KVALITA PÉČE O SENIORY

Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy KVALITA PÉČE O SENIORY ŘÍZENÍ KVALITY DLOUHODOBÉ PÉČE V ČR Ondřej Mátl Milena Jabůrková

KVALITA PÉČE O SENIORY ŘÍZENÍ KVALITY DLOUHODOBÉ PÉČE V ČR Ondřej Mátl Milena Jabůrková GALÉN

Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze Výstupy z aplikovaného výzkumu KVALITA PÉČE O SENIORY ŘÍZENÍ KVALITY DLOUHODOBÉ PÉČE V ČR Ing. Ondřej Mátl, MPA, MSc. Mgr. Milena Jabůrková, MA Tento dokument vznikl v rámci projektu Modernizace a internacionalizace vybraných vzdělávacích mechanismů v oblasti sociálních a zdravotních služeb podpořeného z prostředků Evropského sociálního fondu, státního rozpočtu ČR a rozpočtu hlavního města Prahy, jehož nositelem je Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze.

Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy KVALITA PÉČE O SENIORY ŘÍZENÍ KVALITY DLOUHODOBÉ PÉČE V ČR Ondřej Mátl Milena Jabůrková GALÉN

Autoři Ing. Ondřej Mátl, MPA, MSc. Mgr. Milena Jabůrková, MA Univerzita Karlova v Praze, Fakulta humanitních studií, Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Tento dokument vznikl v rámci projektu Modernizace a internacionalizace vybraných vzdělávacích mechanismů v oblasti sociálních a zdravotních služeb podpořeného z prostředků Evropského sociálního fondu, státního rozpočtu ČR a rozpočtu hlavního města Prahy, jehož nositelem je Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze. Ondřej Mátl Milena Jabůrková KVALITA PÉČE O SENIORY. ŘÍZENÍ KVALITY DLOUHODOBÉ PÉČE V ČR Výstupy z aplikovaného výzkumu První vydání Jako účelovou publikaci pro potřeby Katedry řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Fakulty humanitních studií UK vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5 Odpovědná redaktorka Mgr. Andrea Blahovcová Grafická úprava Marta Šimková, Galén Sazba Václav Zukal, Galén Tisk Glos, Špidlenova 436, 513 01 Semily G 271037 Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu autorů a vedení Katedry řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Fakulty humanitních studií UK. Copyright Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, Fakulta humanitních studií UK, 2007 ISBN 978-80-7262-499-7

Obsah Předmluva... 7 Slovo úvodem... 9 1. Politika kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory: Souhrnná zpráva z výzkumu... 11 1.1. Úvod...11 1.2. Teoretická východiska...13 1.3. Metody výzkumu...15 1.4. Výsledky a zjištění výzkumu...17 1.4.1. Politika kvality péče o staré lidi...17 1.4.2. Opory a překážky zavádění, řízení a zvyšování politiky kvality...18 1.5. Mezinárodní srovnání...26 1.6. Diskuse...29 1.7. Závěry...30 2. Shrnutí a analýza dostupné tuzemské literatury v oblasti řízení kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory... 33 2.1. Úvodní informace...33 2.2. Kvalita jako pojem...34 2.3. Systémy / metody řízení kvality...41 2.4. Zavádění kvality...47 2.5. Řízení kvality...50 2.6. Udržení a zvyšování kvality...58 2.7. Změny kvality a očekávaný vývoj...58 2.8. Závěrečné zhodnocení analýzy literatury...62 2. 9. Přehled analyzovaných zdrojů literatury...63 2.10. Postoje ke standardům kvality sociálních služeb...66 3. Výstupy z diskuse panelu expertů v oblasti řízení kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory... 71 3.1. Úvodní informace...71 3.2. Kvalita jako pojem...72 3.3. Systémy / metody řízení kvality...74 3.4. Zavádění kvality...76 3.5. Řízení kvality...77 3.6. Udržení a zvyšování kvality...79 3.7. Změny kvality a očekávaný vývoj...79 5 Obsah

3.8. Závěrečné shrnutí diskuse panelu expertů...81 3.9. Složení panelu expertů...82 4. Výstupy z dotazníkového šetření v oblasti řízení kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory... 85 4.1. Úvodní informace...85 4.2. Informace o organizacích...86 4.3. Systémy / metody řízení kvality služeb...89 4.4. Zavádění kvality...92 4.5. Řízení kvality...94 4.6. Udržení a zvyšování kvality...96 4.7. Závěrečné shrnutí dotazníkového šetření...102 4.8. Dotazník...103 5. Výstupy z případových studií polostrukturovaných rozhovorů s poskytovateli služeb v oblasti řízení kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory... 109 5.1. Úvodní informace...109 5.2. Informace o organizacích a jejich službách...110 5.3. Zdroje při řízení kvality sociálních a zdravotních služeb...113 5.4. Průběh a překážky řízení jakosti sociálních / zdravotních služeb...119 5.5. Dopad řízení kvality sociálních a zdravotních služeb...129 5.5.1. Pohled vedoucích pracovníků...129 5.5.2. Pohled pracovníků přímé péče...137 5.5.3. Pohled uživatelů...143 5.5.4. Horizontální srovnávání jednotlivých pohledů...145 5.6. Závěrečná reflexe případových studií...146 5.7. Zadání pro tazatele případových studií...153 6. Seznam použité literatury... 159 7. Přehled další relevantní literatury k tématu... 167 Informace o autorech... 173 Informace o katedře a projektu... 175 6 Kvalita péče o seniory

Předmluva Současné a očekávané demografické změny jsou výzvou nejen pro zdravotnictví a sociální péči, ale také pro celé spektrum dalších služeb. Senioři potřebují kvalitní služby stejně jako jiné věkové skupiny našich občanů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat těm seniorům, kteří jsou znevýhodněni v důsledku chronické nemoci vedoucí k omezení soběstačnosti. Tito senioři potřebují jak zdravotní tak sociální a další služby v uceleném spektru a kontinuitě tak, aby mohli nadále žít co nejkvalitnější život. O spektru služeb směřujících k zachování kvality života lidí s omezenou soběstačností hovoříme jako o dlouhodobé péči. Dlouhodobá péče musí integrovat jak sociální, tak zdravotnické a další služby. Důležitým aspektem v poskytování dlouhodobé péče je právě kvalita. Přestože tuto skutečnost si jen málokdo dovolí zpochybnit, faktem zůstává, že kvalitě péče o seniory, a to zejména dlouhodobé péče o seniory, není u nás dosud systematicky věnována adekvátní pozornost. Práci kolegů Mileny Jabůrkové a Ondřeje Mátla považuji za důležitou nejen proto, že přináší některé nové informace z vlastního výzkumu, ale také proto, že mapuje jednotlivé iniciativy v oblasti kvality dlouhodobé péče a sociálních služeb pro seniory. Věřím, že se stane užitečným nástrojem pro všechny, kteří se touto problematikou zabývají nebo se o ni zajímají, dobrým pramenem pro studenty i zájemce z řad odborné veřejnosti. Publikace je také uceleným argumentačním materiálem, dokazujícím, že by naše odborná i laická veřejnost měla věnovat více pozornosti právě kvalitě péče a služeb pro tuto významnou a stále rostoucí skupinu občanů. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP 7 Předmluva

Slovo úvodem Vážení čtenáři, dostáváte do rukou text, který je věnován velmi diskutovanému tématu současnosti zkvalitnění péče o staré lidi. Publikace je výsledkem výzkumu, který se zaměřil na mapování zdrojů, procesů při řízení kvality a na analýzu dopadu řízení jakosti v sociálních a zdravotních službách o seniory. Cílem výzkumu bylo definovat, co řízení kvality napomáhá a brání, a také navrhnout opatření pro zlepšení stávajícího stavu. Dokument je rozdělen do pěti hlavních částí. V první lze nalézt celkové shrnutí teoretických východisek výzkumu i nejdůležitějších výstupů z jeho jednotlivých komponent, kterými jsou analýza dostupné literatury, diskuse panelu expertů, dotazníkové šetření a případové studie. Tyto komponenty jsou v dalších částech podrobně rozebírány a doplněny o prakticky využitelné informace. Text uzavírá seznam literatury, přehled další literatury k tématu a údaje o autorech výzkumu i Katedře řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, která jej umožnila. Publikace vychází v době, kdy se poskytovatelé služeb vypořádávají s novou legislativou k sociálním službám, která definuje mimo jiné také požadavky na řízení kvality služeb, stanovuje hodnotová východiska kvality i její měřítka. V podobě inspekcí je také připraven systém hodnocení kvality služeb. Současně byl učiněn první, byť velmi malý, krok k propojení sociálních a zdravotních služeb; zdravotnická zařízení poskytující sociální služby jsou povinna dodržovat standardy kvality sociálních služeb. Se zavedením nových nástrojů se ale objevuje řada obav odborné veřejnosti z důsledků této historické změny. Rádi bychom proto touto cestou iniciovali odbornou diskusi na téma probíhajících změn a řízení kvality péče. Jsme přesvědčeni, že by se protagonisty procesu řízení kvality měli stát samotní klienti. Rádi bychom prostřednictvím publikace sdíleli se všemi, kterých se tato problematika dotýká, některé poznatky a názory, o co opírat řízení pro- 9 Slovo úvodem

gramů dlouhodobé péče. Publikace by také měla shrnout dostupné informace důležité pro řízení kvality péče a poskytnout inspiraci těm, kteří se kvalitou zabývají. Uvědomme si, že řízení kvality péče je řízením změny. A změna vyžaduje čas, trpělivost, postupné kroky a jasnou vizi. Nejenom výsledky jsou důležité, podstatný je samotný proces. Vydání této publikace je dalším konkrétním krokem v dlouhodobém úsilí Katedry řízení a supervize v sociálních a zdravotních organizacích Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze přispět ke zkvalitnění řízení a profesionalizaci manažerských procesů v sociální a zdravotní oblasti. Toto dílo by nemohlo vzniknout bez aktivní spolupráce s organizacemi i partnery Katedry, kteří aktivně působí a ovlivňují zkoumanou oblast. Je třeba zdůraznit, že výzkumný projekt měl také vzdělávací charakter; podíleli se na něm studenti magisterského programu Katedry v rámci předmětu Aplikovaný výzkum. Všem studentům, stejně tak jako organizacím, které umožnily realizaci terénních šetření a podíleli se na dotazníkovém šetření, patří velké poděkování za odvedenou práci a ochotu podílet se na výzkumném projektu. Poděkování také patří pracovníkům Katedry v čele s její vedoucí PhDr. Zuzanou Havrdovou. Možnost nezaujaté reflexe a kreativní spolupráce od počátku našich prací až po dokončení výzkumné zprávy byla skutečně neocenitelná. Obzvláště jsme zavázáni Mgr. Andree Blahovcové a Mgr. Lence Friedbergerové, jejichž práce a podpora provázela celý proces přípravy, zpracování a vydání předkládané publikace. V neposlední řadě si zaslouží ocenění také veřejnoprávní instituce, které poskytly finanční podporu pro provedení potřebného výzkumu a vydání této zprávy; naše činnost byla podpořena z prostředků Evropského sociálního fondu, státního rozpočtu ČR a rozpočtu hlavního města Prahy. Uvítáme Vaše připomínky a komentáře, které přispějí k posílení aplikovatelnosti poznatků na Vašich pracovištích a ve Vašich zařízeních. Současně doufáme, že Vám tato publikace praktickými poznatky pomůže ke kontinuálnímu zlepšování kvality péče poskytované seniorům. 10 Kvalita péče o seniory Ing. Ondřej Mátl, MPA, MSc. Mgr. Milena Jabůrková, MA

1. Politika kvality sociálních/ zdravotních služeb pro seniory: Souhrnná zpráva z výzkumu 1.1. Úvod Péče o seniory, stejně tak jako další části sociálního systému v České republice a jinde ve světě, čelí mnoha výzvám. Socio-demografické změny, vyšší účast žen na trhu práce, oslabené rodinné vazby, technologický pokrok a postupující liberalizace patří mezi hlavní trendy, se kterými se péče o seniory musí vypořádávat. Zejména stárnutí populace je jedním z nejvíce diskutovaných fenoménů. Zatímco vzrůstající podíl seniorů způsobí, že hodně lidí bude ze systému čerpat, úbytek lidí v produktivním věku bude zároveň znamenat, že čím dál méně lidí bude do systému, postaveném na průběžném financování, ze svých platů přispívat. To samozřejmě bude mít vazbu na finanční rovnováhu systému a jeho dlouhodobou udržitelnost. Navíc v souvislosti se stárnutím populace již dnes dochází ke změnám ve struktuře potřeby péče a do budoucna je tak možné očekávat rostoucí poptávku po sociální a zdravotní péči určené pro seniory. Z těchto důvodů si proto oblast řízení kvality péče o seniory zasluhuje výrazně větší pozornost, a to v celospolečenském kontextu. V mnoha evropských státech je problematika zajišťování kvality sociálních služeb dlouhodobě předmětem zájmu veřejné politiky. Jedním z důvodů jsou neustále se opakující informace o nízké kvalitě služeb a odkryté skandály upozorňující na zneužívání uživatelů. Například v Německu, kde tradičně byla garance kvality považována za nedílnou součást morální integrity charitativních organizací a nezpochybnitelnou hodnotu vzájemné důvěry, vedly v 60. letech 20. století početné skandály u soukromých a neziskových poskytovatelů služeb k tlaku na vytvoření legislativy upravující kontrolu kvality na federální úrovni (Flöser a kol., 1988, s. 399). V Anglii se toto téma dostalo do popředí v 80. letech poté, co vyšla na povrch skandálně nízká úroveň kvality soukromých residenč- 11 Politika kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory: Souhrnná zpráva z výzkumu

ních zařízení pro seniory v Kentu a po zveřejnění informací o zneužívání starých lidí v londýnských čtvrtích Southwark a Camden (Sainsbury, 1989, s. 7). V jiných evropských státech se pak standardy kvality staly součástí veřejných politik na základě výměny zkušeností a transferu znalostí z více rozvinutých zemí či jako reakce na lobbyistické úsilí profesních asociací sociálních pracovníků nebo různých nátlakových skupin zastupujících zájmy uživatelů či skupin poskytovatelů s cílem zvýšit kvalitu dostupných sociálních služeb (Bochel a kol., 2004, s. 195). V České republice byla oblast péče o seniory tradičně na okraji jak společenského, tak politického zájmu. Poskytovatelé péče o seniory se po dlouhou dobu museli vypořádávat s akutním nedostatkem finančních prostředků a namísto úsilí o zlepšování kvality tak spíše bojovali o přežití (Bruthansová; Červenková, 2004). Nicméně za posledních dvacet let prošel segment péče o seniory v praxi mnoha významnými změnami. Došlo k rozvoji nových typů služeb, poskytovatelé začali uplatňovat nové metody práce. Tyto změny byly iniciovány a zaváděny do praxe zezdola, zejména díky jednotlivým poskytovatelům. Došlo k rychlému rozvoji služeb, který však nebyl na národní úrovni koordinován, usměrňován a zejména pak reflektován v legislativě. Přestože v posledním období byly na národní úrovni realizovány reformní aktivity a programy, nebyly však dlouhou dobu doprovázeny formální změnou politiky. Ke změnám právního rámce, a to pouze v oblasti služeb sociální péče, tak došlo až nedávno, kdy byly schváleny zákony týkající se sociálních služeb. 1 Tato legislativní změna znamenala zavedení nových instrumentů, které, vedle definování příspěvku na péči či stanovení povinnosti služby plánovat, zakotvily také nové požadavky pro poskytovatele služeb v oblasti řízení kvality. 12 Kvalita péče o seniory Přestože jsou v praxi realizovány masivní změny politiky ovlivňující řízení kvality péče o seniory, analýze této oblasti se s výjimkou Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí v zásadě nikdo nevěnuje. Z tohoto důvodu se Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy rozhodla realizovat tento výzkum s cílem zaplnit informační mezeru a podpořit změny politiky v praxi na základě spolupráce mezi akademickou sférou, poskytovateli služeb a veřejnou správou. Oblastí našeho zkoumání jsou sociální a zdravotní služby pro staré lidi 2,3 ; tématem výzkumu je řízení kvality a zavádění politiky kvality v sociálních a zdravotních službách pro staré lidi v České republice. Hlavní výzkumnou otázkou je: Co

napomáhá a co brání v řízení kvality u poskytovatelů sociálních a zdravotních služeb o staré lidi v České republice? 1.2. Teoretická východiska Jako teoretické východisko našeho výzkumu používáme teorii řadové byrokracie. Koncept řadové byrokracie zavedl Lipsky (1980), který argumentoval tím, že implementace politiky v konečném důsledku závisí na lidech, kteří strategie ve skutečnosti zavádějí do praxe. 4 Lipsky prosazoval tezi, že zaměstnanci veřejného sektoru, jako jsou v případě péče o seniory kupříkladu sociální pracovníci, by měli být součástí společenství vytvářejícího politiku a vykonavateli politické síly v praxi. Podle Lipského (1980) se rozhodování řadových byrokratů, jejich zavedené postupy a mechanismy, jak se vyhnout nátlaku, stávají ve skutečnosti součástí veřejné politiky, kterou zavádějí. Pro účely našeho výzkumu považujeme za řadové byrokraty jak manažery zařízení sociálních služeb, tak pracovníky přímé péče poskytovatelů péče o seniory bez ohledu na právní formu a zřizovatele zařízení. Výzkum aplikuje teorie řadové byrokracie tak, že mapuje, do jaké míry jsou národní politiky respektovány a uplatňovány v praxi poskytovateli služeb (reprezentující řadovou byrokracii) a zda mají metody tvorby politiky kvality významný dopad na vlastní naplňování standardů kvality. Jako analytický nástroj pro identifikaci hlavních opor a bariér řízení kvality v různých fázích procesu používáme modifikovaný Demingův cyklus kontinuálního zlepšování tak, jak ho adaptoval Moullin (2002, s. 55). Fáze tohoto cyklu zahrnují 1) v prvé řadě dosažení společného porozumění konceptu kvality mezi 1 Historickým mezníkem bylo schválení zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, platného od 14. března 2006. Tento zákon a související legislativa vstoupila v účinnost 1. ledna 2007. 2 V terminologii Evropské komise je v současné době používán pro tuto oblast pojem dlouhodobá péče. 3 Službami pro staré lidi se rozumí: Domovy důchodců (DD), domovy penziony pro důchodce (DPD), terénní pečovatelská služba (TPS), osobní asistence, tísňová nouzová péče, respitní péče a stacionáře, domácí péče, služby v léčebnách dlouhodobě nemocných (LDN), hospice. Jedná se v zásadě o služby, které reagují na sociální a současně zdravotní potřeby seniorů (lidí starších 65 let věku). Předmětem zkoumání nebyla čistě akutní intramurální a ambulantní zdravotní péče. Dále nebyla předmětem zkoumání neformální rodinná a sousedská pomoc, výzkum se zaměřuje na profesionální služby. 4 Originální text z anglického jazyka na tomto místě, stejně jako na dalších místech publikace, je přeložen autory. 13 Politika kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory: Souhrnná zpráva z výzkumu

Schéma 1. 1. Cyklus zavádění, řízení a zvyšování kvality v systémech péče o seniory 5 Porozumění konceptu kvality a výchozím normám a hodnotám Reakce na skandály, transfer politik a tlak na kvalitu Společnost Uživatelé Poskytovatelé Veřejná správa Další partneři Mise řízení kvality a kontroly jejího uplatňování Vliv (dopad na) jiné politiky a trendy Vytvoření, testování a nastavení standardů Implementace standardů a zlepšování kvality Měření a monitorování uplatňování standardů Identifikace neshod a dobré praxe 14 Kvalita péče o seniory Redefinice politiky a změna standardů Odstranění příčin neshod a rozšiřování dobré praxe 5 Toto schéma vychází z Demingova cyklu kontinuálního zlepšování (Moullin, 2002, s. 55), Moullinova modelu rozmístění politik ve zdravotní a sociální péči (tamtéž, s. 140), systému spirálové smyčky podle Haigse a Morrise pro implementaci TQM v systému Národní zdravotní služby ve Velké Británii (tamtéž s. 33) a Parasuramanova modelu analýzy mezer (tamtéž, s. 33).

různými zainteresovanými skupinami (orgány veřejné správy, poskytovatelé péče a jejich personál, uživatelé a jejich rodiny apod.), 2) následně definici společné vize, poslání a cílů zajišťování a řízení kvality, 3) poté vytváření, odsouhlasení, testování a stanovení standardů kvality, 4) dále pak vlastní implementaci standardů kvality a zlepšování kvality poskytované péče pro seniory, 5) poté hodnocení a monitorování (kontrolu) implementace standardů kvality, 6) rozpoznání nesrovnalostí praxe se standardy kvality a identifikaci dobré praxe a 7) nakonec eliminaci důsledků nenaplňování standardů kvality a rozšiřování dobré praxe. Ve všech těchto fázích je možné identifikovat překážky, stejně tak jako opory, které determinují účinné zavádění standardů kvality sociálních služeb. 1.3. Metody výzkumu Pro výzkum byl použit flexibilní výzkumný design, hlavní použité metody zahrnovaly revizi dostupné literatury, ohniskovou skupinu panelu expertů, dotazníkové šetření a případové studie založené na polostrukturovaných rozhovorech. Použity byly jak kvantitativní, tak kvalitativní metody výzkumu; rozmanitost technik byla zvolena s cílem přistoupit k tématu velmi komplexním způsobem. První metodou byla metoda revize dostupné literatury, která zahrnovala systematickou identifikaci, lokaci a analýzu dokumentů obsahujících informace týkající se zkoumaného problému. Jejím cílem bylo shromáždit stávající poznání v oblasti řízení kvality služeb, vytvořit širší náhled na zkoumané téma a porozumět hlavním problémovým okruhům (Mertens, 1998). Z hlediska typu zdrojů jsme se zaměřili v prvé řadě na knižní publikace. Systematické vyhledávání 6 bylo zacíleno na databázi Národní knihovny ČR, Katalog MedPort Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a databázi ČICSO VUPSV. Dále jsme ručně procházeli profesní periodika a časopisy, které jsou relevantní pro dané téma, jako je Sociální politika, Sociální péče, Zdravotnické noviny, Moderní obec apod. Mapovali jsme také webové stránky 46 institucí, a to jak institucí veřejné správy, asociace poskytovatelů, asociace uživatelů, asociace pracovníků, tak servery výzkumných institucí i organizací zabývajících se odborným vzděláváním a poradenstvím. S ohledem na primární zaměření analýzy na Českou 6 Pro vyhledávání byla použita hesla Sociální služby, Sociální péče, Dlouhodobá péče, Zdravotně-sociální péče, Zdravotní péče v kombinaci s hesly Řízení a Kvalita. 15 Politika kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory: Souhrnná zpráva z výzkumu

republiku byly brány v potaz pouze materiály v českém jazyce. Mapované časové období zahrnovalo, s ohledem na poměrnou novost tématu, posledních deset let, systematicky byly identifikovány zdroje od roku 1997 do konce roku 2006. Druhou použitou metodou byla diskuse v rámci panelu expertů, která proběhla metodou ohniskové skupiny. Díky této metodě, která umožňuje překonávat stereotypní, obecně se tradující představy (Barbour; Kitzinger, 1999), došlo k upřesnění zkoumané oblasti na základě širší výměny názorů a dále pak k otevření témat, která se nevyskytovala v literatuře. Panel expertů tvořilo 11 místních odborníků na oblast řízení kvality sociálních/zdravotních služeb. Výběr respektoval zajištění plurality názorů jak z hlediska profesního zaměření, tak z pohledu různých rolí při řízení kvality a v neposlední řadě i z hlediska příslušnosti k hlavním segmentům smíšené ekonomiky péče (nestátní, obecní a krajská úroveň). Panel expertů tak obsahoval odborníky na řízení kvality jak v sociální oblasti, tak ve zdravotnictví, představitele a manažery poskytovatelů služeb i zástupce zřizovatelů a experty zabývající se výzkumnou, poradenskou a vzdělávací činností v této oblasti. Panelová diskuse se uskutečnila v listopadu 2006, byla řízena nezávislým odborníkem a trvala 2 hodiny. Třetí použitou metodou bylo dotazníkové šetření. Cílem realizovaného dotazníkového šetření, které je možné chápat jako explorativní studii, bylo poskytnout široký pohled na zkoumanou oblast a popsat celkovou situaci při řízení kvality v dlouhodobé sociální a zdravotní péči pro seniory. O spolupráci při distribuci dotazníků byly požádány zastřešující organizace sdružující poskytovatele služeb s cílem zajistit co největší návratnost založenou na přímém kontaktu poskytovatelů s asociacemi. Dotazníky byly rozeslány e-mailem, jejich adresáty byli vedoucí pracovníci. Celkově bylo rozesláno 563 dotazníků, odpovědi byly získány od celkem 128 organizací, návratnost tedy činila 22,7 %, což je možné hodnotit pozitivně 7. Šetření proběhlo v období listopad 2006 až leden 2007. 16 Kvalita péče o seniory Poslední použitou metodou, která byla uplatněna v rámci našeho výzkumu, byla metoda případových studií založených na polostrukturovaných rozhovorech. Cílem této metody, která umožňuje velmi detailně analyzovat malý vzorek 7 Při hodnocení této míry návratnosti je třeba vycházet ze specifického českého kontextu, kde informace a kontakty na poskytovatele služeb jsou velmi roztříštěné. Například jiný výzkum realizovaný společností Fides Populi (Vinklerová; Justin, 2006) pro Ministerstvo práce a sociálních věcí dosáhl pouze míry návratnosti 12,4 %, což bylo autory považováno za standardní.

případů, bylo poskytnout hlubší náhled na zkoumanou oblast a analyzovat jevy, které nejsou na první pohled patrné. Je však třeba současně zdůraznit, že tato metoda má také své limity, zejména ve vazbě na možnosti vyvozování obecných závěrů (Robson, 2002). Celkem bylo realizováno 18 případových studií; rozhodujícím kritériem výběru jednotek zkoumání (poskytovatelů) bylo naplnění podmínky systematického přístupu k řízení kvality a poskytování dlouhodobé péče seniorům. Polostrukturované hloubkové rozhovory byly realizovány v místě poskytování služby, zahrnovaly rozhovor s vedoucím pracovníkem, pracovníkem přímé péče a v neposlední řadě s uživatelem. Celkem se na této práci účastnilo 52 tazatelů pracujících ve skupinách; případové studie byly realizovány od října 2005 do prosince 2006. 1.4. Výsledky a zjištění výzkumu 1.4.1. Politika kvality péče o staré lidi Předtím, než se začneme zabývat výsledky našeho výzkumu, považujeme za nezbytné krátce popsat národní politiku podpory kvality péče o staré lidi v České republice. Tato politika je více než nejednoznačná. Přestože se Česká republika jako člen Evropské unie účastní procesu otevřené metody koordinace pokrývají cí také oblast kvality společné dlouhodobé péče, je třeba zdůraznit, že v současné době je politika v oblasti sociální péče totálně oddělená od politiky zdravotní péče. Politika kvality ve zdravotní péči je do značné míry založena na bázi dobrovolnosti. Národní politika je určována pracovní skupinou Ministerstva zdravotnictví ke kvalitě ve zdravotnictví, která se věnuje standardizaci lékařských postupů, programům jakosti, klinické klasifikaci a dostupnosti péče na regionální úrovni. Významnou úlohu při tvorbě politiky v této oblasti hrají medicínské a profesní organizace. Nicméně je třeba akcentovat, že v národní politice kvality zdravotní péče není uplatňován žádný ucelený mechanismus, který by zahrnul široké spektrum poskytovatelů péče do vlastní tvorby politiky. Z pohledu politiky kvality je situace v sektoru sociální péče odlišná; tato oblast se řídí právním rámcem tvořeným novým zákonem o sociálních službách. Samotná legislativa však překvapivě nedefinuje ani nepopisuje, co se kvalitní službou rozumí. Nepřímo může být význam tohoto pojmu odvozen z jednotli- 17 Politika kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory: Souhrnná zpráva z výzkumu

vých paragrafů zákona a z důvodové zprávy. Kvalitní službou se tak rozumí taková péče, která umožňuje uživateli žít normální život (inkluzivnost služeb), reaguje na jeho/její potřeby (služby jsou šité na míru) a chrání jeho/její práva a zájmy (bezpečnost služeb). Nástroje, které právní rámec zavádí s cílem zajistit kvalitu služeb, jsou registrace poskytovatelů (každý poskytovatel se musí registrovat, aby mohl poskytovat služby, registraci je možné odebrat, pokud nejsou naplňovány Standardy kvality sociálních služeb), inspekce a kvalifikační předpoklady a požadavky na vzdělávání pracovníků. Řada z těchto nástrojů (zejména pak Standardy kvality sociálních služeb) vznikla díky široké spolupráci Ministerstva práce a sociálních věcí s mnoha zainteresovanými partnery z praxe na základě konzultačního procesu a současně byla testována u jednotlivých poskytovatelů již od konce 90. let 20. století. Skutečnost, že tyto nástroje byly vytvořeny zezdola, umožnila jejich přežití a kontinuální uplatňování i v době politických změn, kdy byl proces národní politiky kvality doslova zmrazen. V té době to byly kraje a samotní poskytovatelé služeb, kteří pokračovali se zaváděním standardů do praxe a dobrovolně tak uplatňovali národní politiku kvality v segmentu sociální péče. 1.4.2. Opory a překážky zavádění, řízení a zvyšování politiky kvality Tato část se zaměřuje na hlavní výzkumnou otázku a podává informace o nejdůležitějších zjištěních z našeho výzkumu. Hlavní opory a překážky zavádění, řízení a zvyšování politiky kvality jsou popisovány v jednotlivých fázích cyklu kontinuálního zlepšování kvality. Společné porozumění kvalitě 18 Kvalita péče o seniory Prvním krokem cyklu kvality je dosažení společného porozumění konceptu kvality mezi různými zainteresovanými stranami. V České republice byly debaty o kvalitě péče vždy velmi živé, neboť porozumění a pojetí kvality se mezi jednotlivými aktéry výrazně liší. V literatuře je možné nalézt mnoho definic kvality péče, jako například kvalita znamená efektivní využívaní zdrojů, schopnost reagovat na individuální potřeby, úspěšnost při sociálním začleňování a při získávání autonomie a nezávislosti (Pogodová, 2006) nebo naplnění požadavků a očekávání zákazníka za přijatelnou cenu (Moullin, 2002, s. 7). Nicméně žádnou definici není možné považovat za všeobecně uznávanou, konsensuální a odsouhlasenou. Definice často obsahují následující kategorie: spokojenost kli-

enta, reakce na potřeby uživatele, vysoká odborná úroveň péče, cenová přiměřenost, odpovídající prostředí, bezpečí, kontinuita péče a dostupnost. Výzkum ukázal, že přestože existuje řada různých definic kvality dlouhodobé péče, jejich společným znakem je odkaz na koncept kvality života seniorů. Nicméně přestože je tématu kvality života věnováno mnoho literatury (např. Kalvach a kol., 2004; Kopecká, 2002; Vohralíková; Rabušic, 2004), také v případě tohoto pojmu neexistuje konsensus, co kvalita života znamená v praxi. Důvodem různého vnímání těchto pojmů může být nízké porozumění základním normám a výchozím hodnotám. Dominantní normy a hodnoty jsou definovány v teoriích, jako je teorie normalizace, teorie participace či teorie prevence, o které se opírá poskytování sociálních služeb. Zatímco tyto koncepty může považovat za vlastní společnost jako celek, nemusí je již sdílet všichni její jednotlivci. Jak uvádí Sainsbury (1989, s. 76) například ochrana soukromí je společně vnímanou hodnotou. Tuto hodnotu je v praxi obtížné zajistit ve vícelůžkových pokojích, ty by tak v obecné rovině měly být v residenčních službách zcela výjimečné. S takovýmto pojetím soukromí v domovech však nemusí souhlasit určité malé provázané komunity, jako třeba řádové sestry. Pojetí kvality služeb je tak odvislé od historických zkušeností, vnímaných potřeb a rizik, politické orientace, profesních názorů konkrétních účastníků procesu řízení kvality. Moullin (2002, s. 32) definuje tyto překážky spojené se zaváděním standardů kvality sociálních služeb jako mezery v kvalitě (quality gaps). Jejich překonávání je přitom klíčové, neboť zavádění standardů kvality předpokládá nový způsob práce s klienty, který spočívá především ve změně přístupu ke klientům a osvojení si nových hodnot (Musil a kol, 2007). Výsledky analýzy dostupné literatury, stejně tak jako závěry panelu expertů nejen potvrdily tyto teze, ale současně ukázaly, že v České republice je situace ještě více komplexní. Je tomu tak proto, že mezi profesionály pomáhajících profesí neexistuje shoda na teoretických východiscích kvality péče o seniory. Pojmy jako prevence, integrace, normalizace, inkluze a participace jsou pouze neurčité pojmy, které jsou různě interpretovány, což jejich praktické využití výrazně znesnadňuje (Valentová, 2003; Karaffová, 2004). Společné poslání a cíl řízení kvality Druhým krokem cyklu kvality je definování společného poslání a cíle řízení a kontroly kvality. V tomto kroku se mezery ve kvalitě dále prohlubují, pokud nedojde ke společnému vyjasnění cílů řízení kvality. V tomto kontextu Constanzi (Evers a kol, 1997, s. 245) poukazuje na skutečnost, že schopnost starých 19 Politika kvality sociálních/zdravotních služeb pro seniory: Souhrnná zpráva z výzkumu