DIAGNOSTIKA REJEKČNÍCH STAVŮ PO TRANSPLANTACI PLIC Autor: Martina Kamasová Školitel: MUDr. Petr Jakubec, Ph.D. Výskyt Transplantace plic je významným léčebným postupem pro vybranou skupinu pacientů (dětí i dospělých) v terminálním stadiu řady plicních onemocnění, kdy předpokládaná doba přežití činí 1-1,5 roku a když jsou již vyčerpány veškeré možnosti konzervativní léčby a stále dochází ke zhoršování stavu. Nejčastějšimi příčinami pro transplantaci jsou chronická obstrukční plicní nemoc u 39,4 % pacientů, idiopatická plicní fibróza u 28,9 % a cystická fibróza u 19,1 % pacientů. Dle statistiky se potřeba transplantací plic v ČR pohybuje mezi 3 5 na milion obyvatel za rok; 70 80 % pacientů se po transplantaci plic dožívá jednoho roku života, 50 55 % pacientů se dožije alespoň pěti let a 25 % operovaných přežívá více než 10 let po operaci. Dle dat z koordinačního střediska transplantací a statistiky ČR z roku 2017 činí počet transplantaci plic 44 případů za jeden rok. V porovnání s jinými orgány je u transplantace plic pozorován zvýšený výskyt rejekcí, tedy stavů, kdy dochází k odmítnutí darovaného orgánu příjemcem, resp. jeho imunitním systémem. Z výsledků současné mezinárodní klinické studie zahrnující 315 pacientů vyplývá, že počet epizod akutní rejekce v jednom roce dosahuje po 1 roce 54%. Data registru Mezinárodní společnosti pro transplantaci srdeční a plicní (ISHLT) ukazují, že přibližně třetina pacientů bude mít v prvním roce po transplantaci alespoň jednu epizodu léčené rejekce. Navíc akutní rejekce odpovídá za 3,6 % úmrtí u dospělých pacientů po transplantaci plic během prvních 30 dnů a 1,8 % v období od 1 do 12 měsíců po transplantaci. Etiologie, patogeneze Zásadním problémem transplantací zůstavají přes pokroky v léčbě tlumící imunitní systém příjemce rejekční stavy. Může se jednat o hyperakutní, akutní (protilátkovou, buněčnou) nebo chronickou rejekci. Přirozenou odpovědi našeho těla je bránit se před škodlivými cizími
látkami, jako jsou baktérie. Avšak v případě transplantace plic je dárcovská plíce rozpoznána jako cizí látka. Odmítnutí je proces, kdy imunitní systém našeho těla poznává, že se darovaná plíce odlišuje od vlastních tkání a zaútočí na něj. Přirozené imunitní buňky našeho těla dokáží rozpoznat malé jedinečné bílkoviny nazývané antigeny, které se vyskytují na povrchu všech buněk nebo infekčních částic. Tyto imunitní buňky, které se nazývají T buňky a B buňky, mohou rozpoznat antigeny jako vlastní, anebo cizí jako třeba ty v dárcovských plicích. Rozpoznání se objevuje hlavně prostřednictvím komplexních bílkovin na povrchu buněk nazývaných HLA antigeny. Systém HLA se skládá ze tří tříd s mnoha podtypy. Každá osoba má kombinaci těchto proteinů HLA, které z ní dělají jedinečný, podpis každé osoby. Rozdíly v tomto podpisu pomáhají našim imunitním buňkám oddělit vlastní od cizí. Poté nasměrují útok na dárcovskou plíci, což vede k odmítnutí - rejekci. Hlavní příznaky U hyperakutní rejekce dochází k poklesu okysličení krve a otoku plic. Dnes se jedná o vzácný stav kvůli zavedení předtransplantačního screeningu HLA protilátek u příjemce. Akutní rejekce se objevují v prvním roce po transplantaci plic u více než 1/3 příjemců. Klinické příznaky u akutní protilátkové rejekce jsou nespecifické, v týdnech až měsících po transplantaci plic se náhle objevují dušnost, kašel, horečky, kašlaní krve, pokles okysličené krve a selhání plic, někdy vyžadující mechanickou ventilaci. Průběh akutní buněčné rejekce může být bezpříznakový, případně jsou přítomny nespecifické příznaky zvýšené teploty, dušnost, suchý nebo produktivní kašel, v nejtěžších případech probíhá rejekce až pod obrazem akutního selhání plic. Zásadním omezením dlouhodobého přežívání je problém chronické rejekce štěpu, která je morfologicky vyjádřena jako tzv. obliterující bronchiolitida (BOS), kdy dochází k ucpávání malých průdušek vazivovou tkání. Klinické příznaky u BOS jsou nespecifické, mohou imitovat infekce horních cest dýchacích, dále bývá ponámahová až klidová dušnost, suchý nebo produktivní kašel. Vyšetření Na možnou rejekci můžou poukázat funkční (spirometrie) nebo zobrazovací (počítačová tomografie) vyšetřovací metody. Standardem diagnostiky rejekčních stavů je odběr vzorku plicní tkáně.
Na rentgenu hrudníku u hyperakutní rejekce nacházíme četná bělavá zastření. U akutní protilátkové rejekce nacházíme také na rentgenu hrudníku četná bělavá zastření, funkčně dochází k poklesu množství vydechovaného vzduchu. U akutní buněčné rejekce je rentgen hrudníku často negativní. V současnosti neexistuje žádný specifický laboratorní marker akutní celulární rejekce. Spirometricky je typickým nálezem pokles FEV1 (množství vzduchu vydechnuté v první vteřině výdechu), méně často současný pokles FEV1 a VC (vitální kapacity). Pokles těchto hodnot o více než 10 % po dobu více než dvou dnů vzbuzuje podezření na rejekci nebo infekci. Významné místo v diagnostice má bronchoskopické (endoskopické) vyšetření. V bronchoalveolární tekutině (BALt) získané z plicních sklípků bývá nalezeno velké množství lymfocytů, jednoho typu bílých krvinek. Obr. 1 Bronchoskopie https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/lung-transplant/about/pac-20384754 Léčba Léčba akutního rejekčního stavu je ve většině případů farmakologická, přeživší mají zvýšené riziko vzniku chronické rejekce. Chronický rejekční stav se farmakologicky potlačuje obtížněji, často se opakuje a je jedním z důvodů časné úmrtnosti a nemocnosti. Akutní odmítnutí buněk je léčeno mnoha způsoby v závislosti na závažnosti a počtu epizod. Transplantační centra se také liší v přístupu ke léčbě akutní rejekce. Mírné odmítnutí je obvykle léčeno vysokými dávkami kortikosteroidů (hormonů nadledvinek), které jsou zpočátku podávány nitrožilně a následně klesající dávkou ve formě tablety. Při závažnějším akutním odmítnutí lze léčit další léky, které silně tlumí imunitní buňky.
Komplikace Komplikace po transplantaci plic lze rozdělit na chirurgické komplikace vlastní operace, na komplikace vyvolané poruchou funkce transplantované plíce (štěpu) a na komplikace způsobené vedlejšími účinky léků jako třeba cukrovka, vysoká hladina cholesterolu, hypertenze, (v tomto případě těžko říct, zda se jedná o komplikace nebo pouze vedlejší účinky léčby). Užíváním imunosupresivních léků se snižuje obranyschopnost organismu proti mikroorganismům jako jsou bakterie, viry a plísně. V porovnání s transplantacemi jiných orgánů je riziko infekční komplikace po transplantaci plic vyšší. Důvodů je několik: všichni dárci jsou před odběrem orgánu napojeni na umělou plicní ventilaci což zvyšuje možnost osídlení dýchacích cest mikroorganismy. Také příjemci jsou po transplantaci plic napojeni na umělou ventilaci déle než příjemci jiných orgánů. Plíce jsou jediný transplantovaný orgán, který je trvale vystaven vlivům vnějšího prostředí. Díky přerušeným nervům jdoucím do transplantované plíce je přerušen účinný kašlací reflex a je porušená samoočišťovací schopnost sliznice. To vede k hromadění hlenu, který se osídlí mikroorganismy. Praktické rady pro pacienta Aby se předešlo rejekci je nutné po transplantaci trvale užívat léky, které tlumí imunitní systém, aby toleroval přítomnost cizí plíce. Tyto léky se nazývají imunosupresiva. Oslabením imunitního systému se ale snižuje i obranyschopnost proti infekčním onemocněním, takže lidé užívající imunosupresiva jsou mnohem náchylnější k infekci. Je důležité naučit se věnovat pozornost situacím, které mohou být prvními varovnými příznaky počínající infekce. Také je potřebné dodržovat taková režimová opatření, abyste případné infekci co nejvíce předcházeli. Mezi ukazatele zánětu patří zvýšená teplota. Pokaždé když pocítíte horečku, svalový třes, bolesti nebo pocit slabosti a celkové nepohody, změřte si teplotu. Pokud naměříte teplotu nad 38 C měli byste ihned kontaktovat transplantační tým. Jako prevence infekce je důležité zachovávat dobrý standard osobní hygieny. Užívání kortikoidů může mít nežádoucí vliv na vaši pokožku a vlasy. Zpravidla na obličeji nebo na horní polovině trupu se může objevit akné. Postižená místa třikrát denně omývejte antibakteriálním mýdlem. Mýdlo vždy dobře opláchněte. Zamezte mechanickému odírání postižených míst, tzn. ani si je sami neškrábejte a nemačkejte. Dalším vedlejším účinkem léků může být nadměrně suchá pokožka. Pokud se objeví, vynechejte dočasně mytí těchto míst mýdlem. Pokud přetrvává užívejte jemné mýdlo s hydratačním účinkem. Po mytí promazávejte tělovým mlékem. Užívání léků zvyšuje citlivost pokožky k ultrafialovým paprskům slunečního záření. Možná zpozorujete, že
se daleko snáze spálíte/opálíte než tomu bylo dříve. Dlouhodobá expozice UV záření obecně může vyvolávat rakovinu kůže. Toto riziko je zvýšené u lidí s oslabeným imunitním systémem. Z těchto důvodů se v létě vyhýbejte pobytu na slunci. Samotnou transplantací spolupráce s transplantačním týmem nekončí, naopak začíná. Od propuštění do domácí péče budete pravidelně přicházet na ambulantní kontroly, které mají za cíl sledovat účinnost léčby a včas rozpoznat a léčit komplikace. Při ambulantních kontrolách se pravidelně sledují parametry v krvi, hodnotí se spirometrie k posouzení plicních funkcí a provádí rentgen plic. Seznam použité literatury Odborné publikace STOLZ, Alan J. a Pavel PAFKO. Komplikace v plicní chirurgii. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3586-3. Internetové zdroje LISCHKE, Robert. Transplantace plic. Postgraduální medicína. 2008, 10(9), 988-995. ISSN 1212-4184. JAKUBEC, Petr, Monika ŽURKOVÁ, Lenka HAJDOVÁ, Aneta KŘENKOVÁ a Vítězslav KOLEK. Komplikace po transplantaci plic. Vnitřní lékařství. 2017, 63(11), 848-859. ISSN 0042-773X. ČESKÁ TRANSPLANTAČNÍ SPOLEČNOST. ČTS: Transplantace plic aktuální informace pro pacienty, cit. 15.3.2018. Dostupné také z: https://transplantace.eu/site/?page_id=179 KOORDINAČNÍ STŘEDISKO TRANSPLANTACÍ. KST: Transplantace plic, cit. 17.1.2018. Dostupné také z: http://www.kst.cz/statistiky/domaci/rok-2017/ Seznam obrázků a fotografií Obr. 1 Bronchoskopie (https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/lung-transplant/about/pac-20384754)