MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY Diagnostické postupy při stanovení karcinomu prostaty Igor Dolan Urologické oddělení FNUSA Seminář pro pacienty Mám rakovinu prostaty, co dál? 08.11.2018
Epidemiologie (1) karcinom prostaty je 2. nejčastější rakovinové onemocnění u mužů - cca 1,1 mil. mužů na světě v roce 2012 - celkem asi 15 % ze všech onkologických diagnóz v ČR je na 3. místě za karcinomem plic a kolorektálním karcinomem regiony s incidencí jsou Severní Amerika, Austrálie, Nový Zéland, západní a severní Evropa regiony s incidencí jsou východní, jižní a centrální Asie
Epidemiologie (2) regiony s rostoucí incidencí: východní a jižní Evropa přesná příčina není známá, uvažuje se nad zlepšující se diagnostikou a nevhodným životním stylem
Zajímavost - japonští muži mají nižší riziko karcinomu ve srovnání s muži ze západního světa, když se ale Japonec přestěhuje z Japonska do Kalifornie, jeho riziko karcinomu se, blíží se riziku amerických mužů, což naznačuje roli environmentálních nebo dietních faktorů - v současné době však neexistují účinné preventivní dietní nebo farmakologické intervence
Výskyt a úmrtnost Ca prostaty v ČR
Výskyt Ca prostaty u mužů v regionech ČR
Výskyt Ca prostaty v ČR dle věku
Klinické stádia Ca prostaty vývoj v ČR
Rizikové faktory věk rodinná zátěž pouze cca 9 % mužů má skutečně dědičné onemocnění, je definováno jako tři a více postižených příbuzných nebo alespoň dva příbuzní, kteří měli karcinom s raným počátkem (<55 let) rasa, muži afrického původu vykazují vyšší incidenci karcinomu a obecně mají agresivnější průběh onemocnění pro snížení rizika vzniku rakoviny prostaty nejsou doporučena žádná zvláštní preventivní nebo dietní opatření
Symptomatologie karcinom prostaty vyrůstá převážně z periferní zóny, zpočátku většinou nepůsobí žádné obtíže nebo je symptomatologie shodná s BHP u lokálně pokročilého nádoru: hemospermie, vzácně erektilní dysfunkce hematurie jako první příznak je vzácná projevy generalizace: edémy DKK, bolesti lumbosakrální páteře, pánve, žeber, nechutenství, slabost, hubnutí
Diagnostické postupy (1) Anamnéza??? Zobrazovací metody??? pravidelné urologické prohlídky jedná se o muže > 50 let nebo ve věku > 45 let s rodinnou anamnézou karcinomu nebo afroameričané
Diagnostické postupy (2) podezření na rakovinu prostaty může být vyjádřeno na základě digitálního rektálního vyšetření (přes konečník) nebo hladiny PSA abnormální PSA je spojeno s rizikem karcinomu s horší prognózou a je indikací k biopsii prostaty
PSA (1) glykoprotein produkován především epiteliálními buňkami prostaty je vylučován do spermatu, zkapalňuje ho v krve (séru) se za normálních okolností vyskytuje jen ve velmi nízkých koncentracích v séru existuje ve 2 formách: > 80 % vázaný a zbytek volný (free PSA) sérový poločas po radikální prostatektomii je 2 3 dny
PSA (2) stanovení hladiny PSA přineslo revoluci v diagnostice karcinomu prostaty je to orgánově specifický marker, nikoliv rakovinově specifický, může být zvýšený u pouhého zvětšení prostaty nebo zánětu žlázy má větší výpovědní hodnotu než vyšetření přes konečník a sono prostaty u mužů s PSA > 1 ng/ml ve 40 letech a > 2 ng/ml v 60 letech je také zvýšené riziko metastatického karcinomu nebo úmrtí o někoik desetiletí později
Poměr volný/celkový PSA představuje užitečnou hodnotu při odlišení karcinomu a zvětšení prostaty volný PSA se mění přímo s věkem a rozměrem prostaty a nepřímo s koncentrací celkového PSA poměr (tandem) nad 0,25 a palpačně benigním nálezem vypovídá spíš o benigním zvětšení poměr pod 0,15 je nález již velmi podezřelý z karcinomu 0,15 0,25 šedá zóna
Poměr volný/celkový PSA (2) tandem PSA má význam při stratifikaci rizika karcinomu u mužů s celkovým PSA 4 až 10 ng/ml a negativním DRE. rakovina prostaty byla detekována biopsií u 56 % mužů s tandemem PSA < 0,10, ale pouze u 8 % s tandemem PSA > 0,25 ng/ml volná/celková PSA nemá klinické využití, jestliže celkové sérové PSA je > 10 ng/ml nebo během sledování známých karcinomů
Stanovení rizika karcinomu
Další markery PSA velocita / PSA denzita / PSA doubling time k minimalizování rizika zbytečné biopsie, slouží k posouzení rizika u asymptomatických mužů s normálním digitálním rektálním vyšetřením (DRE) a hladinou antigenu specifické pro prostatu (PSA) v rozmezí 2 10 ng/ml např. PHI prostate health index) nebo PCA3, 4 Kalikrein.
Punkční biopsie prostaty může být nabízena dobře informovanému muži s předpokladem nejméně deseti až patnácti roků života
Komplikace po biopsii krev ve spermatu (37,4 %) krev v moči >1 den (14,5 %) krvácení z konečníku < 2 dny (2,2 %) zánět prostaty (1 %) horečky > 38,5 C, zánět nadvarlete, krvácení z konečníku > 2 dny nebo vyžadující chir. ošetření, retence moči a jiné stavy vyžadující hospitalizaci (< 1 %)
Opakování biopsie rostoucí nebo přetrvávající zvýšená hodnota PSA podezření při rektálním vyšetření ASAP (31 40 %), HG PIN (30 %), přítomnost atypických žláz souvisejících s prostatickou intraepiteliální neoplázií (PINATYP) (90 %) před opakovanou biopsií je vhodné provést magnetickou rezonanci, pokud přetrvává klinické podezření na karcinom navzdory negativní biopsii saturační biopsie >20 vz. (30 43 % úspěšnost)
Nové trendy v biopsii prostaty fúzní biopsie prostaty: propojení NMR prostaty s TRUS navigovanou biopsií MRI je zobrazovací metoda s vysokou senzitivitou a specificitou (negativní prediktivní hodnota MRI 95%) senzitivita narůstá s velikostí tumoru a jeho agresivitou
Lokalizovaný karcinom: Low risk: PSA <10, GS<7, ct1-2a Intermediate risk: PSA 10-20, GS = 7, ct2b High risk: PSA > 20, GS > 7, ct2c Lokálně pokročilý: Jakékoliv PSA, jakékoliv GS, ct3-4 nebo cn+
Gleasonovo skóre (GS) sytém hodnotící stupeň diferenciace nádorů prostaty na základě architektoniky žlázek na stupnici 1 5 součet dvou nejhorších hodnocení několika bioptických vzorků, může nabývat hodnot 2 10 ve stupnici je G1 dobře diferencovaný a G5 velmi špatně diferencovaný nízké hodnoty skóre jsou spojeny s příznivějším chováním nádoru a opačně při stanovení skóre se identifikují 2 nejčastěji se vyskytující typy
Grading Gleasonova skóre
Klinický staging stanovení diagnózy T staging (ohraničení tumoru v orgánu): DRE+ TRUS, PSA, výsledek biopsie, ev. NMR N staging (lymfatické uzliny): CT nebo NMR, ev. PET CT M staging (metastázy): scintigrafie skeletu ev. NMR
PBP v praxi celkem za 10/2017 9/2018 u nás provedeno 175 biopsií 81 ambulantně a 94 za hospitalizace primárních biopsií: 88 - počet vzorků: 6 20, nejčastěji 10 vzorků re-biopsií: 87 - počet vzorků (rebiopsie): 8 24, nejčastěji 16 vz.
PBP v praxi (2) Primární biopsie Rebiopsie ASAP 15x 6x Karcinom 45x 25x % záchytu 51 % 29 % PSA průměr: 34,53 medián: 9,05 ( 3,15, 425) průměr 14,59 medián: 10,89 GS 7 7
Závěr (co sí vzít domů) karcinom prostaty je závažné, ale léčitelné onemocnění, pokud se projeví klinicky, většinou se už jedná o lokálně pokročilé nebo generalizované onemocnění, proto dbejte o své zdraví a podstupujte pravidelné urologické preventivní prohlídky
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY Děkuji za pozornost! Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno 656 91 Česká republika Tel: + 420 543 181 111 www.fnusa.cz