Univerzita Karlova v Praze. 1. lékařská fakulta. Studijní program: Bakalářský. Studijní obor: Adiktologie. ID studijního oboru:

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Studijní program: Bakalářský Studijní obor: Adiktologie ID studijního oboru: 272650 Vendula Borská Téma: Účinné prvky terapeutické komunity a jejich aplikace v prostředí Psychiatrické léčebny Červený Dvůr Effective elements of the therapeutic community and their application in a psychiatric hospital Červený Dvůr Bakalářská práce Vedoucí závěrečné práce: Doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc Oponent: Prim. MUDr. Jiří Dvořáček Praha 11. 07. 2011

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Doc. MUDr. PhDr. Kamilu Kalinovi, CSc za odborné vedení bakalářské práce a Prim. MUDr Jiřímu Dvořáčkovi za oponenturu.

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou práci zpracoval/a samostatně a ţe jsem řádně uvedl/a a citoval/a všechny pouţité prameny a literaturu. Současně prohlašuji, ţe práce nebyla vyuţita k získání jiného nebo stejného titulu Souhlasím s trvalým uloţením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za účelem soustavné kontroly podobnosti kvalifikačních prací. V Praze, 11.07.2011 Jméno Borská Vendula Podpis

Identifikační záznam: BORSKÁ, Vendula. Účinné prvky terapeutické komunity a jejich aplikace v prostředí Psychiatrické léčebny Červený Dvůr. (Effective elements of the therapeutic community and their application in a psychiatric hospital Červený Dvůr). Praha. 2011.72 S.,2 příl. Bakalářská práce (Bc.) Universita Karlova v Praze, 1. Lékařská fakulta, Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN 2011. Vedoucí práce, Doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc

Abstrakt v českém jazyce Práce se zabývá účinnými prvky terapeutické komunity pro drogově závislé a jejich aplikací v prostředí Psychiatrické léčebny Červený Dvůr. V teoretické části jsou obecně charakterizovány dva léčebné systémy: terapeutická komunita pro drogově závislé a ústavní léčba závislostí. Dále je představen konkrétní léčebný systém Psychiatrická léčebna Červený Dvůr a jeho charakteristika terapeutického procesu léčby závislostí. Jsou rovněţ stručně uvedeny hlavní psychoterapeutické metody, relevantní pro téma práce. Výzkumná část se zaměřuje na porovnání a zhodnocení, zda jsou účinné prvky terapeutické komunity v Psychiatrické léčebně Č. Dvůr aplikovány, v jaké míře, a jaké důvody jejich plnou aplikaci omezují. K porovnání byl zvolen inventář účinných principů terapeutické komunity pro drogově závislé podle severoamerického autora G. De Leona, přičemţ je bráno na zřetel, ţe v některých poloţkách se charakteristiky terapeutických komunit v USA mohou odlišovat od české praxe. Pouţité metody tohoto kvalitativního výzkumu zahrnují dlouhodobé pozorování v roli zdravotní sestry psychiatrické léčebny a dále analýzu interních dokumentů, kterými je operační manuál, řád a bodovací systém. Přestoţe je doporučováno aplikovat jako účinnou metodu prvky terapeutické komunity i ve specifickém prostředí ústavní péče, je toto uplatnění částečně omezené. Mezi takové limity patří především omezení dané obecným formátem ústavní léčby ve zdravotnickém zařízení se všemi jeho specifiky, kterými jsou podmínky zdravotních pojišťoven hradící léčbu, přísné provozní normy, větší kapacita a fluktuace pacientů, či fungování zdravotnického personálu jako terapeutického týmu. Ale je i řada prvků, které lze více aplikovat a odstranit tak zbytečné limitující momenty, především ze strany personálu a tradic léčebny. Naopak lze vyuţít výhod dané léčebny, například moţnost opakovacích pobytů, setkání AA a příjemné prostředí, vhodné k rozvoji a utváření důleţitých sociálních interakcí. Závěr práce zdůvodňuje na podkladě výzkumných studií, ţe moţnost širšího uţití modelu terapeutické komunity v prostředí léčebny můţe být přínosem v efektivnosti léčby. Klíčová slova: léčba závislosti terapeutická komunita psychiatrické léčebny účinné faktory

Abstrakt v anglickém jazyce The thesis deals with effective elements of a therapeutic community for drug addicts and their application in the environment of Psychiatrická léčebna Červený Dvůr (Red Court Mental Hospital). The theoretical part characterises in general two treatment systems: a therapeutic community for drug addicts and the hospital treatment of addictions. Further, the specific treatment system of Psychiatrická léčebna Červený Dvůr and the characteristics of its therapeutic process of the treatment of addictions are presented. The main psychotherapeutic methods, relevant to the theme of the thesis, are also mentioned in brief. The research part focuses on comparing and assessing whether the effective elements of a therapeutic community are applied in Psychiatrická léčebna Č. Dvůr, to what extent, and what reasons limit their application in full. To compare, the list of effective principles of a therapeutic community for drug addicts according to the North American author G. De Leon has been selected, taking into account that some items of the characteristics of therapeutic communities in the USA may differ from the Czech practice. The methods of this qualitative research used include long-term observation in the role of a nurse of the mental hospital and further an analysis of internal documents, which are the Operation Manual, the Rules, and the Score System. Although it is recommended to apply as an effective method the elements of a therapeutic community also in the specific environment of hospital treatment, this use is partially limited. Especially the limitations given by the general format of hospital treatment in a healthservice institution with all its specifics, which are the conditions of the health insurance companies paying treatment, the strict operating standards, a larger capacity, and patient turnover, or the functioning of the medical personnel as a therapeutic team, belong among such limits. However, there is also a number of elements that can be applied more and eliminate thus unnecessary limiting moments, especially on the part of the personnel and traditions of the hospital. On the contrary, advantages of the given hospital such as the possibility of repeated stays, AA meetings, and the pleasant environment suitable for the development and creation of important social interactions can be used. The final part of the thesis substantiates on the basis of exploratory studies that the possibility of the broader use of the therapeutic community model in the environment of a hospital can be a contribution to the efficiency of treatment. Key words: treatment of addictions - therapeutic community - psychiatric hospitals - effective factors

Obsah Úvod...1 Teoretická část 2 Představení léčebných systémů 2 1. Terapeutická komunita 2 1.2. Historie a vývoj 3 1.3. Charakteristika léčby závislosti v terapeutické komunitě. 4 1.4. Cíle terapie v komunitě...5 1.5. Struktura a reţim.6 2. Ústavní léčba..7 2.1. Historie a vývoj.8 2.2. Charakteristika léčby závislosti v ústavní péči 8 2.3. Cíle.9 2.4. Struktura a reţim..10 3. Psychiatrická léčebna Červený Dvůr 12 3.1. Prostředí léčebny.....13 3. 2. Léčba v PLČ. Dvůr...13 3.3. Fáze léčby.14 4. Psychoterapeutické směry..14 4.1. Behaviorální terapie.14 4. 1. 2. Bodovací systém.....16 4. 2. Kognitivně behaviorální terapie...17 4. 3. Skupinová psychoterapie....18 4. 4. BT a KBT v ústavní léčbě a terapeutické komunitě.....18 Výzkumná část..19 1. Účinné prvky terapeutické komunity a jejich aplikace v PL Č. Dvůr...19 1. 2. Mapování prostředí.. 20 1. 3. Cílová skupina...20

2. Cíle, důvod a výsledky výzkumu.20 3. Výzkumné otázky..21 4. Metody výzkumu...21 4. 1. Analýza dokumentu...21 4. 2. Pozorování..21 5. Popis výzkumu...22 6. Charakteristika jednotlivých prvků dle De Leona a jejich rozbor 22 6. 1. Role členů....22 6. 2. Odezva členů (zpětná vazba)...24 6. 3. Členové a vrstevníci jako vzory. 25 6. 4. Vztahy 26 6. 5. Kolektivní forma učení.27 6. 6. Kultura a jazyk..28 6. 7. Struktura a systém...29 6. 8. Otevřená komunikace.31 6. 9. Rovnováha mezi komunitou a jednotlivcem....32 6. 10. Oddělenost komunity......33 6. 11. Prostředí komunity.....34 6. 12. Komunitní aktivity.35 6. 13. Úloha a funkce personálu...37 6. 14. Strukturovaný den 39 6. 15. Práce jako terapie a vzdělání.41 6. 16. Fáze léčby.42 6. 17. Koncept TK...46 6. 18. Encouterové skupiny...47 6. 19. Učení se sebeuvědomění...48

6. 20. Učení se emočnímu růstu...49 6. 21. Plánování délky léčby..50 6. 22. Návaznost péče 51 7. Diskuze a výsledky...54 7. 1. Nejhlavnější omezující limity.. 57 8. Závěry........57 8. 1. Výhody léčby v PL Č. Dvůr........58 8. 2. Efektivnost léčby v ústavní péči..... 59 Seznam pouţité literatury.61 Příloha 1. tabulka účinných prvků TK dle publikace De Leona...65 Příloha 2. fotografie terapeutických aktivit v PL Č. Dvůr..69

Úvod Název mé bakalářské práce zní účinné prvky terapeutické komunity a jejich aplikace v prostředí psychiatrické léčebny Červený Dvůr. Tato léčebna je zdravotnické zařízení zaměřené na střednědobou léčbu závislosti na alkoholu, nealkoholových drogách a patologického hráčství. Léčebna poskytuje péči od detoxifikace, přes terapeutický program léčby rozloţená do fází, s moţností rodinné či partnerské terapie po krátkodobé motivační pobyty v rámci péče následné. V psychiatrické léčebně jiţ pátým rokem působím jako zdravotní sestra, tudíţ se aktivně zapojuji do léčebného procesu pacientů tohoto zařízení. Zaměřila jsem se na prvky terapeutické komunity, neboť právě ty, se při léčbě v této psychiatrické léčebně pouţívají jako jeden z hlavních léčebných nástrojů, doporučovaných certifikačními standardy. Moţnost uţití těchto prvků je v některých směrech více a v některých méně omezeno a to především tím, ţe jde o zdravotnické zařízení, které má legislativně stanovené postupy a standardy v poskytování zdravotní péče, na rozdíl od terapeutických komunit, kterým je umoţněno účinné prvky plně aplikovat. Některé účinné prvky jsou aplikovány v plném rozsahu, některé v menší míře či jinak upraveným přístupem a některé prvky v léčebně lze aplikovat velmi okrajově, či vůbec. Nicméně pouţití léčebného nástroje v jinak specifickém prostředí, jako je psychiatrická léčebna, či oddělení léčby závislosti při psychiatrické klinice je i v okrajové míře lepší, neţ vůbec ţádná aplikace tohoto účinného faktoru úzdravy, coţ dokazují výzkumy efektivity léčby v jednotlivých institucích. Takovým výzkumem je například Britská studie výsledků léčby (2008) a výzkum prováděný národním monitorovacím střediskem uváděný ve výroční zprávě o stavu ve věcech drog (2005). Kaţdá z těchto institucí jako je terapeutická komunita a psychiatrická léčebna vlivem svých vnitřních terapeutických procesů s pouţitím účinných prvků, má své výhody a nevýhody. Správný matching potřeb klienta tyto výhody a nevýhody uplatňuje. V obou typech zařízení je léčba pomocí účinných prvků komunity zaměřena na změnu ţivotního stylu, kdy je nutná abstinence k udrţení tohoto stavu. Cílem léčby je změnit vzorce chování, získání náhledu, dovedností v oblasti sociální a komunikační, stabilizovat a řešit problémy, jeţ vznikly jako důsledek závislosti. Nejefektivnější je skombinovat typ léčby s potřebami a moţnostmi závislého. Střednědobá léčba bývá většinou prvním článkem léčby, ze kterého klienti pak přecházejí do terapeutických komunit, chráněného bydlení, stacionářů či dochází ve svém prostředí na ambulantní doléčování. Proto je dobrá spolupráce mezi těmito jednotlivými zařízeními, kterými klienti procházejí nezbytná. 1

Léčebné systémy 1. Terapeutická komunita Terapeutická komunita je v širším slova smyslu je organizace léčebného oddělení, kde se podporuje všestranně otevřená komunikace a v kterém se na rozhodování podílejí všichni členové terapeutického týmu i pacienti. V uţším slova smyslu je terapeutická komunita psychoterapeutickou metodou, při které se vyuţívají modelové situace malé společenské skupiny k moţnosti projekce a korekce maladaptivních interpersonálních stereotypů proţívání a vzorců chování jak podle Kratochvíla uvádí Richterová-Těmínová a Kalina, Adameček (2008). Pojem terapeutická komunita zahrnuje široké spektrum různých léčebných projektů a institucí a kaţdá komunita je svým způsobem originální, jedinečná a přizpůsobená specifickým potřebám svých členů (Kalina, 2008). Klasická terapeutická komunita je samostatné zařízení nacházející se na venkově mimo zdravotnické areály, obvykle s malou kapacitou o moţnosti pojmout 15 20 klientů. Komunity provozují většinou nestání neziskové organizace (Kalina, 2000). V komunitě se poskytuje odborná péče střednědobá a dlouhodobá v délce trvání 6-18 měsíců. Ve státním sektoru fungují, výjimečně jako samostatná oddělení lůţkového zdravotnického zařízení. Jinak není statut zdravotnického zařízení obvyklý, jak uvádí Adameček, Richterová-Těmínová a Kalina (2003). Pro rezidenční léčbu jsou indikováni klienti s dlouhodobou a často i těţkou drogovou kariérou, převáţně nezralý, nemotivovaní či výrazně problémový z psychosociálního hlediska. Klienti s vysokou mírou psychiatrických a somatických komplikací vyţadují trvalé lékařské vedení a nejsou tak pro léčbu v komunitě vhodní (Kalina, 2000). Ještě před přijetím se pro správnou indikaci provádí komplexní zhodnocení klienta a rozvaha o alternativních moţnostech, které by odpovídaly jeho aktuálnímu stavu a potřebám. Mezi kontraindikace pro přijetí do léčby v terapeutické komunitě patří zásadní neslučitelnost názorů a postojů klienta s bezdrogovou filosofií TK, ţhářství, floridní psychóza, delirium, demence a aktivní sebevraţedné chování (Kalina, 2008). Ve většině komunit se věk pohybuje v rozmezí 18-35 let Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček (2008). Terapeutický tým terapeutických komunit je multidisciplinární s různými specializacemi. Pracovníci mají různé vzdělání, specializované výcviky a jiné praktické dovednosti a zkušenosti v různých směrech. Důleţitým předpokladem pro práci se závislými v komunitě jsou také osobnostní vlohy a předpoklady (Adameček, Richterová-Těmínová a Kalina, 2003). V terapeutické komunitě mohou pracovat i bývalí uţivatelé drog. Uţívání drog v minulosti a prodělaná léčba závislosti nemohou být jedinou kvalifikací ex-usera pro práci 2

v terapeutické komunitě, je nezbytné jeho další vzdělávání, včetně psychoterapeutické erudice jak cituje Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček (2008, s. 206)..1. 1. Historie a vývoj V polovině 20. století dochází k rozvoji terapeutických komunit v dnešním slova smyslu ve dvou směrech. Prvním z nich jsou komunity pro klienty s různými poruchami duševního zdraví (neurózy, psychózy, poruchy osobnosti apod.), zvané demokratické, a druhou tzv. hierarchické komunity, specializované na drogově závislou klientelu (Richterová- Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). Vývoj i současnost obou linií terapeutických komunit se v USA a v Evropě liší. Situace v naší zemi je v důsledku specifického vývoje ještě komplikovanější a sloţitější (Kalina, 2008). V praxi je demokracie formou vládnutí, v kterém celé společenství má účast na vládě. Hierarchií je většinou myšleno postavení nebo pořadí pozic (Nevšímal, 2004). Demokratické terapeutické komunity jsou první a původní linií, která pojem a smysl terapeutické komunity přivedla na svět. Prvními místy byla léčebná zařízení pro psychicky narušené vojáky v Northfield Hospital v Birgminhamu a v nemocnici Mill Hill nacházející se v Londýně (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). Kolébkou této linie byla Anglie a to během druhé světové války a krátce po ní a její historie je spojována se jménem Maxwell Jones (Kalina, 2008). Na základě svých zkušeností poukazoval Maxwell Jones na pět základních zásad terapeutické komunity, kterými je oboustranná komunikace na všech úrovních, proces rozhodování, společné vedení komunity, konsensus v přijímání rozhodnutí a v neposledním sociální učení tady a teď (Nevšímal, 2004). Do praxe terapeutické komunity zavedl Jones řadu podstatných prvků vyuţívaných dodnes. Takovýmito prvky je setkání celé komunity, schůzky personálu, vyuţívání situací ţivého učení společenství, různé formy skupinové a individuální práce a široké rozpětí rolí ve spolusprávě klientů (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). První terapeutickou komunitou hierarchického typu byl Daytop Village New Yorku, zaloţený v roce 1963 psychiatrem a psychoterapeutem Danielem Casrielem a jeho spolupracovníky Kalina (2008). Tato linie spatřuje svůj původ ve svépomocné abstinenční komunitě Synanon v Kalifornii, zaloţené v roce 1958 Charlesem E. Dederichem jako návaznost na hnutí anonymních alkoholiků Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). V letech svého největšího rozmachu vzbuzoval veliký zájem médií i odborné veřejnosti a byl povaţován za nejefektivněji model v léčbě drogových závislostí (Nevšímal, 2004). Zakladatelé Daytop Lodge ze Synanomu převzali řadu principů, z kterých některé můţeme pokládat za doposud uţívané a platné. Takovými principy je komunita jako náhrada rodiny, vytvoření systému odměňování jako základ změny, 3

konfrontace a frustrace jako neoddělitelnou součástí rehabilitace, specifické nástroje ke změně změny chování a oddanost hodnotám komunity (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). Na rozdíl od Synanonu, který nabízel závislým lidem strukturované bezdrogové společenství jako dlouhodobou alternativu, bylo cílem Daytop Village změnit ţivot rezidentů takovým způsobem, aby mohli ţít bez drog v normální společnosti uvádí Kalina (2008, s.38). Na základě zkušeností ze Synanonu a Daytop Lodge vznikla celá řada komunit nacházejících se v Americe, ale také i v Evropě. Mezi nejznámější pak patří Daytop Village (1963), Phoenix House (1968) v Anglii, Emiliehoeve v Holandsku, CEIS v Itálii, Monar v Polsku (Kalina, 2008). První terapeutickou komunitou v České Republice určenou pouze pro závislé na nealkoholových drogách zaloţilo v roce 1991 občanské sdruţení SANANIM v Němčicích. V druhé polovině devadesátých let vznikaly jiţ rychle standardní programy pro léčbu závislosti na nealkoholových drogách, jako TK Fides Bílá Voda a TK Nová Ves. TK Podcestný mlýn u Dačice zachovává svůj křesťanský akcent a zaloţilo ji o. s.. Podané ruce. V dosahu praţské dopravy se nachází TK Magdaléna. TK Karlov zřídilo o. s. SANANIM. Občanské sdruţení Kolpingovo dílo ČR zaloţilo za pomoci SANANIMU TK Sejřek (Nevšímal, 2004). Obě hlavní linie terapeutických komunit ve světě se dlouho navzájem ignorovaly. Ke komunikaci, akceptování, spoluprácí a prolínání obou proudů mezi oběma liniemi došlo zejména v Evropě od 90 let (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček., 2008). Nevšímal (2004) uvádí, ţe současnou podobu našich terapeutických komunit pro drogově závislé tedy vystihuje pojem jako je profesionalismus, daný intenzivním vzděláváním všech pracovníků a pevná hierarchická struktura, která v jasně definovaných hranicích umoţňuje účast demokratického způsobu vedení. 1. 2. Charakteristika terapie v terapeutické komunitě Terapeutickou komunitou je specializované rezidenční (pobytové) zařízení, zaměřené na terapii, která vede k abstinenci a sociální rehabilitaci závislých klientů (Adameček, Richterová-Těmínová a Kalina, 2003). Terapeutická komunita představuje vysoce strukturované prostředí s jasně definovanými hranicemi. Nejvýznamnějším faktorem v podobě pozitivního růstu je pocit, ţe se člověk stává součástí něčeho, co jej přesahuje. Klienti v terapeutické komunitě jsou jejími členy, tak jak je tomu v rodině a nejsou pacienti instituce (Nevšímal, 2004). Terapeutická komunita je zvláštní formou intenzivní skupinové terapie, kde klienti, většinou různého věku, pohlaví a vzdělání, spolu určitou dobu ţijí a kromě skupinových sezení sdílejí další společný program s pracovní a různorodou činností, coţ umoţňuje, aby do tohoto malého modelu společnosti promítaly problémy ze svého vlastního ţivota, zejména své vztahy k lidem" jak uvádí Kalina (2008, 4

s. 17). Terapeutická komunita představuje náhradní rodinu, ve které je klientům poskytnuto bezpečné místo pro osobní růst a učení se z chyb, neboť i chyby jsou v růstu důleţité. V nové náhradní rodině se závislý klient učí respektovat sebe i druhé, učí se přijímat a dávat lásku. Nepřetrţitá podpora systému zastavuje maladaptivní obrany, které pak nahrazuje pozitivnějšími vzorci chování a zvládání problémů (Kooyman, 2005). Mezi charakteristické rysy dnešních terapeutických komunit dle Richterové-Těmínové, Kaliny a Adamečka (2008) patří hlavně bezdrogové prostředí, celkem vysoký stupeň organizační autonomie, oddělní komunity od vnějšího světa a dalšího institucionálního okolí, svépomoc klientů v terapeutickém procesu i v kaţdodenním provozu a péči o chod komunity a tým sloţený z profesionálů a dalších bývalých uţivatelů komunity. Dalším charakteristikou je vysoký důraz na strukturu a pravidla o chování, pojetí drogové závislosti jako projevu poruchy celé osoby a ne jen závislosti a z toho vyplívající pojetí procesu terapie celé osoby, pojetí sociálního učení, změny a úzdravy a z toho vyplívající rozvrţení pobytu do několika po sobě jdoucích fází, rozvrţení rolí, pozic a pracovních funkcí klientů definovaných dle pokroku v léčbě. Další charakteristikou je výchova a vzdělávání v programu (Kalina, 2008). 1. 3 Cíle léčby V komunitě se terapie označuje jako terapie vedoucí k abstinenci nebo terapie orientovaná k abstinenci. Ta však není cílem, ale pouze cestou, podmínkou a součástí terapie a pro budoucnost nezbytným prostředkem k zapojení klienta do normálního ţivota (Adameček, Richterová-Těmínová a Kalina, 2003). Nejdůleţitějším cílem léčby v terapeutické komunitě je především změna dosavadního ţivotního stylu (Richterová- Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). Abstinence od psychoaktivních látek je pouze jeho nezbytnou součástí a předpokladem pro moţnost udrţení úzdravy (Kalina, 2008). Dalšími cíli terapie v komunitě je změna vzorců sebedestruktivního chování a myšlení, opětovné získání základních sociálních a komunikačních dovedností, osvojení si pracovních a hygienických návyků a poskytnout klientů takové prostředí, kde člověk jako bytost můţe růst, přebírat odpovědnost a rozvíjet sám sebe (Adameček, Richterová- Těmínová a Kalina, 2003). V programu terapeutické komunity klient postupně dosahuje změn v sebepojetí, proţívání, vztazích a chování, coţ mu umoţní, aby pak mohl svůj ţivot proţívat uspokojivě a zodpovědně se rozhodovat, jak a kterým způsobem svůj ţivot povede (Kalina, 2008). Díky záţitkům v prostředí terapeutickém komunity se klienti učí zpracovávat svou traumatickou minulost a získávat pozitivní pohled na svou budoucnost (Kooyman, 2005). Samotný ţivot v komunitě je základním prostředkem k dosaţení cílů, se všemi jeho specifiky, kterými je společná moţnost rozhodování, otevřená komunikace a 5

konfrontace (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). Jak Kalina (2008, s. 181) píše Správný ţivot je náročný cíl pro drogově závislé klienty, kteří před léčbou ţili velmi odlišným způsobem. Léčba proto musí uvedené osobní a sociální hodnoty uplatňovat v kaţdodenní praxi, aby je klienti mohli internalizovat. 1.4. Struktura, režim Léčba v terapeutické komunitě se zaměřuje na emoce a vývoj osobnosti, na chování, na duchovní rozměr osobnosti klienta, na etiku a na dovednosti přeţít a být profesně zajištěn (Adameček, Richterová-Těmínová a Kalina, 2003). Mezi prvky zaměřené na emoce a vývoj patří především skupinová psychoterapie dynamicky orientovaná, individuální terapie, rodinná terapie, arteterapie, psychodrama, tanec atd. Do prvků na chování lze zařadit zpětnou vazbu a léčebné intervence, konfrontační skupiny, řád, strukturu a hierarchii. Do prvků zaměřené na vzdělání řadíme semináře, diskuze a tematické skupiny. K dovednostem přeţít a být profesně zajištěn lze zařadit sociální učení, práce, komunikační dovednosti a asertivní trénink. Z takto rozdělení jednotlivých prvků vyplývá, ţe se společně v terapii uplatňuje jak psychoterapie, tak i výchova (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). Terapeutické komunity jsou uměle vytvořeným sociálním prostorem, který se v co nejvyšší míře snaţí vytvořit společenství, které se alespoň v některých aspektech podobá podmínkám dobře fungující rodiny (Broţa, 2007). Je však také institucí s jasným filosofickým přístupem s jasně stanovenými a srozumitelnými pravidly. Kaţdé pravidlo by mělo mít svůj jasný důvod a smysl. Klíčová pravidla jsou naprosto jednoznačná a nelze je jakkoli zpochybňovat a jednat o jejich zásadní změně či zrušení (Broţa, 2007). Pravidel nemá být zbytečně mnoho, neboť komunita s velkým počtem pravidel je nefunkční. Pravidla zajišťují členům komunity ochranu, bezpečí a podněty pro moţnost sociální učení a konfrontace (Kalina a Miovský, 2008). V komunitě platí několik klíčových pravidel, mezi které patří zákaz pouţívání drog a manipulace s nimi, zákaz násilného chování jak verbálního, tak fyzického, závazek podřídit se rozhodnutí celé komunity a zákaz erotizovaných vztahů (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). V případě, ţe klient poruší některé z těchto pravidel, bývá klient vyloučen z programu nebo převeden do komunity jiné (Broţa, 2007). Podstatnou součástí identity terapeutické komunity a viditelným ztělesněním jejich pravidel je vnitřní řád komunity, který určuje všem klientům i týmu, co, kdy a za jakých podmínek mají dělat (Kalina, 2008). Reţim je tvořen souborem několika jasnými pravidly programu komunity. Zahrnuje časovou strukturu dne a týdne, případně i měsíce, povinnosti a poţadavky na klientovo chování v programu. Je v něm zahrnuto i hodnocení poţadovaného chování a 6

přehled sankcí za reţimové přestupky a výhody vycházející z dodrţování reţimu. Časová struktura dne a týdne se v komunitě blíţí běţnému ţivotu mimo program (Kalina, 2011). Terapie v komunitě pro drogově závislé je zpravidla uspořádána do tří hlavních etap zvanými fáze. Obsahují plánovaný postup úkolů a nároků, s kterými vzrůstá odpovědnost klienta v souvislosti s naplňováním terapeutických cílů (Kalina, 2008). Nejdůleţitějším smyslem rozdělní pobytu klienta v terapeutické komunitě do fází je strukturovat a podpořit proces změny jednotlivých klientů a moţnost tak u nich tento proces průběţně v terapii sledovat (Adameček, 2007). 2. Ústavní léčba Ústavní léčba je program, jehoţ náplň je obdobná jako při denní či rezidenční léčbě. Léčba v psychiatrické léčebně zaměřené na léčbu závislostí je řízena lékařem s jeho neustálým dohledem (Kalina, 2003). Krátkodobá (4-9 týdnů) a střednědobá (3-6 měsíců) ústavní léčba probíhá na specializovaných lůţkových odděleních při nemocnicích a psychiatrických léčebnách (Kalina, 2000). Oddělení s průměrným počtem 20-30 pacientů je základní organizační jednotkou kaţdého oddělení zdravotnické instituce (Dvořáček, 2003). Jde o vysoce strukturované programy fungujících na principu terapeutické komunity, jakoţto účinného nástroje (Kalina, 2000). Tato forma terapie závislostí je historicky starší, neţ samotné terapeutické komunity. Oddělení byla vybudována a zařízena dle vzoru Skálova Apolináře (zaloţen 1948) pro léčbu závislosti na alkoholu (Kalina, 2008). Tento typ léčby je vhodný pro ty klienty, kteří nejsou schopni abstinovat v původním prostředí, z kterého přišli a zároveň pro ně není vhodná nebo moţná dlouhodobá léčba v TK. Ústavní léčba je vhodná pro klienty, kteří mají závaţné somatické komplikace (Kalina, 2003). Indikačními kritérii pro ústavní léčbu jsou dále osoby s těţkými primárními či sekundárními změnami osobnosti a osoby s těţkými důsledky na fyzickém či psychickém zdraví (Skála, 1985). Do léčby vstupují klienti dobrovolně, výjimkou je poskytnutí hospitalizace pro klienty s nařízenou ochrannou léčbou ústavní (Kalina, 2008). Vzhledem k délce trvání hospitalizace, k ústavní formě a zdravotnickému charakteru léčby a péče má program střednědobé léčby specifické cíle a léčebné strategie (Dvořáček, 2003). Aby ústavní léčba byla efektivní, je zapotřebí, aby byla dostatečně dlouhá dle potřeb pacienta a výţivná, tak, aby byl pacientovi nabídnut bohatý a diferenciovaný léčebný program (Skála, 1985). 7

2. 1. Historie V roce 1948 bylo při psychiatrické klinice dnešní 1. Lékařské fakulty v Praze ve Všeobecné fakultní nemocnici zaloţeno první specializované lůţkové oddělení pro studium a léčby alkoholismu, známé jako Apolinář. Oddělení zaloţil a do roku 1982 vedl doc. MUDr Jaroslav Skála. Model léčby závislostí rozvíjený v Apolináři spojuje zásady terapeutické komunity a behaviorální přístupy, projevující se zejména v náročném léčebném reţimu s bodovacím systémem uvádí Kalina (2008, s. 66). Aţ v roce 1952 získal Apolinář konečný počet 50 lůţek a 22 lůţek pro záchytnou stanici. V té době se program také definitivně ustálil na délku trvání 13 týdnů. Do programu byla od počátku zahrnuta skupinová terapie, ranní komunita, averzní léčba apomorfinem, různá fyzická vyšetření, ergoterapie a pohybová terapie. Práce s deníkem byla začleněna aţ po půlroce od existence programu (Nevšímal, 2004). Skála jako první vytvořil do jisté míry nezávislou a originální koncepci, která další nové podněty. Podle této koncepce vznikla řada oddělení pro léčbu návykových nemocí v psychiatrických léčebnách, která stále pracuje dle Skálova modelu, a tím se více či méně hlásí i k principům terapeutické komunity (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). V psychiatrické léčebně Bohnice zaváděli komunitní principy do léčby závislosti na alkoholu Rubeš, po něm následovala MUDr. Eliška Fanfulová a po revoluci prim. MUDr. Karel Nešpor. V Brně se o rozvoj AT oddělení s komunitními prvky zaslouţili dr. Šťastný, dr. Kostronová, dr. Bartošíková, v léčebně Červený Dvůr, zaloţené v roce 1966, pevně zachovával Skálův systém MUDr. Kubíček, který byl zároveň jeho bývalý pacient. Léčebny pro závislé na alkoholu vznikaly i v Plzni, Liberci, Šternberku, Opavě, Jihlavě, Horních Holčovicích atd. (Nevšímal, 2004). 2. 2. Charakteristika léčby v zařízení ústavní péče Akreditační standardy obsahují základní poţadavky na to, jak má terapeutický program střednědobé léčby vypadat, co má obsahovat a některé části popisující pravidelný lékařský dohled. Mezi ně patří multidisciplinárnost týmu, nepřetrţité zabezpečení provozu instituce, vedení specialistou na psychiatrii či oblast návykových nemocí, stanovení a pravidelné hodnocení individuálního terapeutického plánu a vytvoření plánu další následné péče (Dvořáček, 2003). Převaţující profese personálu oddělení je převáţně zdravotnická. Ve zdravotnickém zařízení je pravomoc, ale i zodpovědnost, stanovena v linii lékař-primář a zdravotní sestra. V posledních letech se jiţ velmi výrazně prosazuje systém terapeutické komunity (léčebného společenství) jako účinného nástroje. Komunitní pojetí organizace oddělení klade nové a vyšší poţadavky na terapeuty, především v řadách středního zdravotnického personálu. Podstatou těchto poţadavků je nutnost 8

zaměnit magickou autoritu tzv. bílého pláště za autentickou autoritu osobnosti (Řehan, 1994). Tým je tvořen lékaři, zdravotními sestrami a klinickými psychology. Dále do týmu patří psychoterapeuti, laičtí terapeuti, sociální pracovnice, pracovní terapeuti a například arteterapeuti (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008) Léčba pacientů je realizována v léčebném společenství a tým zaměstnanců v takové komunitě je vzorem pro uspořádání vztahů (Dvořáček, 2003). Adekvátní uplatnění systému terapeutické komunity vytváří jedno společenství z léčících a léčených, tím tak terapeutická komunita sjednocuje jak pacienty, tak terapeuty (Řehan, 1994). Některá lůţková oddělení jsou zaměřena psychoterapeuticky více a mají tak i ve svém strukturovaném programu více skupinové terapie, jiná kladou daleko větší důraz na reţim a jeho dodrţování, bodovací systém a pracovní terapii. Některá zařízení se jasně a ve velkém přiklání k principům terapeutické komunity a rozvíjejí je a pro některá některé uţívají prvky komunity dosti okrajové. V České Republice aplikace prvků komunity v psychiatrických léčebnách je velkým v mezinárodním měřítku dosti ojedinělým přínosem pro systém péče o závislé. Umoţňují diferenciaci pacientů, dávají větší moţnosti v délce a charakteru léčby a párování individuálních potřeb klienta s léčebnými intervencemi (Richterová-Těmínová, Kalina a Adameček, 2008) 2. 3. Cíle ústavní léčby Mezi jeden z několika akreditačních poţadavků je, ţe cíle terapie musí být adekvátní délce programu a potřebám pacienta hospitalizovaného v léčebném zařízení. Nejfrekventovanějším jasně formulovaným cílem a to především v původním apolinářském modelu, je bez pochyb trvalá a důsledná abstinence od všech návykových látek (Dvořáček, 2003). Přesvědčit pacienta o nutnosti trvalé abstinence je jedním z úkolů nejdůleţitější protialkoholní léčby psychoterapie uvádí Skála (1988, s. 74). Důsledná a plná abstinence je nezbytnou součástí změny dosavadního ţivotního stylu (Richterová- Těmínová, Kalina a Adameček, 2008). Typickým postupným cílem je stabilizace sekundárních problémů způsobených převáţně uţíváním návykových látek, vybudování náhledu na svou závislost, řešení důsledků své drogové kariéry, změna motivace (z původní vnější na vnitřní), zvnitřnění abstinenčních norem, zvnitřnění struktury dne a týdne, současné řešení problémů dalších, které se závislostí přímo nesouvisí, zvědomění a práce s relapsem, některé změny v původním prostředí, z kterého pacient do léčby přišel, zlepšení sebehodnocení, zlepšení proţívání a chování. Vyjmenovaným cílům odpovídá sloţení terapeutického týmu a terapeutické strategie. Převaţují především přístupy terapeutické, psychoterapeutické a sociální péče (Dvořáček, 2003). 9

2. 4. Struktura léčby a režim Základem celého terapeutického programu je strukturovaná léčba do několika fází, které jsou různě výrazně od sebe oddělené se svými charakteristikami. Struktura dne týdne zajišťuje vyváţenou skladbu psychoterapeutického programu. Během týdne se vystřídají všechny sloţky komplexního programu. Se strukturou terapie pak velmi úzce souvisí soubor pravidel, který pak vytváří celkový reţim. Jednotlivá zařízení reţimu přikládají různý význam, od udrţení přehledného a klidného léčebného prostředí, přes výchovný význam, aţ po důraz na terapeutický smysl (Dvořáček, 2003). Reţim a program terapie je důsledný a pro pacienta náročný, neboť je vystaven psychické a fyzické zátěţi a řadě rozporných situací, které představují trénink v tom smyslu, ţe pro pacienta nepříjemné psychické záţitky je moţno a nutno proţívat bez poţití alkoholu či jiné návykové látky (Skála, 1988). Reţim obsahuje nutná pravidla, která upravují ţivot celého kolektivu, včetně upravujících pojistek proti moţnosti zneuţití principu komunity v neprospěch léčebných cílů (Řehan, 1994). Cílem je přejít od pravidel a struktury vnějších (daných terapeuty) k pravidlům a struktuře vnitřní, kterou si pacient dokáţe udrţet sám uvádí Dvořáček (2003, s. 196). Komplexní terapie osob závislých na drogách má své základní a variabilní součásti, které se uplatňují v různých formách. Základní částí je fáze detoxifikační, po které následuje vlastní léčebná a fáze doléčovací. Detoxifikační fáze začíná příjmem pacienta do zařízení a jeho komplexním vyšetřením (Řehan, 1994). Detoxifikační jednotky slouţí k zvládnutí odvykacích stavů a intoxikací způsobených návykovou látkou. Detoxifikační jednotky poskytují celkovou péči, která obsahuje především farmakoterapii, psychoterapii, motivační rozhovory a v menší míře i sociální práci. Všechny terapeutické aktivity jsou zahrnuty do denního programu, jehoţ cílem je ovlivnit postoje pacienta ke změně svého ţivotního stylu a zvýšit jeho motivaci k dalšímu léčení. Obsahují edukační terapii a případně další indikované formy terapie (Nešpor, 2003). Součástí léčebné fáze je psaní deníků a ţivotopisů, psychoterapie, forma reţimu oddělení, existence a pravomoc spolusprávy pacientů na chodu oddělení, podíl a formy pracovní terapie a další součásti terapie (Řehan, 1994). Mezi základními aktivity v rámci strukturovaného programu na oddělení jsou psychoterapeutické skupiny a jiná celokomunitní sezení (Dvořáček, 2003). Pojem psychoterapie bývá chápán v širším či uţším smyslu. Širší chápání zahrnuje do psychoterapie vše, co není spojeno s medikamentózní formou léčby, to znamená všechny terapeutické formy denního reţimu po ergoterapii. Psychologicky čistší je působení psychoterapeuta na jedince (individuální terapie) nebo více osob (skupinová terapie). 10

V systému oddělení pro léčbu závislostí můţe být různý podíl této psychoterapie, často v návaznosti na personální obsazení terapeutického týmu uvádí Řehan (1994, s. 62). Cílem psychoterapie je v úvodu stabilizovat duševní stav, přijmout terapeutický program, postupně si připouštět všechny výhody a nevýhody dosavadního způsobu ţivota a celou šíři problémů v důsledku drogové kariéry, ujasnit si jak jinak reálně postavit svůj ţivot a vztahy, proč abstinovat, zlepšit sebepojetí a sebehodnocení, naučit se bezpečnějšímu zvládání konfliktů a stresujících situací, přijímat zodpovědnost za své jednání a chování, zabývat se situacemi, které mohou abstinenci ohrozit. Při střednědobé léčbě závislosti na reţimovém oddělení skupiny a komunity mají zachovanou určitou strukturu a terapeuti vystupují v jejich vedení aktivněji neţ hospitalizovaní pacienti. Mezi aktivity psychoterapie patří léčebné společenství (komunita), ranní komunity, hodnotící skupiny, skupiny, volné tribuny, arteterapie, práce s deníky a elaboráty a individuální rozhovory. Jako zvláštní a nutnou součástí skupinových a komunitních aktivit jsou zapojení partnerů a rodiny do terapie v různých formách (Dvořáček, 2003). Mezi základní aktivity dne patří také pracovní terapie. Její cíl není jen tvořivá činnosti, ale v rámci spolupodílení se pacientů na chodu a udrţování zařízení je pracovní terapie rozšířena i na některé provozní činnosti s konkrétně danou zodpovědností. Cílem těchto aktivit je obecně rehabilitace doposud nevytvořených či ztracených pracovních návyků. Pracovní terapie je zdrojem interakcí často jiného typu neţ například na skupinových sezeních, díky společné práci a změně prostředí odchodem z budovy do přilehlých pracovišť. Vyváţenou strukturu programu doplňují volnočasové aktivity individuální a komunitní, jejichţ smyslem je u komunitní zejména významný vliv společného trávení volného času na vytváření koheze společenství a vytváření více širokého prostředí pro sociální interakce. Díky volnočasovým aktivitám si pacienti pomáhají obnovit některé přirozené zdroje libosti, v tomto kontextu zejména ze sociálních kontaktů a z moţnosti uvolnění se ze sportu. Důleţitým prvkem v závěru terapie je naplánovat přesný plán následné péče, tzv. doléčování (Dvořáček, 2003). Pacienta nestačí jen léčit a pak uţ se o něj dále nestarat. Sledování a dlouhodobá péče o pacienta jsou naopak nakonec důleţitější, neţ několik měsíců strávených v ústavní léčbě, i kdyţ během nich byl zahájen nezbytný začátek (Skála, 1988). Na střednědobou léčbu je praktičtější nahlíţet, jako na jednu, a to většinou prvotní část dlouhodobého terapeutického procesu (Dvořáček, 2003). 11

3. Psychiatrická léčebna Červený Dvůr Psychiatrická léčebna je zdravotnické zařízení specializované na střednědobou ústavní léčbu závislostí. Zaloţena byla v roce 1966. V současné době je kapacita léčebny 103 lůţek a ročně absolvuje terapeutický program v léčebně 550 aţ 750 pacientů. Léčebna je rozdělena na čtyři oddělní: příjmové detoxifikační a tři psychoterapeuticko-reţimová oddělení. Léčebna poskytuje střednědobou ústavní léčbu závislosti na nealkoholových drogách, na alkoholu a patologického hráčství. Dále, detoxifikaci, rodinnou a partnerskou terapii, stabilizační pobyty a krátkodobé motivační (opakovací) pobyty v rámci následné péče [http://cervenydvur.cz/]. Léčebna je zařízení celorepublikové, kdy největší procento klientů zastupuje kraj středočeský, jihočeský a hlavní město Praha. Nejčastěji léčené diagnózy jsou závislosti na alkoholu, heroinu či subutexu, pervitinu, patologické hráčství a polymorfní syndrom závislosti. Největší procento pacientů zastupuje závislost na ilegálních návykových látkách. Do roku 1994 byla léčebna téměř výhradně určena pro léčbu závislých na alkoholu, v dalších letech se rychle zvyšoval počet léčených pacientů se závislostí na nealkoholových drogách. Kritérii pro přijetí do léčby je nutný syndrom závislosti jako hlavní diagnózy, minimální věk osmnáct let, motivaci k léčbě a doporučení od psychiatra, ideálně specializujícího se na léčbu závislosti [http://cervenydvur.cz/]. Během listopadu a poloviny prosince 2009 byla v projektu Kvalita očima pacientů hodnocena kvalita ve více neţ 500 odděleních třiceti organizací řízených ministerstvem zdravotnictví ČR. Do hodnocení se zapojilo přes 26 tisíc pacientů. Kaţdé oddělení bylo hodnoceno v osmi základních trsech kvality. Výzkum prokázal, ţe spokojenost s kvalitou péče v psychiatrické léčebně Č. Dvůr je nadprůměrná. Souhrnná spokojenost za celé zdravotnické zařízení činí 84 %. Vůbec nejvyšší spokojenost se vyskytla v trsech propuštění, pokračování péče a zapojení rodiny [http://www.hodnoceninemocnic.cz/psychiatricke-lecebny.php (21]. 3.1. Prostředí léčebny Psychiatrická léčebna se nachází v jiţních Čechách, přibliţně deset kilometrů od města Český Krumlov. Léčebna je situována v areálu barokního zámku, na kraji chráněné krajinné oblasti Blanský les na úpatí hory Klet. Areál se skládá z komplexu několika kulturních památek, z nichţ nejvýznamnější je vlastní zámek (léčebna), zámecký park a vodohospodářský systém parku. Park je pod památkovou a přírodní ochranou. Areál před uvaţovanou likvidací zachránil v roce 1966 vznik psychiatrické léčebny specializované na léčbu závislosti na alkoholu. V současnosti postupně pokračují významné rekonstrukce 12

zámku i celého areálu a je vytvářena celková koncepce vyuţití areálu jako moderního psychiatrického zařízení [http://cervenydvur.cz/]. 3.2. Léčba v PL Č. Dvůr Plán léčebné péče musí být u kaţdého pacienta nastaven tak, aby odpovídal jeho potřebám. Na rozdíl od jiných medicínských oborů, nelze potřeby pacienta v Červeném Dvoře definovat jednorázovou diagnostikou. Jednak proto, ţe míra závislostních problému se z různých důvodů ukazuje aţ v průběhu času, jednak proto, ţe většina problémů, kterým se v terapii věnujeme, má vztahový charakter a není rozpoznatelná terapeutem bez přímé kooperace pacienta či bez vystavení pacienta skupině dalších pacientů a nárokům terapeutického programu. Běţná medicínská linie rozpoznání problémunastavení léčby-léčebný proces je v podmínkách na změnu orientované odvykací léčby uplatnitelná jen u části problémů. U většiny problémů je změněna do podoby: léčebný proces-rozpoznání problému. Vzhledem k tomu, ţe je PL specializována na léčbu závislosti a vzhledem k tomu, ţe závislostní chování a důsledky mají vesměs uniformní podobu, jsou léčebné podmínky, terapeutický program a postupy institucionálně nastaveny tak, aby co nejpřesněji odpovídaly potřebám odvykacího programu. V průběhu terapie se v chráněném prostředí pacient stabilizuje a začíná řešit více momenty, které by po léčbě měli zvýšit pravděpodobnost abstinence a celkové ţivotní stabilizace. Cílem pouţití nástroje terapeutické komunity a různých forem psychoterapie je dosáhnout vhledu či kontemplace a začít pouţívat perspektivnější vzorce chování k dosahování svých cílů a ve vztazích. V psychiatrické léčebně se kombinuje přístup terapeutické komunity, skupinové a individuální terapie. Terapie kaţdého pacienta probíhá v prostředí terapeutické komunity (léčebného společenství) a intimnější témata se řeší při skupinové terapii, nicméně průběh terapie je koordinován skupinovým terapeutem. Program léčebné péče v ústavní léčbě je komplexní a vysoce strukturovaný. Program oddělení léčebny, který je organizován jako terapeutická komunita, obsahuje skupinovou terapii, rodinnou či partnerskou terapii, sociální práci, farmakoterapii, program prevence relapsu a rehabilitační aktivity jako pracovní terapie, sport, zátěţové programy a trénink sociálních dovedností (Dvořáček, 2003). Psychiatrická léčebna poskytuje následné péče po absolvování základní léčby tzv. opakovací pobyt v 1. roce abstinence od absolvování řádně dokončené léčby, případně i déle. 13

3.2.1. Fáze léčby Terapie v Červeném dvoře je zpřehledněna do několika fází. Východiskem pro rozdělení do několika fází je dynamický proces terapie, který má některé obecné zákonitosti či rysy. Jde o proces postupný, vyvíjející přes některé nutné stupně. Dynamika terapeutického procesu zapadá do celkového vývoje usilování pacienta o změnu i do celkového vývoje zkušenosti pacienta s drogovou závislostí. Program Červeného Dvora se minimálně snaţí zasáhnout do fáze před vlastním vstupem do léčebny. Poskytuje základní informace o léčbě a současně udrţení minimální čekací doby k přijetí. Ve významné podobě, se pak snaţí zasahovat do období po ukončení hospitalizace, do fáze doléčovací. Vlastní fáze léčby jsou definovány cíli, zodpovědnostmi pacienta v komunitě, povinnostmi a výhodami. Jednotlivé fáze jsou pro všechny členy transparentní a veřejné. Přestupy do vyšších fází se dějí výhradně před celou komunitou přestupním rituálem. 4. Psychoterapeutické směry Tato část uvádí krátký přehled nejvýznamnějších psychoterapeutických směrů, které se pouţívají v léčbě závislosti a uplatňují se v terapeutických komunitách, v ústavní léčbě i v PLČD, kterou se zde zvláště zabýváme. Během posledních dekád v léčbě závislostí dominují směry behaviorální a kognitivně behaviorální terapie (Kalina a Miovský, 2008). Dle Rotgerse (1999, s. 145) Společnými předpoklady obou přístupů je, ţe lidské chování je spíše výsledkem procesu učení neţ výsledkem determinace genetickými faktory, ţe stejné procesy učení, které vytvářejí problémové chování, mohou být pouţity k jeho změně. Chování je z větší části určeno působením situačních a environmentálních faktorů. Skryté procesy, jako myšlení a proţívání, lze ovlivňovat, prostřednictvím aplikace principů učení. Léčbě musí předcházet důkladná a přesná diagnostika klientova chování. Základním předpokladem je, ţe techniky by měly zahrnovat situace, ve kterých nové chování probíhá v situacích, které jsou pro klienta problematické. Kaţdý klient je jedinečný a musí být hodnocen jako jedinec v daném kontextu. 4.1. Behaviorální terapie Základní charakteristikou behaviorální terapie je ţe, abnormální chování většinou vzniká a udrţuje se na základě stejných principů, které platí i pro normální chování. Abnormální chování je většinou moţné změnit pomocí uplatnění principů sociálního učení. Léčebné metody lze přesně specifikovat a opakovat a výsledek je moţno hodnotit vzhledem 14

k navozené změně chování, její generalizaci v reálných ţivotních podmínkách a k jejímu trvání (Miovský a Bartošíková, 2003). Behaviorální terapie poruch, které jsou vyvolány uţíváním psychoaktivních látek, jsou zaloţeny na principu učení a změny chování u lidí tak i u zvířat, uvádí Rotgers (1999). Chování je naučené v procesu interakce pacienta s prostředím. V psychoterapeutickém procesu pak jde o odhalování takovýchto naučených vzorců chování, hledání principů jakými jsou udrţovány, aby pak následně bylo moţné nalézt způsoby a moţnosti, jak je změnit. V behaviorální terapii se pouţívají různé techniky a jejich působení se vyhodnocuje s jejich zřetelem, jak jsou naplňovány konkrétně stanovené cíle. Cílem těchto terapeutických postupů je změna konkrétního naučeného chování, které tak brání nezávislému fungování člověka. Konkrétní individuální cíle léčby stanovuje terapeut společně s pacientem (Miovský a Bartošíková, 2003). Existují tři základní procesy, mezi které patří klasické podminování, operantní podminování a učení nápodobou. Učení, které probíhá formou klasického podminování, ovlivňuje vědomé i bezděčné chování. Klasické podminování funguje na základní formuli podnět- reakce (Kalina, 2011). Klasické podminování bylo nejčastěji vyvoláváno jakoţto primární proces, jehoţ prostřednictvím vnější podněty počínají vyvolávat naléhavou potřebu nebo ţádost uţít drogy. Metodami klasického podminování je technika vystavování podnětům, technika kontroly podnětu, nácvik relaxace, senzitivizace a jiné averzní terapie uvádí Rotgers (1999, s. 147). Klasickým příkladem negativního podminování v léčbě závislostí je vyuţití tzv. averzní terapie, která usiluje o spojení vystavení návykové látce s nepříjemným tělesným stavem, který je navozen podáním farmak (Kalina a Miovský, 2008). Účinnost operantní podminování je tam, kde je abnormální a problémové chování častější, intenzivnější projevující se v nevhodnou dobu. Vyuţívá se tak tedy metody upevňování ţádoucího a rozvolňování neţádoucího chování, kdy jeho vyhasínání přichází postupně (Miovský a Bartošíková, 2003). Operantní teorie vede k tomu, ţe klienti mohou sami zpevňovat chování, které je v rozporu s uţíváním drog a mohou si pak sami přivodit trestající důsledky jejich uţívání (Rotgers, 1999). Zpevňující podněty mají vliv na chování, myšlení, očekávání a emoce. Přímé posilování není spojeno se samotnou drogou a je třeba odstraňovat zdroje i v prostředí, ve kterém se závislý či pacient po absolvování terapie pohybuje (Kalina, 2011). Učení nápodobou, je třetím základním procesem, který byl pouţíván při tvorbě behaviorálních teorií léčby drogové závislosti. Tento proces se zdá být nejúčinnějším, neboť dokáţe nejrychleji vytvářet nově naučené ţádoucí chování. Pozorování chování druhého obsahuje učení nápodobou a pak provádí toto chování za přítomnosti 15

vhodnějších zpevňujících souvislostí (Rotgers, 1999). Konečný výsledek pak závisí na vzoru učení, na motivaci a očekávání pozorovatele. Do rámce behaviorálních technik lze zařadit techniky učení sociálním dovednostem, asertivitě, práce se sebevědomím, zvládání hněvu a frustrace (Kalina, 2011). 4.1.2. Bodovací systém Nejznámější aplikací operantní metody v České Republice je tzv. bodovací systém na odděleních pro léčbu závislých v psychiatrických léčebnách, která vyuţívají tzv. Skálův či apolinářský model. Bodovací systém se v terapii často pouţívá jako nástroj pro hodnocení průběhu léčby (Kalina a Miovský, 2008). Bodovací systém je v ústavní léčbě závislostí v naší zemi silně zakotvený a je mu připisován vysoký terapeutický význam (Kalina, 2011). Nemoc jako je závislost se rozvíjela léta, proto je její léčba také tak dlouhodobá. Základem léčby je pevný reţim spojený s bodovacím systémem, který reflektuje přístup pacienta k léčbě. To bud kladným nebo negativním přístupem. Léčba je tvrdá, neboť musí pacienta natrénovat pro neméně tvrdé podmínky, které čekají na pacienta po absolvování léčby v běţném ţivotě (Řehan, 1994). Bodovací systém posiluje chování ţádoucí a oslabuje neţádoucí. Neţádoucím chováním se myslí takové chování, které by v běţném ţivotě zvyšovalo riziko relapsu či takové, které opakuje stereotypy chování, utvořené během drogové kariéry. Oslabování tohoto chování se děje symbolicky udělením záporných bodů. Důsledkem nasbírání záporných bodů podle závaţnosti, jsou konkrétní sankce. Posilování se děje téţ symbolicky kladnými body, jejichţ konkrétními projevy jsou praktické výhody a ne přítomnost nevýhod. Přestupky a sankce za ně jsou odstupňované. Nejtvrdším postihem za porušení základních pravidel je disciplinární ukončení léčby. Objevuje se však celá řada disciplinárních manipulací s léčebným schématem, např. zkrácení, ale i prodlouţení léčby či dočasné vyloučení z léčby např. překlad na jiné oddělení uvádí Kalina (2011). Cílem bodovací systému je poskytnout pacientovi jednoduchou informaci o tom, jak si stojí a udrţet v léčebně spořádané prostředí (Dvořáček, 2003). Mezi další cíle lze zařadit motivaci pacienta k přijímání zodpovědnosti za svou skupinu a rozpoznat léčby účelové či jinak méně smysluplné (Kalina, 2011). Kaţdá terapeutická aktivita a činnost v léčebně je promítnuta do bodování. Udělování bodů se řídí pevně stanovenými pravidly, která mají vyšší autoritu neţ terapeut. Vyšší autoritou neţ tato pravidla je týmová porada (Dvořáček, 2003). Hodnotící schémata jsou velmi komplikovaná a podrobná, promítá se do nich téměř kaţdá činnost či nečinnost a boduje se kaţdá drobnost, coţ umoţňuje dělat chyby ve vyhodnocování (Kalina, 2011). 16