VÝŽIVA V INTENZIVNÍ PÉČI. Kočí Markéta KARIM FNO

Transkript

1 VÝŽIVA V INTENZIVNÍ PÉČI Kočí Markéta KARIM FNO

2 VÝŽIVA U KRITICKY NEMOCNÝCH Jedna ze základních terapeutických metod u kriticky nemocných pacientů Cílem výživy kriticky nemocných je dodání vhodných energeticky bohatých substrátů k navození a udržení anabolického stavu a posílení regeneračních a imunomodulačních procesů v organismu Bez dostatečného přívodu živin u pacientů v kritickém stavu nastává prudce progredující úbytek svalové hmoty, což výrazně ovlivňuje celkovou prognózu, četnost komplikací a v konečném důsledku i přežití Je prokázán vztah mezi nedostatečnou výživou a zvýšenou morbiditou a mortalitou u pacientů v kritickém stavu

3 VÝŽIVA U PACIENTŮ PO OPERACI Nutriční podpora u operovaných pacientů má zajistit přežití pooperačního stavu, zahojit operační ránu, snížit výskyt komplikací, uchránit proteinovou hmotu Operaci charakterizuje perioperační hladovění a pooperační proteinový katabolizmus Při přijetí k hospitalizaci je přibližně 30 % nemocných v malnutrici, dalších cca % se do malnutrice dostává během hospitalizace Malnutrice u pacientů po operaci komplikuje pooperační stav, prodlužuje hospitalizaci, snižuje pooperační kvalitu života, zvyšuje letalitu

4 MALNUTRICE Malnutrice je zhoršený stav výživy Nedostatek energie, proteinů, ale i vitamínů a stopových prvků DŮSLEDKY: Respirační insuficience, snížení svalové síly, horší vykašlávání, delší doba UPV, nozokomiální pneumonie Nízký srdeční výdej, horší perfuze periferie, častější infekční endokarditidy, katétrové sepse Upoutání na lůžko, TEN Zhoršené hojení ran, dekubity Větší počet komplikací, reoperací, rozpad anastomóz Snížená vazebná kapacita léků na albumin, vyšší volná frakce léků Prodloužení doby hospitalizace, vyšší mortalita, morbidita

5 PŘÍČINY MALNUTRICE 1. Neadekvátní příjem potravy poruchy polykání, poruchy inervace ( ALS, CMP) mechanické překážky ( tumory ORL oblasti, jícnu) odmítání jídla, stáří (nechuť k jídlu), chybění zubní protézy 2. Poruchy trávení/ digesce Stp. gastrectomiích, operacích pancreatu Pancreatobiliární insuficience- biliární obtíže, těžké pankreatitidy Enzymatické defekty- laktózová intolerance 3. Poruchy vstřebávání /resorpce Stp operacích střeva ( syndrom krátkého střeva), střevní píštěle Idiopatické střevní záněty (ulcerózní kolitida, m.crohn), Celiakie 4. Metabolické poruchy Insuficience jaterní, renální, respirační, kardiální Endokrinopatie OBECNĚ Polytraumata Popáleniny Septické stavy MODS Komplikované operační stavy Onkologická onemocnění

6 DĚLENÍ MALNUTRICE PROSTÁ MALNUTRICE (dříve energetická, marasmus) energetická podvýživa, způsobena dlouhodobým hladověním vzniká nedostatečným příjmem energie, bílkovin a ostatních výživových parametrů, tzv. kachexie metabolismus glukózy stoupá, metabolismus tuků stoupá, metabolismus proteinů klesá tenké končetiny bez svalů a otoků, výraz starých lidí

7 STRESOVÁ MALNUTRICE (dříve proteinová, protreinenergetická, kwashiorkor) kalorická a proteinová malnutrice, způsobena stresovým katabolismem vzniká kvantitativním i kvalitativním nedostatkem bílkovin, přičemž energetický příjem může být dostatečný metabolismus glukózy klesá, metabolismus tuků klesá, metabolismus proteinů stoupá (především VLI) otoky, měsícovitý obličej, změny vlasů

8 STRESOVÁ REAKCE ORGANISMU Extrémní akcentace katabolismu Humorální odezva na stres = chirurgický výkon, sepse, trauma, popálení Stimulace proteolýzy a uvolnění AMK z kosterního svalstva Utilizace AMK (valin, leucin, izoleucin) k regeneraci tkání, hojení ran a imunitní funkce katecholaminů ACTH glukokortikoidů Metabolická odpověď = AUTOKANIBALISMUS

9

10 DIAGNOSTIKA MALNUTRICE 1. ANAMNÉZA Váhový úbytek- nechtěný, součást indexů Stravovací zvyklosti - alergie, dietní omezení, porce a jejich změna, nauzea, zvracení, bolest břicha, stolice- změna počtu a charakteru

11 MNA Mini Nutritional Assessment pro gerontologické pacienty

12 2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Orientačně - kachexie, astenie, normální stav výživy, nadváha, obezita Stavba těla, svalstvo - atletický x pyknický typ (jablko, hruška) Varovné příznaky malnutrice: otoky DKK, ascites, fluidothorax při hypoalbuminémii vypadávání vlasů, ztráta ochlupení, suchost kůže,lámavost nehtů krvácení z dásní, tvorba hematomů 3. LABORATOŘ hematologické vyšetření (KO + diff.) - absolutní počet lymfocytů, anémie - sideropenická (nedostatek Fe), makrocytární (nedostatek kys. listové, vit. B12) koagulační vyšetření - Quickův test (INR) biochemické vyšetření albumin, prealbumin, transferin, plasmatické železo, cholinesteráza, celková bílkovina, kreatinin

13 4. ANTROPOMETRIE Hmotnost, výška BMI (body mass index) měření podkožního tuku - nad tricepsem paže střed mezi olekranonem (loket) a akromionem (výběžek lopatky), subskapulárně 1 cm pod úhlem lopatky obvod končetin nedominantní

14 PARAMETRY URČUJÍCÍ MALNUTRICI PARAMETR NORMA MALNUTRICE BMI < 18 Úbytek hmotnosti Kožní řasa nad tricepsem Obvod nedominantní paže muži 12,5 mm ženy 16,5 mm muži 29,3 cm ženy 28,5 cm > 5 % za měsíc muži 8 mm ženy 10 mm muži 19,5 cm ženy 15,5 cm Albumin 35-45g/l < 30 g/l Prealbumin 0,2-0,4 g/l < 0,2 g/l Tranferin 3 g/l < 2 g/l Cholinesteráza ukat/l < 90 ukat/l Lymfocyty ul < 1500 ul

15 LÉČBA MALNUTRICE Zjištění Energetické potřeby: výpočtem, tabulky V akutní fázi onemocnění by se cílová hodnota energetického příjmu měla pohybovat mezi kcal/kg/den Ve fázi zotavení je cílem dosažení kcal/kg/den DUSÍKOVÁ BILANCE rozdíl v příjmu dusíku, ve formě aminokyselin, a jeho výdeji ve formě dusíkatých látek vylučovaných převážně močí slouží k orientačnímu určení potřeby dodání proteinů (aminokyselin) do organismu N bilance = příjem N(g) katabolický N (g) 1g N = 6,25g bílkoviny = 25g svalové tkáně

16 NEPŘÍMÁ KALORIMETRIE stanovení EtCO 2 ve vydechovaném vzduchu a přepočet na povrch těla určení energetického výdeje i spotřeby jednotlivých energetických substrátů = identifikace základních metabolických potřeb výpočet RQ a na jeho základě kalkulace aktuální metabolické potřeby nemocného a poměr utilizovaných živin (v % i v g/den) veličiny: výdej energie spotřeba O 2 (VO 2 ) výdej CO 2 (VCO 2 ) respirační kvocient (RQ) = poměr mezi objemem vytvořeného CO 2 a objemem spotřebovaného O 2 za jednotku času a ustáleného stavu

17 DOPORUČENÍ ESPEN 2018 Nutriční péče by měla být zajištěna u pacientů, kteří zůstávají na JIP déle než 48 hod. Všichni tito pacienti, by měli být považování za rizikové z hlediska rozvoje malnutrice Per os příjem by měl být preferován před EN a PN u pacientů, kteří jsou schopní jíst Pokud per os příjem není možný, je indikována časná EN (během 48 hod.) Pokud per os příjem není možný je indikovaná časná EN před časnou PN Pokud je kontraindikován per os příjem i EN, měla by být ordinována PN během 3 dnů

18 Mělo by být upřednostněno kontinuální podání EN před bolusovým Žaludeční přístup by měl být brán jako standardní pro zahájení EN Pokud pacient netoleruje žaludeční přístup a prokinetika nemají účinek, měla by být zajištěn postpylorický přístup U pacientů s předpokládaným vyšším rizikem aspirace je doporučen postpylorický, zejména jejunální přístup

19 U kriticky nemocných na UPV by měla být k zjištění EE použita nepřímá kalorimetrie U pacientů, kteří plně netolerují EN během 1 týdne na JIP, by měla být individuálně zváženo podání PN PN by neměla být započata, pokud nebyla maximálně podpořena tolerance EN Během kritického stavu by mělo být podáno 1.3 g/kg proteinů Dávka glukózy (PN) nebo karbohydrátů (EN) by neměla překročit 5mg/kg/min. Intravenózní lipidy by neměly překročit dávku 1.5g/kg/den

20 Bez zajištění kvalitní nutriční péče jsou šance na přežití pacienta velice omezené a následná kvalita života často neuspokojivá.