ANTROPOKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ D. HRNÈIARIKOVÁ, B. JURAŠKOVÁ, P. KLEMERA, Z. ZADÁK KLÍÈOVÁ SLOVA antropometrické vyšetření obvod paže kožní řasa nad tricepsem dynamometrie geriatrický pacient KEY WORDS anthropometrical examination mid-arm circumference skin fold above the triceps dynamometry geriatric patient SOUHRN Úbytek svalové hmoty a zvyšování množství tělesného tuku je ve stáří fyziologickým jevem, při malnutrici či akutních stavech však dochází k rychlému snížení svaloviny a významnému poklesu svalové síly. V práci je uveden přehled základních antropometrických vyšetření a jsou zde prezentovány výsledky studie porovnávající antropometrická měření (obvod paže, měření kožní řasy nad tricepsem, dynamometrické vyšetření) na souboru hospitalizovaných geriatrických pacientů a mladých zdravých dobrovolníků. Prokázali jsme statisticky významný (p < 0,001) pokles svalové síly a snížení kožní řasy v celém souboru gerontologických pacientů. Zmenšení obvodu paže bylo statisticky významné pouze ve skupině mužů, u žen bylo zmenšení statisticky nevýznamné. ABSTRACT Anthropometrical examinations and measurement of muscle strength by geriatric patients. The reduction of muscle mass and increase of body fat is physiological in the elderly, in case of malnutrition or acute states the decrease of muscles is quicker and there is significant reduction of muscle strangth. We want to present a survey of basic anthropometrical examinations and study results comparing anthropometrical measurements (midarm circumference, measurement of skin fold above the triceps, dynamometrical examination) in the group of geriatric in-patients and young healthy volunteers. We proved significant (p < 0,001) muscle strenght reduction and decrease of skin fold in the group of all geriatric patients. The decrease of mid-arm circumference was significant only in the group of men, in the group of women the decrease was not significant. involuční sarkopenie monitorování antropometrických ukazatelů v seniu ÚVOD Ve stáří se fyziologicky snižuje množství svalové hmoty a zvyšuje se procento tuku v organizmu (tab. 1) a klesá i svalová síla v důsledku tzv. involuční sarkopenie. Vlivem onemocnění či malnutrice však dochází k rychlejší redukci svalstva a významnému zhoršení svalové síly. Akcentace sarkopenie se ztrátou svalové síly je významný klinický problém s mnoha závažnými důsledky jako jsou poruchy mobility, častější pády, zhoršení soběstačnosti, zvýšení rizika institucionalizace a procenta komplikací onemocnění [2 4]. Zjišťování antropometrických ukazatelů je jednoduchá, časově nenáročná, neinvazivní a levná metoda sledování nutričního stavu a svalové síly; je vhodná zejména pro ambulantní sledování geriatrických pacientů. Měření může pomoci objektivizovat míru postižení u daného pacienta a včas zahájit příslušnou léčbu. Antropometrickým minimem pro nutriční hodnocení je měření obvodu paže a kožní řasy nad tricepsem. PØEHLED ZÁKLADNÍCH ANTROPOKÝCH VYŠETØENÍ HMOTNOST V anamnéze vždy zjišťujeme váhový úbytek, při ambulantním sledování pozorujeme vývoj hodnot hmotnosti v čase. Izolované změření tělesné hmotnosti může být zavádějící. Nechtěný úbytek hmotnosti může být důsledkem nejen malnutrice, ale i jiných závažných chorob jako jsou kardiální či respirační selhávání, onkologická onemocnění, demence či deprese a u seniorů také sociálními faktory (tíživá finanční situace, osamělost) [7]. Pro malnutrici může svědčit nezamýšlený pokles tělesné hmotnosti o více než 5 % za 1 měsíc či o více než 10 % z výchozí tělesné hmotnosti za 96 ÈES GER REV 2007; 5(2): 96 101
ANTROPOKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ TAB. 1. ZMÌNY SLO ENÍ TÌLA V ZÁVISLOSTI NA VÌKU (COHN ET AL 1980). věk (roky) hmotnost (kg) tělesný tuk (kg) svalová hmota (kg) ostatní složky (kg) 20 29 80 15 24 37 40 49 81 19 20 38 60 69 79 23 17 37 70 79 80 24 13 38 CHANGES IN BODY COMPOSI TION DEPENDING ON AGE TAB. 2. HODNOTY ANTROPOKÝCH VYŠETØENÍ. antropometrická vyšetření muži ženy obvod paže (cm) norma 29,3 cm 28,5 cm těžká malnutrice pod 19,5 cm pod 15,5 cm kožní řasa nad tricepsem (mm) norma 12,5 mm 16,5 mm těžká malnutrice pod 3,5 mm pod 7 mm obvod svaloviny paže (cm) norma 25,3 cm 23,2 cm těžká malnutrice pod 15,2 cm pod 13,9 cm ANTHROPO EXAMINATION VALUES 6 měsíců. Na závažný stupeň malnutrice se zvýšeným rizikem infekčních a pooperačních komplikací, vyšší pooperační morbiditou a mortalitou ukazuje pokles hmotnosti o více než 10 % za 1 měsíc či o více než 20 % za 2 měsíce [1,5]. BODY MASS INDEX (BMI) BMI je nejpoužívanější z hmotnostně-výškových indexů a je základem pro hodnocení stavu výživy. Normální hodnoty BMI leží v rozmezí 20 25 kg/m 2. U mladších pacientů BMI pod 18,5 kg/m 2 značí podvýživu, pod 16 kg/m 2 těžkou podvýživu; u seniorů je však rizikový BMI již pod 20 kg/m 2 z důvodu zvýšení zejména pooperačních komplikací [5]. OBVOD PA E Měření obvodu paže je jednoduchá metoda pro určení množství svalové hmoty. Měří se na nedominantní končetině v poloviční vzdálenosti mezi akromion a olekranon. Normální hodnoty jsou 29,3 cm a více u mužů, 28,5 cm a více u žen, pro těžkou malnutrici s úbytkem svalové hmoty svědčí obvod paže menší než 19,5 cm u mužů a 15,5 cm u žen. Vhodné je kombinovat měření obvodu paže a kožní řasy nad tricepsem ve stejném místě [7]. KO NÍ ØASA NAD TRICEPSEM Stanovení kožní řasy nad tricepsem je metoda sloužící k určení množství podkožního tuku. Měření provádíme na nedominantní končetině pomocí speciálního přístroje kaliperu. Norma je 12,5 mm a více u mužů, 16,5 mm a více u žen, na významnou malnutrici ukazují hodnoty pod 3,5 mm u mužů a 7 mm u žen [7]. U seniorů nemusí být měření zcela přesné kvůli menší elasticitě kůže. STANOVENÍ OBVODU SVALOVINY PA E Obvod svaloviny paže stanovíme výpočtem pomocí měření obvodu paže s odečtením vrstvy podkožní tkáně měřenou kaliperem nad tricepsem (obvod svaloviny paže v cm = obvod paže v cm 0,314 tloušťka kožní řasy v mm). Normální hodnoty jsou 25,3 cm a více u mužů, 23,2 cm a více u žen, pro závažnou malnutrici svědčí hodnoty 15,2 cm u mužů a 13,9 cm u žen (tab. 2) [7]. DYNAMOMETRIE Měření svalové síly je důležité pro posouzení funkčního stavu svalové tkáně a zhodnocení závažnosti klinického stavu. Ve stáří je svalová síla fyziologicky nižší v důsledku involuční sarkopenie, ale u malnutričních seniorů, při prohlubující se sarkopenii je její pokles významnější a rychlejší.v ambulantním sledování je nejčastěji používaný ruční dynamometr měřící sílu svalového stisku (hand grip). Nevýhodou dynamometrie je, že zejména u seniorů může být značně ovlivněna nespoluprací nemocného nebo jeho neschopností stisknout dynamometr při určitých nemocech jako je např. revmatické onemocnění ručních kloubů [6]. METODIKA Měřili jsme obvod paže, kožní řasu nad tricepsem a svalovou sílu na obou horních končetinách ÈES GER REV 2007; 5(2): 96 101 97
ANTROPOKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ OVERVIEW OF ANTHROPO EXAMINATION RESULTS TAB. 3. PØEHLED VÝSLEDKÙ ANTROPOKÝCH VYŠETØENÍ. antropometrie celý soubor muži ženy kontrolní kontrolní kontrolní skupina senioři skupina senioři skupina senioři věk (roky) 30,8 85,37 29,13 85,26 31,8 85,46 obvod paže (cm) 29,23 27,45 30,16 26,86 28,65 27,95 dynamometrie LHK (kg) 27,39 13,1 36,74 17,33 21,67 9,41 dynamometrie PHK (kg) 30,51 14,08 41,13 17,97 24 10,69 kožní řasa triceps (mm) 17,11 11,9 16,04 9,87 17,76 13,75 EXAMI NATIONS OF A WHOLE GROUP OF GERIATRIC PATIENTS AND VOLUNTEERS Graf 1. Porovnání antropometrických vyšetření celé skupiny geriatrických pacientů a dobrovolníků. antropometrická data kontrolní skupiny antropometrická data geriatrických pacientů pomocí ručního dynamometru u pacientů nad 80 let hospitalizovaných na Klinice gerontologické a metabolické Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Současně jsme provedli stejné antropometrické měření u skupiny mladých zdravých dobrovolníků z řad personálu Fakultní nemocnice. Porovnávali jsme hodnoty zjištěné u geriatrických pacientů a u zdravých dobrovolníků. SOUBOR A VÝSLEDKY Vyšetřili jsme 101 seniorů (47 mužů, 54 žen) a 100 dobrovolníků (38 mužů, 62 žen). Průměrný věk u geriatrických pacientů byl 85,37 let (muži 85,26 let, ženy 85,46 let) ve věkovém rozmezí od 80 do 101 let (muži 80 až 98 let, ženy 80 až 101 let). Průměrný věk ve skupině dobrovolníků byl 30,8 let (muži 29,13 let, ženy 31,8 let) v rozmezí od 20 do 55 let (muži 22 až 45 let, ženy 20 až 55 let). Hodnoty antropometrických vyšetření u geriatrických pacientů: průměrný obvod paže v celém souboru byl 27,45 cm v rozmezí od 19 do 35 cm (průměr muži 26,86 cm rozmezí 19 až 34 cm, průměr ženy 27,95 cm rozmezí 19 až 35 cm), průměrné hodnoty kožní řasy nad tricepsem byly 11,9 mm v rozmezí od 3,33 do 23,67 mm (průměr muži 9,87 mm rozmezí 3,33 až 20 mm, průměr ženy 13,75 mm rozmezí 4,33 až 23,67 mm), testování pomocí dynamometru průměr na levé horní končetině 13,1 v rozmezí od 3 do 35 (průměr muži 17,33 rozmezí 6,67 až 35, průměr ženy 9,41 rozmezí 3 až 24) a průměrné hodnoty na pravé horní končetině 14,08 v rozmezí od 4,33 do 33 (průměr muži 17,97 rozmezí 6,67 až 35, průměr ženy 10,69 rozmezí 4,33 až 26,33). Výsledky antropometrie ve skupině dobrovolníků: průměrný obvod paže v celém souboru byl 29,23 cm v rozmezí od 23 do 39 cm (průměr muži 30,16 cm rozmezí 28 až 36 cm, průměr ženy 28,65 cm rozmezí 23 až 39 cm), průměrné hodnoty kožní řasy nad tricepsem 16,89 mm v rozmezí od 7 do 36,67 mm (průměr muži 16,04mm rozmezí 7 až 28,67mm, průměr ženy 17,76 mm rozmezí 8 až 36,67 mm), průměrné hodnoty dynamometrie na levé horní končetině 29,21 v rozmezí od 11,67 do 62,67 (průměr muži 36,74 rozmezí 23 až 62,67, průměr ženy 21,67 rozmezí 11,67 až 35,33) a průměr na pravé horní 98 ÈES GER REV 2007; 5(2): 96 101
ANTROPOKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ EXAMINATIONS IN FEMALE SUBGROUPS Graf 2. Porovnání antropometrických vyšetření v podskupinách žen. EXAMINATIONS IN MALE SUBGROUPS Graf 3. Porovnání antropometrických vyšetření v podskupinách mužů. končetině 32,57 v rozmezí od 12,67 do 67 (průměr muži 41,13 rozmezí 28 až 67, průměr ženy 24 rozmezí 12,67 až 41,67, tab. 3). Z uvedených měření vyplývá, že ve skupině geriatrických pacientů jsou již průměrné hodnoty kožní řasy nad tricepsem i obvodu paže pod hranicí normy, u skupiny dobrovolníků jsou všechna antropometrická vyšetření normální. Při porovnání antropometrických hodnot u obou sledovaných skupin jsme prokázali statisticky významný (p < 0,001) pokles svalové síly měřené dynamometrem na obou horních končetinách a tloušťky kožní řasy nad tricepsem u geriatrických pacientů oproti skupině mladých dobrovolníků. Současně došlo i ke statisticky významnému snížení obvodu paže ve skupině geriatrických mužů (p < 0,001), ve skupině geriatrických žen nebyl pokles obvodu paže statisticky významný (graf 1 3). ZÁVÌR Antropometrická vyšetření jsou jednoduchá a časově nenáročná metoda. Mohou pomoci selektovat 100 ÈES GER REV 2007; 5(2): 96 101
ANTROPOKÁ VYŠETØENÍ A MÌØENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ pacienty ohrožené malnutricí a akcentovanou sarkopenií s redukcí svalové hmoty a snížením svalové síly. Výsledné antropometrické ukazatele jsou v popisované studii u seniorů statisticky významně nižší (s výjimkou obvodu paže u žen, kde pokles není statisticky významný) než hodnoty u skupiny zdravých dobrovolníků. Průměrné hodnoty sledovaných vyšetření u skupiny hospitalizovaných seniorů jsou pod hranicí normy uváděné v literatuře. Danou problematikou bychom se chtěli dále zabývat a pokusit se prokázat, zda dané normální rozmezí antropometrických ukazatelů odpovídá také populaci stabilizovaných seniorů. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NR/8159-3. LITERATURA 1. Beneš P. Základy umělé výživy. Nutriční péče pro nemocniční praxi. Praha: Maxdorf 1999. 2. Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N et al. Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patiens. Am J Clin Nutr 2005; 82(4): 784 791. 3. Jurašková B, Zadák Z. Poruchy výživy ve stáří. Zdrav Nov 2002; 51: 11 12. 4. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada 2004. 5. Kohout P. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Maxdorf 2004. 6. Navrátilová M, Češková E, Sobotka L. Klinická výživa v psychiatrii. Praha: Maxdorf 2000. 7. Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada 2002. doručeno do redakce 15. 1. 2007 přijato k publikaci 19. 1. 2007 MUDR. DANA HRNÈIARIKOVÁ 1 PROF. MUDR. ZDENÌK ZADÁK, CSC. 2 MUDR. BO ENA JURAŠKOVÁ, PH.D. 1 DOC. MUDR. PETR KLEMERA, CSC. 3 1 KLINIKA GERONTOLOGICKÁ A METABOLICKÁ LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ SUBKATEDRA GERIATRIE LF UK, HRADEC KRÁLOVÉ 2 CENTRUM PRO VÌDU A VÝZKUM LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ 3 KATEDRA BIOFYZIKY A FYZIKÁLNÍ CHEMIE FF UK, HRADEC KRÁLOVÉ DANAHRNCIARIKOVA@SEZNAM.CZ MUDR. DANA HRNÈIARIKOVÁ (1977) Promovala na LF UK v Hradci Králové (2001). Složila atestaci 1. stupně v oboru vnitřní lékařství (2004), v současnosti se připravuje na specializační atestaci v oboru geriatrie. Od promoce pracuje jako sekundární lékař na Klinice gerontologické a metabolické LF UK a FN Hradec Králové. Je autorem nebo spoluautorem několika článků (u 4 článků je uvedena jako první autor). Je členkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. ÈES GER REV 2007; 5(2): 96 101 101