I. Prekancerózy vysokého stupně, HG léze (high grade), zahrnuje CIN II, III, včetně CIS. 26 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K., aj., Gynekologie, s. 188. 27 Srov. SLEZÁKOVÁ, L., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, s. 67. 16

Dlaždicové cervikální intraepiteliární neoplazie (CIN) znamenají změny dlaždicových buněk epitelu. Rozlišujeme CIN I mírná dysplazie, CIN II střední dyspazie, CIN III těžká dysplazie a carcinom in situ. Žlázové cervikální glandulární intraepiteliární neoplazie (CGIN) znamenají změny žlázových buněk epitelu. Asi 46-72 precanceróz žlazového epitelu je současně provázeno vznikem dlaždicové léze. Tyto nálezy se označují jako mixed prekancerózy. Nejzávažnější adenoprekanceróza AIS tvoří asi 2 % high grade lézí. 28 3.3 Karcinom děložního hrdla 3.3.1 Definice Karcinom děložního hrdla je epitelový nádorový proces vycházející z oblasti povrchového epitelu hrdla exocervixu nebo cylindrického epitelu děložního kanálu endocervixu. Vzniku onemocnění předchází období vývoje dysplastických změn označovaných termínem cervikální intraepiteliární neoplazie, zkratkou CIN I-III. 29 3.3.2 Rizikové faktory vzniku Na vzniku prekanceróz a invazivních karcinomů se podílí mnoho faktorů. Řada epidemiologických studií potvrdila, že toto onemocnění patří do sexuálně přenosných. Tento poznatek podpořily studie u jeptišek, u kterých se nevyskytují prekancerózy ani spinocelulární karcinomy. Dnes zjištěné rizikové faktory jsou zejména infekce rizikovým typem humánního papillomaviru (HPV), defekty zejména buněčné imunity a kouření, nedostatek antioxidantů a kyseliny listové ve stravě. 30 Další faktory souvisí se zvýšením pravděpodobnosti infikování se papillomavirem. Patří sem časné zahájení sexuálního života, rizikové sexuální chování, promiskuita, vlastní nebo partnera, vícečetné porody, první porod ve velmi mladém věku, chronické zánětlivé změny v oblasti junkce, špatné socioekonomické podmínky, nižší vzdělání a genetická predispozice. U hormonální antikoncepce se zvyšuje riziko nepřímo, protože napomáhá perzistenci onkogenních virů a ženy užívající antikoncepci mají vyšší 28 Srov. SLÁMA, J., Prekancerózy v gynekologii, Moderní gynekologie a porodnictví,, časopis pro celoživotní vzdělávání lékařů, 16 / 2007 č. 3, s. 468. 29 Cit. ADAM, Z., KREJČÍ, M.., VORLÍČEK, J., Speciální onkologie, s. 215. 30 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K., aj., Gynekologie, s. 189. 17

sexuální aktivitu. 31 Časté střídání partnerů a neprovedená obřízka výrazně zvyšuje riziko infekce, ani kondom nezaručuje 100% ochranu. Mužská promiskuita zvyšuje 7 riziko vzniku karcinomu děložního čípku u jejich partnerek. V karcinomu penisu je nalezeno HPV v 77 % (typ 16 a 18). Riziko představuje také orální sex. 32 3.3.3 Výskyt Nejvyšší úmrtnost je v Jižní Americe, Evropě, Rumunsku. Od roku 1970 klesla úmrtnost na toto onemocnění o více než 80 % ve Finsku, kde je screening povinný a celoplošný, o 70 % ve Švédsku, a o 49 % ve Velké Británii a o 48 % v USA. 33 Výskyt onemocnění u nás je srovnatelný s ostatními vyspělými státy, zejména se zeměmi východní Evropy a Ameriky. V západní a severní Evropě je výskyt čtyřikrát menší. Každoroční nový výskyt rakoviny děložního čípku je 1 100 nových případů a 400 úmrtí. Většina nádorů děložního čípku se vyskytuje u žen, které prevenci opomenuly. Objevuje se nejvíce mezi čtyřicátým a šedesátým rokem, významný je výskyt po třicátém roce a ojediněle se objeví po dvacátém roce života. 34 Průměrný věk žen, u kterých je zjištěna prekanceróza je 32 let a žen s mikrokarcinomy 44 let. Průměrný věk stanovení diagnózy invazivního nádoru je 52 let. Včasný záchyt se děje díky onkologické cytologii, kolposkopii, HPV testace rizikových kmenů. Konečný závěr poskytne biopsie s histopatologickým vyšetřením vzorku tkáně. 35 Kolem čtyřiceti procent invazivních nádorů děložního čípku je diagnostikováno v prvním stadiu a řeší se radikální operací. Více než polovina žen přichází pozdě, to znamená ve fázi šíření nádoru za hranice hrdla děložního. Toto je příčinou úmrtí žen na rakovinu děložního čípku a také příčinou relativně horších léčebných výsledků u nás ve srovnání s jinými zeměmi. Jak již bylo zmíněno, rakovina děložního hrdla je snadno zjistitelná již v přednádorových stádiích, která jsou dobře léčitelná, vyvíjí se řadu let a nejlepším lékem na ni jsou pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. 36 31 Cit. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., aj., Speciální onkologie, s. 215-216. 32 Srov. FAIT, T., Očkování proti lidským papilomavirům, s. 65, 94. 33 Srov. DIENSBIER, Z., SKÁLA, E., Předcházíme rakovině, s. 93-94. 34 Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 120-122. 35 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K., Gynekologie, s. 189. 36 Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 120-122. 18

3.3.4 Příznaky V počáteční fázi onemocnění nejsou žádné nápadné projevy, může být nenápadný výtok, který nereaguje na terapii, špinění po pohlavním styku. S postupem choroby se objevuje krvácení po stolici, při zapojení břišního lisu, po námaze, v některých případech si stěžují ženy na pruritus. U velmi pokročilého nádoru se přidávají urologické komplikace (dysurie, hematurie, hydronefróza) a bolesti podbřišku. 37 Každé krvácení nemusí nutně znamenat nádorové onemocnění. Asi 5 % žen popisuje pravidelné ovulační krvácení, které souvisí s náhlým poklesem hladiny estrogenů. U některých žen se vyskytne ovulační krvácení jen několikrát do roka. Intenzita tohoto krvácení je většinou mírná ve formě zarůžovělého hlenu nebo tmavě hnědého výtoku. Občas ženy popisují 1-2 denní krvácení, podobné menstruaci. 38 Zdrojem nepravidelného krvácení může být i myom děložní stěny nebo polyp. Dalším vysvětlením nepravidelného krvácení může být endometrióza, která postihuje až 15 % žen. U endometriózy se buňky děložní sliznice vyskytují mimo dělohu a přitom podléhají podobným hormonálním změnám a mohou způsobit i krvácení mimo menstruační cyklus. 39 Krvácením se může projevovat adenomyóza s buňkami děložní sliznice mezi svalovými vlákny děložní stěny. Výskyt adenomyózy je popsán u 50 % fertilních žen. 40 3.4 Záchyt prekanceróz 3.4.1 Kolposkopie Kolposkopie je zobrazovací vyšetřovací metoda umožňující přímé pozorování dolního genitálního traktu při zvětšení a osvětlení zdrojem studeného světla. Kolposkop je optický přístroj, který umožňuje získat okamžité informace o proximální hranici epitelů, topografii transformační zóny a znaků případné atypie, premaligní léze nebo tumoru děložního hrdla, pochvy, vulvy i celé anogenitální krajiny. 41 Kolposkopy jsou vybaveny budˇ jednou nebo dvěma čočkami v objektivu. Kolposkop umožňuje zvětšení 2-30 krát. Malé zvětšení (2-6krát) je vhodné 37 Srov. Tamtéž, s. 193. 38 Srov. NOUZOVÁ, K., Gynekologická péče, s. 36. 39 Srov. Tamté, s. 33. 40 Srov. Tamtéž, s. 40. 41 Cit. TURYNA, R., SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 28. 19

k pozorování vulvy, střední zvětšení (8-15krát) je univerzální a používá se nejčastěji, velké zvětšení (15-25krát) lékaři umožňuje pozorovat architekturu cév. Kolposkopie je nedílnou součástí komplexního gynekologického vyšetření. Člení se na základní, které ovládá každý gynekolog a expertní. V řadě zemí je však kolposkopie řazena až do druhé linie, třídí nejasné nebo abnormální cytologické nálezy. 3.4.2 Kolposkopie nativní a rozšířená Nativní kolposkopie (saline colposcopy) se používá ke zhodnocení typických i typických cévních vzorců, provádí se bez aplikace kyseliny octové. Používá barevný filtr, který zvýrazňuje červenou barvu kapilár a odstraní rušivý vjem okolní tkáně. Používá se zelený filtr nebo modrý filtr a velké zvětšení. Po aplikaci 3-5% roztoku kyseliny octové mluvíme o kolposkopii rozšířené. Dalším krokem rozšířené kolposkopie je aplikace Lugolova roztoku, ten pomáhá přesně ohraničit léze. Zkušený lékař dokáže s vysokou přesností odhadnout závažnost léze. Přesnost kolposkopického vyšetření je závislá na znalostech patofyziologie, nástrojů, roztoků, vyšetřovacího postupu a kolposkopické terminologie. 42 3.4.3 Kolposkopické hodnocení Hodnotí se: Epiteliální znaky bílý epitel, leukoplakie, ulcerace Cévní znaky (signs) mozaika, puntíčkování a atypické cévy Kolposkopické rysy (features) napomáhají rozlišení stupně závažnosti nálezu (norma, low-grade, high-grade). Hodnotí se barva epitelu, architektura, cévní typ, kalibr a interkapilární vzdálenost, charakter povrchu a okrajů léze. Kolposkopické hodnocení (colposcopic impression) závisí vždy na zkušenostech vyšetřujícího. 43 3.4.4 Biopsie v kolposkopii K minibiopsii se využívá: 42 Srov. Tamtéž s. 30-36. 43 Srov. TURYNA, R., a SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 51, 52. 20

odběr pomocí bioptických kleští (punch biopsie PB) seškrab z povrchu exocervixu (screbing biopsie scb) probatorní excize skalpelem probatorní excize elektrickou kličkou (LEEP excize) endocervikální kyretáž (endocervicel curettage ECC) Nejčastěji používaná je punch biopsie. Je to výkon ambulantní, nezatěžuje pacientku. Provádí se pod kolposkopickou kontrolou ze suspektního místa. Krvácení po odběru většinou nevyžaduje žádné ošetření. Excize skalpelem a LEEP excize jsou u nás prováděny vzácně. Endocervikální kyretáž je nejpoužívanější metoda. Provádí se bez kolposkopické kontroly Kevorkianovou kyretou. Kontraindikací je gravidita. 44 3.4.5 Onkologická cytologie Je hlavní screeningovou metodou, která hodnotí kvalitu buněk z povrchu děložního čípku v nátěru. Odhaluje nepravidelnost buněk, která ukazuje na přednádorovou nebo nádorovou přeměnu. Buňky odebíráme z povrchu děložního čípku (exocervix) a z kanálku děložního hrdla (endocervixu). Cytologie se odebírá vatovou štětičkou, kartáčkem nebo košťátkem (viz obr. 2). Materiál se rozetře na sklíčko a fixuje se alkoholem, aby nedošlo ke vzniku uměle vzniklých buněčných změn. Stěr se v laboratoři barví, lékař cytolog vytvoří závěr podle platné klasifikace Bethesda systém. 45 Abnormální nález je indikcí ke kolposkopii. Správnost výsledku je závislá na řadě faktorů, například správný odběr a fixace, přesná anamnéza, správné vyhodnocení a přesná interpretace výsledků. 46 Cytologický stěr hodnotí cytolog v mikroskopickém zvětšení dle přísných pravidel. Je to jedna z nejobtížnějších cytologických metod, protože na cervix působí vlivy hormonální, mikrobiální, koitus apod. Podmínkou stanovení správného cytologického závěru je odebrání stěru z odpovídajícího místa, v dostatečném množství a správně nanesených na sklíčko. 50 % mylně negativních výsledků má na svědomí špatný 44 Srov. Tamtéž, s. 48-50. 45 Srov. ŠPIČKA, V, Gynekologická ambulance. Cytologické vyšetření [online]. Dostupné z www. <http://www.gynekologiept.cz/pages/cytologicke_vysetreni/custom_page.htm?execution=e2s1> 46 Srov. TURYNA, R., SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 21-22. 21

odběr. Opatrnosti je třeba i u mylně pozitivních stěrů. Neohrožují sice život ženy, ale vedou k psychickému stresu a ke zbytečným operačním výkonům. 47 Od roku 1954 se pro hodnocení gynekologické onkologické cytologie se používala stupnice podle Papanicolaoua (PAP test) Toto rozdělení bylo zamítnuto jako nedostačující. Je proto celosvětově již málo používané. 48 Od roku 1968 se používala popisná klasifikace, od roku 1978 klasifikace CIN (cervikální intraepiteliární neoplazie). CIN dělíme na tři stupně: CIN I lehká dysplazie, onemocnění děložního čípku s nízkým rizikem pro vznik rakoviny děložního čípku, lehké přednádorové změny. CIN II-III středně těžká, těžká dysplazie, onemocnění děložního čípku s vyšším rizikem pro vznik rakoviny děložního čípku, těžké přednádorové změny. 49 Snaha o přesnější interpretaci a vytvoření jednotného formátu pro cytopatologické zprávy vedla k přijetí tzv. Bethesda systému z roku 2001. Cílem je vyjádřit informace standardizovanou terminologií. Bethesda systém hodnotí buněčné změny dlaždicového a žlázového epitelu, hodnotí kvalitu nátěru, popisuje infekci a hormonální stav. 50 ASC-US je atypie povrchových buněk (často zánět). ASC-H atypie, ale nelze vyloučit těžké onemocnění děložního čípku. LG-SIL nižší stupeň buněčných změn (CIN I). HG-SIL vyšší stupeň buněčných změn povrchové sliznice (CIN I, II) CIS carcinoma in situ. Ca dlažd. karcinom povrchu děložního čípku. AGC-NOS atypie žlázových buněk, nepodezřelá. AGC-NEO asi neoplazie. AIS adenokrcinom in situ, rakovina buněk v kanálu hrdla děložního. Adenokarcinom karcinom žlázových buněk. 51 47 Srov. KOBILKOVÁ, J., LOJDA, Z., a ONDRUŠ, J., aj., Gynekologická cytodiagnostika, s. 19. 48 Srov. KOBILKOVÁ, J., DUŠKOVÁ, J., Základy cytopatologie, s. 92. 49 Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 13-14. 50 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K.., Gynekologie, s. 196. 51 Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 11-13. 22

3.4.6 Imunohistochemická vyšetření Používají se ke stanovení přítomnosti HPV infekce, stanovení proliferační aktivity a jako pomocná metoda při odlišení primárního karcinomu od prorůstání nádorů z jiných zdrojů (například z těla děložního). 3.5 Patologie maligních nádorů děložního čípku V oblasti čípku převažují epitelové nádory (karcinomy). Invazivní nádory rostou exofyticky, méně často endofyticky. Může být i kombinace obou typů. Zcela endocervikálně uložené karcinomy jsou nesnadno detekovatelné. V 60-80 % jde o dlaždicobuněčné karcinomy. V 10-15 % jedná o adenokarcnomy. Vzácně se může vyskytnout jiný typ karcinomu například adenoskvamózní karcinom, adenoidně cystický a adenoidně bazocelulární, nediferencovaný karcinom, karcinoid, atypický karcinoid, malobuněčný karcinom a velkobuněčný neuroendokrinní karcinom. 3.5.1 Dlaždicobuněčný karcinom Tento nádor souvisí s HPV infekcí a vzniká vývojem prekanceróz. Může však vzniknout de novo, bez předchozích prekancerózních stavů. Dlaždicobuněčný karcinom se rozděluje na několik histopatologických typů, což má prognostický význam. Rohovějící dlaždicobuněčný karcinom. Nerohovějící dlaždicobuněčný karcinom. Bazaloidní dlaždicobuněčný karcinom. Kondylomatózní dlaždicobuněčný karcinom. Verukózní dlaždicobuněčný karcinom. Papilární dlaždicobuněčný karcinom. Lymphoepitelioma-like dlaždicobuněčný karcinom. Skvamotranzicionální karcinom. Verukózní a kondylomatózní karcinom mají velmi dobrou prognozu. Bazaloidní dlaždicobuněčný karcinom má prognózu špatnou. 23

3.5.2 Adenokarcinomy Nádor souvisí s infekcí HPV. Nejčastějším nádorem, vyskytujícím se na děložním čípku je mucinózní adenokarcinom. Vyskytuje se u 50-60 % nemocných žen. 52 3.5.3 Proliferace Exocervikální forma (karcinom roste exofyticky) je charakteristická křehkou, bělavou, květákovitou nádorovou masou, prominující do pochvy, na dotyk snadno krvácí. Endocervikální forma (karcinom roste endofyticky) je často dlouho bez příznaků, vytváří ulcerace a kráter. Asi 20 % karcinomů vzniká v cervikálním kanále, kde unikají pozornosti. 53 Šíření cervicálního karcinomu postihuje parametria, vaginální epitel, myometrium těla a krčku děložního, paracervikální lymfatické uzliny, uzliny podél ilických cév, tříselné a paraaortální uzliny. Uzliny adherují k ilickým cévám a ureterům. Tím vznikají cévní a urologické komplikace. Mohou vznikat tumorozní píštěle, protože nádor roste do okolí. Cervikální karcinom metastazuje do jater, plic, kostí. 54 Podle pokročilosti onemocnění rozlišujeme čtyři stupně rakoviny děložního hrdla I. stupeň nádor je lokalizován pouze na děložním hrdle II. stupeň nádor přerůstá na pochvu nebo parametria III. stupeň nádor přerůstá až do dolní třetiny pochvy nebo dosahuje k pánevním stěnám IV. stupeň nádor infiltruje do okolních orgánů (močový měchýř, rektum), zakládá vzdálené metastázy. 55 52 Srov. TURYNA, R., SLÁMA, J., Kolposkopie děložního hrdla, s. 111, 114-119. 53 Srov. KOBILKOVÁ, J., aj., Základy gynekologie a porodnictví, s. 115. 54 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., aj., Speciální onkologie, s. 216. 55 Cit. SLEZÁKOVÁ, L., aj., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, s. 71. 24

4 Diagnostika Diagnostika se opírá o stanovení histologického typu nádoru typizace (typing), rozsahu nádoru stupně (staging) a diferenciace nádoru (grading). Tyto ukazatele nám slouží ke stanovení terapie odhadu prognózy. 56 Diagnóza se stanoví pomocí anamnézy, gynekologického palpačního vyšetření, onkologické cytologie, kolposkopie, ultrazvuku a definitivní potvrzení pomocí biopsie, kyretáže hrdla a těla děložního, hysteroskopie, laboratorní vyšetření na tumor markery. Při potvrzení zhoubného nádoru se vyšetřuje: Bimanuální rektovaginální vyšetření Cystoskopie Rektoskopie Rtg plic IVU, CT, MR, PET 57 4.1 Terapie Stupeň pokročilosti onemocnění je rozhodující pro strategii léčby. Léčba je určena s ohledem na věk, fertilitu pacientky, celkový stav a souhlasem pacientky s navrhovanou terapií. 58 4.1.1 Chirurgická léčba 4.1.1.1 Konizace Je výkon v celkové anestezii, trvá 5-10 minut. Tkáň, která se odstraňuje z děložního čípku, připomíná konus, odtud je název konizace. Odstraňuje se 1,5 1cm a linie řezu se vede tak, aby se odstranily všechny viditelné změny. Často se společně s konizací odstraňují buňky z kanálu hrdla děložního. K zástavě krvácení se použije elektrokoagulace. Po konizaci žena dodržuje sexuální zdrženlivost 4-6 týdnů, vyvaruje se fyzické zátěže, nepoužívá tampony a nekoupe se v rybnících 56 Srov. SLEZÁKOVÁ, L., aj., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví,, s. 64. 57 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., aj., Speciální onkologie, s. 217. 58 Srov. ŠLAMPA, P., SOUMAROVÁ, R., KOCÁKOVÁ, I., aj., Konkomitantní chemoradioterapie solidních nádorů, s. 128. 25

a bazénech. Po zákroku je žena sledována v pravidelných intervalech 4-6 měsíců, u CIN I po dobu jednoho roku, u CIN II-III po dobu 2 let. 59 Klasická konizace skalpelem, nůžkami. Excize vysokofrekvenční kličkou (LEEP loop electro excision procedure). Je to nejčastěji prováděný výkon. Velikost kličky se volí podle velikosti léze. Defekt se poté nesešívá. Jehlová konizace (needle cone) provádí se s použitím vysokofrekvenční rigidní jehly (viz obr. 3). Kryoterapie, která využívá chladu (tekutý dusík). Nevýhodou je zdlouhavé hojení a není možné určit hloubku destrukce tkáně. Laserová vaporizace se provádí pomocí CO2 laserového paprsku. Tkáň se odpaří do potřebné hloubky. Při laserové vaporizaci není histopatologicky vyšetřena všechna tkáň. 60 4.1.1.2 Hysterektomie Je operace, při které odstraníme celou dělohu tj. její hrdlo a tělo. Jednoduchá (prostá) hysterectomie. Operujeme co nejblíže dělohy a lze připojit některou z operací na adnexech. Rozšířená hysterektomie (panhysterektomie, Wertheimova, Meigsova nebo jiná modifikace). Vyjímáme dělohu, parametria, 1/3 pochvy a lymfatické uzliny v malé pánvi. 61 V současnosti je trend provádět peroperační vyšetření sentinelové uzliny (první uzlina mezi nádorem regionálními lymfatiky). Po aplikaci patentové modři nebo radiokoloidu technecia do okolí nádoru je uzlina identifikována, provedena biopsie a peroperačně histologicky vyšetřena. Pokud tato uzlina není postižena, předpokládá se, že nejsou postiženy ani další regionální uzliny. Tím se individuálně snižuje radikalita výkonu s cílem minimalizace poškození pánevního nervového plexu. 62 59 Srov. ROUŠOVÁ, E., Průvodce ženy při onemocnění děložního čípku, s. 25-27. 60 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K.., Gynekologie, s. 194-195. 61 Srov. KOBILKOVÁ, J., aj., Technika gynekologických abdominálních operací, s. 136. 62 Srov. SLEZÁKOVÁ, L., aj., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, s. 72-73. 26

4.1.2 Radioterapie Má v léčbě rakoviny děložního čípku pevné postavení. Skládá se z kombinace zevní radioterapie a brachyradioterapie. Obě metody se vzájemně doplňují a plánují se společně. Léčba je zahájena zevní terapií, s brachyterapií se začíná ve druhém až třetím týdnu zevního ozařování. 4.1.2.1 Teleradioterapie (TRT) Je zahájena co nejdříve. Cílový objem pro teleradioterapii je stanoven na základě CT vyšetření. K léčbě používáme vysokoenergetického fotonového svazku lineárního urychlovače s energií 15-18 MV. 4.1.2.2 Brachyterapie (BRT) Cílem je aplikace vysoké dávky záření přímo do nádoru a jeho okolí. Provádí se uterovaginální aplikace. Využíváme afterloadingových metod tj. dodatečné zavedení zdroje záření do dutých aplikátorů, které jsou v tělesných dutinách (intrakavitální aplikace). Technika je dvoufázová. Neaktivní fáze spočívá v zavedení aplikátorů a ověření jejich umístění C ramenem, simulátorem nebo CT vyšetřením. Poté se provede kalkulace dávky na počítačovém systému (tzv. plánovací konzole) propojeném on-line s uvedenými lokalizátory. V aktivní fázi se zavedou zářiče z přístroje do dutých aplikátorů do přesně stanovených poloh ve vymezeném čase. Afterloadingovým přístrojem se přesune zdroj záření do aplikátoru. Přístroj je ovládán dálkově, mimo ozařovnu. Ruční afterloading, kterým se dříve zaváděl zdroj do dutých aplikátorů manuálně, je již dnes nepřípustný. Rozlišují se přístroje s vysokým dávkovým příkonem (high dose rate HDR), které má jako zdroj záření iridium 192I, s poločasem rozpadu 74 dní. Přístroje s nízkým dávkovým příkonem (low dose rate LDR) obsahuje radionuklid cesium 137C s poločasem rozpadu 30 let. Aplikace dávky záření může trvat při použití LDR afterloadingu několik hodin a při HDR afterloadingu několik minut. Kompromis mezi nimi je MDR (medium dose rate). Celková doba léčby je 7-8 týdnů. Řada studií prokázala lepší výsledky u nemocných s dostatečnou hladinou hemoglobinu během léčby. Aplikuje se proto erytropoetin u pacientek s anémií před zahájením radioterapie. 63 63 Srov. ŠLAMPA, P., SOUMAROVÁ, R., KOCÁKOVÁ, I., aj., Konkomitantní chemoradioterapie solidních nádorů, s. 128-133. 27

4.1.2.3 Chemoradioterapie Rozvoj kombinační léčby nastal v 70. letech. Biologické mechanismy terapie, která zahrnuje kombinaci cytostatik a ionizujícího záření jsou však značně složité, proto se je dosud nepodařilo zcela definitivně popsat. Léčebné postupy se používají formou adjuvantní, neoadjuvantní a nejnověji konkomitantní. 4.1.2.4 Adjuvantní chemoterapie Podává se po ozáření, v případech vzdáleného metastatického procesu, čímž se dosáhne dočasné stabilizace nebo regrese nádoru a zlepšení kvality života. 4.1.2.5 Neoadjuvantní chemoterapie Chemoterapie před zářením. Bylo zjištěno zhoršení přežití pacientek s vyšším procentem následných komplikací u studií z let 1988-1997. Užívané byly kombinace dvou až tří cytostatik. 4.1.2.6 Konkomitantní chemoterapie Současné podávání chemoterapie se zářením. Radiosenzitivita nádorových buněk se zvyšuje použitím vhodných cytostatik, která jsou aplikována v určitém časovém intervalu (15 minut až 8-48 hodin před nebo po ozáření, nebo kontinuálně). Podává se buď po určitou dobu, nebo po celou dobu radioterapie. Vhodné především pro léčbu lokálně pokročilých nádorů. Kombinovaná chemoradioterapie má význam při navození apoptózy, kdy dochází k aktivaci tzv. genů buněčné smrti a vedou k zániku buňky. 64 Kombinace zevní radioterapie s brachyradioterapií je léčba volená u pokročilých stádií onemocnění. Účinek radioterapie může být zesílen konkomitantní aplikací cytostatik. Standardní je aplikace cisplatiny jedenkrát týdně během radioterapie. Léčba pokročilých nádorových procesů je mnohem náročnější pro pacientky, ekonomicky nákladnější a méně efektivní ve srovnání s léčbou počátečních stádií karcinomu děložního čípku. Proto je kladen důraz na včasný záchyt prekanceróz a časných nádorových stádií. 65 64 Srov. Tamtéž, s. 17-18. 65 Srov. ŠLAMPA, P, SOUMAROVÁ, R., KOCÁKOVÁ, I., aj., Konkomitantní chemoradioterapie solidních nádorů, s. 136-137. 28

5 PREVENCE 5.1 Eliminace rizikových faktorů Zhoubným nádorům ve většině případů předejít neumíme, ale můžeme snižovat riziko jejich vzniku. Většina nádorů vzniká jako kombinace rizikových faktorů. Je nesnadné určit příčiny, které se na vzniku nádoru podílí. S věkem se nepříznivé faktory sčítají, proto riziko vzniku nádorů s věkem narůstá. 66 U rakoviny děložního čípku existují tři základní rizikové faktory, které nás mohou upozornit na zvýšenou pravděpodobnost vzniku. Je to styl pohlavního života, kouření a infekce HPV. U žen, které začaly pohlavní život velmi časně (před 17. rokem), nebo často mění své partnery nebo současně pohlavně žijí s několika partnery, vzrůstá výskyt onemocnění. S tím úzce souvisí přítomnost infekce papillomavirem. Vliv kouření na vznik zhoubného nádoru děložního čípku byl ve studiích potvrzen. Karcinogenní látky, které jsou obsažené v tabákovém kouři, se vylučují do cervikálního hlenu a tím se dostávají do blízkého kontaktu se sliznicí čípku. 67 Dosud nevíme, jak významná je účast psychických faktorů na vzniku nádorů. Statistické šetření na toto téma je obtížné proto, že je nesnadná definice vážné psychické zátěže. Co jeden člověk prožívá jako nadměrnou psychickou zátěž, je pro jiného běžný stav. Psychika každého člověka je jedinečná. Souvislost mezi chronickým stresem a vznikem nádoru je možná kaskádou hormonálních stresových reakcí, což vede k aktivaci nadledvinek a zvýšenému vyplavování glukokortikoidních hormonů. Ty tlumí imunitní reakce. Pokud imunitní systém likviduje nádorové buňky v jejich zárodku, při jeho chronickém tlumení toho není schopen. Je také možné, že při chronické psychické zátěži se uvolňují cytokiny, které mohou ovlivňovat zánětlivé reakce i nadměrné dělení buněk. Tento stav může zvýšit uplatnění genových mutací a zhoubného zvrhnutí některých buněk. 68 66 Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 50. 67 Srov. PETRUŽELKA, L., KONIPÁSEK, B., Klinická onkologie, s. 179. 68 Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 45, 46. 29

5.1.1 Primární, sekundární, terciární a kvartérní prevence Pokud nelze nádorům s jistotou předejít, je důležité většinu z nich zachytit v časném a vyléčitelném stadiu. Primární onkologická prevence se stará, aby nádor nevznikl. Sekundární prevence se zabývá časným zjištěním a řešením již vzniklého nádoru. Terciární prevence se zabývá zjištěním šíření již vzniklého nádoru a odhaluje návrat onemocnění po předchozí léčbě, aby tento návrat onemocnění nebo jeho šíření, mohl být úspěšně léčen. Kvartérní prevence předchází obtížím ve zbytku života, předejít smrti již nelze. Často jde o týdny, měsíce i roky, je třeba předvídat komplikace a předcházet jim. Jde o bolesti, sociální podmínky, potřebnou pomoc, emoční zázemí, psychickou podporu. 69 5.2 Pravidelné preventivní gynekologické vyšetření. Na děložním čípku umíme screeningovým vyšetřením zachytit přednádorové změny, kterým říkáme cervikální dysplazie. Teoreticky je možné všechny nádory hrdla děložního zachytit včas, pokud by všechny ženy absolvovaly pravidelně gynekologické preventivní vyšetření. Přínos preventivních prohlídek je značný, nejen ve snížení nákladů na léčbu pokročilých nádorů, ale zejména v záchraně mnoha životů. 70 Preventivní gynekologické vyšetření by měla absolvovat každá žena ve věku 20-65 let. Toto vyšetření má obsahovat cytologické vyšetření děložního hrdla, kolposkopické vyšetření, palpační vyšetření malé pánve a prsů. Začátek gynekologických prohlídek je předmětem diskusí. Pokud dochází k normálnímu vývoji sekundárních pohlavních znaků, stačila by gynekologická prohlídka 1 rok po zahájení pohlavního života, ale z pohledu poučení o antikoncepci a prevenci pohlavně přenosných chorob a možnosti očkování je takový první kontakt pozdní. Vhodná doba k zahájení gynekologických kontrol je 13. 15. rok věku. 71 Podle Věstníku MZ ČR č. 7/2007 je cytologické vyšetření v rámci preventivní prohlídky u registrujícího gynekologa hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění ženám jedenkrát za rok. 69 Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 51, 52. 70 Srov. Tamtéž, s. 82, 83. 71 Srov. FAIT, T., VRABLÍK, M., aj., Preventivní medicína, s. 95. 30

Ženy od 25 do 60 let, které 2 roky nebyly vyšetřeny, jsou zdravotní pojišťovnou informovány o možnosti preventivního gynekologického vyšetření, které je hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pokud se žena ani pak k vyšetření nedostaví, je informována každý následující rok. Cytologické stěry se odesílají na specializované pracoviště, které provádí alespoň 15 000 vyšetření ročně. 72 Za ženy s vysokým rizikem jsou považovány pacientky s imunosupresí po orgánových transplantacích nebo prodělávající chemoterapii. Vysoké riziko vzniku rakoviny děložního čípku je u žen s léčbou kortikosteroidy a HIV pozitivních. Tyto ženy by měly být vyšetřovány dvakrát během prvního roku od zjištění diagnózy, dále jednou ročně. 73 Kolem 40 % invazivních nádorů hrdla děložního je zachyceno v prvním stadiu. Více než polovina žen přichází pozdě, kdy je již podezření nebo jistota šíření nádoru za hranice hrdla děložního. To je příčina relativně horších léčebných výsledků u nás ve srovnání s vyspělými zeměmi. Příčiny nejsou v umění operatérů, ani dostupnosti moderních přístrojů či léků, ale v organizaci preventivních prohlídek a nedostatečné informovanosti žen. 74 5.3 Prevence očkováním Karcinom děložního čípku je prokazatelně způsoben infekcí některými typy HPV. Virová příčina je ideální pro primární prevenci očkováním. Pozvolný vývoj umožňuje časné zachycení cytologických a kolposkopických změn, kde následné ošetření přednádorových lézí zabrání rozvoji až do stadia karcinomu. 75 Hlavní cíl této primární preventivní strategie je snížení výskytu karcinomu děložního hrdla. Výsledky můžeme očekávat v horizontu desítek let. Účinek bude patrný nejdříve u nálezů nižší závažnosti. Výskyt dalších nádorových onemocnění, která jsou spojená s infekcí HPV by mělo očkování významně snížit (v anogenitální oblasti nebo v oblasti hlavy a krku). Ze společenského hlediska má význam pouze vakcinace alespoň 70 % ženské 72 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., aj., Obecná onkologie, s. 78. 73 Srov. Tamtéž s. 78. 74 Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině, s. 120-122. 75 Cit. FAIT, T, VRABLÍK, M., aj., Preventivní medicína, s. 96. 31