POKROKY V LÉÈBÌ A RACIONÁLNÍM PØEDEPISOVÁNÍ U ÈASTÝCH A DÙLE ITÝCH STAVÙ R. BULLOCK SOUHRN Se stárnutím populace se primární péče musí vypořádat s přibývajícími případy Alzheimerovy nemoci. S novou léčbou lze již udělat mnoho pro zlepšení kvality Života pacientů. ABSTRACT As the population ages, primary care will manage more and more cases of Alzheimer s disease. With new treatments, there is now much that can be done to improve patients quality of life. KLÍÈOVÁ SLOVA Alzeimerova choroba KEY WORDS Alzheimer s disease Alzheimerova nemoc (Alzheimer disease AD) je progresivní neurodegenerativní porucha vyznačující se minimálně 6měsíčním obdobím narušení paměti, spolu s deficitem v nejméně jedné jiné oblasti kognice, což narušuje pacientův sociální a pracovní život. Od roku 1997 jsou ve Velké Británii dostupné léky určené k léčbě mírné až středně těžké AD. Před jejich zavedením byla ztráta paměti považována za normální součást stárnutí a nejčastějším důvodem pro odeslání ke specialistům pak byly pozdější behaviorální symptomy. Diagnostika AD byla postavena na vyloučení jiných příčin, a pokud bylo přítomno cerebrovaskulární onemocnění, často se diagnostikovala vaskulární demence. Demence býval stav, kterému se příliš nerozumělo, byla považována za neléčitelnou a bylo jí věnováno málo pozornosti jak v primární péči, tak v sekundární [1]. Nové léky vylepšily průběh onemocnění, ačkoli jejich užívání vzrůstá pomalu a jen 20 % z předpokládaných vhodných pacientů dostává některý inhibitor cholinesterázy. To je dáno především tím, že je zjištěna jen polovina předpokládaného počtu případů AD, což může být způsobeno tím, že pacienti sami nepřijdou, částečně kvůli stigmatizaci a částečně, protože nechápou, že něco není v pořádku. Jiným důvodem je chybná diagnóza. Z těch, kteří skutečně mají AD, bylo v primární péči jen u 75 % původně podezření na tyto problémy, u ostatních 25 % je diagnóza jiných demencí, mozkové příhody, deprese, či normálního stárnutí [2]. Podezření na potíže se v primární péči zvyšuje, používáme-li paradigma, že jakékoli potíže s pamětí u osob nad 65 let, které jsou tak zřejmé, že si jich všimne rodina nebo přátelé, znamenají AD, neprokáže-li se něco jiného. AD se může vyskytovat i při cerebrovaskulárním onemocnění nebo při zřetelné kardiovaskulární anamnéze rizikové faktory pro AD a vaskulární demenci jsou prakticky totožné [3]. Pacienty lze snadno screeningově vyšetřit jednoduchými testy na kognitivní poruchy. Příkladem takových testů je Mini Mental State, Zkrácené skóre Mental Testu či Test narušení 6 kognitivních funkcí. Moderní specializované služby již mají oddělení sloužící k vyšetření časných problémů s pamětí. Až 97 % pacientů, kteří tyto služby využívají, mají buď AD, nebo AD s cerebrovaskulárním onemocněním [4]. Ostatní demence se vyskytují relativně málo. Vaskulární demence se často naddiagnostikuje, a to dokonce i specialisty, obzvláště pokud CT snímky ukazují jakékoli významnější vaskulární léze. Ve studii zaměřující se na klinicky diagnostikované vaskulární demence bylo zjištěno post mortem, že 87 % diagnostikovaných vaskulárních demencí jimi ve skutečnosti nebylo většina byla AD nebo AD s cerebrovaskulárním onemocněním [5]. Snad nejspolehlivějším klinickým prediktorem toho, že kognitivní porucha je způsobena čistou vaskulární demencí, je prokázaná mozková příhoda. Je vhodné poznamenat, že AD s cerebrovaskulárním onemocněním je již v AD dle MKN 10 zahrnuta (jako smíšená AD) a lze ji léčit při existující licenci a dle dohod s NICE (National Centre for Clinical Excellence, ve Velké Británii pozn. překl.). Galantamin (Reminyl) prokázal v této skupině pacientů zřetelnou účinnost [6]. charakteristika AD problémy s pamětí nové léky podezření na AD 7
TAB. 1. BEHAVIORÁLNÍ PØÍZNAKY, KTERÉ REAGUJÍ NA LÉKOVOU LÉÈBU DATA ZÍSKÁNA Z RANDOMIZOVANÝCH KONTROLOVANÝCH STUDIÍ [8]. PØÍZNAK RISPERIDON METRIFONÁT GALANTAMIN TACRIN Bludy ano ne ne ano? Halucinace ano ano ano ano Apatie ne ano ano? ano Deprese ne ano ne ne Agitace ano ano? ne ne Úzkost ne ano ano ano Euforie ano ne ne ne Desinhibice ano ne ano ano Iritabilita ano ne ne ne Narušená motorická aktivita ne ano ano ano THE BEHA VIOURS THAT RESPOND TO DRUG TREATMENT DATA EXTRAPO LATED FROM RANDOMISED CONTROLLED TRIALS8 DOPORUÈENÍ NICE Technologické posuzování NICE o použití inhibitorů cholinesterázy stanovilo, že se mohou používat pro mírnou až středně těžkou AD a poté, co je předepíše specialista, mohou být předepisovány v primární péči při použití protokolu sdílené péče [7]. Nová doporučení se očekávají v roce 2005 a měla by představovat nejlepší dostupné údaje. Protokoly sdílené péče se liší, v některých oblastech ponechávají veškerou preskripci specialistovi, zatímco v jiných se preskripce co nejdříve předává praktickému lékaři. Cílem by mělo být, aby pacienti měli snadný přístup ke specializovanému etiologickému vyšetření následovanému nejvhodnější léčbou. INHIBITORY CHOLINESTERÁZY V současnosti existují tři schválené inhibitory cholinesterázy: donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) a galantamin (Reminyl). Působí zvýšením intrasynaptické hladiny acetylcholinu. Objevuje se stále více dokladů o tom, že mohou mít i jiné, potenciálně nemoc modifikující účinky, ale je třeba dalších prací k porozumění klinickému dopadu tohoto zjištění. V klinických zkouškách měly všechny tři mírný účinek na kognitivní, funkční a behaviorální následky AD (tab.1) s odpovídajícím zlepšením při celkovém vyšetření [9 11]. Léčba přináší časné zlepšení (nebo období stabilizace) následované pomalým zhoršováním. Léky působí symptomaticky, což znamená, že účinkují tak dlouho, jak jsou užívány. Vysazení vede ke zhoršení na úroveň před léčbou, což má dopad na rozhodování, kdy léčbu ukončit. Vedlejší účinky jsou především gastrointestinální: přechodná nevolnost, zvracení a průjem. Dochází k nim u asi 10 20 % pacientů, hlavně při začátku zvyšování dávek. Je jen málo kontraindikací těchto léků: poruchy srdečního převodního systému, které by mohly být citlivé na vagotonické účinky, těžké astma a obstrukční bronchitida či aktivní peptický vřed. ZAHÁJENÍ A UDR OVÁNÍ LÉÈBY Každého pacienta s mírnou až středně těžkou AD lze indikovat k léčbě těmito léky, pokud je potenciál pro terapeutický efekt. Klinické zkoušky ukazují, že čím dříve je léčba zahájena, tím lépe. Tři srovnávací studie dosud neprokázaly výhody jednoho přípravku nad jinými. Terapeutický přínos je v randomizovaných studiích [12] prokázán do jednoho roku a v otevřených studiích [13] do 4 let. Progrese nemoci a kognitivní úpadek často pokračují, ale funkční schopnosti často zůstávají vyšší než předpokládané pro neléčené pacienty a vznik behaviorálních příznaků se jeví opožděn. Kontrolní vyšetření by měla zahrnovat různé aspekty syndromu demence včetně celkového vyšetření a názoru pečovatele. UKONÈENÍ LÉÈBY Pacienti obvykle užívají léky asi 3 roky, většinou do doby, než klinické zhoršení ukazuje, že další terapeutický efekt je nepravděpodobný. Léčba by se měla ukončit, pokud jsou buď potíže se snášenlivostí, nebo nedostatečná účinnost. V časné fázi se nedostatečný účinek zjistí snadno, ale vše se komplikuje, pokud byla léčba úspěšná na počátku a následně se pacientův stav zhoršuje. Pokud vše nasvědčuje tomu, že je to vhodné, léčba inhibitory cholinesterázy by měla být ukončena pod podmínkou, že dojde-li k náhlému zhoršení, lék se znovu zavede. Vysazení by se mělo zakládat na tom, že účinek léku použití inhibitorů cholinesterázy terapeutický přínos účinky cholinesterázy důvody k ukončení léčby vedlejší účinky cholinesterázy 9
změna farmaka memantin další způsoby léčby je již pravděpodobně vyčerpán lékové prázdniny, které by toto u stabilizovaných pacientů testovaly, jsou neetické a nedoporučují se. Spornější otázkou je, zda vyzkoušet jiný inhibitor cholinesterázy, pokud prvý selže. To se jeví vhodné při časných problémech s tolerancí a účinností, protože ačkoli jsou léky zařazeny do stejné skupiny, působí odlišně [14]. Méně jasné je, co dělat, když se dlouhodobá účinnost začíná snižovat. Data z otevřených studií podporují změnu [15], ale nebyly publikovány žádné kontrolované důkazy. ANTAGONISTÉ NMDA RECEPTORÙ Glutamátové neurony jsou v mozku nejvíce zastoupeny a u AD se stávají nevýkonnými kvůli únikům přes NMDA receptory. To narušuje transmisi glutamátového signálu a učení. Tyto úniky napravuje memantin (Ebixa), který upravuje transmisi signálu a poskytuje určitý neuroprotektivní účinek. V klinických zkouškách bylo zjištěno zlepšení v kognici a fungování u pacientů se středně těžkou až těžkou AD [16,17]. Memantin přináší nové léčebné možnosti u pacientů se středně těžkou demencí, kteří nesnášejí inhibitory cholinesterázy nebo pro ně mají klinické kontraindikace. Také to znamená, že nyní mohou být léčeni i pacienti s pokročilejší demencí. Je důležité stanovit jasný terapeutický plán, místo aby se léčilo jen proto, že jsou dostupné léky. Memantin se může kombinovat s inhibitorem cholinesterázy, buď již na počátku léčby, nebo když se pacient začne zhoršovat. Ve větší americké studii se memantin podával pacientům užívajícím donepezil, a ti pak vykazovali obnovené zlepšení v porovnání s placebem [18]. To vyvolává další otázky a morální dilemata. Je při omezeném rozpočtu lepší léčit jediného pacienta do potenciálně maximálního účinku (za použití kombinace léků) nebo nabídnout více pacientům monoterapii? DALŠÍ ZPÙSOBY LÉÈBY Mnoho se psalo o použití estrogenu, nesteroidních antiflogistik a statinů při léčbě AD. Ač jsou data z pozorování zajímavá, žádné randomizované studie neprokázaly pozitivní účinky, což může být dáno i uspořádáním studií nebo jejich trváním. V současnosti není jejich používání v léčbě AD doporučeno, ačkoli jejich užívání z jiných důvodů nemusí být nevýhodné. V amerických doporučeních je vitamin E, což se zakládá na jediné studii, která prokázala opoždění institucionalizace [19]. V Evropě se předepisování vitaminu E liší. Rozšířenější praxí je doporučovat zvýšení příjmu antioxidantů v potravě. Jiné přípravky, jako gingko biloba a další fytofarmaka, ukázaly zajímavé účinky, ale dosud chybějí přesvědčivá randomizovaná data. Konečně, testovaly se také vakcíny, ale studie byly zastaveny kvůli případům encefalitidy. Její důvody se podařilo zjistit a asi se objeví nová generace vakcín. Za povšimnutí stojí, že v post mortem studiích očkovaných pacientů, kteří vytvořili protilátky, je skutečně snížený počet neuritických plaků. S tím je spojeno zlepšení v kognici [20,21]. ZÁVÌR Léčba demence je nyní dostupná a zavedení různých tříd léků rozšiřuje terapeutické možnosti. Diagnostika se prování v mírnějších stadiích AD, kdy je odpověď na léčbu 75 80% a doporučení NICE zajišťují dosti konzistentní praxi. Zkoumají se nové léčebné možnosti. Nyní existují léčebné přístupy pro celý průběh AD. Zvládání pozdějších stadií nemoci vyžaduje nárůst odborných znalostí a další výzkum, neboť v současnosti v praxi obvykle dochází u většiny pacientů k přerušení léčby s častým hledáním východiska v antipsychoticích na poruchy chování. Atypická antipsychotika působí na agresivitu, agitaci a psychózu a měla by se užívat cíleně. Typická antipsychotika jsou příliš toxická a neměla by se používat, pokud neselhalo vše ostatní. Zvažovat by s mělo i to, že inhibitory cholinesterázy mají rovněž účinek na některé specifické behaviorální příznaky, např. na apatii, úzkost a narušenou motorickou aktivitu. NICE plánuje vydat svůj originální přehled spolu s novějšími u středně těžké až těžké AD i u non AD demencí. Bude zveřejněn v roce 2005. Do té doby budou výsledky nadále povzbudivé, pokud se terapie bude předepisovat cíleně a z logických důvodů. REFERENCES 1. Audit Commission. Forget Me Not Mental Health Services for Older People. London, 2000. 2. Knopman D, Donohue JA, Gutterman EM. Patterns of care in the early stages of Alzheimer s disease: impediments to timely diagnosis. J Am Geriatr Soc 2000; 48(3): 300 4. 3. Bullock RA. Vascular dementia a suitable case for treatment. Br J Cardiol (Heart Brain) 2003; 10: HB 20 23. 4. Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z et al. Incidence of stroke in relation to cognitive function and dementia in the Kungsholmen Project. Neurology 2000; 54 (11): 2103 7. 10
PRAKTICKÉ BODY Alzheimerova nemoc (AD) je progresivní neurodegenerativní porucha vyznačující se narušením paměti přítomným nejméně 6 měsíců. Pouze polovina odhadovaných pacientů bývá zjištěna. Rizikové faktory pro AD a vaskulární demenci jsou prakticky stejné. Příkladem screeningových testů jsou Mini Mental State, Zkrácené skóre Mental Testu či Test narušení 6 kognitivních funkcí. V současnosti jsou schválené tři inhibitory cholinesterázy: donepezil, rivastigmin a galantamin. Působí tak, že zvyšují intrasynaptické hladiny acetylcholinu. Léky působí symptomaticky, účinkují tak dlouho, jak jsou užívány. Vedlejší účinky jsou převážně gastrointestinální a vyskytují se u asi 10 20 % pacientů. Čím dříve se s léčbou začne, tím lépe. Progrese nemoci a kognitivní úpadek obvykle pokračuje, ale funkční schopnosti často zůstávají vyšší než předpokládané pro neléčené pacienty a vznik behaviorálních příznaků se jeví opožděn. Memantin (Ebixa) přináší nové léčebné možnosti u pacientů se středně těžkou demencí, kteří nesnášejí inhibitory cholinesterázy nebo pro ně mají klinické kontraindikace. 5. Nolan KA, Lino MM, Seligmann AW, Blas JP Absence of vascular dementia in autopsy series fro a dementia clinic. J Am Geriatr Soc 1988; 46: 597 604. 6. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S et al Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1283 90. 7. NICE Technology Appraisal Guidance No 19. Guidance on the use of donepezil, rivastigmine and galantamine for the treatment of Alzheimer s disease. London, 2001. 8. Naidoo M, Bullock R. An integrated care pathway in dementia. London: Harcourt, 2001. 9. Rogers SL, Farlow MR Doody RS et al. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer s disease. Neurology 1998; 50: 136 45. 10. Corey-Bloom J, Anand R, Veach J for the ENA-713 study group, A randomised trial evaluating the efficacy and safety of ENA-713 (rivastigmine tartrate), a new acetylcholinesterase inhibitor, in patients with mild to moderately severe Alzheimer s disease. Int J Geriatr Psychopharmacology 1998; 1: 55 65. 11. Wilcock GK, Lilienfeld S, Gaens E Efficacy and safety of galantamine in patients with mild to moderate Alzheimer s disease: a multi-centre, randomised, controlled trial. Br Med J 2000; 321: 1445 9. 12. Wimo A, Winblad B, Engedal K, Soininen H et al An economic evaluation of donepezil in mild to moderate Alzheimer s disease: results of a 1-year, doubleblind, randomized trial. Dement Geriatr Cogn Disord 2003; 15(1): 44 54. 13. Wilcock G, Truyen L, Lilienfeld S. Long-term cognitive effects of galantamine in the treatment of mild to moderate Alzheimer s disease: evidence from 48 months of treatment. Poster at 156 Annual Meeting of the American Psychiatry Association, San Francisco, 2003. 14. Bullock R, Connolly C. Switching cholinesterase inhibitory therapy in Alzheimer s disease doenepezil to rivastigmine, is it worth it? Int J Geriatr Psych 2002; 17: 288 9. 15. Auriacombe S, Pere JJ, Loria-Kanza Y, Vellas B. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer s disease who failed to benefit from treatment with donepezil. Curr Med Res Opin 2002; 18: 129 38. 16. Winblad B, Poritis N. Memantine in severe dementia: results of the 9-M Best study. Int J Geriatr Psych 1999; 14: 135 46. 17. Reisberg B, Doody R, Stoffler A et al. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer s disease. N Engl J Med 2003 Apr 3; 348(14): 1333 41. 18. Tariot P, Farlow M, Grossberg G. Memantine/donepezil dual therapy is superior to placebo/donepezil for moderate/severe Alzheimer s disease. Poster at 165th APA, San Francisco, 17 22nd May 2003. 19. Sano M, Ernesto C, Thomas RG et al. A controlled trial of selegilene, alpha tocopherol, or both as treatment for Alzheimer s disease. N Engl J Med 1997; 336: 1216 22. 20. Nicoll JA, Wilkinson D, Holmes C et al. Neuropathology of human Alzheimer disease after immunization with amyloid-beta peptide: a case report. Nat Med 2003 Apr; 9(4): 448 52. 21. Hock C, Konietzko U, Streffer JR et al. Antibodies against beta-amyloid Slow Cognitive Decline in Alzheimer s Disease. Neuron 2003 May 22; 38(4): 547 54. Převzato z Update (UK) 4. 9. 2003 ROGER BULLOCK MA, MRCPSYCH, CONSULTANT IN OLD AGE PSYCHIATRY, VICTORIA HOSPITAL, SWINDON 11
KOMENTÁØ PRIM. MUDR. IVA HOLMEROVÁ, PH.D., ÈESKÁ ALZHEIMEROVSKÁ SPOLEÈNOST, PRAHA Redakční rada našeho časopisu mne požádala, abych se zhostila komentáře ke článku Alzheimerova nemoc pokroky v léčbě a racionálním předepisování u častých a důležitých stavů. Název je výstižný a slovem racionální mi nemůže nepřipomenout iracionální příběh, který jsme žili ještě před dvěma lety. Prosím proto laskavého čtenáře, aby prominul, že můj komentář bude také trochu historický. V České republice byl první z inhibitorů acetylcholinesterázy (donepezil) registrován již v červenci 1998. Záhy poté požádala příslušná firma o kategorizaci tohoto přípravku, tedy o jeho zařazení do vyhlášky o úhradě léčivých přípravků dle zákona č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění. Místo toho, aby byla úhrada léků řádně projednána a tyto léky zařazeny do systému úhrady obdobně, jako je tomu u jiných cenově srovnatelných léčiv, například neuroleptik, došlo k vývoji, který jsme v té době mohli jen těžko předvídat a který nás nepřestával udivovat. Pro ilustraci uvedu jen několik autentických závěrů z jednání kategorizační komise a úryvků z odpovědí na četné dopisy a žádosti: Závěr ze 3. listopadu 1998: Bez definice center, bez oficiální, ekonomicky schůdné koncepce léčby tohoto onemocnění nelze hradit z veřejného zdravotního pojištění. 16. března 1999: Odborné společnosti jsou ochotny definovat kritéria i centra pro léčbu Alzheimerovy choroby. Zástupci pojišťoven argumentují, že je třeba zřídit fond nákladné péče. Zástupci pojišťovny navrhnou do pojistného plánu příspěvky do fondu nákladné péče. Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s odbornými společnostmi bude definovat centra nákladné péče a po organizační stránce zajistí způsob financování těchto léků předepisovaných těmito centry. 27. května 1999: Přípravek není vůbec zmíněn v zápisu. 12. srpna 1999: Po delší diskusi se plénum shoduje na tom, že za současných podmínek nelze léčbu Alzheimerovy nemoci hradit z veřejného zdravotního pojištění. 15. listopadu 1999: Neexistuje shoda na způsob úhrady a regulaci ani na efektivitu takto vynaložených prostředků. Toho času nedoporučeno zařazení do hrazené péče. Tato situace se zřejmě jevila jako neúnosná i Ministerstvu zdravotnictví ČR, které vydalo následující stanovisko tlumočené na jednání kategorizační komise 6. dubna 2000: V současné době neexistuje příslušná skupina hrazených léčiv definovaných zákonem. Nelze zařadit do systému úhrad. V září 2000 vyjádřil ministr zdravotnictví své stanovisko prostřednictvím tiskového mluvčího následovně: Stanovisko pana ministra k Alzheimerově chorobě je shodné pro všechny návrhy na zavedení nového typu léčby pomocí léků i technologie. Je nutné provést ekonomický rozbor včetně kalkulace indexu výdaje na QALY, popř. DALY. Teprve potom bude tento určitý druh léčby na základě hodnoty tohoto indexu doporučen zdravotním pojišťovnám k financování. Na rozdíl od tohoto výroku byl závěr dalšího jednání kategorizační komise daleko jednoznačnější: Standardní kategorizace těchto léčiv v České republice zatím nepřipadá v úvahu. 19. ledna 2001 ve Velké Británii Národní Institut pro dobrou klinickou praxi zdůvodnil ve své studii přínos nových léků pro Alzheimerovu chorobu a upřesnil jejich indikace spolu s doporučením, aby tyto léky byly používány u pacientů s počínající a mírnou formou demence. Tato studie předpokládá, že maximální počet léčených bude cca 6 % všech pacientů s Alzheimerovou chorobou. Poté, co se Česká alzheimerovská společnost obrátila na místopředsedu vlády zodpovědného také za činnost Ministerstva zdravotnictví ČR, dostalo se jí 14. března 2001 následující odpovědi: Děkuji Vám za informaci o doporučeních NI- CE pro terapii Alzheimerovy choroby. V této věci doporučuji, aby jste se obrátila na Ministerstvo zdravotnictví ČR, které je kompetentní k posouzení navrhovaných postupů. V květnu 2001 byly na webové straně Americké neurologické akademie publikovány přehledy o účinnosti jednotlivých metod v managementu Alzheimerovy choroby a následná doporučení expertů k managementu demencí. Jsou tu uvedeny a citovány četné studie jednoznačně prokazující účinnost kognitiv. Tiskový mluvčí Ministerstva zdravotnictví poskytl 1. června 2001 stanovisko České televizi (Tady a teď): Podle mínění vedení Ministerstva zdravotnictví (tento lék) neléčí, nevyléčí, pouze oddaluje, zpomaluje tuto nemoc a to až o 30 měsíců, 12
čili je to velmi krátká doba na to, aby člověk mohl být zachráněn, proto se u nás tento lék nepoužívá běžně, a dále je to velmi krátká doba na to, aby člověk mohl být zachráněn, proto se tento lék u nás nepoužívá. Pana ministra jsme následně pozvali na tiskovou konferenci, avšak opět jsme obdrželi odpověď tiskového mluvčího: Omlouvám ministra zdravotnictví, prof. Bohumila Fišera z tiskové konference, kterou pořádá Vaše společnost. Stejně tak omlouvám i významné či zodpovědné pracovníky ministerstva. Vzhledem k tomu, že jsme vyčerpali veškeré možnosti, obrátili jsme se dopisem na veřejného ochránce práv s podnětem, ve kterém jsme upozornili na zcela neúnosnou a diskriminující situaci pacientů s Alzheimerovou chorobou a jejich rodinných příslušníků. Ze závěrečné zprávy Anny Šabatové, zástupkyně veřejného ochránce práv, vyjímám: Česká alzheimerovská společnost považuje tuto situaci za diskriminační oproti jiným skupinám pacientů, jejichž léčba je hrazena, a to často i v případech, kdy nedodržují léčebný režim či je výsledek této léčby nejistý nebo krátkodobý, podobně jako při užívání inhibitorů acetylcholinesterázy. Česká alzheimerovská společnost se domnívá, že tím, že pacientům trpícím Alzheimerovou chorobou nejsou hrazeny v počáteční fázi onemocnění jediné prokazatelně účinné léky, je porušován článek 31 Ústavy České republiky a paragraf 16 zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění V průběhu šetření se 1. listopadu 2001 sešla kategorizační komise při Ministerstvu zdravotnictví. Na svém zasedání projednávala mimo jiné i úhradu inhibitorů acetylcholinesterázy. Doporučuje denní úhradu 110, Kč po tříměsíční úspěšné terapii hrazené z vlastních prostředků s indikačním omezením neurolog, psychiatr. Předpokladem je potvrzení diagnózy Alzheimerovy demence se stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE v rozmezí dosaženého skóre 20 13 bodů včetně. Kontroly jsou prováděny nejméně po každých třech měsících léčby. Domnívám se, že tento návrh problematiku pacientů postižených demencí neřeší dostatečně. Úvodní tříměsíční pokus hrazený z rodinného rozpočtu považuji za krok, který by neměl být do lékové politiky zaváděn. Je-li pacient lékařem indikován pro určitý typ léčby, měla by mu tato léčba být v mezích stanovených zákonem a vyhláškou poskytnuta bez jakýchkoli předchozích zkoušek hrazených z rodinných rozpočtů beztak již těžkou nemocí mimořádně postižených rodin. Konec dobrý všechno dobré. Po výše uvedených neuvěřitelných peripetiích kognitiva nakonec v České republice hrazena jsou od roku 2002. Od února 2004 je mohou kromě neurologů a psychiatrů předepisovat také geriatři. Systém zdravotního pojištění se nezhroutil, vlastně se nezhroutil nikdo. Článek uvádí, že jen 20 % z předpokládaných vhodných pacientů dostává některé z kognitiv. Toto číslo je v České republice ještě nižší. Každodenní zkušenosti a praxe České alzheimerovské společnosti ukazují, že dosud existuje mnoho bariér, které brání včasnému nasazení správné léčby. Je to jednak patologický výsledek MMSE, který je v České republice podmínkou nasazení kognitiv, a to i přesto, že je všeobecně známo, že tento test je velmi málo senzitivní. Přes veškeré úsilí je dosud naše veřejnost málo informována o potřebě zahájit účinnou léčbu skutečně včas. Lidé své problémy s pamětí zastírají a rodiny je bagatelizují. Nejen praktičtí lékaři, ale i mnozí specialisté neprovádějí ani základní orientační testy kognitivních funkcí. V současné době máme k dispozici všechna účinná kognitiva, účinné léky pro počínající fáze demence: donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) a galanthamin (Reminyl). Pro úplnost musím uvést, že tacrin není používán pro množství vedlejších účinků a metrifonát byl dokonce stažen z klinického zkoušení pro závažné vedlejší účinky. MUDR. IVA HOLMEROVÁ, PH.D. Absolvovala fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze, atestace I. a II. stupně ze všeobecného lékařství, nástavbové atestace z geriatrie a z veřejného zdravotnictví, v roce 2002 obhájila doktorskou disertační práci. Od roku 1981 členka České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, od roku 1994 její vědecký sekretářka a dále (dosud) místopředsedkyně. V roce 1991 předložila MČ Praha 8 projekt Gerontologického centra v Praze 8, který se spolupracovníky postupně realizovali. V roce 1997 se podílela na založení České alzheimerovské společnosti, jejíž je statutárním zástupcem (výkonnou místopředsedkyní). Členka expertní komise při Radě Evropy pro otázky seniorů v institucích a pro péči o chronicky nemocné. Členka poradního sboru místopředsedy vlády a ministra práce a sociálních věcí pro vypracování Národního plánu přípravy na stárnutí. Poradce projektu Stárnout zdravě v Evropě a koordinátorka jeho části Stárnout zdravě v České repulice. Českou republiku zastupuje v Evropském fóru pro zdravé stárnutí. Podílí se za Českou republiku na projektu EUROFAMCARE, který probíhá v rámci 6. rámcového programu EU. Podílela se na vzniku čtvrtletníku Gerontologické aktuality i České geriatrické revue a pomáhá organizovat odborné akce s geriatrickou problematikou (například Pražské gerontologické dny). Překládá (například Evropská charta pacientů seniorů, Může to být Alzheimerova choroba). Pravidelně přednáší a publikuje zejména o problematice demencí, zdravotně sociální péči, kvalitě péče. Mezi poslední publikace patří příručky Úvod do taneční terapie pro seniory (společně s P. Veletou) a Vybrané kapitoly z gerontologie (společně s B. Juraškovou a K. Zikmundovou). Pedagogická činnost: spolupracuje s Ústavem sociálního lékařství 1. LF UK v Praze. 13